藥品不良反應(yīng)報(bào)告表(模版)

1、附表1藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告表（書(shū)寫(xiě)模版）首次報(bào)告□跟蹤報(bào)告□編碼：報(bào)告類(lèi)型：新的□嚴(yán)重□一般□報(bào)告單位類(lèi)別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營(yíng)企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個(gè)人□其他□患者姓名：XXX性別：男□女□出生日期：1980年7月1日或年齡：民族：漢體重（kg）：60聯(lián)系方式：電話(huà)或是詳細(xì)地址（XX村X(qián)X組）原患疾病：指患者此次入院或就診的主要疾?。ㄈ绻卸喾N慢性疾病可以補(bǔ)充在相關(guān)重要信息或是備注里面），不能寫(xiě)字母縮寫(xiě)。醫(yī)院名稱(chēng)：XXXX病歷號(hào)門(mén)診號(hào)：住院號(hào)（門(mén)

2、診病人還是請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)，提供一個(gè)門(mén)診號(hào)）既往藥品不良反應(yīng)事件：有□需提供藥品通用名稱(chēng)及具體的反應(yīng)無(wú)□不詳□家族藥品不良反應(yīng)事件：有□需提供藥品通用名稱(chēng)及具體的反應(yīng)無(wú)□不詳□相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過(guò)敏史□其他□此處是提供一哈有否食物等過(guò)敏史藥品批準(zhǔn)文號(hào)商品名稱(chēng)通用名稱(chēng)（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時(shí)間用藥原因國(guó)藥準(zhǔn)字填寫(xiě)藥物的通用名稱(chēng)；注射劑包含注射液和粉針劑，請(qǐng)認(rèn)真選

3、擇正確劑型不能寫(xiě)廠家簡(jiǎn)稱(chēng)生產(chǎn)批號(hào)不能和批準(zhǔn)文號(hào)混淆給藥途徑要和藥品劑型相匹配用藥時(shí)間要和不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間邏輯上成立多種藥物共同使用需要注明各自的用藥原因懷疑藥品此處請(qǐng)盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷此處請(qǐng)盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷同上并用藥品不良反應(yīng)事件名稱(chēng)：嚴(yán)格按照規(guī)范選擇名稱(chēng)（不能直接填寫(xiě)藥嚴(yán)格按照規(guī)范選擇名稱(chēng)（不能直接填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)）物不良反應(yīng)）不良反應(yīng)事件發(fā)生時(shí)間：年月日不良反應(yīng)事件過(guò)程描述（包括癥狀、體

4、征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁(yè)）：患者XXX，因XXX原患疾病于XX時(shí)間入院（就診），臨床診斷XXX，從X年X月X日開(kāi)始使用X藥物，1.0g1次日。于XXX時(shí)間，在用XX藥（如果多種藥物同時(shí)使用，必須提供一個(gè)藥物使用的順序）XX分鐘（或小時(shí)）后，發(fā)生XX反應(yīng)，立即采取XX措施，給與XX（包含劑量）藥物治療，聯(lián)系電話(huà)：職業(yè)：醫(yī)生□藥師□護(hù)士□其他□報(bào)告人信息電子郵箱：簽名：報(bào)告單位信息單位名稱(chēng)：聯(lián)系人：電話(huà)：報(bào)告日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng)

5、填寫(xiě)信息來(lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營(yíng)企業(yè)□個(gè)人□文獻(xiàn)報(bào)道□上市后研究□其他□備注藥品不良反品不良反應(yīng)報(bào)應(yīng)報(bào)告表告表部分部分項(xiàng)目填目填報(bào)注意事注意事項(xiàng)一、一、藥品不良反品不良反應(yīng)事件名稱(chēng)及描述事件名稱(chēng)及描述1如果患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，不要把二者同時(shí)列為一個(gè)不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)分類(lèi)描述為“皮疹；瘙癢”，對(duì)于皮疹的發(fā)生部位、大約形態(tài)進(jìn)行描述；2如果患者發(fā)生多種過(guò)敏反應(yīng)，就不用分類(lèi)描述，直接描述為“過(guò)敏反應(yīng)”或是“過(guò)敏樣反應(yīng)”；不屬于過(guò)敏反應(yīng)的其他癥狀，應(yīng)當(dāng)分類(lèi)