腮腺癌放射腫瘤學規(guī)范化培訓教材

1、2019年1月,腮腺癌,腮 腺 解 剖,解剖：分界,臨床上常分為兩葉,即深葉和淺葉, 以面神經(jīng)為界。面神經(jīng)外為淺葉，面神經(jīng)內為深葉。淺葉較大，覆蓋于咬肌后部的淺面，腮腺腫瘤90%發(fā)生于淺葉，深葉較小，在外耳道軟骨下方繞下頜骨后緣向內，緊鄰咽旁間隙。因CT/MRI 普通圖像上不能清楚顯示面神經(jīng), 但其內側緊鄰的下頜后靜脈清晰可見，因此影像上一般將下頜后靜脈作為面神經(jīng)的解剖參考標記, 也是圖像上區(qū)分腮腺深葉和淺葉的標記。腮腺導管(St

2、ensen’s管),一般在顴弓下方約1.5cm處經(jīng)咬肌表面水平前行，至咬肌前緣時幾乎呈直角急轉向內，穿過頰肌開口于上頜第二磨牙對應的頰黏膜上, 開口處形成一個黏膜乳頭。,解剖,CT,MRI：T2、T1增強下同一層面下的下頜后靜脈,MRI,涎 腺 癌 概 述,,涎腺癌,,小涎腺：廣泛分布于口腔，鼻腔，副鼻竇，咽，喉及氣管等上呼吸道及上消化道的粘膜下，頭頸部以硬腭最多 ，分布于軟腭及后1/3硬腭處。,臨床特點,大涎腺：腮腺，頜下腺，舌下腺，

3、腮腺最大。,,,,,,,病 因,,物理：放射線,化學：芳香化物,,遺傳、內分泌、免疫力：HIV,,確切病因不明確,營養(yǎng)：缺乏維生素A、C，高膽固醇,腮 腺 惡 性 腫 瘤,來源于腮腺腺體或腺管上皮細胞，共20余種類型，有低度．中度和高度惡性之分，以黏液表皮樣癌、惡性混合瘤、腺樣囊性癌和腺癌常見，占80%～90%。腮腺惡性腫瘤多數(shù)發(fā)展緩慢、自然病程長，十余年甚至數(shù)十年，臨床表現(xiàn)頗似良性腫瘤。,臨床特點,臨床特點,病理類型,,,,多形性腺

4、癌，即惡性混合瘤,黏液表皮樣癌,腺樣囊性癌,,腺泡細胞癌,,腺癌,,其他,高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導管癌非特異性腺癌鱗狀細胞癌肌上皮癌未分化癌等。,中度惡性腫瘤：包括基底細胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等,低度惡性腫瘤：包括腺泡細胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。,詢問病史,臨床查體,病理確診,完善檢查,明確分期,發(fā)

5、病過程、癥狀、診療經(jīng)過、目前狀況、；其他內科合并癥等,觸診腮腺區(qū)腫物大小,活動度,疼痛、壓痛,是否侵犯皮膚,注意有無面神經(jīng)麻痹。頸部淋巴結一般狀況評估等,腮腺+頸部增強MRI+DWI和（或）增強CT判斷局部病灶大小及侵犯范圍、胸部CT/胸部DR、全腹CT/腹部超聲、頸部超聲、全身骨掃描。,腮腺癌AJCC（2010年第七版）TNM分期腮腺癌AJCC（2017年第八版）TNM分期,診療過程,診療過程：體查,臨床表現(xiàn),,1)耳后、耳垂

6、下或耳前腫塊，或有近期腫塊生長加速現(xiàn)象，可伴有局部疼痛。2) 咽側壁及軟腭隆起(腮腺深葉腫瘤突入)；舌前2/3的一般感覺神經(jīng)為？A 參與舌神經(jīng)的鼓索纖維B 舌咽神經(jīng)C 舌神經(jīng)D 舌下神經(jīng)E 舌前神經(jīng)F 面神經(jīng)G 三叉神經(jīng),腮腺（Parotid ),顳支（temporal branches),支配額肌，麻痹時不能抬眉且額紋消失。,顴支（zygomatic branches),分布于上下眼輪匝肌，受損時眼瞼

7、不能閉合。,頰支（buccal branches),分布于上唇方肌、笑肌、頰肌、口輪匝肌等，損傷和麻痹時，鼻唇溝消失和變得平坦。不能鼓頰，食物滯留于口腔前庭溝內。,下頜緣支（marginal mandibular branches),分布于下唇方肌、頦肌等，受損時口角歪斜，患側口角流涎。,分布于頸闊肌，受損時頸部皮紋消失。,頸支（cervical branch ),面神經(jīng)穿行于腮腺兩葉之間。在腮腺內分成兩總支后，又

8、由兩個總支分成顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，最后終止于面部肌肉，支配面部表情。,3) 面神經(jīng)麻痹：面麻、不能皺額、皺眉、閉目,角膜反射消失,鼻唇溝變淺,不能露齒、鼓腮、吹口哨,口角下垂。此外還可岀現(xiàn)舌前2/3味覺障礙,說話不清晰。 三叉神經(jīng)支配面、鼻及口腔粘膜感覺，支配咀嚼肌。 面神經(jīng)支配面部表情肌、淚腺 , 支配舌前2/3味覺 、外耳道感覺。 舌神經(jīng)分布于舌前2/3的粘膜，接受粘膜的一般感覺；舌神經(jīng)

9、在行程中有來自面神經(jīng)的鼓索加入，故鼓索內的味覺纖維，也經(jīng)舌神經(jīng)至菌狀乳頭，接受舌前2/3的味覺。故舌前2/3的感覺由面神經(jīng)和舌神經(jīng)共同管理。 舌咽神經(jīng)支配舌后1/3味覺，咽部感覺，支配咽肌、唾液分泌。,臨床表現(xiàn),4)聲音嘶啞,進食嗆咳,軟腭麻痹(腫瘤侵犯顳骨巖部,致迷走神經(jīng),舌咽神經(jīng)麻痹)5)患側半舌,下唇及下牙槽麻木(腫瘤侵犯下頜神經(jīng))6)張口困難(腫瘤侵犯翼內肌),臨床表現(xiàn),CT,左側腮腺實性腫物,CT,右側腮腺實性

10、腫物,MRI,左側腮腺粘液表皮樣癌,診療過程：組織學診斷,,腮腺癌的確診主要依靠穿刺細胞學檢查或手術后病理診斷,腮腺腫瘤易產生細胞種植，禁忌在手術前做切取活檢,一般情況下是在術中進行冰凍切片檢查。對于無手術指征的患者，在做其他治療（放/化療）前，為明確腫瘤的性質，減少腫瘤種植和轉移的機會，可行細針穿刺細胞學檢查或超聲引導下穿刺活檢。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術。區(qū)分腫瘤良惡性的準確率在95％以上，組織學

11、分類的符合率在80％左右，可以為術前確定涎腺腫塊的性質提供重要依據(jù)。但穿刺細胞學檢查的診斷準確性受操作者熟練程度及細胞病理學醫(yī)師的經(jīng)驗的影響。,臨床分期 2010年第7版 UICC/AJCC,臨床分期 2017年第8版 UICC/AJCC,口腔處理,固定體位,制定治療計劃并治療,療效評價,隨訪,潔牙、補牙、拔牙,WHO或RECIST實體瘤評價標準,以保全功能性手術和術后放療為主,治療原則,口含器,,,,(1)新診斷的 T1-T2 惡性腫

12、瘤首選根治性手術,術后病理低分級者觀察,腺樣囊腺癌或中至高分級者考慮術后放療。,(2) T3~T4a:先手術評估,NO者,腮腺切除;N十者,腮腺切除十頸清掃:根治術者、術后無不良預后因素者,隨訪觀察;腺樣囊腺癌術后放療,有預后不良因素者(病理中至高分級,切緣陽性或安全距不夠，神經(jīng)或神經(jīng)周圍受侵,淋巴結轉移,血管或淋巴管受侵），術后放療或同步放化。,不完全切除者,如有手術可能,再次手術,術后參照完整切除者的處理原則,不能再次手術者,輔助放

13、療或同步放化。,治療原則：大涎腺腫瘤指南大體治療原則,以外科手術治療為主。,治療原則：術后放療指征,(1)腫瘤組織學高度惡性, 如分化差的黏液表皮樣癌、鱗狀細胞癌、腺癌、涎腺導管癌、未分化癌及嗜酸細胞癌等。(2)侵襲性強容易侵及神經(jīng)的組織學類型,如腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌、涎腺導管癌、黏液表皮樣癌、未分化癌等。 腺樣囊性癌生長較慢,很少發(fā)生淋巴結轉移,但腫瘤侵襲性極強,與周圍組界限不清,易沿血管、神經(jīng)向周圍侵襲,甚至侵及肌肉

14、、骨髓腔、血管等,因手術不易切盡,術后復發(fā)率高。當血管內受侵時,極易形成瘤栓,發(fā)生血行轉移,最常見的轉移部位是肺。(3)治療前已發(fā)生神經(jīng)麻痹(面神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)麻痹)需行術后放療。由于涎腺腫瘤的起源和生長方式不同,對面神經(jīng)浸潤的能力和程度有很大差異,術中面神經(jīng)保留與否,取決于臨床和術中表現(xiàn),而不是病理診斷。也就是說只要手術中見腫瘤侵及面神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)或與之關系密切者,無論是否已行神經(jīng)解剖及神經(jīng)切除,無論術后病理結果神經(jīng)

15、受侵與否,均應行術后放療。,(4)手術切緣陽性或腫瘤殘存,或由于解剖條件限制安全界<5mm,無再手術機會者。(5)局部病變晚期(T3~T4), 腫瘤侵及包膜或包膜外,或術中腫瘤外溢污染術床,或腫瘤廣泛侵及同圍肌肉、神經(jīng)、骨骼等組織,腮腺腫瘤深葉受侵。(6)已發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移。 (7)單純手術后復發(fā)的涎腺惡性腫瘤患者或多次術后復發(fā)的良性混合瘤,以往未行放射治療者。(8)腮腺腫瘤術后發(fā)生腮腺瘺,經(jīng)加壓包扎等一般性處理

16、仍不能完全控制時,可行患側腮腺區(qū)小劑量放療。,治療原則：術后放療指征,(1) 拒絕手術治療或因其他疾病不能接受手術者； (2)因腫瘤晚期無手術指征且疼痛較重者。 (3)或腫瘤占據(jù)進食通道影響進食者,患者一般情況好,可試行單純放射治療 (4) 腫瘤堵塞呼吸通道者,需先行氣管切開術,再行放療。 上述情況的放射治療屬姑息減癥治療,部分患者可得到不同程度的緩解。 個別患者可能長期生存。,治療原則：單純放療

17、指征,一般不做術前放療，個別晚期患者可通過放療獲得手術機會。,治療原則：術前放療指征,,治療原則：頸部區(qū)域淋巴結放療指征,(1)頸部淋巴結陽性。(2)局部晚期(T3~T4)腫瘤。(3)高度惡性、易發(fā)生淋巴結轉移的組織學類型,如腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、涎腺導管癌、嗜酸細胞癌、癌肉瘤等。(4)發(fā)生在頜下腺、舌下腺、舌腺、軟腭及咽部涎腺的腫瘤。,單純化療：用于復發(fā)或遠處轉移無法接受手術或放療者。同步放化療：研究已證實同步化

18、療可提高局部控制以及生存率，對于ACC療效不佳。聯(lián)合方案優(yōu)于單藥方案，如PF＞DDP單藥，目前最佳方案：環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑，還有PAF、TP等，但紫杉醇對ACC無效。,治療原則：化療方案選擇,多數(shù)腮腺惡性腫瘤都存在表皮生長因子受體的高表達,這種過度高表達與腫瘤的惡性程度高低、預后的好壞以及放療的抗拒性都有關。因此,通過采用EGFR單克隆抗體(愛必妥、泰欣生)來抑制腫瘤細胞的增殖水平可能能夠提高放射敏感性，成為除同步放化療外可供

19、選擇的有效治療手段。,治療原則：靶向治療,口腔準備：修補齲齒、拔除殘根、牙周炎、根尖炎，預防和減少放射性下頜骨壞死。,放射治療：放療前準備,仰臥位，頭墊合適角度頭枕頭頸肩面罩固定,放射治療：體位固定,1、如果有腫瘤殘存,或組織學為腺樣囊性癌時,照射劑量應掌握在95%GTVp,66~74Gy; GTVnd,66~70Gy;2、術后無腫瘤殘存:GTVtb(瘤床部位)60~66Gy;PTV1,54~56Gy。PTV2,50Gy。

20、3、GTVtb或GTVp單次劑量2.12~2.3Gy,PTV單次劑量1.8~2.0Gy。,放射治療：三維適形或調強適形術后放療,靶區(qū)設計原則：GTV：影像學檢查和查體了解的腫瘤病變范圍，包括GTVp和GTVnd；GTVtb：術后病人，原發(fā)腫瘤、轉移LN已切除，但療前檢查、術中所見、術后病理檢查顯示的具體腫瘤所在部位勾畫為瘤床；CTV：包括原發(fā)腫瘤、轉移LN，以及原發(fā)灶周圍可能侵犯的范圍；PTV：GTV外放擺位誤差生成PGTV

21、，CTV對應PTV。,放射治療：調強放療技術,1.早期反應 主要是口腔黏膜炎,照射區(qū)皮膚的放射性皮炎,口干,味覺喪失,中耳炎,毛發(fā)脫落等。放射性口腔黏膜炎的處理主要是對癥處理,在保持口腔衛(wèi)生的同時,可采用漱口水、含麻醉劑的含漱液、促進黏膜愈合的制劑等;嚴重者可使用抗生素治療,進食困難者可進行鼻飼或靜脈營養(yǎng)。2.晚期反應可能出現(xiàn)聽力下降,頸部纖維化,下頜骨放射性骨壞死、骨髓炎,放射性齲齒等。放療前應進行全面的口腔檢查,注意保持口腔衛(wèi)