頸椎病的手術治療

1、頸椎病的手術治療,廣西醫(yī)科大學附屬埌東醫(yī)院,韋武,1,頸椎退變性疾病,頸椎病頸椎管狹窄癥頸椎后縱韌帶骨化癥頸椎退行性小關節(jié)骨關節(jié)炎頸椎不穩(wěn)癥頸椎后突畸形,,2,,3,頸椎病的概念,頸椎椎間盤組織退變性改變及其繼發(fā)病理改變累及神經根 脊髓 椎動脈 交感神經出現相應的臨床表現,,4,我國現行頸椎病分類,局部型頸椎病脊髓型頸椎病神經根型頸椎病椎動脈型頸椎病混合型,,5,頸型頸椎病,多以青壯年為主發(fā)病時間：晨起多見（與

2、枕頭過高或睡眠姿勢不當有關），亦常常見于長時間低頭工作或學習后常見癥狀：頸肩部酸、脹、痛及不適感為主。常常覺得頭部不知放在什么位置為好。約一半的人頸部活動受限或軍人立正體位（頸部呈伸直狀，生理彎曲度減弱或消失）。X線：頸椎生理彎曲度變直，動力位上1/3的側位片見患節(jié)椎間隙不穩(wěn)或梯形變（呈搭手架樣）。MRI：顯示椎間盤變性或輕度后突,6,神經根型頸椎病,頸部癥狀：輕重不一，也可無特殊表現。急性期可有頸部疼痛、壓痛，棘突及棘突間壓痛、

3、叩擊痛，頸部立正式體位。根性痛：與神經根支配區(qū)域相一致，可有手麻、上肢皮膚感覺減退或痛觸覺過敏影像學檢查：MRI:可見椎間盤變性、髓核后突，大多偏向患側。X線：可見椎節(jié)不穩(wěn)，生理彎曲變直，椎間孔變窄，鉤椎關節(jié)增生。,展,7,脊髓型頸椎病,臨床表現：下肢無力，抬腿沉重開始，繼而足踩棉花感，抬腿打漂，步態(tài)笨拙及束胸感，最后痙攣性癱瘓（腱反射亢進）；肢體麻木；排尿排便困難（后期）查體：病理征（+），Hoffmann癥（+），腱反射亢進。

4、X：椎管內矢狀徑小于正常。MRI:可見椎管內明顯脊髓受壓,,8,椎動脈型頸椎病,臨床表現：偏頭痛（80%）；耳鳴、聽力減退及耳聾（80%）；眩暈（70%）；記憶力減退（60%）；視力障礙（40%）；神經衰弱（40%）；跌倒（20%）；X：可見鉤椎增生及椎間孔變窄DSA或MRA：可見椎動脈狹窄。,,9,常見的胸腰椎疾病,胸椎退行性變 ：1、胸椎間盤脫出癥2、 胸椎管狹窄癥 腰椎退行性變

5、：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、腰椎節(jié)段不穩(wěn)4、腰椎滑脫癥5、腰椎間盤源性疼痛胸腰椎壓縮性骨折（多見老年人）胸腰椎爆裂性骨折（多見于外傷，高處墜落傷）,,10,頸椎病診斷要素,首先確定是不是頸椎病?什么類型頸椎病?自然史演變狀況?病變嚴重程度?,,11,頸椎病的診斷,具有頸椎病的自我感覺和臨床表現影像病理學征象與臨床表現相關單純影像學檢查不能作為診斷根據,,12,存在隱匿、漸進性或間歇性病史通常中年以上各個年齡

6、組頸肩痛伴手、手指和手臂麻木下肢無力、軟腿、步態(tài)不穩(wěn),病史和癥狀,,13,雙下肢麻木無力，行走步態(tài)困難,,,,14,X線 可見椎體前緣和脊椎關節(jié)等多處骨質增生，形成骨刺或唇樣突起，椎間隙變窄和椎間孔縮小，而椎管前后徑也變窄,,,15,Ct:,,16,從構成頸椎椎管、脊髓、椎間盤不同信號顯示作出判斷,MRI成像,,17,臨床檢查,神經根受壓的典型癥狀頸脊髓受壓征(部分或半側)脊髓前動脈或椎動脈受壓征頸部交感神經受激壓或麻痹,,1

7、8,放射學檢查,頸椎生理彎曲消失或反向成角椎體變形：扁形、楔形椎間隙狹窄，椎體退行性變椎間關節(jié)松動(動力學攝片)椎管矢狀徑 ＜ 12-10mmPavlov比值＜0.75,,19,Pavlov比值測量,20,頸椎橫斷切層顯示脊髓及其相互關系：椎間盤變性、突出、骨贅形成,CT 掃 描,CT三維重建,21,22,23,24,25,頸椎病手術必須考慮,手術復雜，有風險，應從嚴掌握不可逆脊髓損害手術意義不大患者職業(yè)、年齡、全身狀況

8、手術基本設施和技術條件手術的確定應慎之又慎臨床護理工作至關重要,26,頸椎病手術指征,27,頸型頸椎病,長期非手術治療無效及明顯節(jié)段性不穩(wěn)者可施穩(wěn)定手術，射頻診療,原則上不需要手術,28,神經根型頸椎病,正規(guī)非手術治療 3~6個月無效反復發(fā)作 逐漸加重神經根刺激 癥狀明顯、疼痛劇烈、肌力減退,29,脊髓型頸椎病,脊髓型頸椎病非 手術治療無效者 (6個月為限)突然發(fā)病，有明 顯脊髓壓迫癥者,原則上一

9、經明確診斷即考慮早期手術治療,Cervical Spondylotic Myelopathy (CSM),30,頸椎病手術主要技術,31,頸椎病手術基本技術,頸椎后路手術,兩大術式,頸椎前路手術,,32,頸椎前路手術,33,頸前路環(huán)鋸減壓及椎間融合術；頸前路環(huán)鋸擴大減壓及椎間融合術(最先使用，現在已經很少用）頸椎椎體次全切除減壓椎間融合術頸椎椎間隙減壓椎間融合術頸椎非融合技術（人工椎間盤）,前路手術主要技術,34,前路手術目

10、的,直接切除致壓物解除脊髓壓迫恢復重建頸椎生物力學功能和穩(wěn)定（前柱高度和生理弧度）,,35,麻醉和體位,氣管插管全身麻醉仰臥頭略后伸頸后墊圓枕,36,單節(jié)段病變 間隙減壓多節(jié)段病變 間隙減壓 椎體次全切除前后方同時壓迫 前后路一期手術 或分二期減壓術,前路手術減壓節(jié)段,37,切除致壓物 退變椎體后緣骨贅 變性突出椎間盤 后縱韌帶及其粘連物 兩側達椎弓基底顯露受壓部

11、位硬膜囊,前路手術減壓范圍,38,Case 2,Case 1,39,椎體次全切除減壓椎間融合術,40,椎體次全切,,,,Case 1,41,椎體次全切,Case 2,42,Case 3,椎體次全切+鈦質網籠,,43,雙椎體次全切,Case 5,Case 4,44,Case 6,鋼板螺釘+鈦質網籠+Cage系統,45,鋼板螺釘+鈦質網籠+Cage系統,Case 7,Case 8,46,,Case 9,雙椎體次全切+鈦質

12、網籠,47,椎體次全切除+植骨+ 鋼板內固定,Case 10,48,Case 11,椎體次全切除+植骨+ 鋼板內固定,49,頸椎椎間隙減壓椎間融合術,50,Case 2,Case 1,間隙減壓單純植骨融合術,51,Case 3,間隙減壓+植骨+鋼板內固定術,52,間隙減壓+SynCage+鋼板內固定術,Case 4,53,,,,,間隙減壓+植骨+鋼板內固定術,Case 5,54,翻修術前,Syncage翻修術后,Case

13、6,間隙減壓+SynCage,55,Case 7 間隙減壓+SynCage,56,神經損傷上頸椎 喉上神經下頸椎 喉返神經,血管損傷甲狀腺上下動脈椎動脈、根動脈椎體后方靜脈叢,其它并發(fā)癥腦脊液漏 食道瘺感染、血腫 頸髓及神經根損傷假關節(jié)形成 取骨部位并發(fā)癥,頸前路手術并發(fā)癥,57,頸椎后路手術,58,頸椎后路手術范圍選擇,椎管與椎體矢狀比值(Pavlov)

14、小于0.8或0.75的節(jié)段神經系統損害節(jié)段脊髓前／后方受壓的節(jié)段CT, CTM, MRI所示受壓節(jié)段,,,59,頸椎后路手術主要技術,頸椎后路減壓和穩(wěn)定技術病變節(jié)段全椎板切除減壓病變節(jié)段半側椎板切除減壓椎管成形術（單側、雙側）,60,Case 1,61,Case 2,Case 3,62,Case 4,63,Case 5,64,Case 6,65,頸椎病術后用藥,抗生素脫水藥營養(yǎng)神經藥物止痛激素應用：急性損傷：30mg

15、/kg，15分鐘內滴完，然后5.4mg/kg.h，維持24小時。預防性用藥：500-1000mg，術中15分鐘滴完，術后繼續(xù)逐步減量應用2-3天。促進植骨愈合藥物,66,頸椎病術后護理,按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓頸椎手術的各種嚴重意外如傷口血腫形成大多出現于術后當日，因此術后24小時內應視為并發(fā)癥多發(fā)的最危險期，必須特別重視。護士應嚴密觀察病情，及時發(fā)現，及時處理，為搶救提供良好的時機術后嚴密觀察:切口滲血;感染征象;患者術

16、后疼痛改變情況;肢體麻木無力變化情況治療過程中注意患者心理情緒的變化,十分重要!,67,密切觀察生命體征,每半小時至1小時測量血壓，脈搏和呼吸一次，連續(xù)6小時，特殊情況根據醫(yī)囑給與遙測心電監(jiān)護,68,密切注意呼吸情況,頸椎術后應密切注意呼吸情況，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等，出現呼吸困難原因有以下幾點：1.術后出血壓迫氣管所致 2.喉頭水腫3.脊髓水腫和脊神經根水腫（術后2-3天出現）4.痰液阻塞呼吸道如果患者出現煩躁

17、不安，發(fā)紺，呼吸困難，頸部增粗，應考慮出血壓迫氣管頸脊髓的可能，要及時報告醫(yī)生??！,頸 椎 病 診 治 及 護 理 新 進 展,69,脊髓神經功能觀察,由于手術的牽拉刺激，以及術后出血、水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經的損傷，所以應密切觀察病人的四肢感覺和運動是否存在，可囑病人握拳、腿，每小時檢查1次，連續(xù)檢查24-48小時。當出現患者術后肌力恢復，但是短時間內又出現肌力下降者，患者有可能是血腫壓迫脊髓所導致??！要及時報告醫(yī)

18、生,70,飲食護理,頸前路手術，術后初期可囑患者多食冷流質，以減少咽喉部的水腫與充血，2天后改半流，癥狀消失后改普通飲食。后路術后如氣管插管對咽部未造成明顯損傷，患者無特殊不適，可直接吃普食，但不可吃過硬的固體食物，以防植骨塊的滑脫。術后1-2天咽喉部水腫逐步消退，術后患者進食的情況應該逐步好轉，如果出現反而出現加重要注意血腫、植骨塊脫落，食管瘺的可能，要及時報告醫(yī)生。,71,注意頭頸部的制動,局部制動不僅可減少出血，且可防止

19、植骨塊 或人工關節(jié)的滑出，因此術后尤其是24小時內 應盡可能減少頭頸部的活動次數及幅度，特別是高位椎節(jié)施術者,72,體位護理,頸椎不同的手術方式，其術后要求的體位各不相同：頸椎內固定手術者，無論是前路還是后路，只要其所應用的內固定能使頸椎術后獲得堅強的穩(wěn)定，手術后體位要求相對較少，可于術后第二天下床活動。頸椎術后植骨者或脊柱穩(wěn)定性受到影響者，為避免植骨塊脫出或內固定松動，要求術后必須臥床，頸部活動要盡可能減少，盡可能保持頭部與身體垂

20、直，即使是在翻身時也因應保持，出院時進行頜頸胸石膏外固定。所以術后頸圍的佩戴是否注意就是尤為重要。,頸 椎 病 診 治 及 護 理 新 進 展,73,傷口護理,1.術后引流管護理頸椎手術后為避免術后因創(chuàng)面滲血對脊髓和氣管的壓迫，術后常規(guī)放置引流使?jié)B液流出。2.術后換藥術后的2~3天內，由于創(chuàng)面未愈合以及引流管的存在，細菌可沿著引流管、切口及縫線等通道侵入創(chuàng)面，因此覆蓋創(chuàng)面的敷料需經常更換以保持切口清潔。引流管一般在48小時內拔除