國家基本藥物臨床應用指南骨科疾病基本藥物臨床應用謝偉

1、骨科疾病基本藥物的臨床應用,西寧市第二人民醫(yī)院 骨科謝偉,課程內容,肌肉扭傷肩關節(jié)周圍炎肱骨外上髁炎骨折創(chuàng)傷性關節(jié)脫位膝關節(jié)內、外側副韌帶斷裂踝關節(jié)扭傷股骨頭缺血性壞死,課程內容,急性化膿性骨髓炎急性化膿性關節(jié)炎骨關節(jié)炎髕骨軟骨軟化癥頸椎病腰椎間盤突出癥,第一節(jié) 肌肉扭傷,【概述】 肌肉扭傷多見于肌肉驟然收縮時，少數肌纖維與肌纖維膜破裂，局部發(fā)生出血、炎性滲出、水腫等改變

2、?！驹\斷要點】 好發(fā)于青壯年，有外傷史，主要癥狀為疼痛、活動受限，查體可以發(fā)現肌肉痙攣、局限性壓痛、功能障礙。,【藥物治療】1. 受傷后應制動、冷敷。2．鎮(zhèn)痛藥物 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（O·2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。3．局部封閉 利多卡因或普魯卡因加潑尼松龍。,第二節(jié) 肩關節(jié)周圍炎,【概述】

3、 肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。臨床特點為肩關節(jié)疼痛、活動受限，多伴有關節(jié)周圍肌肉萎縮。,【診斷要點】,1．多見于40歲以上的中、老年人。2．起病緩慢。3．肩部疼痛，夜間明顯，活動受限，逐漸加重。4．肩關節(jié)各個方向活動均受限，外展、內外旋活動受限明顯。5．肩關節(jié)周圍肌肉萎縮，壓痛廣泛。6．X線檢查可發(fā)現肩關節(jié)骨質疏松，無骨質破壞。,【藥物治療】,1．使用非甾體抗炎藥

4、 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（O．2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2．局部有明顯局限壓痛者可以封閉治療 利多卡因或普魯卡因加潑尼松龍。3．功能鍛煉 急性期后，逐漸開始肩關節(jié)主動活動，有利于關節(jié)功能的恢復。4．物理治療 可以促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。,第三節(jié) 肱骨外上髁炎,【概述】俗稱網球肘，由肱骨外上髁伸肌總腱的慢性損傷所引起的局部無菌性炎癥。【診斷要點】

5、1．肘關節(jié)外側疼痛，向前臂外側遠端放射。2．肘關節(jié)屈伸活動正常，肱骨外上髁至橈骨小頭有局限壓痛。3．伸肌腱牽拉試驗（Mills）陽性。,【藥物治療】1．使用非甾體抗炎藥 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2．痛點封閉 利多卡因或普魯卡因加潑尼松龍。3．物理治療。,第四節(jié)骨 折,【診斷要點】 1．外傷史。 2．疼痛、腫脹、淤血、功能障礙

6、。 3．專有體征畸形、反?；顒?、骨摩擦音或骨摩擦感。 4．X線檢查可以幫助明確診斷。 5．注意有無合并神經、血管損傷及其他臟器損傷。 6．注意除外病理性骨折。,【藥物治療】,1．治療原則 復位：閉合復位或切開復位。 固定：可以選擇石膏、夾板、牽引等外固定；部分病例需要手術內固定，包括接骨板、髓內釘、螺釘等。 功能鍛煉：有利于增加局部血液循環(huán)，促進骨折愈合，避免肌肉萎縮、關節(jié)僵硬。2．復位時局部麻醉用藥 將注

7、射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處，當進入骨折血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1％普魯卡因或0.5％利多卡因10ml注入血腫。,3．藥物治療 （1）對癥止痛：除外骨筋膜室綜合征的情況下，可以根據疼痛程度給予哌替啶（50mg，肌內注射）、雙氯芬酸（25～50mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，直腸給藥，一日1次）等。 （2）開放性骨折在清創(chuàng)的同時給予抗菌藥物、破傷風抗毒素治療。（3）骨盆骨折或多

8、發(fā)骨折可以造成失血性休克，需要抗休克治療（見“創(chuàng)傷性休克”部分）。,4．現場急救時，用清潔敷料包扎傷口后，將骨折部位臨時固定，迅速轉送至上級醫(yī)療機構。特別需要注意，開放骨折暴露在外時，一定不要將骨折斷端送回傷口內，避免進一步污染。,第五節(jié) 創(chuàng)傷性關節(jié)脫位,【診斷要點】 1．外傷史。 2．局部疼痛、壓痛及腫脹。 3．專有體征畸形、彈性固定、關節(jié)空虛。 4． X線片檢查可幫助確診。 5．注意除外合并其他組織

9、或器官的損傷。,【藥物治療】1．治療原則 復位、固定、功能鍛煉。2．復位時局部麻醉用藥 將注射針于脫位處皮膚浸潤后，逐步刺人深處，當進入關節(jié)血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1％普魯卡因或0.5 %利多卡因10m1注入血腫。3．藥物治療 可以根據疼痛程度給予哌替啶（50mg，肌內注射）、雙氯芬酸（25～50mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，直腸給藥）等。4．藥物使用與骨折相同。,第

10、六節(jié) 膝關節(jié)內、外側副韌帶斷裂,【診斷要點】1．有外傷史，局部腫脹、淤血；有明顯壓痛。2．側方應力試驗陽性。3．應力位拍X線片有助于診斷。4．檢查時應注意有無合并半月板或交叉韌帶損傷?！舅幬镏委煛?．對癥止痛 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2．內外側韌帶部分斷裂可以使用膝關節(jié)支具伸直位固定2～3周，然后在支具保護下練習膝關節(jié)伸屈活動。,第

11、七節(jié) 踝關節(jié)扭傷,【診斷要點】1．外踝腫脹、淤血，局部壓痛。2．內翻應力下拍踝關節(jié)正位可發(fā)現關節(jié)間隙不對稱，踝關節(jié)不穩(wěn)定。【藥物治療】1．對癥止痛 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2．局部制動 可以使用彈力繃帶、石膏或支具固定踝關節(jié)2～3周，有利于韌帶的修復。3．功能鍛煉。,第八節(jié) 股骨頭缺血性壞死,【概述】股骨頭缺血壞死是指由于

12、各種原因導致股骨頭血供破壞，造成的最終結果。常見原因包括髖部外傷、大劑量使用激素、酗酒等?！驹\斷要點】1．髖部骨折或脫位等外傷史、酗酒、使用激素等病史。2．髖部疼痛、腹股溝疼痛，可向膝關節(jié)放射。3．髖關節(jié)活動受限。4．在疾病的不同階段，X線片可發(fā)現股骨頭密度不均、新月征、股骨頭塌陷、變扁等。5. CT、MRI可以幫助診斷。,【藥物治療】1. 去除與股骨頭壞死相關的危險因素，如酗酒、使用激素等。減少患髖負重活

13、動。對癥止痛 雙氯芬酸（ （25mg，一日3次）、布洛芬（0．2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。手術治療 髓芯減壓后打壓植骨、轉子間截骨或髖關節(jié)置換術。,第九節(jié) 急性化膿性骨髓炎,【診斷要點】1．好發(fā)于兒童，以脛骨上段和股骨下段最多見。血源性骨髓炎常突然發(fā)病，寒戰(zhàn)、高熱，有明顯的毒血癥癥狀，重者出現昏迷和感染性休克。2．早期骨端有疼痛、發(fā)熱及壓痛，數天后骨膜下膿腫形成，腫脹及疼痛加劇。膿

14、腫破入軟組織后疼痛減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更為明顯，有波動感。膿腫破潰可形成竇道。3．白細胞總數及中性粒細胞增高，血沉和CRP增快；早期血培養(yǎng)常為陽性。分層穿刺對早期診斷及明確病原菌有益。4．X線檢查在發(fā)病14天后可出現干骺端模糊、骨膜反應等；以后逐漸出現骨質破壞、死骨及新生骨。5. CT掃描及同位素骨掃描有助于早期診斷。,【藥物治療】 早期使用有效抗菌藥物是本病治療的關鍵。首選對金黃色葡萄球菌

15、有效的抗菌藥物，如第一代頭孢菌素（頭孢唑啉靜脈滴注，成人每次1-2克，一日2-4次，兒童每日50-100mg/kg，分2-4次）；常需聯合用藥，一種針對革蘭陽性球菌，另一種為廣譜抗菌藥物，如喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星每次O.5g一日1次，本品兒童不宜使用）。根據實際效果或細菌培養(yǎng)結果及時調整。病情穩(wěn)定后（一般在用藥后2閣），抗菌藥物應連續(xù)使用3～6周。,【注意事項】耐藥菌的日益增多，基本藥物可能無法滿足治療需求。而且患者多為兒童，建議

16、轉送?？浦委?；選擇合適的時機進行手術很有必要。,第十節(jié) 急性化膿性關節(jié)炎,【概述】急性化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關節(jié)?！驹\斷要點】1．一般有外傷誘發(fā)病史。2．發(fā)病急、寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39℃以上。3．受累關節(jié)疼痛、腫脹、紅、熱．肌肉痙攣。甚至有脫位。4．白細胞總數與中性粒細胞計數增高；穿刺可抽出混濁關節(jié)液．細菌培養(yǎng)陽性。5．x線檢查早期周圍軟組織腫脹．關節(jié)間隙增寬，骨質疏松。晚期關節(jié)軟骨破

17、壞，間隙變窄．關節(jié)強直。,【藥物治療】1. 早期足量全身使用抗菌藥物，原則與急性血源性骨髓炎相同。2．早期可以每天做一次關節(jié)腔穿刺．抽出關節(jié)液后，注入抗菌藥物。如果關節(jié)液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解．說明治療有效?？梢岳^續(xù)使用該治療力‘案，直至關節(jié)積液消失，體溫正常；否則說明治療無效，應立即轉送上級醫(yī)療機構，行關節(jié)灌洗或切開引流。,第十一節(jié) 骨關節(jié)炎,【概述】骨性關節(jié)炎的主要病變是關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質增生。

18、【診斷要點】1. 關節(jié)疼痛、發(fā)僵，活動后癥狀加重，休息后緩解；晚期可有關節(jié)活動受限、關節(jié)積液、畸形和關節(jié)內游離體。2．x線檢查早期無明顯變化。隨著病變的進展，可見關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)周緣呈唇樣增生，有時可見關節(jié)內游離體。,【藥物治療】1. 減輕局部負重活動。2. 藥物治療可以緩解疼痛 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1 次，直腸給藥

19、）等。3．關節(jié)積液較多者，關節(jié)穿刺抽出積液后，可向關節(jié)內注射皮質激素，但不能作為常規(guī)方法使用。4．關節(jié)內滲出不明顯者，可以局部關節(jié)腔內注射透明質酸。5．物理治療改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。6．保守治療無效時?？梢赃x擇手術治療。,第十二節(jié) 髕骨軟骨軟化癥,【概述】髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變．而形成髕股關節(jié)的骨關節(jié)病?！驹\斷要點】1．

20、早期為髕骨下疼痛，半蹲位站起和上下樓梯時癥狀重。2．髕骨摩擦試驗陽性．關節(jié)活動多不受限。3. X線檢查早期多正常，晚期髕骨軟骨下骨質致密、不光滑、囊變，進一步發(fā)展可致髕股關節(jié)間隙變窄。4. 髕骨屈膝30度軸位像可明確是否存在髕股關節(jié)排列異常。,【藥物治療】1. 對癥止痛 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（O.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2．膝關節(jié)內注射透明質酸。

21、3. 一般不主張向關節(jié)腔內注射激素。4．物理治療。,第十三節(jié)頸椎病,【概述】頸椎病是常見的中老年人慢性疾病，由頸椎間盤退行性改變繼發(fā)椎間關節(jié)退行性變，導致鄰近組織受累而引起的臨床癥狀。分為神經根型，脊髓型、交感神經型、椎動脈型及混合型，以神經根型多見?！旧窠浉驮\斷要點】1. 頸肩疼痛，上肢有放射痛，手指麻木或過敏，活動不靈。2. 頸僵硬，活動受限，頸后壓痛，患肢前臂、手與手指感覺障礙。神經根牽拉試驗、壓頭試驗可

22、呈陽性。3. X線檢查顯示頸椎曲度變直或成角，椎間隙變窄，椎體前后緣及鉤椎關節(jié)骨質增生，椎間孔變窄等。,【藥物治療】l. 對癥止痛 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2. 維生素B1（10mg，一日3次）、維生素B12（500ug，一日3次）。3. 物理治療除脊髓型頸椎病外，可以牽引治療。4. 手術治療保守治療無效或脊髓型頸椎病應行

23、手術治療。,第十四節(jié)腰椎問盤突出癥,【概述】 腰椎間盤突出癥是指腰椎椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核突出，由此壓迫、刺激坐骨神經根所引起的一系列癥狀和體征。,【診斷要點】1．多有急、慢性腰部損傷史。2．腰痛伴下肢放射痛、麻木；咳嗽、打噴嚏、彎腰時加重，臥床休息可減輕。3．腰部活動受限，可伴側彎。棘突旁壓痛，向下肢放射，受累神經根支配區(qū)域有感覺，肌力、腱反射改變。馬尾神經受壓時，出現括約肌功能障礙及鞍區(qū)痛

24、覺減退。4．直腿抬高及加強試驗陽性。5．X線檢查。腰椎側彎，椎間隙變窄，椎體邊緣骨質增生。6．CT及MRI可確診和定位。,【藥物治療】1．對癥止痛 雙氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（O.2g，一Fl 3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直腸給藥）等。2．維生素B1（10mg，一日3次）、維生素Bl2（50ug，一日3次）。3．物理治療可以行按摩、牽引治療。4．手術治療 保守治療無效或合并椎管狹窄者應行手術

25、治療。,國家基本藥物處方集-麻醉藥,,,麻醉藥物 - 局部麻醉藥物、全身麻醉藥物 全身麻醉藥物 - 吸入麻醉藥物、靜脈麻醉藥物麻醉輔助藥,局部麻醉藥,局部麻醉藥是通過可逆性地阻滯神經沖動和傳導，因而在局部產生暫時性的喪失感覺。然而局部麻醉藥的作用并不僅限于局部，如局部麻醉藥被吸收入血液循環(huán)或直接注入血液循環(huán)時，也可影響中樞神經系統、心血管系統及其他器官的功能，其影響程度和性質取決于單位時間內進入血液循環(huán)

26、的局部麻醉藥的劑量。 局部麻醉藥按照其化學結構可分為酯類和酰胺類。本部分包括酯類的代表藥品普魯卡因和酰胺類的利多卡因、布比卡因。,利多卡因,【 藥理作用 】　　 本品為酰胺類局麻藥。血液吸收后或靜脈給藥，對中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅的興奮，血藥濃度較低時，出現鎮(zhèn)痛和嗜睡、痛閾提高;隨著劑量加大，作用或毒性增強，亞中毒血藥濃度時有抗驚厥作用;當血藥濃度超過5μg·ml

27、-1可發(fā)生驚厥.本品在低劑量時，可促進心肌細胞內k+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用;在治療劑量時，對心肌細胞的電活動、房室傳導和心肌的收縮無明顯影響;血藥濃度進一步升高，可引起心臟傳導速度減慢，房室傳導阻滯，抑制心肌收縮力和使心排血量下降。,利多卡因,【 藥代動力學 】　　本品注射后，組織分布快而廣，能透過血-腦屏障和胎盤.本品麻醉強度大、起效快、彌散力強，藥物從局部消除約需2小時，加腎上腺素可延長其作用時間.大部分

28、先經肝微粒酶降解為仍有局麻作用的脫乙基中間代謝物單乙基甘氨酰胺二甲苯，毒性增高，再經酰胺酶水解，經尿排出，約用量的10%以原形排出，少量出現在膽汁中。【 適應征 】本品為局麻藥及抗心律失常藥.主要用于浸潤麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔鏡檢查或腹腔手術時作粘膜麻醉用）及神經傳導阻滯。,利多卡因,【 用法用量 】　　(1)成人常用量:　?、俦砻媛樽?2%-4%溶液一次不超過100mg.注射給藥時一次量不超過4.5mg/kg(不

29、用腎上腺素)或每7mg/kg(用1:200000濃度的腎上腺素).　?、邝竟茏铚糜诜置滏?zhèn)痛:用1.0%溶液，以200mg為限?！　、塾布鼓ね庾铚?胸腰段用1.5%-2.0%溶液，250-300mg。　?、芙櫬樽砘蜢o注區(qū)域阻滯:用0.25%-0.5%溶液，５0-300mg?！　、萃庵苌窠涀铚?臂叢(單側)用1.5%溶液，250-300mg;牙科用2%溶液，20-100mg;肋間神經(每支)用1%溶液，30mg，300mg為限;

30、宮頸旁浸潤用0.5%-1.0%溶液，左右側各100mg;椎旁脊神經阻滯(每支)用 1.0%溶液，30-50mg，300mg為限;陰部神經用0.5%-1.0%溶液，左右側各100mg?！　、藿桓猩窠浌?jié)阻滯: 頸星狀神經用1.0%溶液，50mg; 腰麻用1.0%溶液，50-100mg。?、咭淮蜗蘖浚患幽I上腺為200mg(4mg/kg)，加腎上腺素為300-350mg(6mg/kg);靜注區(qū)域阻滯，極量4mg/kg;治療用靜注，第一次初

31、量1-2mg/kg，極量4mg/kg，成人靜滴每分鐘以1mg為限;反復多次給藥，間隔時間不得短于45-60分鐘。 　　(2)小兒常用量 隨個體而異，一次給藥總量不得超過4.0-4.5mg/kg，常用0.25%-0.5%溶液，特殊情況才用1.0%溶液。,利多卡因,【 不良反應 】　　(1)本品可作用于中樞神經系統，引起嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制等不良反應?！　?2)可引起低血壓及心動過緩.血藥濃度過高，可引起心房傳

32、導速度減慢、房室傳導阻滯以及抑制心肌收縮力和心輸出量下降?！?禁 忌 】 　　(1) 對局部麻醉藥過敏者禁用；　　(2)阿－斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預激綜合征、嚴重心傳導阻滯（包括竇房、房室及心室內傳導阻滯）患者靜脈禁用。【 注意事項 】　　(1)防止誤入血管，注意局麻藥中毒癥狀的診治?！　?2)用藥期間應注意檢查血壓、監(jiān)測心電圖，并備有搶救設備;心電圖P-R間期延長或QRS波增寬，出現其他心律失常或原有心律失

33、常加重者應立即停藥。,利多卡因,【 藥物相互作用 】　(1)與西咪替丁以及與β受體阻斷劑如，普萘洛爾、美托洛爾、納多洛爾合用，利多卡因經肝臟代謝受抑制，利多卡因血濃度增加，可發(fā)生心臟和神經系統不良反應，應調整利多卡因劑量，并應心電圖監(jiān)護及監(jiān)測利多卡因血藥濃度?！?2)與下列藥品有配伍禁忌:兩性霉素B，氨芐西林，美索比妥，磺胺嘧啶?！?藥物過量 】　超量可引起驚厥和心臟驟停?！?規(guī) 格 】5ml:0.1g【 貯存】避光、密閉保

34、存。,布比卡因,【 藥理作用 】　　 本品為長效酰胺類局麻藥。其麻醉時間比利多卡因長2-3倍，彌散度于利多卡因相仿。對組織無刺激性。對循環(huán)和呼吸的影響較小，不產生高鐵血紅蛋白。【 藥代動力學 】　　硬膜外阻滯起效時間 16～18min，持續(xù) 200～400min，血漿峰濃度為0.88μg／ml，中毒的血漿藥物濃度閾值是4μg／ml，血漿蛋白結合率為 84％～95％，消除半減期 2.7±1.3h，血漿清除率 0.58

35、±0.23L／min，藥物代謝似利多卡因，經肝臟代謝，分解產物及原藥由腎排出，但比利多卡因要慢。,布比卡因,【 注意事項】本品毒性較利多卡因大4倍，心臟毒性尤因注意，過量或誤入血管可產生嚴重的毒性反應，其引起心臟毒性癥狀出現較早12歲以下小兒慎用或匆用　　本品不易靜脈內注射給藥，必須回抽以確定不是血管內注射?！?藥物相互作用】 與堿性藥物配伍會產生沉淀失去作用。,布比卡因,【 用法和用量】　 1

36、、神經阻滯：0.25％～0.5％，如臂叢阻滯，0.25％ 30ml。 　2、硬膜外阻滯；0.25％～0.75％，上胸部使用低濃度，而腹部手術肌松要求高，濃度可用 0.75％，但應注意毒性反應。產科禁用 0.75％濃度。劑量因人因病而異。術后鎮(zhèn)痛只需 0.125％濃度。　　3、蛛網膜下腔阻滯；0.5％～0.75％，劑量按需而定。 　4、雖本品加腎上腺素并不延長麻醉作用時間，但對降低血藥濃度防止毒性反應，所以在無禁忌情況下，藥液中加

37、1∶20萬腎上腺素。 　5、本品引起心血管意外的復蘇較困難，所以總量及濃度應嚴格控制?！?規(guī) 格 】25mg/5ml， 37.5mg/5ml【 貯存】避光、密閉保存。,普魯卡因,【 藥理作用 】　　本藥屬短效脂類局麻藥，親脂性低，對皮膚、黏膜的穿透力弱，一般不用于表面麻醉。過量或誤入血管可引起中樞神經系統和心血管系統毒性反應?！?藥代動力學 】　　普魯卡因進入體內吸收迅速，代謝速度很快。消除半衰期短。大部分迅速被血漿中假性

38、膽堿酯酶水解，生成對氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇，前者80%以原形和結合型，后者僅有 30%經腎臟排出，其余經肝酯酶水解,進一步降解后隨尿排出。,普魯卡因,【 適 應 癥】　　局部麻醉藥。用于浸潤麻醉、阻滯麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉及封閉療法?！?禁忌癥】 對本品或其他脂類局麻藥過敏者禁用。心、腎功能不全，重癥肌無力等患者禁用?！?不良反應】　 本品可有高敏反應和過敏反應，個別患者可出現高鐵血紅蛋白癥。

39、劑量過大，吸收過快或誤入血管可致中毒反應。,普魯卡因,【 注意事項】 　1．給藥前必須作皮內敏感試驗，遇周圍有較大紅暈時應謹慎，必須分次給藥，有丘腫者應作較長時間觀察，每次不超過30-50mg，證明無不良反應時，方可繼續(xù)給藥；有明顯丘腫者主訴不適者，立即停藥。 2．除有特殊原因外，一般不必加腎上腺素，如確要加入，應在臨用時即加，且高血壓患者應謹慎。 3．藥液不得注入血管內，給藥時應反復抽吸，不得有回血。 4．本品的毒性與給藥途

40、徑、注速、藥液濃度、注射部位、是否加入腎上腺素等有關，應嚴格按照本說明書給藥。營養(yǎng)不良、饑餓狀態(tài)更易出現毒性反應，應予減量。 5．給予最大劑量后應休息1小時以上方準行動。 6．脊椎麻醉時尤其需調節(jié)阻滯平面，隨時觀察血壓和脈搏的變化。 7．注射器械不可用堿性物質如肥皂、煤酚皂溶液等洗滌消毒，注射部位應避免接觸碘，否則會引起普魯卡因沉淀。,普魯卡因,【 藥物相互作用】 1、與其他局部麻醉藥合用時應減量。

41、2、一般應避免與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻嗪類、磺胺類的藥物同時使用?！?用法和用量】　 用于浸潤麻醉，溶液濃度多為0．25％～0．5％，一次量0．5～1.0g，阻滯麻醉時用1％～2％溶液，1次不超過1g。蛛網膜下隙阻滯：限于會陰區(qū)時常用量為50-70mg（5%-7.5%溶液）；下肢100mg （5%-7.5%溶液）【 規(guī) 格 】40mg/2ml， 100mg/10ml，20ml/50mg，20ml/100mg?！?

42、貯存】避光、密閉保存。,全身麻醉藥,可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。本部分包括吸入麻醉藥異氟烷以及靜脈麻醉藥氯胺酮和丙泊酚。它們應在具備相應處方資質的醫(yī)師和?？漆t(yī)師指導下使用。,氯胺酮,【 藥理作用 】 本品主要是選擇性的抑制丘腦的內側核，阻滯脊髓至網狀結構的上行傳導，興奮邊緣系統，并對中樞神經和脊髓中的阿片受體有親和力。 產生麻醉作用，主要是抑制興奮性神經遞質(乙酰膽堿、Ｌ－谷氨酸)及Ｎ－甲基－Ｄ－天門冬酸受體

43、的結果；鎮(zhèn)痛作用主要由于阻滯脊髓至網狀結構對痛覺傳入的信號及與阿片受體的結合，而對脊髓丘腦傳導無影響，故對內臟疼痛改善有限。 靜脈注射1～2mg/kg或肌注4～6mg/kg，分別于30秒鐘及3～5分鐘意識消失。麻醉后出現睜眼凝視及眼球震顫，肢體肌力增強，呈木僵狀態(tài)；眼淚、唾液分泌增多，術前用抗膽堿藥可避免或減少發(fā)生。對交感神經和循環(huán)有興奮作用，表現在血壓升高、心率加快、眼內壓和顱內壓均升高、肺動脈壓及心排出量皆高。但它對心

44、肌有直接抑制作用，在循環(huán)衰竭病人更為突出。 大劑量應用時，可出現呼吸抑制和呼吸暫停。對肝腎功能無明顯影響。在麻醉恢復期常有惡心、嘔吐發(fā)生?？墒箖翰璺影吩龈?、血糖上升、內分泌亢進。不影響子宮收縮，但在剖宮產時，應用本品，因血壓升高而致出血量較多。,氯胺酮,【 藥代動力學 】　　本品進入血循環(huán)后大部分進入腦組織，然后再分布于全身組織中，肝、肺和脂肪內的藥物濃度也高。本品T1/2α為2～11分鐘，T1/2β為2～3小時。主要在肝內進行生物轉

45、化成去甲氯胺酮，再逐步代謝成無活性的化合物經腎排出，僅有２.5%以原形隨尿排出?！?藥代動力學 】 本品進入血循環(huán)后大部分進入腦組織，然后再分布于全身組織中，肝、肺和脂肪內的藥物濃度也高。本品T1/2α為2～11分鐘，T1/2β為2～3小時。主要在肝內進行生物轉化成去甲氯胺酮，再逐步代謝成無活性的化合物經腎排出，僅有２.5%以原形隨尿排出。,氯胺酮,【 適應癥 】　　適用于無需肌松的各種表淺、短小手

46、術。不合作兒童的診斷性檢查麻醉。全身復合麻醉，亦可用于吸入全麻的誘導，或作為氧化亞氮或局麻的輔助用藥。【 禁忌癥】 顱內高壓增高、腦出血、甲亢病及青光眼患者禁用。禁用于頑固而且難治的高血壓和嚴重的心血管疾病患者以及近期曾患心肌梗死者。,氯胺酮,【 不良反應 】心血管系統：表現為血壓上升、心率增快最為常見，少見血壓下降、心動過緩。這些反應一般均能自行消失，但所需要的時間，個體差異很大。此外，用藥后可出現肺動脈

47、壓和心室前負荷增加。神經系統：麻醉恢復期可出現幻覺、躁動不安、噩夢及譫語等，被認為是分離麻醉所致。本藥還可致腦脊液壓明顯升高，使腦電圖癲癇樣波形增多。亦可致遲發(fā)性顱內壓升高、癲癇發(fā)作。消化系統：麻醉恢復期少量患者出現惡心、嘔吐。用藥后可出現血清堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉移酶及γ-谷酰胺轉移酶升高，但其臨床意義尚不清楚。呼吸系統：呼吸抑制或暫停、喉痙攣及氣管痙攣，多在注藥過快、用量較大、分泌物增多時發(fā)生。少見呼吸減慢或困難，一般均能

48、自行消失，但所需時間個體差異較大。此外注藥后常有淚液、唾液分泌增多。偶見不能自控的肌肉收縮。,氯胺酮,【 注意事項】本藥不適用咽、喉或氣管區(qū)的手術，因該區(qū)的反射仍存在，也不抑制黏液分泌。本藥可使妊娠子宮的壓力及收縮強度與頻率增加。本藥可迅速通過胎盤，使胎兒肌張力增加。靜脈注射切忌過快，否則易致一過性呼吸暫停。蘇醒期間可出現惡夢幻覺，預先應用鎮(zhèn)靜藥，如苯二氮卓類，可減少此反應。完全清醒后心理恢復正常需一定時間，24 小時內不得

49、駕車和操作精密性工作。失代償的休克病人或心功能不全病人可引起血壓劇降，甚致心搏驟停。,氯胺酮,【 藥物相互作用】氯胺酮與苯二氮卓類及阿片類藥物并用時，可延常作用時間并減少不良反應的發(fā)生.劑量應酌情減少 。與氟烷等含鹵全麻藥同用時，氯胺酮的作用延長，蘇醒遲延。與抗高血壓藥或中樞神經抑制藥合用時，尤其是氯胺酮用量偏大，靜注過快，可導致血壓劇降或呼吸抑制。服用甲狀腺素的病人，氯胺酮有可能引起血壓過高和心動過速?！?用法和用量】

50、(1)全麻誘導：成人按體重靜注1-2mg/kg，維持可采用連續(xù)靜滴，每分鐘不超過1-2mg，即按體重10-30μg/kg，加用苯二氮卓類藥，可減少其用量。(2)鎮(zhèn)痛：成人先按體重靜注0.2-0.75mg/kg，2-3分鐘注完，而后連續(xù)靜滴每分鐘按體重5-20μg/kg。(3)基礎麻醉：臨床個體間差異大，小兒肌注按體重4-5mg/kg，必要時追加1/2-1/3量。,氯胺酮,【 劑型和規(guī) 格 】注射液：2ml/o.1g, 10ml