心臟瓣膜病的診斷與治療

1、心臟瓣膜病,Valvular Disease北京大學第一醫(yī)院心內科 史力斌,心臟瓣膜病,由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常導致瓣口狹窄或關閉不全,心臟瓣膜病,按病因分類： 風濕性、先天性、老年退行性、相對性按受累部位、類型分： 二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全 三尖瓣狹窄、三尖瓣關閉不全 主

2、動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全 肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全 聯合瓣膜病,二尖瓣狹窄,Mitral Stenosis,病因和病理 二尖瓣狹窄,最常見病因為風濕熱2/3為女性半數患者無急性風濕熱史急性風濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關閉不全，主動脈瓣病變,主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨或聯合受累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化左房擴大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血栓

3、形成、肺血管床閉塞,MS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響,病理生理 二尖瓣狹窄,左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴大肺靜脈和肺毛細血管壓升高肺動脈高壓右心室擴張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關閉不全,癥 狀 二尖瓣狹窄,中度狹窄時開始出現明顯癥狀呼吸困難 勞力性呼吸困難→ 靜息呼吸困難→ 端坐呼吸 →夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺

4、水腫咯血 大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂 血絲痰—夜間陣發(fā)性呼吸困難 粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽聲嘶—左喉返神經受壓,體 征 二尖瓣狹窄,二尖瓣面容心尖區(qū)低調的隆隆樣舒張中晚期雜音， ?？捎|及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進及開瓣音 瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動脈高壓及右室擴大的體征 P2亢進、右室抬舉樣搏動、

5、 Graham Steell雜音—肺動脈擴張 胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風樣雜音 —相對三尖瓣關閉不全,輔助檢查 二尖瓣狹窄,X線檢查 左房、右室增大征象 肺動脈高壓、肺淤血征象心電圖 二尖瓣型P波 右心室肥厚,輔助檢查 -MS,超聲心動圖 M型： EF斜率下降，后

6、葉前向移動 二維： 顯示瓣膜形態(tài)、活動度 測定瓣口面積 多普勒超聲： 測定跨瓣壓差,心導管檢查： 測定跨瓣壓差， 明確狹窄程度,MS-UCG,,城垛樣改變,EF斜率下降，后葉前向移動,MS-UCG,,診 斷 二尖瓣狹窄,心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音（運動后左側臥位呼氣末易聽診） 伴左心房增大的證據（X線

7、或ECG）超聲心動圖可確診,鑒別診斷 二尖瓣狹窄,雜音的鑒別：二尖瓣口血流增加： 嚴重二尖瓣反流、高動力循環(huán)、 大量左至右分流先心病Austin-Flint 雜音： 嚴重主動脈瓣關閉不全左房粘液瘤： 雜音隨體位變動，可伴腫瘤撲落音,并 發(fā) 癥 二尖瓣狹窄,心房顫動：增加跨瓣壓及左房壓，癥狀加重急性肺

8、水腫血栓栓塞 主要為體循環(huán)栓塞（腦、外周動脈、內臟動脈等） 房顫、左房明顯增大、心排血量明顯下降 為主要危險因素右心衰竭：晚期出現，肺淤血癥狀可減輕肺部感染感染性心內膜炎,治 療 二尖瓣狹窄,一般治療 預防風濕熱復發(fā) 預防感染 避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術治療 中度狹窄伴有癥狀，或出現肺動脈高壓時進行,治

9、療—并發(fā)癥處理 二尖瓣狹窄,急性肺水腫 利尿、擴張靜脈、無快速房顫時避免應用洋地黃大咯血：鎮(zhèn)靜、利尿心房顫動 急性：積極減慢心室率 慢性： 恢復竇律、控制心室率、預防栓塞預防栓塞 慢性房顫、有栓塞史、左房有血栓者長期華法令抗凝右心衰竭,根本治療-介入及手術治療 MS,經皮球囊二尖瓣成形術 單純二尖瓣狹窄首選 適于瓣葉活動度好者 并發(fā)癥：二尖瓣

10、關閉不全、腦栓塞、左房穿孔等外科手術 閉式分離術：已少用 直視分離術： 鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者 人工瓣膜置換術： 嚴重瓣葉、瓣下結構鈣化畸形者 合并明顯二尖瓣關閉不全者,二尖瓣關閉不全,Mitral Incompetence,病因和病理 二尖瓣關閉不全,慢性 風心病 二尖瓣脫垂 冠心病 腱索斷

11、裂 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化 感染性心內膜炎 左室顯著擴大 其他,急性 腱索斷裂 （感染性心內膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣創(chuàng)傷 其他,病理生理 二尖瓣關閉不全,急性：左房左室容量負荷增加， 代償擴張能力有限；左房壓及左室壓升高，肺淤血/水腫； 左室心搏量減少,慢性： 左室舒張末容積代償增大，左房擴大，左房壓及左室舒張末壓

12、增加不明顯，早期不出現肺淤血代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導致肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭。,癥 狀 二尖瓣關閉不全,急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無癥狀嚴重反流—心排血量減少，疲乏無力等， 呼吸困難較晚出現,體 征 —慢性反流 二尖瓣關閉不全,心尖搏動有力，

13、可向左下移位S1：風心病時常減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時多正常心尖部聞及S3二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音雜音： 風心?。盒募鈪^(qū)全收縮期吹風樣雜音， 可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音腱索斷裂：海鷗鳴嚴重反流時S3后短促舒張期隆隆樣雜音,體征—急性反流 二尖瓣關閉不全,心尖搏動增強P2亢進S4低調，遞減型收縮早中期雜音嚴重者S3及心尖短促舒張期

14、隆隆樣雜音,輔助檢查 二尖瓣關閉不全,超聲心動圖： 脈沖多普勒及彩色多普勒顯像： 于左心房探及收縮期 高速血流，半定量反流程度二維超聲： 顯示二尖瓣結構的形態(tài)特征， 有助明確病因心室造影,輔助檢查,X線： 急性者-肺淤血征 慢性者—左房左室增大， 晚期肺淤血征心電圖： 慢性重度二尖瓣關閉 不全見左

15、房增大,診 斷 二尖瓣關閉不全,慢性 心前區(qū)典型雜音 左房左室增大的證據超聲心動圖檢查可確診,急性 突然出現呼吸困難 心尖區(qū)出現收縮期雜音， X線心影不大， 肺淤血明顯 有病因可尋,鑒別診斷 二尖瓣關閉不全,心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導，注意鑒別：三尖瓣關閉不全室間隔缺損胸骨左緣噴射性雜音,并發(fā)癥

16、 二尖瓣關閉不全,心房顫動：較MS少見感染性心內膜炎：較MS多見體循環(huán)栓塞心力衰竭,治 療 二尖瓣關閉不全,急性：內科治療： 應用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭取手術機會外科治療：根本措施,治 療 二尖瓣關閉不全,慢性內科治療： 無癥狀、心功能正常者不需治

17、療，定期隨訪 預防感染、風濕熱 治療房顫、預防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療： 人工瓣膜置換術 二尖瓣修復術,主動脈瓣狹窄,Aortic Stenosis,病因和病理 AS,風心病；多伴關閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄其他,病理生理 AS,瓣口≤1

18、 cm2,左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴重AS引起心肌缺血,癥 狀 AS,出現較晚，一旦出現則病情惡化快、預后差呼吸困難：勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛： 心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病暈厥： 運動時外周血管擴張，心肌缺血加重，心排血量減少

19、 心律失常,體 征 AS,抬舉性心尖搏動S1正常A2減弱或消失S4主動脈噴射音雜音：主動脈區(qū)吹風樣、粗糙、遞增遞減型 收縮期噴射樣雜音， 向頸部，胸骨下緣、心尖傳導， 常伴震顫細遲脈,輔助檢查 AS,X線：主動脈型心心電圖：左室肥厚伴ST-T改

20、變 傳導阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動圖： 二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷 多普勒測定跨瓣血流，計算跨瓣壓差及瓣口面積心導管檢查： 測定左心室-主動脈收縮期峰壓差 平均壓差>50mmHg,或峰壓差>70mmHg為重度狹窄,診 斷 AS,根據典型雜音不難診斷病因診斷： 合并關閉不全、二尖瓣損害—風

21、心病 單純AS： 65歲—退行性老年鈣化性病變多見超聲心動圖有重要診斷價值,鑒別診斷 AS,雜音傳導到心尖，與二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、室缺雜音鑒別與其他左室流出道疾病鑒別 先天性主動脈瓣上狹窄 先天性主動脈瓣下狹窄 肥厚梗阻性心肌病,并發(fā)癥 AS,心律失常 房顫—加重血流動力學紊亂

22、 傳導阻滯 室性心律失常猝死感染性心內膜炎體循環(huán)栓塞左心衰竭,治 療 AS,內科治療 無癥狀者隨診 對癥治療 心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑外科治療 重度狹窄患者出現癥狀或心臟進行性增大應及時行人工瓣膜置換術,主動脈瓣關閉不全,Aortic incompetence,病因和病理 AR,主

23、動脈瓣疾病風心病感染性心內膜炎先天畸形粘液樣變性強直性脊柱炎,主動脈根部擴張梅毒性主動脈炎Marfan 綜合征強直性脊柱炎嚴重高血壓或動脈粥樣硬化,病理生理 AR,左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴張晚期出現左心衰竭心肌缺血,臨床表現 AR,癥狀：心搏量增加癥狀 晚期出現左心衰竭表現

24、 可出現心絞痛 體征：脈壓增加—周圍血管征（+） 雜音： *高調嘆氣樣舒張期雜音 主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯 升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯 *心底部收縮期噴射樣雜音 * Austin-Flint

25、雜音,輔助檢查 AR,X線：心影大小正常（急），左室擴大ECG：無特異改變超聲心動圖： 多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側射流，判定反流。主動脈造影磁共振顯像,診斷和鑒別診斷 AR,典型雜音伴周圍血管征可診斷UCG可明確診斷胸骨左緣的舒張早期雜音應與嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張所致相對肺動脈瓣關閉不全的Graham Steell雜音鑒別,并發(fā)癥

26、 AR,感染性心內膜炎室性心律失常心力衰竭心臟性猝死,治 療 AR,內科治療： 預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療： 慢性者：有癥狀及左心功能不全者 及時行人工瓣膜置換術 主動脈根部擴大者 行主動脈根部帶瓣血管移植術急性者：手術

27、更積極,三尖瓣和肺動脈瓣疾病,,三尖瓣狹窄,常見于風心病，較少單獨存在右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血臨床表現疲乏、腹脹等， 可并發(fā)房顫及肺栓塞胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音， 吸氣時增強UCG檢查可確診,三尖瓣關閉不全,多為功能性三尖瓣關閉不全，常繼發(fā)于合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴張，三尖瓣環(huán)擴張引起。右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓， 右心衰竭胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風樣全收縮期雜音繼

28、發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術,肺動脈瓣關閉不全,最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張，瓣環(huán)擴大。臨床表現被原發(fā)病表現掩蓋胸骨左緣2肋間可及肺動脈收縮期搏動及收縮期噴射音Graham Steell雜音：有時難與主動脈瓣關閉不全的雜音鑒別。治療以原發(fā)病為主。,多 瓣 膜 病,Multivalvular heart disease,病因 多瓣膜病,一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風心病一