貫徹衛(wèi)生部關于三聚氰胺至泌尿系結石的診療方案湖南省兒童

1、貫徹衛(wèi)生部關于三聚氰胺至泌尿系結石的診療方案 湖南省兒童醫(yī)院 鄭為,,,概訴,一）目前嬰幼兒配方奶粉受三聚氰胺污染，嬰幼兒結石的患病率明顯增高； 二）臨床表現(xiàn)輕重不一； 三）大部分患兒對內科、外科治療有極好的效果。,,心中有愛,我院自2008年6月起至2008年9月初收治小兒泌尿系結石嬰幼兒37余例，其中28例病

2、情危重的嬰幼兒家長在陳訴喂養(yǎng)史時均訴有“三鹿牌”奶粉的喂養(yǎng)史。,目錄,,臨床表現(xiàn) 診斷要點影像學檢查 鑒別診斷 治療更新于補充,不明原因的哭鬧，排尿時尤甚。可伴嘔吐；肉眼或鏡下血尿；急性梗阻性腎衰竭表現(xiàn)為少尿或無尿；尿中可排出結石，如結石阻塞尿道在男嬰可表現(xiàn)為尿痛，排尿困難；可有高血壓，水腫，腎區(qū)叩擊痛；,一.臨床表現(xiàn),三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)史。上述臨床表現(xiàn)中的1項或多項。實驗室檢查：尿常規(guī)（肉眼或鏡下血尿），血

3、生化，肝功能，尿鈣/尿肌酐（一般正常，尿紅細胞形態(tài)（非腎小球源性），甲狀旁腺激素測定（一般正常）。,二.診斷要點,首選泌尿系B超，為三歲以下小兒泌尿系結石的首選檢查方法；必要時行腹部CT平掃和靜脈尿路造影（無尿或腎衰時禁忌）；有條件可行腎核素掃描平價分腎功能。,三、影像學檢查,一）B超特點(1),一般性特點：雙腎腫大;實質回聲增強，實質多為正常厚度;腎盂腎盞輕度擴張，腎盞圓鈍;如梗阻位于輸尿管腔內，則梗阻點以上輸尿管擴張;部分病例腎

4、周脂肪墊及輸尿管周圍軟組織水腫;隨病程發(fā)展，腎盂壁及輸尿管壁可出現(xiàn)繼發(fā)性水腫增厚改變;少數(shù)病人可探及少量腹水。,患兒李淼泉的B超,一）B超特點(2),結石特點：結石絕大部分累及雙側集合系統(tǒng)及雙側輸尿管;輸尿管結石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動脈段及輸尿管膀胱連接部;結石呈碎渣樣聚積，累及范圍較大，后方為淡聲影，絕大多數(shù)與草酸鈣結石不同，可探及結石后緣;結石所致尿路梗阻較完全。,患兒楊慧新的B超,雙腎有輕至中度積水，雙側輸尿管可以

5、有擴張或者無擴張；雙腎多發(fā)結石，雙側輸尿管多部位，多發(fā)結石，或者結石梗阻在腎盂和輸尿管交界的部位；膀胱一般無尿。,二）CT特點,劉XXCT術前術后比較,術前,術后,血尿鑒別：注意排除腎小球源性血尿；結石的鑒別：結石一般為透X線的陰性結石，泌尿系X線片不顯影，可與不透X線的陽性結石如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別；急性腎衰竭的鑒別，注意除外腎前性及腎性腎衰竭。,四、鑒別診斷,五、治療,立即停用被“污染”嬰幼兒配方奶粉,！,補液、堿化尿液，

6、促進結石的排出;糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；保守治療過程中密切檢測尿常規(guī)、血生化、腎功能，復查B超(尤其注意腎盂、輸尿管擴張程度和結石形態(tài)與位置的變化)；因結石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。,五、治療（內科保守治療）,首先應糾正高血鉀等危及生命的情況，如應用碳酸氫鈉及胰島素，如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法，必要時外科干預解除結石梗；鑒別：注意排除腎小球源性血尿；,五、治療合并急性腎功能衰竭的治療：,經內

7、科保守治療結石形態(tài)和位置無改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無條件進行血液凈化或腹膜透析時，可手術解除梗阻?？蛇x擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經皮腎造瘺引流、手術切開取石、經皮腎鏡取石等。體外震波碎石局限性較大，需慎重考慮。,五、治療（外科治療）,患兒經治療，結石梗阻解除，一般情況好轉，腎功能恢復正常，排尿通暢可出院。出院后隨訪內容：尿常規(guī);泌尿系B超;腎功能檢查;必要時行靜脈腎盂造影檢查。,六、隨訪,一）重癥標準：結石梗阻并

8、腎衰二）住院標準：1、結石并梗阻性腎衰；2、B超發(fā)現(xiàn)陽性結石且合并如下癥狀：1）肉眼血尿；2）有嚴重的泌尿系感染；3）B超提示：腎盂、腎盞明顯擴張（尤其是腎盞擴張）輸尿管擴張；4）尿道梗阻。,七、更新于補充,三）出院標準：1、一般情況可；2、腎功能正常；3、原梗阻解除；4、排尿正常通暢；四）B超標準：1、大于4mm的結石；2、B超腎盂腎盞擴張；五）復查標準：1、未住院患兒，3個月復查；2、住院的出院患兒1個月后復查；3、有癥狀的隨

9、時復查。,七、更新于補充（續(xù)）,六）診斷名稱：三聚氰胺致泌尿系結石七）治療（補充）：1、非重癥患兒按內科保守方案治療；2、大于3歲的要進行鑒別，不能統(tǒng)統(tǒng)歸于“有污染的奶粉”；3、CT/MRI不建議作為篩查的手段，進一步檢查可用；4、堿化尿液和補液的原則：補液比平時多，補生理量即可。堿化尿液不主張長期使用，不要出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。,七、更新于補充（續(xù)）,八）外科干預的指征（補充）：1、對于非常嚴重的患兒，肯定不能忍受手術的需要行內科保守治