早期腦梗死的精準康復

1、早期腦梗死的精準康復,濰坊市益都中心醫(yī)院康復醫(yī)院神經(jīng)康復科徐繼森,,濰坊市益都中心醫(yī)院康復醫(yī)院于今年2月份成立，位于青州市王府街道轄區(qū)內(nèi)，風景秀麗、環(huán)境優(yōu)美的云駝風景區(qū)內(nèi)。目前已成功康復病人300余例，其中80－90%恢復步行能力及大部分生活自理能力，50%左右恢復正常工作。,病例1,孫XX，男，66歲。頭痛、嘔吐、右側肢體活動不靈、意識障礙5小時入院。頭顱CT示左側腦出血破入腦室。于神經(jīng)外科經(jīng)雙側腦室引流、氣管切開、鼻飼、導尿、降顱

2、壓、腦神經(jīng)營養(yǎng)劑及對癥支持1月病情穩(wěn)定后轉入康復醫(yī)院。,頭顱CT表現(xiàn),轉入時情況,完全運動性失語、右側肢體肌力0級。經(jīng)運動療法、偏癱綜合訓練、針灸、中頻電刺激、吞咽及語言功能訓練3月，言語恢復正常、右側肢體肌力V－，獨立行走，生活基本自理。,,出院時情況,病例2,馬XX，女，57歲。頭痛、嘔吐、右肢活動不靈1小時入院。高血壓史。頭顱CT示左側底節(jié)區(qū)腦出血因腦水腫、顱內(nèi)壓的升高出現(xiàn)意識障礙行去骨辨減壓術。神經(jīng)外科治療20天病情穩(wěn)定轉入康復

3、醫(yī)院。,入院時CT,手術后CT,出院時CT,轉入情況：完全混合性失語，右側肢體肌力0級。經(jīng)綜合康復治療40天。出院情況：能聽懂問話，表達簡單意圖。右側肢體肌力Ⅳ＋級扶拐獨立行走，生活大部分自理。,病例3,張XX，女，43歲。因左側肢體活動不靈2天入院。頭顱MR腦干梗死。于神經(jīng)內(nèi)科治療半月病情穩(wěn)定轉入康復醫(yī)院。,頭顱MRI表現(xiàn),轉入情況：左上肢肌力Ⅱ級，左手肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。綜合康復治療60天。出院情況：左上肢及左手肌力Ⅳ級，

4、左下肢肌力Ⅳ＋，跛行，生活基本自理。,康復的重要性,1.減少致殘、致死率：可使90%的患者重新獲得步行和自理生活的能力，提高個人生活質量，減輕社會及家人的負擔。其中30%的患者還能恢復一些較輕的工作。降低死亡率12%2.防止癱瘓肢體廢用性萎縮，畸形、壓瘡、尿路感染、墜擊或吸入性肺炎。腦梗死復發(fā)、深靜脈血栓形成等。,康復目標,康復的目的：主要是通過多種手段恢復病傷殘者功能缺失的部分。減少殘疾，預防并發(fā)癥，提高患者的日常生活能力和適應社會

5、生活的能力。重返家庭和社會。精準的康復：針對每一個病人的具體情況進行康復。做到精準評估，有效、及時正確的訓練。,評估及康復計劃,正確、精準的評估：由康復師及臨床醫(yī)師共同評估，明確功能障礙處于哪一階段、是哪些肌肉無力及協(xié)調(diào)功能障礙引起的。制定針對性的康復計劃：根據(jù)評估結果制定近期康復目標及遠期康復目標。運用針對性的康復方法對病人進行精準的康復。具體到哪一塊肌肉選擇相應的訓練方法訓練。針對相應的肌肉進行漸進行式抗阻抗訓練：交互式屈肌、

6、伸肌肌力強化訓練。如：主縮肌肌力先恢復時要重點訓練拮抗肌，待二者力量平等時，再訓練其協(xié)調(diào)能力，而后交互式訓練肌力。,評估及康復計劃,每日康復前進行簡單評估。及時改進康復方案，指導病人訓練。每1－2周或階段目標結束由康復師及臨床醫(yī)師共同詳細評估一次康復效果，根據(jù)病人情況修正康復方案。每月舉行一次評定會議，評定是否達到目標，如果達到則制定新的目標及計劃，如果沒有達到，要分析其原因，變更目標，修正訓練內(nèi)容。,康復的時機,1.早期康復：通常

7、主張在生命體征穩(wěn)定48小時后，生命體征穩(wěn)定，開始進行康復治療。早期床邊或離床訓練可改善腦卒中的預后，遵循循序漸進的原則，少量、多次康復訓練。2.其他疾?。簩Π橛袊乐睾喜Y或并發(fā)癥者，如血壓過高、嚴重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應在治療原發(fā)病的同時，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時后方可逐步進行康復治療。,康復治療原則,,盡早進行早期康復,主動參與積極訓練,促進患者

8、全面康復,D,持之以恒堅持不懈,神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行康復治療。,康復的機理，通過訓練促使剩余腦組織的重組，再建新的神經(jīng)中樞的過程。實踐中就是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習” 。早期正確的鍛煉可以促進正確的中樞形成，若康復不及時，或不正確的鍛煉，就會產(chǎn)生畸形中樞，以后就難以恢復。最佳康復是在病后3－6月以內(nèi)。要求病人理解并積極投入，才能取得康復成效。,康復與治療并進，綜合應用各種治療方法，注重運動、感覺、

9、言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復等的全面康復。,康復是一個持續(xù)的過程，需要長期堅持不懈的訓練康復,各階段康復訓練的原則,1.遲緩階段：臨床特點：肌肉松弛、肌張力低下、無主動運動。訓練目標：預防痙攣的出現(xiàn)、預防聯(lián)合反映的出現(xiàn)、預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害、誘發(fā)正常的運動模式。訓練計劃：良肢位的擺放、體位轉移訓練、被動運動、患側肢體輔助主動運動。,各階段康復訓練的原則,2.痙攣階段：臨床特點：痙攣、腱反射亢進、出現(xiàn)異常的姿勢反射、出現(xiàn)異常

10、的運動模式。訓練目標：抑制痙攣和異常的運動模式、促進分離運動、用正常的運動模式完成基本動作。 訓練計劃：抑制痙攣訓練、肢體負重訓練、軀干控制訓練、雙側肢體協(xié)調(diào)訓練、肢體正常運動模式訓練、矯正異常姿勢。,各階段康復訓練的原則,3.恢復階段：臨床特點：痙攣逐漸減輕、關節(jié)出現(xiàn)分離運動、協(xié)調(diào)性基本接近正常、平衡性基本接近正常訓練目標：加強肢體運動功能協(xié)調(diào)性、加強身體耐力、加強動態(tài)平衡穩(wěn)定性、加強步行能力訓練計劃：運動速度訓練、精細運動

11、訓練、運動協(xié)調(diào)性訓練、步行訓練,早期康復順序,合并癥處理,關節(jié)被動活動,ADL訓練,行走訓練,坐位訓練,言語認知訓練,轉移訓練,站立訓練,良肢位擺放,定時翻身,情緒的糾正,,,,,,,,,,,物理因子治療,下一張,康復流程,精準康復的理念差距,醫(yī)護人員對康復的認識存在誤區(qū)，擔心病情加重不敢早期康復，或疑康復療效康復科醫(yī)師對腦梗死的病因機制認識不足神經(jīng)科對康復評定不熟悉，缺少有效的溝通橋梁。各學科對功能障礙的了解不全面腦梗死患者程

12、序化康復治療考慮血管基礎，功能障礙的類型，疾病嚴重程度，心理因素等因素不足。,精準康復應個體化,結合不同病因機制、心肺功能情況、血管情況、其它疾病合并癥及并發(fā)癥情況個體化制定康復方案以防意外。針對病情的程度、功能障礙的評定進行具體的康復。,早期腦梗死的精準康復,基于病因發(fā)病機制基于疾病嚴重程基于功能障礙心理康復,基于病因發(fā)病機制,早期康復安全性和有效性的基礎,基于病因發(fā)病機制,病灶側坐起瞬間（1分鐘內(nèi)）血管狹窄組與非血管狹窄組

13、患者MCA平均流速均有下降，非血管狹窄組更加明顯。坐位平穩(wěn)（3分鐘內(nèi)）血管狹窄組患者MCA平均流速仍有下降，而非血管狹窄組患者平均流速恢復正常,病灶對側坐起瞬間（1分鐘內(nèi)）血管狹窄組患者MCA平均流速輕度升高，非血管狹窄組則明顯下降。坐位平穩(wěn)（3分鐘內(nèi)）血管狹窄組患者MCA平均流速下降，而非血管狹窄組患者平均流速恢復正常,基于病因發(fā)病機制,血管狹窄組：坐起時病灶側MCA血流速度下降，且較非血管狹窄組下降明顯，而對側有經(jīng)度升高，

14、說明此時可能有盜血現(xiàn)象。坐起后血流仍下降。非血管狹窄組：病灶側坐起時雖有MCA血流速度下降，但坐起后病灶側MCA血流速度正常,,LAA低灌注/栓子清除率下降患者，即便病情沒有進展加重，早期仍以床上臥位被動訓練為主避免大幅度體位轉換、病灶區(qū)腦血流量降低，大汗及過度消耗，掌握少量多次的訓練原則，治療強度循序漸進。,基于病因發(fā)病機制,LAA載體動脈斑塊堵塞穿支患者，即便病情有進展加重，也沒有嚴格限制體位，根據(jù)患者體能不需顯著主動康復的強度。

15、,輕型腦卒中患者NIHSS1－7,預防過用和誤用吞咽功能的篩查核心肌力重心轉移單腿支撐步行分解動作訓練行走訓練,坐位,站位,行走,,,,平衡能力軀干控制體位轉換,行走訓練,基于疾病嚴重程度的精準康復,基于疾病嚴重程度的精準康復,預防過用誤用,增加跌倒及骨折風險形成異?！爱嬋Α辈綉B(tài)過多消耗體力不正確的攙扶托拽致患側肩關節(jié)脫位,過早步行,步行訓練條件頸、軀干及下肢抗重力肌能抗重力患側下肢能負重支掌身體站立

16、時重心能前后左右移動患側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，踝背屈,基于疾病嚴重程度的精準康復,中度腦卒中患者NIHSS8－16,坐位站立平衡身體轉移訓練,重型腦卒中患者NIHSS＞16,預防廢用呼吸道的管理吞咽功能的管理并發(fā)癥的管理（深靜脈血栓、壓瘡）運動治療原則為低強度、短時、分次治療（每日2－3次）運動治療包括呼吸肌群被動、主動訓練、排痰訓練，翻身、打橋、以及軀干及肢體被動運動,臥位,坐位,,良肢位,體位轉換,基于疾病嚴重程度的精

17、準康復,基于疾病嚴重程度的精準康復,重型腦卒中患者NIHSS＞16,預防　廢用,攝氧量下降0.2代謝當量肌力降低速率為1%－2%,臥　床　1　天,基于功能障礙的精準康復,平衡功能,深感覺障礙中樞性核心肌控制,基于功能障礙的精準康復,深感覺訓練,基于功能障礙的精準康復,執(zhí)行功能訓練,基于功能障礙的精準康復,核心肌控制訓練,心理康復,腦卒中后心理問題存在于整個病程中，且這些心理變化每個病人是不同的，這些心理反應如果處理不當

18、，則會引起病情加重、反復或意外發(fā)生。若治療得當，可以明顯提高康復效果。,心理康復,1.否認、焦慮、抑郁：腦卒中發(fā)生后病人首先是感到震驚，而后否認，沒有心理準備。當?shù)弥侵酗L，又不能一時好轉時，就后產(chǎn)生抑郁或焦慮情緒，考慮到由此而致的社會地位和家庭角色的改變，感到自己成為家庭及社會的包袱，對前途失去希望，心情沮喪、消沉，失眠、煩躁不安和憤怒，甚至有輕生的念頭等。有的會因此而不配合治療。,心理康復,早期心理干預：①分析病情，講有利的情況，避

19、免告知不良預后，消除焦慮緊張情緒。讓病人了解腦梗死是怎么回事。介紹已經(jīng)治愈的腦梗死的病例為依據(jù)，說明他們的病通過治療與康復訓練是可能恢復健康的。告知病人如何康復，病人應該怎么做，如何配合。②向家屬單獨說明實情，并說明如何配合,心理康復,抑郁、焦慮的干預：①對于認知功能嚴重障礙者，重點指導家屬給予患者采取支持性心理療法，認知行為療法。②對于自己疾病有著較高期望的患者，盡量不要破其幻想，待情緒好轉后，逐漸告訴其實情。③隨時掌握病人的情緒變化

20、: 多交流、多溝通，關心體貼,同情理解、體恤病人、及時針對心理的變化予以相應的心理治療。④藥物治療。,心理康復,2.被動依賴：腦卒中恢復時間長，短期內(nèi)可能效果不大。此時期患者意志力減退，主動性差，對康復治療不抱希望，對他人依賴增強，不愿自已動手，滿足現(xiàn)狀不愿進行康復訓練。心理干預：①指出康復訓練的必要性，為會么慢，堅持訓練會好轉。建立治療的信心，振作精神。讓病人主動、積極訓練，多表揚鼓勵、要像父母教小孩子走路一樣。,心理康復,②加強對

21、患者的心理支持。治療師及康復師采用“傾聽問題、解釋問題、指導解決問題、鼓勵患者、以已有的事實人依據(jù)，向患者保證治療效果”等方法進行心理支持。同時，聯(lián)系一些通過積極鍛煉恢復較好的病友進行團體心理康復 ，利用榜樣示范來增強患者信心，增加新的適應行為。加強關心、照顧、利用“家庭、朋友、社會”等各種支持資源提高其地位等，讓他們感受到別人的尊重，減輕其自卑心理,心理康復,③讓病人日常生活中的問題：如穿衣、吃飯、起床等要盡量自已做，確實不能完成是由

22、家屬幫助完成。以免產(chǎn)生依賴心理。讓病人了解這是康復訓練的內(nèi)容之一。防止病人產(chǎn)生不良情緒。,心理康復,3.適應期：當病人經(jīng)康復訓練病情有一定好轉時可能會產(chǎn)生過度訓練的情況，這時應引導病人訓練有度，防止過用情況發(fā)生。,心理康復,4.對家屬的心理疏導：①病人發(fā)病后，家屬同樣出現(xiàn)心理問題，其情感表現(xiàn)對患者的影響很大，讓家屬意識到自己的責任及義務。②多關心病人，控制自己情緒。日常生活中的事情病人能完成時讓病人自已做，并給予必要的幫助。做好解釋