廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見

1、廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見工作指導意見發(fā)布時間:20091118為了進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立科學合理的補償機制，擴大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診（以下簡稱特殊病種

2、門診）大額費用納入新農(nóng)合補償報銷范圍?，F(xiàn)就特殊病種門診補償工作提出如下指導意見。一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規(guī)范、循序漸進的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機構確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償。二、納入新農(nóng)合

3、門診補償范圍的特殊病種（一）高血壓?。↖I期）；（二）冠心??；（三）慢性心功能不全II級以上；（四）肝硬化（失代償期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；（七）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（八）器官移植術后（抗排異反應治療）；（九）類風濕關節(jié)炎；（十）糖尿??；（十一）惡性腫瘤；（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；（十三）再生障礙性貧血；（十四）血友病；（十五）中風后遺癥；（十

4、六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補償范圍的特殊病種。三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機構（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。（二）與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構建立轉(zhuǎn)診關系的地級市三級定點醫(yī)療機構。（三）省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在

5、縣外定點醫(yī)療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。四、特殊病種門診補償標準（一）補償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達300元。2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。計算公式：（特殊病種門診總費用自費部分起付線）補償比例＝應補償金額受

6、委托的定點醫(yī)療機構應成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續(xù)。出具診斷鑒定證明應由兩名中級以上職稱臨床醫(yī)師在申請表上同時簽名確認，經(jīng)醫(yī)務科審核，并加蓋公章。對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補償范圍，由受理的經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構按有關程序辦理補償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機構退還申請人，或通過定點醫(yī)療機構退還申請人。經(jīng)辦機

7、構或定點醫(yī)療機構憑特殊病種門診補償資格認定書、門診收費票據(jù)、門診費用清單、門診病歷、個人資料（合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿）為當事人辦理特殊病種門診補償，并將特殊病種門診補償資格認定書復印件、門診收費票據(jù)、門診費用清單、個人資料復印件作為報銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構辦理特殊病種補償要單獨進行造冊登記。對實行即時補償?shù)亩c醫(yī)療機構，縣級衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務協(xié)議書》中，要對特殊門診補償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)