高血壓iii病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：0000000第1頁(yè)姓名：性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1962.1證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：李關(guān)系：子女入院日期：20171020病歷完成日期：20171026病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴：手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重2天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手腳麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小

2、時(shí)，自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、面色潮紅，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱，無(wú)咯血、發(fā)紺，無(wú)胸痛，無(wú)耳鳴、眼花，無(wú)暈厥、水腫，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于14090mmHg，血壓最高達(dá)200100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性，四肢無(wú)力休息不能緩解，輕微惡心。無(wú)視物模糊、視

3、物旋轉(zhuǎn)、無(wú)嘔吐及二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我院，門(mén)診查血壓達(dá)180110mmHg，以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往史：平素體質(zhì)一般，患有“高血壓”病史1余年；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”慢性病史；否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史；否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史個(gè)人史

4、：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)煙酒、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。婚育史婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史家族史：否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：0000000第3頁(yè)2017102015:50首次病程記錄患者，，男性，55歲，以“手腳麻木、頭暈、口齒不清半月余，加重2天”為主訴入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)手腳

5、麻木，口齒不清，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、面色潮紅，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱，無(wú)咯血、發(fā)紺，無(wú)胸痛，無(wú)耳鳴、眼花，無(wú)暈厥、水腫，無(wú)四肢無(wú)力，無(wú)四肢疼痛等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于14090mmHg，血壓最高達(dá)200100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于正常范圍。入院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，持續(xù)性

6、，四肢無(wú)力休息不能緩解，輕微惡心。無(wú)視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)嘔吐及二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來(lái)我院，門(mén)診查血壓達(dá)180110mmHg，以“高血壓?。↖II期）”收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。體格檢查：體溫36.6℃脈搏84次分呼吸20次分血壓180110mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃

7、染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺

8、呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇3.81mmoldl，甘油三酯：2.07mmoldl；血壓180110mmHg心電圖示：竇性心律過(guò)緩，心電軸正常