藥物治療的基本過程

1、第三章 藥物治療的基本過程,,,2,學習要求,掌握：治療藥物選擇的原則、處方的一般規(guī)則和和注意事項、向患者提供用藥指導的基本內容。熟悉：給藥方案設計與調整的基本方法。了解：處方的基本結構和類型、藥物治療的程序、患者不依從性的主要類型、常見原因及后果。,第一節(jié) 概述,問題是否解決？,停止,,,,,,,,,否,是,明確問題（診斷）,確定治療目標,選擇治療方法,開始治療（處方+指導）,監(jiān)測治療結果,重新檢查各個步驟,,,

2、,,第一步：明確診斷,作出正確的診斷是開始正確治療的決定性步驟。有時對于診斷依據不充分的初步診斷，治療也是必需的。在診斷不明的情況下盲目對癥治療，有時會造成嚴重后果，如急腹癥。,第二步：確定治療目標,治療目標越明確，治療方案越簡單，選擇藥物就越容易。治療目標分為近期目標和遠期目標。治療目標的確定也是醫(yī)患雙方對治療結果的期望和對最終治療結果的評估標準。若患者對治療結果的期待與醫(yī)務人員確定的治療目標不同，則患者對醫(yī)務人員產生不

3、信任，從而影響患者對治療的依從性。,6,,當醫(yī)生確定的藥療目標與病人及其家屬對治療結果的期待 不同時，怎么辦？ 例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī) 生則希望診斷明確后再用藥。 要通過與病人的有效交流，使他們對自己疾病的治療 效果產生正確的預期。,7,第三步：確定治療方案,理想的：安全(低ADR)、有效 、經濟、方便考慮： PK、PD、 影響藥物效應的諸多因素注意：用藥少而精 可用可不用的藥物盡量

4、不用， 可單用就不要聯合用藥， 聯合用藥的藥物品種盡可能少。,8,例如: 類風濕關節(jié)炎（RA）病人用藥方案確定?？紤]：是否對阿司匹林發(fā)生過不良反應， 有無潰瘍病史， 藥費是否是一個特別重要的考慮因素， 是否要求每日一次服藥。基于這些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費用治療，則可考慮選用布洛芬。,,第四步：開始治療,開具處方。向患者提供必要的信息和用藥指

5、導： 藥物的療效、藥物不良反應 藥物用法、告誡患者 復診情況、確認溝通效果。,10,第五步：評估和干預,評估的實質是積極開展治療藥物監(jiān)測（TDM），據TDM監(jiān)測結果決定是否調整給藥方案。,TDM,治療藥物效應監(jiān)測,血藥濃度監(jiān)測（狹義TDM）,TDM開展方式,,,,,被動監(jiān)測方式：由病人進行監(jiān)測評估,主動監(jiān)測方式：由醫(yī)生監(jiān)測評估,治療達到預期效果？ADR影響藥物治療？,11,,評估為治療有效,疾病治愈：停止

6、藥療,疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現嚴重ADR：調整給藥方案,評估什么？,12,,評估為治療無效: 首先要慎重仔細地分析導致無效的原因（診斷、 選藥、劑量、療程、用法、依從性） 找不到原因應換藥 評估為發(fā)生嚴重ADR: 考慮疾病是否允許停藥 分析導致的原因,思考：“首選藥物”和“標準方案”對病人一定產生最佳效果嗎？,13,,切 記,無論何種原因停止藥物治療時，應切記不是所有 的藥物都能立刻停藥。 為防止出現停藥

7、反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如 精神神經系統(tǒng)用藥、糖皮質激素、β受體拮抗劑 等)需要經過一個逐漸減量期才能停藥。,第二節(jié) 藥物治療方案的制定,一、治療藥物的選擇二、給藥方案的制定三、給藥方案的調整四、治療藥物監(jiān)測五、根據藥動學參數設計給藥方案,NEXT,一、治療藥物的選擇,開始選藥時，應著眼于各類藥物而不是個別藥物。 多數情況下，針對同一個治療目標僅有2-4類藥物有效。 選藥原則：安全、有效、經濟、方便。,16

8、,社會醫(yī)學模式的改變——對藥物治療的評價，注重自身感受，如經濟承受能力和生命質量方面的改善,從注重療效和安全性兩個方面，轉向安全、有效、經濟方面即藥物治療的評價不僅體現在醫(yī)療質量上還體現在醫(yī)療的價值上臨床的、經濟學的和人文主義的結果clinical, economical and humanistic outcomes，CEHO,17,When selecting medicine, a number of fact

9、ors must be considered. These considerations are summarized under the following STEPS：Safety(安全性); Tolerability(耐受性)Efficacy(有效性);Payment (eg, cost-effectiveness)(經濟性);Simplicity of use(方便/簡便性),18,有效性原則,有效性（efficacy

10、）：選藥的首要標準。藥物必須達到最低有效濃度。許多因素影響患者對藥物的反應： 年齡 藥物代謝器官(肝、腎) 的疾病 合用其它藥物或食物 對藥物的耐受性 影響藥物代謝的基因 藥物本身的毒副作用,安全性原則,安全性（safety）：藥物治療的前提。“藥品安全”是一相對的概念，任何藥品的使用都可能存在風險 上市前藥品評價存在局限性 藥品在大范圍人群實際應用時，可能發(fā)現特異質人群的高風險以及許多未知的、不

11、確定因素帶來的影響。,藥品安全性,聽力殘疾60-80%系藥源性傷害不合理使用藥物導致耳聾的兒童每年增加3萬人,,Chp 2,1957-1962年，歐、日等國使用沙度利胺(反應停)治療妊娠反應,導致海豹樣畸胎8000多例，死亡5000多人,藥物史上最悲慘的藥源性災害—沙利度胺災難 (thalidomide disaster),22,,在我國：馬路殺手(以公路交通事故為主)每年“殺害”10萬人，瓦斯殺手(以煤礦礦難為主)每年“

12、殺害”1萬人左右，每年因藥物不良反應住院的病人達250萬，住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應，藥源性疾病的死亡人數竟是主要傳染病死亡人數的10倍。,藥源性事件,2006 年亮菌甲素注射劑 —— 齊二藥事件2006年魚醒草素(鈉)注射液事件-過敏性休克 2006年克林霉素磷酸酯注射液——欣弗事件2007年廣東佰易靜注人免疫球蛋白——佰易事件2007年培高利特(協良行)撤市事件-心臟瓣膜損害 2007年替加色

13、羅(澤馬可)撤市事件-心血管 ADE2007年含釓造影劑的安全性問題-腎源性系統(tǒng)纖維化 2007年注射用甲氨蝶呤——華聯事件2007年美國14種小兒感冒止咳藥撤市-偽麻黃堿 、抗組胺藥致死2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏性休克2008年刺五加事件 2008年免疫球蛋白注射劑——博雅事件2009年哈藥集團“雙黃連”致死事件-聯合用藥,安全性原則,絕對安全不可能，也不符合科學原理，應權衡利弊。理想的藥物治療應有最佳

14、的效益/風險比（benefit/risk ratio），許多新藥的治療風險較高；評價見表3－1。不同的藥物治療患者獲益不同，對風險的可接受程度也不一樣。如：考慮藥物安全性主要著眼于禁忌癥和藥物相互作用，尤其特殊人群。,評價新藥治療風險的常見因素,新藥上市范圍 許多人口眾多的發(fā)達國家 只有少數國家上市 如美國、德

15、國等上市時間 上市多年 新近上市特殊人群應用研究情況 有充分的安全性研究 未進行特殊人群研究藥物治療委員會批準情況 所有成員同意 微弱多數通過藥理作用 機制明確，作用單一 機制不明，作用

16、廣泛治療人群范圍 逾億人口 有限人群臨床研究證據強度 有多中心隨機雙盲對照 僅有零星、非對照研 臨床研究，資料豐富 究，資料散在替代治療方案 無

17、 多同時接受新藥數量 少 多給藥途徑 口服 注射給藥方案 簡單

18、 復雜治療成本 低廉 高昂產品友好程度 說明書通俗易懂、詳盡 說明書晦澀難懂、簡略,風險因素 風險低 風險高,,,,26,,合理用藥

19、的基本概念,,在正確的時間以正確的劑量用正確的藥物通過正確的途徑給予正確的病人,27,,,安全、有效、簡便、及時、經濟地使用藥品或安全、有效、經濟的藥物治療其中“簡便、及時”不能獨立于“安全、有效和經濟”,合理用藥(Rational Use of Drug, RUD),1985年世界衛(wèi)生組織給與的定義為患者應接受適于他們臨床需要的治療藥物符合他們個體化的劑量和給藥時段在他們所處社會環(huán)境來說耗費最低的成本,28,,,不合

20、理用藥(Irrational Use of Drugs),不合理用藥可分為藥品不良反應（ADR）和用藥錯誤（Medication error）ADR指藥品在正常用法用量情況下，出現對人體有害或意外的反應用藥錯誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調配與發(fā)藥中的任何錯誤，是潛在的和可避免的錯誤用藥,29,Therapeutic window - drug substitutions,經濟性原則,經濟性（economy）：以消耗最低的藥物成

21、本，實現最佳的治療效果。藥物治療的經濟性的意義：控制藥物需求的不合理增長，改變盲目追求新藥、高價藥的現象；控制有限藥物資源的不合理配置，如有些地區(qū)或群體存在資源浪費，而有些地區(qū)或群體卻存在資源緊缺，尤其是那些因經濟原因不能得到應有藥物治療的情況；控制被經濟利益驅動的不合理過度藥物治療，如一方面?zhèn)€別醫(yī)院和醫(yī)生喜歡用進口藥或高價藥，另一方面某些療效明確的基本藥物或稱“老藥”因價格低廉，企業(yè)停止生產供應。,藥物經濟學,,舉 例,社區(qū)獲

22、得性肺炎是兒童比較常見的多發(fā)病,合理選擇抗菌藥物是治療的關鍵。本文對86例輕中度兒童社區(qū)獲得性肺炎分別用頭孢唑肟鈉和頭孢呋辛鈉治療,并進行藥物經濟學成本-效果分析,旨在保證臨床療效的前提下,降低藥物治療成本,促進合理用藥。,結 果,兩方案總治愈率均在95%以上,臨床療效相近,而頭孢呋辛鈉方案的成本明顯低于頭孢唑肟鈉治療方案,同時前者成本-效果比也低于后者,說明頭孢呋辛鈉用于治療小兒輕中度社區(qū)獲得性肺炎,在保證療效的同時,顯著降

23、低了總的醫(yī)療費用。,經敏感度分析（藥品價格下降15 % ,治療費、護理費各增加10% ,化驗費、檢查費各增加5 %），以上結果并沒有改變,說明分析結果可靠。,頭孢呋辛鈉治療兒童肺炎比頭孢唑肟鈉經濟,,,34,NICC 評價,NICC(英國國家臨床推薦治療方案研究所)2003年5月28日將希羅達? 列入治療晚期(轉移性)乳腺癌和結直腸癌的臨床指南中。此外,希羅達?聯合多西紫杉醇已被臨床證實能夠提高乳腺癌的總體生存率.,BBC NEWS:h

24、ttp://news.bbc.co.uk/go/pr/fr//2/hi/health/2940350.stm,35,希羅達?單藥與Mayo方案的比較(單位:英鎊),開支項目希羅達Mayo方案費用節(jié)省住院床位費用43450368住院注射費用027072707往返交通費用0333333化療藥物費用2072725-1347不良反應費用166681515掛號咨詢費用39

25、28-11費用（總計）27134979-2266,,,,36,結論,希羅達單藥/聯合化療治療MBC更高的有效率疾病進展時間延長 總生存率提高更好的安全性,對于蒽環(huán)類治療過的病人，與單用多西紫杉醇相比，希羅達+多西紫杉醇是首選的，也是唯一能改善預后,延長患者生存的化療藥物組合價格更合理為老年患者提供了一個高效,安全,方便的低廉化療藥物,方便性原則,方便性（convenience）: 在保證治療效果的前提下

26、，藥物的劑型和給藥方案應盡量方便，否則會降低患者的依從性。如緩釋制劑、透皮制劑、吸入給藥(3歲以下小兒不適宜)。,二、給藥方案的制定,標準劑量方案（standard dosage schedule）： 藥物手冊和藥品說明書所推薦，反映和針對一般患者的群體平均狀態(tài)，屬于群體模式化方案。當不能完全確定患者的個體化因素時，采用標準劑量方案進行初治，效果最好。,39,心絞痛是冠狀A供血不足引起的急劇、暫時的心肌缺血(缺氧)所致的臨床綜

27、合征 心絞痛 —— 心肌急劇的暫時缺血、缺氧引起。 原因—①心肌需氧升高 ②冠脈痙攣,舉例——抗心絞痛藥（Angina pectoris）,舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定,患者，男，50歲。近一個月以來常常在一定體力活動和情緒激動時發(fā)生心前區(qū)悶痛，休息后很快緩解，心電圖檢查提示心肌缺血；血脂檢查：總膽固醇(TC)5.78mmol /L（正常低于5.20mmol/L) ，低密度脂蛋白膽固醇(LDL--C) 4.

28、02mmol/L（正常低于3.12mmol/L）。無其他疾病史，其他檢查無異常。診斷為穩(wěn)定性心絞痛、高脂血癥。請為該患者制定快速終止心絞痛的發(fā)作的藥物治療方案。,舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定,第一步：明確診斷—穩(wěn)定型心絞痛第二步：確定治療目標—盡快終止心絞痛發(fā)作第三步：確定治療方案（1）選藥首先選擇藥物類別：抗心絞痛藥有三類（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑），根據藥效學、藥動學特點和選藥原則選藥。,抗心絞痛藥藥效學比較,

29、藥物類別 低前負荷 降低后負荷 降低收縮力 減慢心率硝酸酯 ++ ++ - -β受體阻滯劑 + ++ ++ ++鈣拮抗劑 + ++ ++ ++,抗心絞痛藥快速起效劑型比較快速起效劑型 有效性 安全性 經

30、濟性 方便性硝酸酯（舌下含片） + ± + ++β受體阻滯劑（注射劑） + ± - -鈣拮抗劑（注射劑） + ± - -,,,,,,,舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定,第三步：確定治療方案（1）選藥：硝酸酯（舌下含片）（2）制定給藥方案采用標準劑量方案： 0.3mg/次，

31、發(fā)作時含服。處方及用藥指導：疼痛一旦消失即取出口中藥片；若疼痛不能緩解，可在5-10min后含服第2片藥；若用第2片藥后仍然疼痛不止，應者立即就診。,針對特定的適應癥和治療目的，每位治療者在實踐中逐漸總結出自己慣用“個人處方集”。據調查，大多數醫(yī)生常規(guī)處方用藥通常僅有40-60種。,二、根據藥動學參數設計給藥方案,根據半衰期設計給藥方案根據平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設計給藥方案根據穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案根據穩(wěn)態(tài)最大濃度或最小濃度設計

32、給藥方案血管外途徑給藥方案設計,45,藥-時曲線與治療窗,,,治療閾,治療上限,血藥濃度,時間,治療窗,46,達到治療窗時要考慮的因素治療窗的位置和寬度是由藥效學因素決定的藥時曲線的形態(tài)特征是由藥動學決定的,1、根據半衰期設計給藥方案,（1）t1/2 ＜30min的藥物：治療指數小—— 一般靜滴給藥，如肝素治療指數大——可分次給藥，但給藥間隔越大則維持量越大。如青霉素（2）t1/2 在30min—8h的藥物: 治療指數大

33、——給藥間隔≥1-3個t1/2治療指數小——給藥間隔≤1個t1/2 ，或靜滴（3）t1/2 在8h—24h的藥物: 每個t1/2給藥1次，初始負荷量可立即達到Css（4） t1/2 在＞24h的藥物: 每天給藥1次，初始負荷量可立即達到Css,2、根據平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設計給藥方案,D = Css · CL · τ/F (注: CL=Vd · k) τ=AUC / Css

34、 3、根據穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案 τmax = ln[(Css)max / (Css)min] / k （注: t1/2=0.693/k） = 1.44 · t1/2 · ln[(Css)max / (Css)min] Dmax = Vd · [(Css)max - (Css)min] = 1.44 &

35、#183; t1/2 · CL · [(Css)max - (Css)min] 給藥速率D /τ = Dmax / τmax,,,4、根據(Css)max或(Css)min設計給藥方案,Dmax = Vd · (Css)min = 1.44 · t1/2 · CL · (Css)min或: Dmax = Vd · 1/2(Css)max

36、 = 1.44 · t1/2 · CL · 1/2(Css)max 給藥速率D /τ = Dmax / t1/2 5、血管外途徑給藥方案設計 與靜注相似，可根據Css范圍、Css和(Css)max、 (Css)min設計，但應考慮F和tmax，計算公式應進行調整。,三、制定給藥方案的一般策略：,新患者 ↓獲取一般性個體數據（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病

37、史等） ↓按群體參數計算初始劑量方案 ↓用此方案進行治療 ↓患者評估：個體PD(療效和不良反應)和/或PK(血藥濃度) ↓必要時，按個體數據重新計算劑量方案,,,,,?,舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定,群體參數：期望的氨茶堿血藥濃度為10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，CL=0.04L/(h·kg)，堿基調整系數S=0.82（茶堿/氨茶堿），茶堿清除率影響因素：吸煙1.6（誘導CYP2E1）

38、，充血性心衰0.4，肝硬化0.5。 患者個體數據：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸煙史，有肝硬化，欲采用氨茶堿負荷量靜脈注射及維持量靜脈輸注治療。,舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定,負荷量計算：分布容積Vd = 0.48L/kg×80kg = 38.4L目標血濃度取范圍中點C =15mg/L負荷量 = C×Vd/S =15×38.4/0.82 = 702mg

39、 （推薦700mg） 輸注速率計算：清除率CL = 0.04L/(h·kg)×80kg×1.6(吸煙)×0.5(肝硬化)

40、 = 2.56L/h輸注速率= C×Cl/S = 15×2.56/0.82 = 46.8mg/h （推薦45mg/h）,四、治療藥物監(jiān)測,治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring, TDM）：又稱為臨床藥代動力學監(jiān)測（Clinical

41、pharmacokinetic mornitoring，CPM） 是通過測定血藥濃度和觀察藥物臨床效果，根據藥動學原理調整給藥方案，從而使治療達到理想效果的一種方法。 TDM流程： 申請→ 取樣→ 測定→ 數據處理→ 解釋結果。,54,多年來，國內外以充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用: 例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛時，

42、中毒率達44％，經TDM及給藥方案調整后；中毒率控制在5％以下。,55,（二） 決定是否進行TDM的原則,并不是所有的情況下都要進行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒有必要進行常規(guī)監(jiān)測。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問題是進年來有關TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應當明確。,56,a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關系是否適用于病情？d.藥物對于此

43、類病癥的有效范圍是否很窄？,57,e. 藥動學參數是否因病人內在的變異或其它干擾因素而不可預測？f. 療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g. 血藥濃度測定的結果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。,58,,一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍,五、給藥方案的設計與調整—個體化給藥,若采用標準劑量方案沒有獲得預期療效，而且診斷、選藥、患者依從性等方面沒問題，則

44、說明患者的個體藥效學或/和藥動學特征與群體參數明顯偏離，應針對患者的藥效學或/和藥動學實行個體化給藥。調整給藥方案的目的：將血藥濃度控制在治療窗內。治療窗（therapeutic window）：是指治療閾（即產生最小療效的血藥濃度）與治療上限（即機體能耐受不良反應時的最大血藥濃度）之間的范圍。,五、給藥方案的調整—個體化給藥,治療窗或/和藥-時曲線改變 原因

45、 給藥方案的調整治療窗改變： 位置上移 耐受性或合用拮抗藥 增加劑量 位置下移 高敏性或合用協同藥 減少劑量 變窄 特殊人群

46、 劑量準確性更高 藥時曲線改變： 升高或降低 藥物體內過程的影響 按藥動學參數調整 劑量或/和次數 治療窗和藥時曲線均改變： 治療窗下移合并 藥時

47、曲線升高 高敏性或合用協同藥, 減少劑量 且清除功能下降,,,,,,,,61,,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,Sub therapeutic drug levels,,,Sub therapeutic drug le

48、vels,Toxic drug levels,Ineffective dose,治療窗上移，需要更高的血藥濃度才能產生同樣的效應,62,,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,Sub therapeutic drug levels,,,Sub therapeutic drug levels,Toxic drug levels,Toxic dose,治療窗下移，應適應減少劑量,三、給藥方案的調

49、整—個體化給藥,調整給藥方案的目的：使治療窗適應藥-時曲線的走勢； 劑量決定藥時曲線水平的高低，給藥次數影響藥時曲線上下波動的程度。 當藥時曲線整體水平低于或高于治療窗時，應相應增加劑量或減少劑量。 當藥時曲線波動過大或治療窗狹窄時，應增加給藥次數，或選用長效制劑。 若希望增加藥時曲線的波動幅度時, 應減少給藥次數。如氨基糖苷類和糖皮質激素。,64,為了獲得與治療窗相適應的藥時曲線走勢，有三種調整給藥方案的途徑：改變每日劑量

50、改變給藥次數或同時改變兩者,65,MTC for adverse response,Therapeutic window,MEC for desired response,,,,Drug “X”, 3 separate doses,66,,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,,,Toxic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Therapeut

51、ic dose,67,,Toxic drug levels,Therapeutic drug levels,,,Toxic drug levels,Sub therapeutic drug levels,Loading dose,68,,,,Therapeutic range,,增加劑量,69,69,Time,Plasma Drug Concentration,改變給藥次數,70,三種不同給藥方案對治療窗的影響A. 縮短給藥時間 B

52、. 增加給藥劑量 C. 負荷量給藥,腎功能減退患者的給藥方案調整Drug Treatment In Patients with Renal Impairment,72,Wagner法,臨床上對腎功能減退患者的藥物治療濃度也和正常人一樣,在一般情況下，F和Vd與腎功能減退無關，所以得下面公式,73,調整給藥的方案有二種。一、劑量不變，延長給藥間隔；二、給藥間隔不變，減小劑量。,74,Normal T1/2 = 3hr,,,

53、,Range,Example,75,Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr,,,,Range,Example,76,Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr, Half dose, same interval,,,,Range,Example,77,Normal T1/2 = 3hrRenal Failure T1/2 = 6hr, Same

54、 dose, double interval,,,,Range,Example,78,Aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, amikacin, etc),,,,Bacteriocidal Peak,,Non-Toxic Trough,Example,79,Aminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Same Dose,,,,Toxic Tro

55、ugh,Example,80,,,,Toxic Trough,,Ineffective Peak,Aminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Half Dose, Same Interval,Example,81,,,,Safe Trough,,Bacteriocidal Peak,Aminoglycosides, Half Normal Renal Clearance, Same

56、 Dose, Double Interval,Example,第三節(jié) 藥物處方的書寫,處方的定義：－醫(yī)生為病人開寫的取藥憑據和用藥依據－藥學人員審核、調配、核對、并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書－具有經濟上、技術上和法律上的意義。追查醫(yī)療事故的法律依據；藥品統(tǒng)計、結帳的依據。,82,處方的意義,—正確的處方，有利于正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高患者依從性—處方的正確性關系到患者的康復和生命安全處方箋的種類：普通處方（門診處方、住院處方

57、）急診處方：淡黃色紙，右上角標注“急診”；兒科處方：淡綠色紙，右上角標注 “兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方：淡紅色紙，右上角標注“麻、精一”；第二類精神藥品處方：白色紙，右上角標注“精二”。,83,處方的格式：前記、正文、后記,1、處方前記包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。如麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證號，代辦人姓名、身份證號。

58、,84,處方的格式,2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。3、后記 醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章 藥品金額，審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,85,處方正文格式：,Rp 藥名劑型 規(guī)格×總量(片或支) 用法：每次用量、途徑、給藥時間,86,處方舉例,Rp Tab. Aspirin 0.5×

59、;10 Sig. 0.5 p.o. t.i.d. Rp Caps. Tetracyclin 0.25×16 Sig. 0.25 p.o. q.6h.,87,處方舉例,Rp Inj. Penicillini G 80萬u×4 Sig. 80萬u i.m. b.i.d. A.S.T. Rp 青霉素G注射劑 80萬u×4

60、用法：每次80萬u，每天2次，皮試后肌注,88,處方舉例（完整處方）,Rp 磷酸可待因 0.15 氯化銨 6.0 糖漿 30.0 蒸餾水加至 100.0 混合制成合劑 Sig. 10.0 t.i.d.,89,處方舉例,Rp 鹽酸四環(huán)素膠囊 0.25×18 S

61、ig. 0.25 q.6.hRp 胃舒平片 27# Sig. 3# t.i.d.,90,處方的一般規(guī)則和注意事項,1、認真填寫一般項目：患者姓名、性別、年齡、診斷、開具日期等。2、應用正規(guī)藥物名稱，不得使用縮寫；藥名-劑量-藥物總量與用法各占一行。3、藥物用量單位采用藥典規(guī)定的法定計量單位，固體一般以g或mg為單位，液體以ml為單位；數量必須寫清楚，小數中有效零不能省略。,91,處方的一般

62、規(guī)則和注意事項,4、藥物總量應根據病情和藥物性質確定：普通內服藥一般為3日量；慢性病一般不超過2周量, 最多不超過1個月量；醫(yī)用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量；二類精神藥品不超過7日量；若總量超量，醫(yī)師須在藥名下再簽名；,92,處方的一般規(guī)則和注意事項,5、藥品劑量不應超過藥典規(guī)定的極量，如有特殊情況需要達到或超過極量，醫(yī)師必須在藥名下再簽名。6、用鋼筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改

63、處簽名并注明修改日期。7、開寫醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品處方，必須使用專用處方簽。,93,處方藥(Prescription Drug),- 處方藥系指經過醫(yī)生處方才能從藥房或藥店獲取，并要在醫(yī)生監(jiān)控或指導下使用的藥物。- 一般來說剛上市，需要進一步觀察的新藥、可產生依賴性的某些藥物等，也都屬于處方藥。,94,非處方藥(Nonprescription Drug):,-消費者可不經過醫(yī)生處方、直接從藥房或藥店購買的藥品，而且是不在

64、醫(yī)療專業(yè)人員指導下就能安全使用的藥品。- 非處方藥一般具有安全、有效、價廉、方便的特點。在國外又稱之為“可在柜臺上買到的藥物”（Over The Counter，簡稱OTC）。,95,96,,,第四節(jié) 患者的依從性和用藥指導,廣義上依從性（compliance）是指患者的行為與醫(yī)療或保健建議相符合的程度。從藥物治療學的角度，依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度。,97,患者不依從性的主要類型：,1、不按處方取藥；2、不按醫(yī)囑

65、用藥；3、提前終止用藥；4、不當的自行用藥；5、重復就診。,98,患者不依從性的常見原因：,疾病因素：有些疾病如高血壓本身無明顯癥狀或經一段時間治療后癥狀已改善?；颊咭蛩兀簩︶t(yī)生缺乏信任，擔心不良反應，經濟拮據、健忘、亂求醫(yī)等。醫(yī)藥人員因素：未清楚提供用藥指導。藥物因素：藥片太小或太大，制劑不良氣味或顏色。給藥方案因素：給藥方案過于復雜，給藥方式不便。,99,患者不依從性的后果：,直接后果：療效降低或引起毒性反應

66、 直接后果取決于不依從性的程度、藥物的量效關系和治療窗的大小。2. 間接后果：導致醫(yī)生在監(jiān)測治療結果時做出錯誤判斷。,100,改善患者依從性的途徑：,與患者建立良好的關系，贏得信任及合作。優(yōu)化藥物治療方案：盡可能少的藥物、盡可能少的不良反應、盡可能短的療程；起效迅速、合適的劑型、簡單的劑量方案。向患者提供充分、通俗易懂的用藥指導。,101,用藥指導的基本內容：,藥物的療效：用藥目的、治療效果、起效時間、如果不用藥或不正確用藥將出

67、現什么情況。藥物不良反應：可能出現的不良反應及其持續(xù)時間、嚴重程度、采取措施。藥物用法：劑量、時間、療程，貯存及剩余藥品的處理方法。告誡患者：出現什么情況不應再用此藥，不要超過的最大劑量、為何必須全程用藥。關于復診：復診時間及復診時要了解哪些信息，哪些情況不必復診。確認溝通效果：確認患者是否明白；讓患者復述重要信息；詢問患者是否還有其他問題。,102,舉例：甲亢藥物治療的監(jiān)測計劃,藥物治療方案審核：確認選藥是否安全、合理，治療

68、方案是否可行。 ↓治療方案確定：幫助患者制訂用藥計劃，并讓患者復述。 ↓患者依從性評估：在治療開始、復診、隨訪過程中評估。 ↓癥狀學觀察： 避免甲亢或甲低的癥狀、體征 ↓ 避免和監(jiān)測主要不良反應（粒細胞減少、甲低） ↓ 監(jiān)測其他一般不良反應（過敏、胃腸反應等）藥物治療效果評價；將T3、T4控制在正常范圍，甲亢癥狀消失。