保險基礎知識培訓

1、保險基礎知識培訓,綜合管理部,社會保險基礎知識,一、保險險種二、繳費比例三、醫(yī)療、生育、工傷保險具體實施,一、社會保險險種（五險）,1、養(yǎng)老保險 2、失業(yè)保險 3、醫(yī)療保險 4、生育保險 5、工傷保險,,二、保險繳費比例,三、醫(yī)療、生育、工傷保險,1、支付標準2、報銷比例3、報銷需提供的材料,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付 （1）住院醫(yī)療費用 （2）“門診特殊病”醫(yī)療費用

2、 （3）普通門診費用 （4）急診留觀轉住院期間費用 （5）全額墊付費用,1、醫(yī)療支付標準,2、醫(yī)療報銷,2、醫(yī)療報銷,2、醫(yī)療報銷,2、醫(yī)療報銷,住院起付標準及報銷比例,3、醫(yī)療報銷提供材料,（1）定點醫(yī)療機構的有效收據(jù)（2）門診費用清單（3）與有效收據(jù)對應的處方底聯(lián)（4）在全市定點零售藥店購藥的有效票據(jù)和與之對應的定點醫(yī)療機構外購處方 （需醫(yī)?？普?、醫(yī)院外購章）。,1、生育保險支付標準,生育保險統(tǒng)籌基金主

3、要用于支付 (1)產前檢查費 (2)生育醫(yī)療費 (3)生育津貼 (4) 計劃生育手術費 其中（1）、（2）、（3）都屬于企業(yè)女職工生育時所發(fā)生的費用,2、生育保險報銷,（1）產前檢查費支付標準（限額支付） 女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產前檢查費限額100元；滿12周至不滿16周終止妊娠的產前檢查費限額300元；滿16周至不滿28周終止妊娠的產前檢查費限額500元；滿28周以上終止妊娠或妊娠分娩的產前

4、檢查費限額800元。實際發(fā)生費用高于限額標準的，按限額標準支付；低于限額標準的，按實際發(fā)生費用支付。,2、生育保險報銷,（2）住院醫(yī)療費支付標準（定額支付） 自然分娩1800元；人工干預分娩1900元；單純剖腹產3600元；剖腹產伴子宮肌瘤切除術卵巢囊腫切除術、子宮切除術或闌尾切除術3800元；高危人工流產600元；引產1000元。,2、生育保險報銷,（3）生育津貼支付標準 妊娠不滿12周終止妊娠的，享受15天的生育津貼；

5、妊娠滿12周不滿16周終止妊娠的，享受30天的生育津貼；妊娠滿16周不滿28周終止妊娠的，享受42天的生育津貼；正常生育或妊娠滿28周以上終止妊娠的，享受90天的生育津貼。,2、生育保險報銷,（3）生育津貼支付標準女職工生育時遇有以下情況，增加生育津貼：產鉗助產、胎頭吸引術和剖腹產增加15天的生育津貼；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天的生育津貼；分娩時實施輸卵管結扎術的，增加14天的生育津貼；女職工晚育（年滿24周歲以上生育

6、第一個子女）并領取《獨生子女證》的，增加30天的生育津貼。同時具備以上多種情況的，生育津貼累加計算。生育津貼計算方法是：職工生育當月的繳費基數(shù)÷30.4×應享受的生育津貼天數(shù),2、生育保險報銷,（4）計劃生育手術支付標準（定額支付）放置（取出）宮內節(jié)育器150元；流產260元；高危人工流產600元；引產1000元；女職工絕育術1000元；男職工絕育術600元。自2019年5月1日起，藥物流產、自然流產，參照人

7、工流產標準，按260元限額支付。,3、生育報銷提供材料,（1）妊娠登記 參保職工《醫(yī)療保險證》原件和復印件；定點醫(yī)療機構開具的《妊娠診斷證明》（加蓋醫(yī)療機構診斷證明專用章和生育保險專用章）；妊娠化驗單（加蓋醫(yī)療機構生育保險專用章）；符合國家計劃生育政策生育的，提供區(qū)、街計劃生育部門發(fā)放的《生育服務證》原件和復印件。⑸、代辦人身份證原件和復印件。,3、生育報銷提供材料,（2）住院登記 《醫(yī)療保險證》原件；《住院證》原件；（加

8、蓋生育保險專用章）流產（或引產）住院術前證明；（加蓋醫(yī)療機構診斷證明專用章和生育保險專用章）；妊娠登記表“參保人員留存聯(lián)”；代辦人的身份證原件和復印件。,1、工傷保險支付標準,工傷保險統(tǒng)籌基金主要用于支付（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)??；

9、（5）因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；,1、工傷保險支付標準,,（6）在上下班途中，受到機動車事故傷害的；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。（8）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內搶救無效死亡的；（9）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（10）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的,2、工傷保險報銷,工傷職

10、工發(fā)生工傷后在門（急）診就醫(yī)的，醫(yī)療終結后，由用人單位將其符合工傷保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用與分中心一次性結算。,3、工傷保險提供材料,病歷；門診收據(jù)（紅、藍聯(lián)）、門診費用清單、處方底聯(lián)及相關檢查結果； 醫(yī)院出具的明確傷害部位和傷害程度的診斷證明書； 《天津市工傷職工門診醫(yī)

11、療費申請支付審核單》； 《天津市工傷職工門診醫(yī)療費申報單據(jù)交接表》,3、工傷保險提供材料,工傷備案單位填寫《工傷事故備案表》（在該表中說明工傷事故發(fā)生的時間、地點、事故經過、現(xiàn)場證明人，醫(yī)療救治情況等，經單位負責人和經手人簽字）職工發(fā)生事故傷害后，職工或者現(xiàn)場人員應當立即向用人單位報告。用人單位應當在24小時內向勞動保障行政部門報告，同時向經辦機構備案。,培訓結束