直腸癌影像表現(xiàn)與分期

1、直腸癌的影像表現(xiàn)與分期,10級規(guī)陪 康靖,概述病因分型分期,概述,消化道常見惡性腫瘤，占消化道急性腫瘤第二位.我國直腸癌特點有三： 1、  直腸癌多于結腸癌 2、  低位直腸癌比例高（75%） 3、 發(fā)病年齡較小30歲者占10%一15% 根治術后總的5年生存率60％左右，由于消化道縫合器的應用，術后保留肛門的病人增加了，提高了生活

2、質量。,概述——腫瘤的位置,直腸是指從肛門到乙狀結腸之間的部分。一般定義為肛門以上15 厘米之內。超過15厘米以上被認為屬于乙狀結腸腫瘤。 由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。直腸癌可以分為：——低位直腸癌：從遠端邊緣0-5厘米之間部分；——中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內；——高位直腸癌：從肛門邊緣 10-15 厘米部分。,低位直腸癌局部復發(fā)率較高。直腸系膜遠端的脂肪逐漸變細意味著低位

3、直腸癌更容易侵入周圍的結構，外科手術根治腫瘤將會更難。,病因,飲食因素：高蛋白，高脂食物能分解不飽和多環(huán)烴能治癌直腸慢性炎癥癌前病變：家族性腸息肉病、腺瘤（尤其是絨毛狀腺瘤）遺傳因素,分型,大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型組織分型 1、管狀腺癌。 2、乳頭狀腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒細胞癌。 5、未分化癌。6、腺鱗癌。,潰瘍型,浸潤型,腫塊型,分期

4、,原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評價 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層 T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層 T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構,分期,區(qū)域淋巴結（N）Nx 區(qū)域淋巴結無法評價 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結

5、轉移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組 織內有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū) 域淋巴結轉移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移

6、N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移,分期,遠處轉移（M） Mx 遠處轉移無法評價 M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移 M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝, 肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位 或腹膜轉移,CT,觀察直腸腔內、腔外及鄰近結構,能了

7、解有無轉移，具有快速及容積掃描等特點，具有橫斷面影像及良好的密度分辨率,能準確測量直腸壁厚度、估計病變與腹部及盆腔器官的關系。,ＣＴ在顯示直腸周脂肪受侵上的敏感度、特異度和準確度分別100%、78 .7%和86. 8%。 可借助其良好的密度分辨率清楚顯示腫瘤的腔外侵犯和遠處轉移,并顯示侵犯的范圍和程度,從而指導臨床治療 。,造影劑：1.空氣、水等隱性對比劑；2.血管內對比劑。,CT,直腸癌在多層螺旋CT上顯示為局限性軟組

8、織密度腫塊，或為環(huán)形、半環(huán)形直腸壁增厚，腫塊通常密度均勻，但當體積較大時，可見低密度的缺血壞死區(qū)。注射造影劑后腫塊可呈明顯強化。,CT不能分辨腸壁各層，對脂肪的輕微浸潤不敏感，因此術前對T分期存在一定局限性，對T1和T2期的判斷不如T3、T4期準確。,CT能夠很好的顯示直腸腫瘤與周圍臟器關系及遠處轉移，通過大范圍薄層掃描結合增強掃描，觀察有無肝臟轉移、淋巴結遠處轉移及腹膜腔種植。,CT,,分層？,分層……,,,,,MRI,T2WI序列：

9、快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）序列T2WI，可清晰分辨直腸壁的分層結構，充分顯示解剖細節(jié)，反應病變組織成分差異，是直腸癌MRI檢查的主要方法之一。,T2WI：等或稍高信號T1WI：等或稍低信號DWI：高信號增強：強化,MRI,MRI更加清晰地顯示直腸壁結構（以經(jīng)直腸線圈為例）,1、低信號強度的黏膜層；2、與其余四層結構比較，較厚的高信號黏膜下層；3、肌層，有環(huán)行肌和縱行肌之分，呈低信號強度，二者有時信號強

10、度不同；4、高信號強度的腸周脂肪層；5、低信號強度的腸周筋膜層。,內層為環(huán)行肌，外層縱行肌。,MRI,正常的直腸環(huán)形肌在T2WI成像中呈均勻低信號，如此環(huán)完整，表示腫塊未突破肌層，為T1-T2期，其中只侵犯到黏膜下層而環(huán)形肌未受累者定為T1期；僅環(huán)形肌受侵，周圍脂肪層完整者為T2期。若腸周脂肪層中斷或腸腔外出現(xiàn)不規(guī)則的鋸齒狀或波浪狀突起浸入周圍脂肪層，或者其他斑點、條索、結節(jié)狀、甚至團塊狀影突人腸周脂肪等表現(xiàn)，為直腸癌T3期。T4期

11、為腫塊浸潤至盆壁或其他器官。,MRI,研究認為，由于直腸癌T1、T2分期在手術方式上相同，都是采用全直腸系膜切除術，所以對于區(qū)分一個直腸癌到底是T1期還是T2期，意義并不大。只有極少數(shù)的T1期病例采取局部切除。,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,MRI,碩大，外侵？周圍情況？T分期？,MRI,MRI,T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。,MRI,腸周筋膜層 直腸系膜在M

12、R上表現(xiàn)為直腸周圍寬窄不一的脂肪影，內可見彎曲的條狀血管及血管斷面影。系膜筋膜在MR上表現(xiàn)為直腸腸系膜脂肪組織周圍的弧形線狀影。直腸系膜內有豐富的血管、淋巴管，是直腸癌最先侵犯、轉移的部位，系膜筋膜則對癌腫向外侵犯有一定的阻擋作用，系膜筋膜陽性是直腸癌病人復發(fā)和增加發(fā)生轉移危險的最重要的引發(fā)因素。 系膜筋膜與病灶(包括腫瘤浸潤腸壁最深處、系膜內浸潤灶、陽性淋巴結）間距離小于1mm視為受侵犯。,MRI,,,低信號環(huán)中斷,

13、腸周脂肪間隙受侵,MRI,MRI,T4期是腫瘤侵犯到周圍結構如骨盆壁、 陰道、 前列腺、 膀胱或精囊的晚期腫瘤。,MRI,T4：直腸癌侵犯前列腺,MRI,左側梨狀肌受累，形態(tài)及信號異常,N 分期是局部復發(fā)的重要危險因素。MR和其他影像檢查相同，對淋巴結轉移的敏感性和特異性都較低。當直腸周圍淋巴結短徑> 5 mm（髂血管周圍>1cm）或者有毛刺、邊緣模糊、內部密度不均時——轉移。,MRI,在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的

14、淋巴結轉移的風險。,T1 5-10%T2 15-20%T3 >30%T4 >50%,MRI,敏感性低并不僅是用大小作為標準可以解釋的；在直腸癌中分別有9%的1-2mm的淋巴結和17 %的2-5 mm淋巴結仍有較高的惡性轉移。,直腸癌在小淋巴結 (< 5 mm)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉移是有名的，為了不低估，所有的淋巴結均應被視為可能的惡性。,直腸周圍淋巴結,低位直腸癌伴有后側脂肪