常見(jiàn)骨腫瘤的x線診斷

1、常見(jiàn)骨腫瘤的 X線診斷,骨腫瘤影像的分析方法,腫瘤基質(zhì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)為腫瘤基質(zhì)， 包括骨樣、軟骨、肌肉和膠原等基質(zhì)。X線平片不能直接顯示基質(zhì)， 但基質(zhì)鈣化后可顯像，仔細(xì)觀察基質(zhì)有無(wú)鈣化及形態(tài)對(duì)診斷至關(guān)重要?；|(zhì)可鈣化或不鈣化，原因不明。不是所有腫瘤和腫瘤樣病變都產(chǎn)生基質(zhì)， 不形成基質(zhì)的骨腫瘤有骨囊腫、巨細(xì)胞瘤和尤文氏瘤，有時(shí)病灶有混合基質(zhì)，如骨纖維異常增殖癥、軟骨粘液樣纖維瘤和骨軟骨瘤。,,鈣化是指鈣或其他無(wú)機(jī)鹽沉積于已有的有

2、機(jī)物質(zhì)上，有3種：①生理性鈣化，主要見(jiàn)于細(xì)胞產(chǎn)生的骨、軟骨基質(zhì)；②營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，發(fā)生于退變組織，見(jiàn)于多種良惡性病變；③轉(zhuǎn)移性鈣化，繼發(fā)于代謝病，如甲旁亢軟組織鈣化。,,當(dāng)遇到骨腫瘤或腫瘤樣病變時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查， 可用平片、CT 等以確定有無(wú)基質(zhì)鈣化,MRI顯示鈣化不理想。如果有鈣化，應(yīng)仔細(xì)分析鈣化形態(tài)及形式（看鈣化形式是否提示病變?yōu)楣切?、軟骨性或纖維性），因?yàn)榛|(zhì)可不鈣化，因此一個(gè)無(wú)鈣化溶骨病灶，不能除外骨性、軟骨性腫瘤。,,病灶邊緣分

3、析是判斷骨腫瘤生物活性（即生長(zhǎng)速度），同樣骨膜反應(yīng)分析也是判斷腫瘤生物活性的一個(gè)指標(biāo)， 而基質(zhì)鈣化的分析有兩個(gè)主要原因：①基質(zhì)鈣化的形態(tài)可以提示定性診斷，即環(huán)形和弧形鈣化提示為軟骨類腫瘤。相反，腫瘤邊界和骨膜反應(yīng)分析一般不能作出定性診斷；②基質(zhì)的X線表現(xiàn)是生物活性的間接指標(biāo)。例如患者原來(lái)X線平片有鈣化，后來(lái)平片顯示鈣化消失，即鈣化轉(zhuǎn)化為無(wú)鈣化，表明鈣化消失區(qū)生物活性改變和增加， 應(yīng)為活檢取材點(diǎn)，常為良性或低惡性向高惡性轉(zhuǎn)化。合并感染時(shí)可

4、出現(xiàn)鈣化向非鈣化轉(zhuǎn)化。相反，非鈣化向鈣化轉(zhuǎn)變少見(jiàn)， 不是惡性征象。,,基質(zhì)有下列幾種：①骨性基質(zhì)：X線表現(xiàn)為斑片狀致密影， 一般平片表現(xiàn)很明顯， 致密影大， 一般大于1cm，有“實(shí)性”、“云霧狀”和“象牙質(zhì)樣”致密影，邊緣可清楚或模糊，但主要是確定骨性基質(zhì)。,,②軟骨基質(zhì)：鈣化有3 種，一為細(xì)小點(diǎn)狀（斑點(diǎn)狀），二為小融合區(qū)鈣化（斑片狀），三為弧線樣（環(huán)形，弧形鈣化），為軟骨結(jié)節(jié)周邊鈣化。非腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和缺血性骨樣組織可有類似斑點(diǎn)狀

5、或斑片狀鈣化。,,③脂肪基質(zhì)：骨內(nèi)脂肪瘤平片一般不能顯示，有時(shí)可見(jiàn)中央型鈣化，軟組織脂肪瘤因密度低可以顯示，CT和MRI可以清楚顯示脂肪基質(zhì)。④混合型基質(zhì)：典型例子為骨纖維異常增殖癥，可產(chǎn)生各種基質(zhì)，如骨纖維異常增殖癥病灶可以完全溶骨性，也可以表現(xiàn)為輕度到中度纖維骨化（即毛玻璃樣改變），有時(shí)可完全骨化。,,顯示基質(zhì)鈣化最好辦法為X線平片，CT有時(shí)可顯示微小鈣化，而MRI幫助不大。骨基質(zhì)的分析是腫瘤定性診斷的關(guān)鍵， 同時(shí)也是腫瘤生物活性的

6、間接指標(biāo)。,軟組織改變,軟組織改變可以提供許多診斷線索。軟組織異常征象包括皮膚移位、肌肉間隔移位、模糊、密度增高、鈣化和積氣。當(dāng)骨皮質(zhì)破壞處出現(xiàn)軟組織腫塊常為惡性腫瘤。很明顯感染病變因水腫而使軟組織彌漫腫脹，肌肉間隙模糊，而無(wú)軟組織腫塊。而腫瘤軟組織腫塊常為局限密度增高影，邊緣可以光滑或模糊，肌肉間隔移位，范圍局限明確。在顯示軟組織改變，MRI,CT有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其MRI是顯示軟組織改變最理想方法。,關(guān)節(jié)改變,仔細(xì)觀察附近關(guān)節(jié)改變對(duì)診斷

7、非常有幫助。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤不突破骨性關(guān)節(jié)面，不侵入關(guān)節(jié)腔，不累及對(duì)側(cè)骨性關(guān)節(jié)面。而感染則明顯不同，當(dāng)感染病灶鄰近關(guān)節(jié)時(shí)， 可以破壞骨性關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，甚至破壞對(duì)側(cè)骨性關(guān)節(jié)面。這一原則適應(yīng)于所有關(guān)節(jié)，包括骶髂關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)。關(guān)節(jié)間隙狹窄可局限性或均為狹窄，局部狹窄見(jiàn)于退行性變，而均為狹窄見(jiàn)于炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕。同時(shí)，一些關(guān)節(jié)病變可類似腫瘤，典型例子如關(guān)節(jié)下退變的囊性變類似骨髓腫瘤。注意關(guān)節(jié)有明顯退變征象可以區(qū)別。還

8、有類風(fēng)濕、痛風(fēng)和絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。,化驗(yàn)檢查,許多化驗(yàn)檢查對(duì)各種骨關(guān)節(jié)病變、骨腫瘤的診斷很有幫助。常規(guī)檢查最少應(yīng)包括全血計(jì)數(shù)、血沉、血鈣磷、血堿性和酸性磷酸酶、血清總蛋白，還有各種特殊檢查。,強(qiáng)調(diào)指出：,在骨腫瘤診斷中，臨床、X線與病理三結(jié)合，而且，各種影像檢查方法，平片、同位素掃描、血管造影、CT,MRI等各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)合理應(yīng)用。絕大多數(shù)腫瘤如消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)腫瘤， 均以病理診斷為最后診斷。但骨腫瘤不同，應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床、X線與病理相結(jié)合

9、。主要原因是骨腫瘤成分的多樣性， 病理取材點(diǎn)不同，可以得出不同的診斷，尤其是當(dāng)骨腫瘤突破骨皮質(zhì)擴(kuò)展到軟組織時(shí)，其軟組織部分的組織學(xué)特征與骨內(nèi)部分明顯不同。,,例如X線平片顯示一骨腫瘤起源于骨內(nèi)，腫瘤中心部位活檢為骨肉瘤，但軟組織部分活檢結(jié)果與軟骨肉瘤或多形性肉瘤相符，即骨腫瘤的“三重性”。,,X線平片整體觀念強(qiáng)，確定腫瘤生長(zhǎng)速度比較可靠，同樣由于骨腫瘤同一腫瘤X線表現(xiàn)的多樣性和不同腫瘤X線表現(xiàn)的同一性，因比X線診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床和病理，

10、當(dāng)對(duì)某一患者診斷意見(jiàn)不一致時(shí)， 最好的解決辦法是臨床骨科、放射科和病理科醫(yī)生的密切合作， 綜合分析。,骨 腫 瘤？,骨腫瘤是指在多種不同因素（內(nèi)在、外在）的共同刺激下，導(dǎo)致骨組織本身或附屬于骨的其它組織細(xì)胞異常的新生細(xì)胞群。,骨 腫 瘤,良性 過(guò)度 惡性,骨瘤 骨軟骨瘤軟骨瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 巨細(xì)胞瘤

11、 原發(fā) 轉(zhuǎn)移,Ｘ線檢查的作用：,1、可顯示腫瘤的部位、判斷 良、惡性。2、可區(qū)分是原發(fā)或轉(zhuǎn)移。3、確定治療方案、估計(jì)預(yù)后,觀察骨腫瘤時(shí),病變部位 病灶數(shù)目 腫瘤邊緣 骨質(zhì)改變,有無(wú)骨膜 有無(wú)增生 軟組織變化 臨近骨情況,一、良性骨腫瘤,一)、骨瘤： 起自膜化骨。 (顱骨、面骨)

12、好發(fā)部位：顱骨及副鼻竇內(nèi)。Ｘ線表現(xiàn)： 瘤體為密度均勻一致、輪廓光滑的圓形或半圓形高密度影，基底寬廣，向外生長(zhǎng)。,,（二）、骨軟骨瘤 又稱外生骨疣,分單發(fā)及多發(fā)二種，單發(fā)多見(jiàn)，占90％， 好發(fā)10～20歲的青少年，直至全身骨骺線融合后即停止生長(zhǎng)。,病 理,骨質(zhì)組成的基底和瘤體 軟骨組織組成的蓋帽 （其生長(zhǎng)有賴于此） 纖維組織形成的包膜,,腫瘤的基底部可寬窄一與骨干相連，骨皮質(zhì)由骨干延續(xù)至腫瘤遠(yuǎn)端

13、，瘤體內(nèi)的骨松質(zhì)與骨髓腔相連。,１、單發(fā)性骨軟骨瘤,Ｘ線表現(xiàn)： 部位： 好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，自骨端向骨干方向生長(zhǎng)的骨性腫塊，向外突起，腫瘤基底部可寬窄不一，頂部有不規(guī)則鈣化。,２、多發(fā)性骨軟骨瘤,有家族性、遺傳性，可起自嬰兒，成年后停止生長(zhǎng)。Ｘ線表現(xiàn)：１、累及多骨，常左右對(duì)稱。２、長(zhǎng)骨干骺端增粗，變形，皮質(zhì)變 薄，骨疣向旁突出，外形不一。,,,,,,,軟骨粘液樣纖維瘤,發(fā)病年齡：10—30歲居多。發(fā)病部位：好發(fā)

14、于下肢骨，特別是脛骨上端和股骨下端，腓骨、顱骨、肱骨、手、足、肋骨、骨盆及脊柱。,X線表現(xiàn),呈偏心性 生長(zhǎng)的分葉狀膨脹性透亮區(qū)，常表現(xiàn)為多囊蜂窩狀，其中有粗細(xì)懸殊的骨脊縱橫交錯(cuò)，少數(shù)為單囊狀。周圍骨質(zhì)硬化，以髓腔側(cè)為著。呈分葉狀或波浪狀。病變外緣的骨皮質(zhì)膨脹變薄，甚至破壞、中斷、消失，形成軟組織腫塊。常見(jiàn)骨膜增生。少有鈣化。,鑒別診斷,巨細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡較大，病變處呈溶骨性皂泡樣改變，膨脹更顯著，呈橫向生長(zhǎng)，鄰近正常骨無(wú)硬化現(xiàn)象。

15、多房性骨囊腫：發(fā)病年齡較小，多見(jiàn)于股骨和肱骨上端干骺中央部，不呈偏心，分葉不明顯，周圍硬化較輕，易病理性骨折。軟骨母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡10—20歲，好發(fā)于骨骺。肱骨上端最常見(jiàn)，膨脹性較小，瘤內(nèi)無(wú)骨嵴，常見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化、骨膜反應(yīng)。,,,,,,_男_43歲，病史：左胸壁包塊3-4年，近日感覺(jué)疼痛加劇。病理：軟骨粘液樣纖維瘤。,軟骨瘤,軟骨瘤分為：內(nèi)生和外生，內(nèi)生軟骨瘤分為單發(fā)和多發(fā)。多發(fā)性軟骨瘤伴有軟組織血管瘤成為馬富西氏綜合癥。多發(fā)性軟骨

16、瘤合并畸形者稱為奧利（Ollier) 氏病，有遺傳性。發(fā)病部位：好發(fā)于手足短骨。,X 線表現(xiàn),囊狀膨脹性透光區(qū)，常有薄層硬化線，無(wú)骨膜反應(yīng)。軟骨的鈣化，占一半，可表現(xiàn)為點(diǎn)、弧、環(huán)或塊狀。其中，環(huán)狀鈣化為其特點(diǎn)。,鑒別診斷,短管狀骨結(jié)核：骨氣鼓。多見(jiàn)于10歲以下的兒童，病變常侵及掌指骨及蔗趾骨的骨干，多不累及末節(jié)指、趾骨。骨質(zhì)呈梭形膨脹，可有死骨及竇道形成。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上圖病人資料,KONG QING Z

17、UEN/81歲_男__33手部腫物50余年，近2、3年感覺(jué)疼痛加劇，局部軟組織見(jiàn)潰瘍面，愈合不佳，現(xiàn)住院準(zhǔn)備手術(shù)治療（骨外1床）病理：內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)楦叻只浌侨饬觯ㄖ車浗M織內(nèi)為惡變之瘤骨）。,（三）、巨細(xì)胞瘤,常見(jiàn)，好發(fā)于青壯年，因其具有復(fù)發(fā)、惡變和轉(zhuǎn)移傾向，故將其分為良、惡性之間的一種特殊類型。,巨細(xì)胞瘤,Ｘ線表現(xiàn)： １、好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，表現(xiàn)為密度減低的溶骨性改變，偏心性膨脹性生長(zhǎng)，也可呈多房性透光區(qū)，似“肥皂”

18、泡狀，與正常骨分界清楚。 ２、 骨皮質(zhì)因腫瘤膨脹而變薄，無(wú)骨膜增生反應(yīng)。 ３、很少穿破皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)。,診斷要點(diǎn)：,王云釗教授指出：骨的多房性破壞呈皂泡狀改變著。骨的單房性破壞邊緣有篩孔樣改變著。腫瘤突破骨皮質(zhì)或骨殼，又在腫瘤外圍形成單層或多層骨殼著。,,,,,,,,,,女，24歲。跟骨巨細(xì)胞瘤,,二、惡性骨腫瘤,X線特點(diǎn)： 1、邊緣模糊，界限不清，形狀不規(guī)則。 2、骨組織不規(guī)則破壞，常侵犯骨皮質(zhì)。

19、 3、瘤骨：象牙質(zhì)，棉絮狀，光芒狀。 4、骨膜反應(yīng)。 5、軟組織腫塊。 6、可破壞鄰近骨。,成骨肉瘤,多見(jiàn)于青少年，好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，死亡率高。病理： 1 腫瘤周圍無(wú)包膜 2 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯軟組織 3 瘤組織主要是瘤性骨組織和 類骨組織。,根據(jù)瘤骨組織的多少可分為：,1、硬化型成骨肉瘤（成骨型）,2、溶骨型成骨肉瘤 3、混合型成

20、骨肉瘤,（一）、硬化型成骨肉瘤,腫瘤常起自骨膜下及骨皮質(zhì)，向各個(gè)方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。,Ｘ 線 表 現(xiàn)：,１、骨膜反應(yīng) 平行型 蔥皮型 三角型,２、骨質(zhì)變化,瘤骨，成骨肉瘤的組織學(xué)特征有三種形態(tài)： 1). 象牙質(zhì): 為致密硬化，邊緣尚清的腫瘤中央部分； 2). 棉絮狀瘤骨: 邊緣不清，常有環(huán)狀鈣化存在； 3).

21、針狀瘤骨；密度明顯增高， 為瘤組織侵犯軟組織。,,３、軟組織變化 可見(jiàn)軟組織腫脹及腫塊，常邊界不清，腫塊內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀瘤骨及放射狀骨針。,,,男，15歲。股骨下段骨肉瘤,（二）、溶骨型成骨肉瘤,腫瘤常起自骨松質(zhì)，以溶骨性破壞為主。Ｘ線表現(xiàn)： 大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，界限不清，有三角形骨膜反應(yīng)，瘤骨少或無(wú)。,,,,脛骨上段骨肉瘤,三）、混合型成骨肉瘤,介入上述二者之間，有不同程度的骨膜反應(yīng)及骨

22、質(zhì)改變。,,三、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,轉(zhuǎn)移途徑： 血行、淋巴路、直接蔓延等。特點(diǎn)： １、多發(fā)； ２、紅骨髓處； ３、無(wú)骨膜反應(yīng)； ４、肘、膝以遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)； ５、軟組織腫塊少。,（一）、溶骨型多見(jiàn)，以破壞為主。,Ｘ線表現(xiàn)：,多發(fā)、圓形破壞，邊界不清，似蟲(chóng)蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，多引起病理性骨折。發(fā)生在脊柱的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與結(jié)核鑒別。,,,,上圖病人資料

23、,左大腿腫脹疼痛，紅。有乙肝病史多年，一月前在外地查B超發(fā)現(xiàn)肝部異常（具體不詳），來(lái)院途中上車抬腿時(shí)，疼痛加劇，不能活動(dòng)。遂拍片顯示左股骨轉(zhuǎn)子間見(jiàn)骨折線，股骨見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞?？紤]左股骨轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折。,,,,,上圖病人資料,_男_64歲__11CT:肺Ca合并肺轉(zhuǎn)移，肋骨轉(zhuǎn)移，胸椎轉(zhuǎn)移,,,WANG FENG LING_?__52中心型肺癌。,,,,,男__6810年前發(fā)現(xiàn)右小腿中段內(nèi)側(cè)見(jiàn)一約‘棗’樣大小的軟組織腫塊影，邊界

24、清，08年4月外出時(shí)用力后突感右小腿疼痛來(lái)院就診，近日來(lái)復(fù)查：查體：右小腿見(jiàn)軟組織明顯腫脹，邊界不清，動(dòng)度差，質(zhì)硬，皮溫增高，見(jiàn)血管隆起影，顏色略紫，下段皮膚呈紫黑色。經(jīng)隨訪，患者為肝癌。,,,_男_65歲__53左肩部疼痛5月余，近期右季肋區(qū)疼痛，透視下觀察：左肺中野及右肺下野見(jiàn)類圓形結(jié)節(jié)影，右膈面上方見(jiàn)條帶狀高密度影，右膈面模糊，左膈面見(jiàn)條索狀胸膜增厚影，雙側(cè)肋膈角變鈍。,脊柱轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核鑒別點(diǎn),轉(zhuǎn)移瘤： 椎體壓

25、縮變形，椎弓根破壞明顯，椎間隙保留，骨質(zhì)無(wú)疏松。結(jié) 核： 椎間隙變窄或消失，相臨椎體破壞，變形。,,（二）、成骨型 較少見(jiàn)，多為生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。好發(fā)部位：骨盆及腰椎。Ｘ線表現(xiàn)： 骨內(nèi)片狀、團(tuán)塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結(jié)構(gòu)消失，常無(wú)骨膜反應(yīng)，也不侵犯軟組織。,,良惡性腫瘤的鑒別,良性腫瘤

26、 惡性腫瘤 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 骨的形態(tài) 大致不變，可有局部 由于破壞，新骨形成及骨折， 擴(kuò)張突出畸型 骨的形態(tài)常有改變 骨的結(jié)構(gòu) 尚能保留，呈膨脹性

27、 不規(guī)則骨質(zhì)破壞和瘤骨 形成，改變較大 腫瘤的邊緣 界限清楚 大多不清楚 骨膜增殖 無(wú)

28、 明顯，呈放射或三角形骨膜 腫瘤附近骨 不受侵犯，可有 常受侵犯，可有骨質(zhì)破壞 壓迫性改變 附近軟組織 不受侵犯 常被波及，廣泛侵入

29、 周圍軟組織中 生長(zhǎng)速度 緩慢 迅速 病理骨折 少見(jiàn)

30、 多見(jiàn) 轉(zhuǎn) 移 無(wú) 常有轉(zhuǎn)移,,,,,,,,,,,,,男，12歲，發(fā)現(xiàn)左上臂腫脹一天，疼痛，檢查見(jiàn)左肱骨上段增粗，質(zhì)硬，軟組織無(wú)腫脹，省立醫(yī)院手術(shù)證實(shí)為骨母細(xì)胞瘤。,上圖資料,男，12歲，發(fā)現(xiàn)左上臂腫脹一天，疼痛，檢查見(jiàn)左肱