危重患者安全轉運ppt課件

1、危重患者安全轉運,1,概述：,危重患者常因診斷和治療的需要而進行醫(yī)院院前、院內、院外的轉運，而這種轉運需要持續(xù)藥物和生命體征的維持，所以危重患者的轉運是一件大事。 對危重患者安全轉運關鍵在于：掌握轉運的指征及風險評估，轉運人員的組成，轉運的急救器械、藥品的準備，轉運前的預防處理，途中的觀察與搶救。,2,危重患者轉運的目的,確保危重病患者的安全轉運到達能夠提供更好醫(yī)療服務的機構進行必要的診斷，以便對患者情況

2、進行更適當?shù)闹委?3,何為危重患者,（1）有單個或多個重要臟器功能障礙的病人，此類病人在病房或轉運途中都有可能隨時發(fā)生病情惡化。（2）有循環(huán)、呼吸或中樞神經系統(tǒng)疾病的病人，此類病人在搬運過程中有可能隨時發(fā)生意外，甚至立即死亡。,4,急危重癥患者？,,心搏驟停急性心力衰竭急性心肌梗死 昏迷重癥哮喘 咯血,◆休克◆創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復合傷,顱腦胸腹部創(chuàng)傷、骨關節(jié)損傷 ◆急腹癥◆急性上消化道出血,●急性中毒●中暑●淹溺與觸

3、電●常見臨床危象：低血糖危象、甲狀腺危象、重癥肌無力危象 等,5,患者為何要轉運,（1）院際轉運 院前轉運：交通事故、院外緊急發(fā)病等 向上級醫(yī)院轉運：更多更好的資源 向?？漆t(yī)院轉運：特殊的治療（2）院內轉運 特殊檢查：CT、MRI、血管造影等 介入治療或手術：冠脈造影、血管造影、經皮肝穿刺膽道引流術、置入導管 等手術 ?？浦委煟簨D科、兒科,6,禁止轉運指征：心跳

4、、呼吸停止；有緊急插管指征，但未插管；血液動力學極其不穩(wěn)定者,7,安全：不受威脅，沒有危險、危害、損失。 安全的特有屬性就是“沒有危險”。 國際民航組織對安全的定義：安全是一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的危險識別和風險管理過程，將人員傷害或財產損失的風險降低并保持在可接受的水平或其以下。,8,安全管理 是管理科學的一個重要分支，它是為實現(xiàn)安全目標而進行的有關決策、計劃、組織和控制等方面的活動；主要運用現(xiàn)代安全管理原理、方法和手段，

5、分析和研究各種不安全因素，從技術上、組織上和管理上采取有力的措施，解決和消除各種不安全因素，防止事故的發(fā)生。,9,,,,時間性,復雜性,條件性,,急危重癥病人管理的特點,10,急危重癥病人管理的特點,時間性： 發(fā)病1小時內搶救為黃金時間 發(fā)病6小時內為搶救白銀時間復雜性：急危重癥病人的健康基礎不同，年齡懸殊大，病史敘述不詳，疾病種類復雜，病情發(fā)展不同；同時，醫(yī)務人員專業(yè)知識、工作經驗和技術水平又參差不齊，增加了急救醫(yī)療工作的

6、復雜性。條件性：由于各類各級醫(yī)院的性質和任務不同，醫(yī)療設備、技術力量、人員素質、管理水平和搶救條件都有所不同，故救治水平高低、質量優(yōu)劣受諸多條件影響的。,11,,12,,13,,14,,15,轉運前確認,轉運前,醫(yī)生,病房/檢查科室,家屬,辦公/分管護士,,,,,16,,,,轉運前準備,,,充分的評估,,,,病人的準備,護送人員的準備,暢通綠色通道,物品的準備,轉運前、中、后,17,轉運風險評估,1.危重病人的轉運其收益和風險是并存

7、的，無論是醫(yī)生的需要還是面對家屬，我們都要在轉運前和轉運中進行風險評估。風險評估來自于醫(yī)務人員的經驗和病人的生理學參數(shù)。 2.轉運風險：轉運風險較大的科室是急診科，急診的病人傷情未知成分多，需要迫切的檢查和治療。 轉運風險較小的科室是ICU，ICU的病人得到高級監(jiān)護，病情為醫(yī)生基本掌握，容易把握和選擇轉運時機。 轉運風險較大的病人主要涉及呼吸、中樞神經和心血管系統(tǒng)功能障礙的疾病。,18,家屬的心理溝通

8、,患者病情嚴重 ,預后差家屬心情往往難以接受 正確的心理溝通和適當?shù)慕忉?醫(yī)生解釋檢查和治療的必要性和其中不可避免的危險性 取得家屬的理解支持和配合需要家屬同意，簽字后方可前往,19,3.溫馨提示：危重病人轉運需要簽同意書，你們準備好了嗎？,20,病人的基礎情況家屬的心理溝通神經系統(tǒng)呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他影響因素各種導管的護理,,全面、準確的評估是保證病人轉運前、中、后安全的保障,評估內容:,轉運前、中、后

9、的評估,21,轉運病人評估,評估患者的全身病情狀態(tài)：如意識、血壓、脈搏、呼吸等情況，有無休克征象;患者的傷情如受傷的部位，創(chuàng)傷的性質，有無骨折,傷口止血、包扎、固定的情況;患者的心理反應有無精神緊張,恐懼等。患者家屬的心理反應及對患者照顧和轉運幫助的知識水平。根據(jù)上述情況：護士在轉運過程中加強監(jiān)護生命體征不穩(wěn)定的由醫(yī)生、護士共同護送。,22,循環(huán)系統(tǒng)評估：轉運途中病情的突然惡化常由循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定所致，轉運前觀察患者心率、心律、

10、血壓以及皮溫皮色等，存在心律失常、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定時會增加轉運風險。呼吸系統(tǒng)評估：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、痰液量及性狀、能否有效自主咳痰、有無舌后墜致氣道阻塞、呼吸音是否對稱，脈搏血氧飽和度、動脈血氣分析情況，所應用鎮(zhèn)靜、肌松藥物是否會引起呼吸抑制的可能?；颊呤欠翊嬖诤粑ソ?，對待存在呼吸衰竭需轉運的患者應建立人工氣道。,23,神經系統(tǒng)評估：通過意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、是否存在頸強直及肢體活動情況等進行評估。對顱腦、頸椎損

11、傷者應注意搬動時能否加重顱腦及頸椎的損傷。其他情況評估：是否存在內環(huán)境紊亂（如低鉀血癥、酸中毒等）誘發(fā)心律失常，搬運患者時能否加重病情或出現(xiàn)意外損傷，是否有胃內容物反流誤吸引起呼吸困難及窒息的可能、重要置管及引流裝置是否有脫落的可能、躁動患者是否有墜床的可能等。,24,轉運評估的目的是為了轉運安全，若患者病情不穩(wěn)定或突然變化應遵循“先救治后轉運”的原則，待患者病情相對平穩(wěn)再轉往其他科室或行檢查治療。另外危重患者的檢查及治療要盡量在床旁

12、完成,如需要冒風險轉運進行的檢查、搶救和治療應有利于患者的預后，不能出于經濟目的而轉運患者。轉運是為了明確診斷而行相關檢查或轉往其他科室接受更好的監(jiān)護治療，雖然存在一定風險，但其利大于弊。充分準備、恰當處理轉運危重患者還是比較安全的。,25,轉運的危險因素,1.轉運過程中的并發(fā)癥： 心率改變（41%）血氧飽和度改變（31%）導管脫落（19%） 輸液通路堵塞或滑脫（5%） 人工氣道移位或滑脫（2%）

13、 窒息（2%）,26,2.危險因素： ?轉運計劃不周：路線選擇、輔助部門或科室的準備。?轉運陪送人員組成不合理：低年資護士、護理員、實習生甚至無醫(yī)務人員。 ?轉運設備及基本藥品準備不足：尤其是緊急轉運或院際轉運（路途遠、時間長）?交接不完善：交接病情（包括路途中特殊的病情變化和處理）、治療方案、心理狀況等。轉出單位的患者主管醫(yī)生與接送患者的醫(yī)生以及接收醫(yī)院的醫(yī)生之間關于患者情況的良好交接是轉運關鍵

14、之一。,27,,28,,29,,30,3.與病情相關的危險事件 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常 呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽 中樞神經系統(tǒng)：顱內壓增高、劇烈煩躁 其他：出血、高熱等,31,4.與設備相關的危險事件 通氣設備: 呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足 輸注設備:斷開、電池不足、長

15、度不足、輸液架出現(xiàn)問題 監(jiān)護儀:功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕 負壓系統(tǒng):無負壓吸引或吸引力不夠,32,安全轉運的要求,誰負責患者的轉運？需要什么設備？所需設備是否經過檢查，工作是否正常？在轉運過程中可能發(fā)生什么特殊情況？轉運計劃的內容？轉運步驟是否記錄在案？,33,人員,兩名醫(yī)務人員負責轉運常常為一名醫(yī)生和一名護士其他-外勤人員/救護車上的人員轉運團隊負責人分工明確護士（準備IV液體，

16、負責輸液）醫(yī)生（監(jiān)測氣道和循環(huán)）,34,人員要求,?熟悉轉運中使用的各項設備。 ?熟練的氣道管理技術。 ?現(xiàn)場心肺復蘇技術。 ?一定的搶救經驗和應急能力。,35,人員培訓,轉運決策的原則和危重病人的評估熟悉轉運各項設備熟練的氣道管理心肺復蘇熟悉常見急癥的處理協(xié)調、領導和獨立的決策能力在任何情況下都應把病人安全放在第一位！！,36,設備,呼吸支持設備氧氣、面罩帶有PEEP閥的球囊必要

17、的吸引裝置氣管插管包環(huán)甲膜切開包緊急胸腔閉式引流設備脈搏氧飽和度監(jiān)測儀呼氣末CO2監(jiān)測儀（機械通氣患者）便攜式呼吸機（有呼吸機管路脫開報警，并能夠加用呼氣末正壓）,37,設備要求,①輕巧可移動，適用于電梯等環(huán)境。 ②選擇熟悉的設備并檢查以確保它能正常運轉。 ③易于固定在床邊，不要將設備放在患者身上。 ④具備聲音或可視的報警功能。 ⑤設備通常有不同的型號，請選擇合適型號的設備。

18、 ⑥確保足夠的后備電能（電池），配帶在目的地可用的電源線。 ⑦氧氣要比預計轉運時間多30min的供應量。 ⑧設備與急救藥品要根據(jù)病人選配，達到流動式專科ICU的標準。,38,,39,,40,,41,,42,藥品,心搏停止（腎上腺素，胺碘酮）低血壓和高血壓（血管加壓藥，血管擴張藥，β受體阻滯劑）躁動和疼痛（嗎啡，咪達唑侖）心律失常（胺碘酮）過敏反應（氫化可的松，腎上腺素）支氣管痙攣（舒喘靈）低

19、血糖和高血糖（葡萄糖，胰島素）抽搐（地西泮）,43,在特殊情況下需要藥物處理以下情況：顱內壓升高子宮收縮乏力腎上腺功能絮亂麻醉抑制,44,轉運前準備,完善的計劃對于長時間外出或不穩(wěn)定的患者應有書面計劃充分的溝通與患者及家屬的溝通與到達科室的溝通,45,轉運前患者的處理,循環(huán)系統(tǒng)：對心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定的患者給予相應處置待病情相對平穩(wěn)后再轉運，必要時延緩轉運。對轉運途中應保持兩路通暢的外周靜脈通道以備用藥或補液，必要時還

20、需要行中心靜脈置管。呼吸系統(tǒng)：轉運前協(xié)助患者翻身、拍背后咳痰，對已建立人工氣道者充分吸痰、吸凈口鼻腔分泌物，檢查吸氧管是否通暢。檢查人工氣道的位置是否正常，妥善固定人工氣道，標定氣管插管深度、適度充盈氣囊。需呼吸機輔助通氣者與便攜式呼吸機連接后調整參數(shù)以證實患者能耐受并且病情平穩(wěn)，呼吸不平穩(wěn)者暫緩轉運。,46,神經系統(tǒng)：嚴重躁動、抽搐者可適當鎮(zhèn)靜，嚴重腦水腫、顱內壓增高者給予脫水治療，防止腦疝的發(fā)生。其他處理：中心靜脈置管、胸腔引流

21、管、留置導尿管及胃管等管道應妥善固定,防止牽拉。裂開的手術切口應用無菌敷料包扎，外傷患者的傷口及骨折部位需經處理后再轉運。由專業(yè)人員進行的院外轉運不良事件的發(fā)生率達34%,如轉運前充分準備，70%的不良事件可避免，轉運前細致準備是減少轉運并發(fā)癥的首要條件,轉運風險除與疾病的嚴重性有關，還與轉運的緊迫性有關，所以及時總結轉運經驗，系統(tǒng)培訓后即使緊急轉運也能迅速做好轉運前準備，減少轉運中不良事件的發(fā)生。,47,轉運前患者的處置,對危重患者

22、進行緊急救治：如有呼吸心跳驟停應立即進行心肺復蘇有休克的應立即抗休克處理，確保生命安全有傷口的患者要進行簡單的傷口處理顱腦損傷者進行頭部包扎胸部傷口者封閉傷口腹部損傷者保護外露組織對四肢、骨盆及脊柱損傷者進行簡單而有效的固定中毒者要迅速清除毒物：催吐、洗胃使病人安全渡過危險期燒傷患者要進行創(chuàng)面清洗,保護創(chuàng)面用清潔布單包扎外傷大出血,要進行外科止血、加壓包扎面部的血跡、污跡要清洗處理。,48,團隊,明確團隊領導和各成

23、員的職責團隊成員間建立有效的溝通轉運前充分穩(wěn)定患者生命體征,49,,50,出發(fā)前準備,為確保沒有遺漏而做份清單是必要的在出發(fā)前都要再立即評估一下病人，還有所有運送所需的設備和功能，按照A-氣道，B-呼吸，C-循環(huán)，D-藥品，E-設備的原則，這樣能夠確保不會有任何遺漏。,51,轉運計劃,患者有何種特殊需求？是否能夠滿足上述需求？檢查患者是否適當約束/保護對PEEP的需求，轉運過程中能夠安全使用主動脈內球囊反搏的人員轉運人員是否

24、熟知各自的職責？護士需要定期檢查輸液泵及氧氣壓力表等,52,接收單位是否得到通知，并做好接收患者的準備？良好且充分的溝通渠道轉運計劃你是否對特殊的轉運條件進行了詳細的考慮？光線、車輛、道路或天氣條件，轉運距離等你是否檢查過轉運路線？接收醫(yī)院的ICU或科室在什么地方？CT檢查室在何處？哪部電梯的大小合適？電梯是否事先準備好？,53,,,54,管路管理,轉運前檢查所有引流固定情況并記錄，確認所有引流管通暢確認所有參與轉運

25、成員了解患者引流位置保證胸腔閉式引流通暢，但需準備夾閉鉗對于放置漂浮導管的患者，若轉運過程中不能監(jiān)測肺動脈波形，應將漂浮導管退至中心靜脈壓位置,55,A-氣道氣道管理永遠處于首要位置轉運前檢查并記錄人工氣道位置和固定情況轉運過程中專人管理氣道，建議由轉運組長負責,56,B-呼吸保證轉運過程中適當?shù)耐夂脱鹾贤扑]使用轉運呼吸機盡量保持轉運前的呼吸支持條件密切監(jiān)測氧合同時密切監(jiān)測患者胸廓運動,57,C-循環(huán)循環(huán)波動是轉

26、運最常見的并發(fā)癥轉運前糾正電解質紊亂保證轉運過程中充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛轉運前確認血管活性藥輸注順利檢查注射泵蓄電池轉運過程中隨時警惕通路打折或斷開,58,患者的搬動轉運團隊的負責人應當負責患者的搬動負責人應當對患者搬動的準備工作及時機給予明確的指示建議要求所有人員等待口令，倒數(shù)1，2，3等指定專門人員（通常為轉運團隊負責人）負責控制患者頭部，氣道及各種管路分配專人負責,59,,60,不同類型的轉運方式,一般患者的轉運方式1.

27、 輪椅轉運法適用于心衰,支氣管哮喘患者的轉運,將輪椅的椅背向后傾斜,病人平穩(wěn)坐在輪椅座上,兩腿下垂放在腳架上,囑病人背靠椅背,雙手抓住扶手,由護士緩慢推送。此方法起到半臥位的作用,有利于患者的呼吸。2.擔架轉運法大多數(shù)病人采用此方法，將患者平穩(wěn)輕巧的移上擔架,患者頭前足后,護士始終在病人的頭側,便于觀察。注意移動患者到擔架或平車時,盡量使患者的身體靠近醫(yī)務人員的重心,保證病人的安全。,61,特殊患者的轉運方式 

28、;1.脊柱骨折患者的轉運:搬運時由3～4名醫(yī)務人員分別用手托患者的頭、胸、骨盆和腿部,動作一致,用力抬起患者平放于硬板擔架上,并用三角巾或布帶將患者固定以防移動,使脊柱保持一直線,避免搬運時加重損傷。2.頸椎骨折患者的運轉:應先用頸托固定再搬運,由4名醫(yī)務人員協(xié)助, 1人固定頭、1人托肩背部、1人托臀部、1人托下肢,動作協(xié)調一致將患者放于硬板擔架上,轉運過程中注意平穩(wěn),不能振動,防止頭部扭曲和前屈。3.骨盆骨折患者的轉運:

29、醫(yī)務人員協(xié)助患者仰臥于平整的硬板擔架上,兩髖、膝關節(jié)屈曲,膝下墊以衣卷,兩下肢略外展。搬運時要平穩(wěn),不可僅抬頭、腳兩端,防止脊柱過度彎曲造成新的損傷。,62,轉運中監(jiān)護和生命支持,轉運中監(jiān)護水平要求：美國制定的《危重患者院內與院間轉運指南》中要求轉運中生命體征監(jiān)護水平應等同于ICU監(jiān)護水平。至少要有持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)氧飽和度監(jiān)護、外周血壓監(jiān)護、脈率與呼吸監(jiān)護。更高級的監(jiān)護包括有創(chuàng)血壓監(jiān)護、肺動脈壓監(jiān)護、顱內壓監(jiān)護和二氧化碳濃度監(jiān)護等,特

30、殊情況下要監(jiān)測心排量與肺動脈楔壓。在我國危重患者轉運中生命體征的監(jiān)護通常包括持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、外周血壓監(jiān)護與呼吸監(jiān)護，除了儀器設備的監(jiān)護外對患者密切觀察與護理亦非常重要。,63,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護和支持：轉運時密切觀察患者心率、心律、血壓以及皮溫皮色等，體位改變、搬動時疼痛、情緒激動均可誘發(fā)心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)危及生命的心律失常、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定應立即處理。轉運途中檢查靜脈通道通暢情況及液體輸注速度、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測導管的固

31、定及位置。,64,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護和支持：轉運時持續(xù)脈搏血氧飽和度監(jiān)護外還要觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，口唇及皮膚是否發(fā)紺、呼吸音是否對稱，觀察患者呼吸道是否通暢。口鼻被遮蓋、舌后墜、搬動后呼吸道分泌物增多均可致氣道阻塞，建立人工氣道者轉運時人工氣道可能被阻塞或出現(xiàn)人工氣道的扭曲、移位、脫出影響氣體交換。呼吸機輔助通氣時應觀察管道連接情況、人機是否協(xié)調、呼吸機工作是否正常，胸腔閉式引流連接及固定情況。對應用鎮(zhèn)靜、肌松藥物引起呼吸抑制的患者應及

32、時給予簡易人工呼吸氣囊輔助通氣或呼吸機輔助通氣。神經系統(tǒng)監(jiān)護和支持：觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射情況，對出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭的患者給予相應的呼吸、循環(huán)支持。,65,轉運過程中的護理,轉運途中應密切觀察病情變化，保證病人取安全舒適的體位，保持頭在前，上下坡時保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩;保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，防止窒息和誤吸，及時清除氣道內的分泌物;保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、

33、性質、量。認真做好交接班。危重患者院內安全轉運離不開相關科室的協(xié)作與相關科室作好溝通，轉運前10 min 電話通知相關科室并交待需要的特殊準備。到達接收科室后，與相關人員認真做好交接工作。交接的內容包括病人的診斷、意識、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及植入深度、引流液的情況、特殊用藥及皮膚情況等。,66,轉運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標記在位、防止感染,67,應急措施,呼吸停止,心跳停止,暢通呼吸道,,,,,通知醫(yī)師

34、通知病房做好搶救準備,,,,血壓下降或測不出,血管活性藥液體擴容,加快轉運速度,,,簡易呼吸器接面罩加壓給氧,,胸外心臟按壓,68,出血應急措施,咯血,嘔血,鼻出血,傷口出血,,,通知醫(yī)師通知病房,,,頭偏向一側將血輕輕吐出防止誤吸,,嚴密觀察生命體征評估出血量根據(jù)醫(yī)囑給予相應止血藥升壓藥液體快速擴容,,,腹部加壓包扎肢體止血帶止血,,加快轉運速度,,,69,特殊情況轉運,對于傳染性疾病患者的轉運