支氣管哮喘防治指南(2008)

1、支氣管哮喘防治指南 指南（2008）支氣管哮喘防治指南 指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案） ，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質量有重要作用。本“指南 指南“是在我國 2003 年修訂的“支氣管哮喘防治指南 指南“的基礎上，參照 2006 年版全球哮喘防治

2、創(chuàng)議（GINA） ，結合近年來國內外循證醫(yī)學研究的結果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導性文件。一、定義哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)

3、作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解。哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個方面。二、診斷（一）診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）

4、 ，應至少具備以下 1 項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性 FEV1 增加≥12%，且 FEV1 增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或 2 周）變異率≥20 %。符合 1～4 條或 4、5 條者，可以診斷為哮喘。（二）分期根據臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation） 、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clini

5、cal remission） 。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） ；臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個月以上。（三）分級1、病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值。2、控制水平的分級：這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨墶?、哮喘

6、急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天吸入激素劑量。我國哮喘患者所需吸入激素劑量比表 4 中推薦的劑量要小一些。2、口服給藥：適用于

7、中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等） 。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。長期口服激素可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。

8、對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時應慎重并應密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期復發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍 30～50mg/d，5

9、～10d。具體使用要根據病情的嚴重程度，當癥狀緩解或其肺功能已經達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因對垂體－腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。3、靜脈給藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d） 。無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內停藥；有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）β2－受體激動劑通過對

10、氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的 β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。此類藥物較多，可分為短效（作用維持 4～6h）和長效（維持12h）β2－受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min 起效）2種，見表 5。1．短效 β2－受體激動劑（簡稱 SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（te

11、rbutalin）等。吸入給藥：可供吸入的短效 β2－受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強，通常在數(shù)分鐘內起效，療效可維持數(shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。如每次吸入 100～200μg 沙丁胺醇或250～500μg 特布他林，必要時每 20min 重復 1 次。1h 后療效不滿意者應向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應用，否則可引起骨

12、骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效 β2－受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復方制劑）經霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作?？诜o藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后 15～30min 起效，療效維持 4～6h。如沙丁胺醇 2～4mg，特布他林 1.25～2.5mg，每天 3 次；丙卡特羅 25～50μg，每天 2 次。使用雖