廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營養(yǎng)調查問卷

1、廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營養(yǎng)調查問卷 廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營養(yǎng)調查問卷大部分的育齡女性孕后都想有一個健康聰明的寶寶，為了降低嬰兒出生缺陷幾率、提高生育質量，合理膳食和均衡營養(yǎng)是孕婦妊娠期必需的物質基礎。為了解廣州市海珠區(qū)育齡女性的營養(yǎng)態(tài)度、膳食行為以及對身體營養(yǎng)狀況等方面的信息，特設計了此調查問卷，請您根據(jù)自己的實際情況填寫選項，謝謝您的支持配合！一、基本信息1.姓名：__________ 2.年齡：_________

2、_3.身高（m）：__________ 4.孕前體重（kg）：__________ 5.工作強度：□輕體力活動水平 □中體力活動水平 □重體力活動水平6.歷史血壓（mmHg）：__________ 7.孕前腹圍（cm）：__________8.當前孕期：__________ 9.當前血壓（mmHg）：__________10.當前腹圍（cm）：__________ 11.當前體重（kg

3、）：__________12.您的籍貫：□廣州市海珠區(qū)本地籍 □外籍在廣州市海珠區(qū)生活 6 個月以上□外籍在廣州市海珠區(qū)生活不足 6 個月13.您是否患有疾病或用藥時：□是 □否 補充：__________14.您的學歷：__________二、膳食調查（注：每周頻率指每周有幾天食用該食物/食用量為每天的總量/單位：g/可多選）：□荷蘭豆 每周頻率：__________ 食用量：__________ □綠豆芽

4、每周頻率：__________ 食用量：__________ 4.根莖類及制品□竹筍 每周頻率：__________ 食用量：__________ □蓮藕 每周頻率：__________ 食用量：__________ □玉蘭片 每周頻率：__________ 食用量：__________ □山藥 每周頻率：__________ 食用量：__________ □荸薺 每周頻率：__

5、________ 食用量：__________ □球莖甘藍 每周頻率：__________ 食用量：__________ □紅薯 每周頻率：__________ 食用量：__________ □姜 每周頻率：__________ 食用量：__________ □百合 每周頻率：__________ 食用量：__________ 5.瓜菜茄果類 □南瓜 每周頻率：_______

6、___ 食用量：__________ □茄子 每周頻率：__________ 食用量：__________ □辣椒 每周頻率：__________ 食用量：__________ □番茄醬 每周頻率：__________ 食用量：__________ □番柿 每周頻率：__________ 食用量：__________ □番茄 每周頻率：__________ 食用量：__