妊娠時限異常流產、早產、過期妊娠

1、,重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產科 諶雯麗,妊娠時限異常,妊娠時限異常,十月懷胎--瓜熟蒂落--足月分娩　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　≥37周~＜42周,提前--強扭的瓜不甜--流產、早產流產＜28周　　早產≥28周~＜37周,延后--藤干瓜癟--過期妊娠　≥42周,流產、早產、過期妊娠定義,流產定義：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。早產定義：自末次月經第一日

2、開始計算，妊娠在孕28周至37周間終止者稱為早產。過期妊娠定義：平素月經周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周（≥294天）尚未分娩者，稱為過期妊娠。,,重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產科 諶雯麗,流 產abortion,概念,自然流產：指妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000g而終止者。發(fā)生率10%~15%。早期流產多見，占80% ，其中2/3為隱性流產（也稱生化妊娠）。,分類(1)流產方式分類

3、 (2)時間分類 自然流產 spontaneous abortion 早期流產 eraly abortion （ ＜ 12周孕） 人工流產 artificial abortion 晚期流產 late abortion （≥ 12周孕至　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?8周孕）(3)臨床分類: (4)流產

4、特殊情況 先兆流產 threatened abortion 稽留流產 missed abortion 難免流產 inevitable abortion 復發(fā)性流產 habitual abortion 不全流產 incomplete abortion 流產合并感染 septic abortion 完全流產 complete abortion

5、有生機兒,,,,,病因,1、胚胎因素： 胚胎染色體異常是早期流產最常見的原因，占50%-60%。 ?染色體數目異常 三體、 X單體、三倍體及四倍體 ?染色體結構異常 斷裂、倒置、缺失和易位 ?感染、藥物均可引起染色體異常,2、母體因素： ⑴ 全身性疾?。焊邿帷⒏腥?、孕婦嚴重貧血或心衰、慢性腎炎或高血壓等均可發(fā)生流產。 ⑵ 生殖器官異常：子宮畸形、子宮肌瘤、宮頸內口松弛等。 ⑶ 內分泌異常：黃體功能不足；甲狀腺功

6、能低下，可引起胚胎發(fā)育異常而發(fā)生流產。,⑷ 強烈應激與不良習慣：外傷、手術及精神創(chuàng)傷、過量吸煙、酗酒、咖啡及毒品等均可發(fā)生流產。 ⑸免疫功能異常：妊娠猶如同種異體移植，胚胎與母體間存在復雜而特殊的免疫學關系，使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應，則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。,,3、父親因素：研究證實精子的染色體異?？梢詫е伦匀涣鳟a。4、環(huán)境因素：過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯等化學物質均可引起流產。,12,病理,,,孕周＜8

7、w，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,根據不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同,孕6周示意圖,13,病理,,,妊娠8~12w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意圖,14,病理,,,妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。,妊娠20周示意圖,15,臨床表現,,陰道流血腹痛 根據流產發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為：早期流產—先陰道流血，再腹痛晚期流產—先腹痛，再陰道流血

8、,16,臨床類型,,先兆流產（threatened abortion）難免流產（inevitable abortion）不全流產（incomplete abortion）完全流產（complete abortion）,,特殊類型,稽留流產（missed abortion）復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion）流產合并感染（septic abortion）,流產的臨床類型,流產的臨床類型，

9、實際上是流產發(fā)展的不同階段 繼續(xù)妊娠先兆流產 完全流產 難免流產

10、 不全流產,,,,,各種類型流產的相互鑒別診斷,,,,,19,特殊類型,,,,,診斷,病史體征輔助檢查：對診斷有困難者，可采用 (l)妊娠試驗:①尿HCG 　　　　　 ②連續(xù)測定血β－HCG的動態(tài)變化(2)B超:對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。(3)其他檢查：孕激素測定可以協(xié)助判斷先兆流產的預后 ,習慣性流產可行染色體檢查。注意 動態(tài)觀察,宮頸功能不全的診斷,有不明原因晚期流產、早產或未足月胎膜

11、早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應懷疑宮頸功能不全。非孕期，婦科檢查發(fā)現宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器探查宮頸管時，宮頸內口可順利通過8號擴張器。妊娠期，無明顯腹痛而宮頸內口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B超測量宮頸內口寬度＞15mm均有助于診斷。,鑒別診斷,早期流產應與以下疾病鑒別： ? 異位妊娠（尤其宮頸妊娠） ? 葡萄胎 ? 功能失調性子宮出血 ? 子宮肌瘤 ? 陰道宮頸疾病引起的出血

12、,23,診斷與處理—先兆流產,,,診斷：癥狀：陰道流血少，下腹隱痛 婦檢：宮口未開，子宮大小與停經周數相符 妊娠物存活，未排出處理原則：保胎 保胎前注意胚胎是否存活 臥床休息 禁性生活 黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者） 經休息等治療后可繼續(xù)妊娠；若出血和腹痛加重則發(fā)展為難免流產。,24,診

13、斷與處理—難免流產,,,診斷：癥狀：陰道流血增多，下腹痛加劇 婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內 子宮大小與停經周數相符或略小 流產不可避免處理原則：早期流產—及時清宮 晚期流產—藥物加速胚胎或胎兒排出 必要進行清宮術,25,診斷與處理—不全流產,,,診斷：癥狀：妊娠物部分排出

14、 部分殘留于宮內 大量陰道出血，甚休克 婦檢：宮口擴張，活動性出血， 妊娠物堵塞于宮頸口內或殘留 于宮內 子宮小于停經周數處理原則：及時清宮，必要時輸液、抗休克 抗炎等治療,26,診斷與處理—完全流產,,,診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道出

15、血止 腹痛消失 婦檢：宮口關閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理,27,診斷與處理 — 稽留流產,,,診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失 腹部不見增大 婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周—清宮 子

16、宮大于12孕周—藥物引產,術前應排除凝血功能障礙,28,診斷與處理—復發(fā)性流產,黃體功能不足 黃體酮、hCG 子宮畸形 手術糾正 宮頸機能不全 14～18周行宮頸環(huán)扎術 免疫因素 主動免疫治療（LIT治療）,,診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產 處理原則：全面檢查流產原因，對因治療,,,,,29,診斷與處理—流產合并感染,,,診斷：癥狀：流血時間

17、長 組織物殘留 婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染 盡快清宮術,目的和要求,掌握流產的不同階段的病理、臨床表現和處理。熟悉幾種特殊情況的臨床表現，以及其不同的處理原則。,,,早 產Preterm birth,每年英國有60萬例活產 （早產的比率接近１０％）約有8000 例胎兒出生時體重低于 1500g每年約有1600 例

18、死亡5100例發(fā)現有中等腎功能不全的畸形每年約有600 例發(fā)展成為腦癱 (approx.15 million RMB/child).,33,定義：,,妊娠≥28周至＜37周間分娩,占分娩總數5％～15％隨著早產兒的治療及監(jiān)護手段不斷進步，生存率提高，傷殘率下降，國外有學者認為早產定義提早到孕24周或孕20周。,發(fā)病率：,定義：早產娩出的新生兒 特征： 1000g?體重<2500g 各器官發(fā)育均不成

19、熟15%早產兒于新生兒期死亡8%存活，但有智力障礙或神經系統(tǒng)后遺癥,早產兒的定義和特征,自發(fā)性早產 最常見，占45%未足月胎膜早破早產治療性早產,早產的分類（按發(fā)生原因）,早產的原因,,孕婦方面,胎盤胎兒方面,醫(yī)源性因素,● 年齡40歲 ● 體重<45kg ● 營養(yǎng)不良 ● 流產,早產史 ● 吸煙、酗酒習慣 ● 伴急慢性疾病● 子宮頸機能不全

20、 ● 子宮畸形,孕婦方面,,高危因素,（子宮畸形類型:雙子宮、雙角子宮、子宮縱隔等）,,早產原因,● 雙胎、羊水過多等子宮過度膨脹● 胎盤早剝、前置胎盤●胎膜早破、絨毛膜羊膜炎, 占早產的30%-40%,胎兒胎盤方面,,早產原因,早產的原因：醫(yī)源性因素,,母兒安全受到威脅,醫(yī)生決定提前終止妊娠者,早產原因,陰道流血或血性分泌物,早產的診斷,規(guī)則宮縮不斷加強，宮頸口擴張至3cm或胎膜早破→ 早產不可避免,子宮收

21、縮,,臨床征象,,注意與妊娠晚期的不規(guī)則宮縮相區(qū)別：不規(guī)則，無痛感，不伴宮頸管消失和宮口擴張等改變。,規(guī)律或不規(guī)律宮縮，伴宮頸管進行性縮短→先兆早產,⑴規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進行性改變；⑵宮頸口擴張1cm以上；⑶宮頸容受≥80%，→早產臨產,,早產的預測,,漏斗寬,漏斗長,宮頸長度,方法● 陰道超聲: 測量宮頸管長度及宮頸內口漏斗形成情況 （宮頸長度＜25mm或宮頸內口漏斗形成伴有宮頸

22、縮短，提示早產風險大）,早產的預測,● 陰道后穹隆棉拭子: 檢測胎兒纖維連結蛋白,孕20周后，fFN>50ng/ml ，提示胎膜與蛻膜分離，早產可能,,43,,,治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周,早產的治療：原則,● 胎膜已破，早產不可避免,早產的治療：原則,● 胎膜未破，胎兒存活無窘迫 無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥,,抑制宮縮延長孕周,提高早產兒存活率,,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮

23、,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,★,★,先兆早產,早產臨產,,,相對臥床,絕對臥床,,臥床休息,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,★,★,用藥指征：＜34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h×4次,,促胎肺成熟,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分

24、娩期處理,,,根據作用機理藥物分5類,●,子宮收縮抑制劑的類型,代表藥物,利托君,硫酸鎂,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban（阿托西班）,作用機制,● β-腎上腺素能受體激動劑,● 鈣離子拮抗劑,●催產素拮抗劑,●,興奮子宮肌β2受體,拮抗鈣離子,阻滯鈣通道,抑制前列腺素合成,催產素受體阻斷藥,抑制宮縮藥物,前列腺素合成酶抑制劑,鈣通道阻滯劑,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指

25、征,,6.分娩期處理,,,,,細菌學、感染指標（＋）：據藥敏選用抗生素,,細菌學、感染指標（－）：無需使用,未足月胎膜早破：預防性使用抗生素,★,★,★,,控制感染,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,,,宮縮增強，無法控制時,,有宮內感染時,權衡利弊，弊大于利時,★,★,★,,★,孕周≥34周，停止安胎,,終止妊娠指征,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟

26、,1.臥床休息,3.抑制宮縮,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,,,大部分可陰道分娩,,陰道后－側切開,胎位異常者選擇剖宮產,★,★,★,4.控制感染,,分娩期處理,52,,1. 預防泌尿生殖道感染2. 預防妊娠合并癥及并發(fā)癥3. 明確宮頸機能不全者：宮頸環(huán)扎術（14～18周）,,預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據,早產的預防,53,,4. 懷疑宮頸機能不全者： 陰道用黃體酮

27、宮頸環(huán)扎術 子宮托,,,擇期宮頸環(huán)扎術應激性宮頸環(huán)扎術緊急宮頸環(huán)扎術,早產的預防,病例,患者36歲，因停經28+4周，陰道流水19小時，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月經規(guī)律，停經50天出現早孕反應，孕18周感胎動，孕7周產檢B超提示：宮內孕，胎兒生長與孕周相符。定期產檢，化驗均正常。入院前19小時，無明顯誘因出現陰道流水，

28、無腹痛。月經初潮16歲，5/35天，無痛經。24歲初婚，34歲再婚，愛人40歲，體健，G4P1，15年前足月妊娠陰道分娩一女嬰，健在。既往體健，否認高血壓、糖尿病，否認藥物過敏史。個人史無特殊。否認家族遺傳病史，父母體健。查體：T 36.8℃、P 90次/分、R20次/分、P 110/75mmHg，一般情況好，心肺查體未見異常。產科情況：宮高25cm，腹圍105cm，頭先露，胎心149次/分，未銜接?？捎|及弱宮縮，持續(xù)20~25秒，間

29、隔7~8分鐘。有液體值陰道流出，清亮。肛查宮口未開，宮頸管消失60%，頭先露-2。,Q1 該患者的產科診斷。 Q2 該患者是否應該開始藥物治療？Q3 該患者的治療目標是什么？Q4 治療過程中出現陰道流液，如何選用抗菌素？,問題：,過期妊娠postterm pregnancy,,57,定義,,妊娠≥42周尚未分娩,占分娩總數3％～15％,發(fā)生率,病理,1.胎盤 胎盤功能正常：稍重 胎盤功能減退,2. 羊水 量明顯減少

30、，孕42周后約30%發(fā)生羊水過少。 糞染率增加，為足月孕的2~3倍，若伴羊水過少，則糞染率達71%。,病理,3. 胎兒生長模式（與胎盤功能有關）,,胎盤功能正常,胎盤功能減退,,,（1）正常生長或巨大兒,病理,（2）胎兒過熟綜合征（小老人）（3）胎兒生長受限,☆ 圍產兒,☆ 母體,,增加手術產率及母體產傷,胎兒過熟綜合征 胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息 巨大兒 發(fā)病率及死亡率升高,過期妊娠對母兒的影響,

31、準確核實孕周，確定胎盤功能是否正常是關鍵核實孕周 － 按病史：末次月經、排卵日期、性交日期 － 按臨床：早孕反應時間、胎動出現時間 － 按檢驗：B型超聲測量，血hCG增高的時間判斷胎兒安?！　。?胎動計數　　－ 電子胎兒監(jiān)護：無應激試驗（NST）或　OCT　?。?B型超聲測胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸運動及羊水量　?。?臍血流儀查胎兒臍動脈血流S/D比值 　?。?羊膜鏡,診斷,處 理,避免過期妊娠，

32、妊娠41周終止妊娠,處理,（1）胎兒情況良好,（2）胎盤功能低下 胎兒儲備下降,分娩方式的選擇,,引產術（labor induction）,剖宮產,引產術,引產前先評估宮頸成熟度（Bishop評分）,Bishop評分 ≥7分：可直接引產 ＜7分：先促宮頸成熟,促宮頸成熟的方法,（2）PGE2陰道制劑,66,（1）宮頸擴張球囊,,產程處理,監(jiān)測胎兒宮內情況：胎心、羊水、胎兒頭皮血PH做好宮內復蘇及