圍手術期抗菌藥物2016

1、細菌耐藥已成為全球共同關注的問題,2014 年 4 月 30 日，WHO 發(fā)布了首份全球 114 個國家抗菌藥物耐藥和抗生素耐藥的監(jiān)測報告數(shù)據(jù)：幾乎全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥（0.1%-50%)大腸埃希菌對第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍。,,控制細菌耐藥和規(guī)范抗生素的合理應用已成為全球共同關注的問題?。?！,如何定位《指導原則》（2015版）?,是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件；幫助臨

2、床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導原則與各類指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系,手術部位感染（SSI）,2014 SHEA／IDSASSI在住院接受手術的患者中發(fā)病率為2%-5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是醫(yī)療保健相關感染（HAI） 中最常見的、經(jīng)濟花費最高的感染。,手術部位感染（SS

3、I）危險因素,(一)、圍手術期抗菌藥物預防用藥目的,目的：預防手術部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,×不恰當?shù)念A防：肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、導管相關性血流感染等,(二)、預防用藥原則,不能代替嚴格的消毒，滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中的保溫和血糖控制等其他預防措施,手術因素,微生物,藥物因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程

4、度手術的持續(xù)時間,,預防效果的詢證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥的影響經(jīng)濟學評估,細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度,綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,微生物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度,微生物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,,細菌

5、污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度,微生物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,藥物因素,,細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度,微生物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,預防效果的詢證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥的影響經(jīng)濟學評估,藥物因素,,細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度,微生物,手術因素,手術切口類別手

6、術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,微生物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,微生物,手術因素,手術切口類別手術的創(chuàng)傷程度手術的持續(xù)時間,(三)、預防用藥的基本內(nèi)容,要不要用？用什么？何時用？怎么用？用多久？,----用藥指證,----品種選擇,----給藥時機,----給藥途徑,----用藥療程,清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥

7、、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。,9,1、預防用藥指征,手術范圍大、手術時間長、污染機會增加,涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術等；,,有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,但在下列情況時可考慮預防用藥：,異物植入，如人工瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；,清潔-污

8、染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染 手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。 上、下呼吸道、上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上

9、 器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、 經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等,污染手術（Ⅲ類切口）： 已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。

10、 手術涉及急性炎癥未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染； 新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、

11、 心臟按壓者,污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、 術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術,,1、預防用藥指征,手術切口類

12、別,2、品種選擇,根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。 結腸、直腸和盆腔手術，

13、應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥,2、品種

14、選擇,神經(jīng)外科圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇-2015指南,14,我院神經(jīng)外科圍手術期品種推薦及選擇問題,神經(jīng)外科（神經(jīng)外一科、神經(jīng)外二科）腦外科手術（清潔，無植入物）：顱骨腫物切除術、顱內(nèi)腫物切除術、開顱血腫清除術腦脊液分流術：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)可用萬古霉素 ，常規(guī)術后24-48h脊髓手術：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素

15、7;甲硝唑/克林霉素+慶大霉素 我院多使用頭孢曲松、頭孢他啶5~6天。,16,,眼、耳鼻喉、口腔科圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇-2015指南,我院眼、耳鼻喉、口腔科圍手術期品種選擇推薦及問題,1.耳鼻喉、口腔科頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術） Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素頭頸部手術（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ類

16、，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植 ）Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素 耳鼻喉科“鼓膜穿孔”或“鼓室成形術”多使用頭孢三代或哌拉西林他唑巴坦2.眼科（如白內(nèi)障手術、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ類，推薦局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等；專家共識建議高齡、糖尿病、獨眼、外傷使用1次全身用藥,18,,心胸外科圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇-2

17、015指南,我院心外科、胸外科圍手術期品種選擇建議,心血管手術（腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術（心臟瓣膜手術）、冠狀動脈旁路移植術、安裝永久性心臟起搏器）：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)可用（去甲）萬古霉素，根據(jù)指南可術后2-3d先天性心臟病封堵術：0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術：0類，高危患者建議使用1次/第一代頭孢菌素,胸外科手術（食管、肺）：

18、Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素，常規(guī)術后24-48h 我院通常術后3-5d,20,普外科圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇-2015指南,我院普外科圍手術期品種選擇建議及問題,普外科（乳腺、胃腸、肝膽、肛腸）：甲狀腺疾病手術（包括甲狀旁腺）、腹股溝疝修補術：Ⅰ類，除高危因素不用乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）：乳腺疾病手術，Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素胃腸外科：胃、十二指腸、小腸手術 ，Ⅱ類，推薦

19、第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類 頭孢美唑與奧硝唑聯(lián)用 肝膽外科：肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術，Ⅱ Ⅲ類，第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松±甲硝唑， 或頭霉素類 肛腸外科：結腸、直腸、闌尾手術 , Ⅱ Ⅲ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑 術后用藥時間長,我院腹腔鏡外科圍手術期品種選擇建議及問題,腹腔鏡外科： 腹腔鏡膽囊及膽道手術、頸或胸乳途徑甲狀腺手術、

20、脾切除門奇斷流術、疝修補（復發(fā)疝、雙側(cè)疝、復合疝、食道裂孔疝、切口疝、造瘺口旁疝）、胃轉(zhuǎn)流術、胃袖切除、胃大彎折疊術頭孢美唑與奧硝唑聯(lián)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）0類，建議使用1次/第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術0類，建議使用/第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管0類，建議使用，用藥時間不超過24小時/第一、二代頭孢菌素,,泌尿外科圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇-2015

21、指南,泌尿外科圍手術期品種選擇建議,泌尿外科：腎切除術、腎上腺切除術，Ⅰ類，除高危因素不用進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素經(jīng)直腸前列腺活檢：Ⅱ類，推薦氟喹諾酮類泌尿外科手術：涉及腸道的手術 Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑,泌尿外科圍手術期品種選擇的問題,有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術：Ⅱ類，推薦第一、

22、二代頭孢菌素+氨基糖苷類，或萬古霉素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術：0類，術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。 但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防 用藥/氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類淋巴管造影術：0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素,26,,婦產(chǎn)科圍手術期預防用藥品種選擇-2015指南,婦產(chǎn)科圍手術期品種選擇建議及問題,經(jīng)腹腔卵巢

23、、輸卵管切除術：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術：Ⅱ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑會陰撕裂修補術：Ⅱ Ⅲ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術、引產(chǎn)術：Ⅱ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或

24、多西環(huán)素復雜手術用頭孢曲松或頭孢唑肟,28,,骨科圍手術期預防用藥的品種選擇-2015指南,骨科圍手術期品種選擇建議,骨科（手外科、創(chuàng)傷外科、關節(jié)外科、脊柱外科）關節(jié)鏡檢查術：Ⅰ類，除高危因素不用皮瓣轉(zhuǎn)移術（游離或帶蒂）或植皮術 、外固定架植入術：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素截肢術ⅠⅡ類，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術 Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑關節(jié)置換成形術（髖關節(jié)

25、置換術、膝關節(jié)置換術）、截骨、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)可用（去甲）萬古霉素，根據(jù)臨床路徑可術后2-3d經(jīng)皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術：0類，建議使用1次/第一、二代頭孢菌素,3. 給藥時機,靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度

26、。（ ２０１４年ＩＤＳＡ／ＳＨＥＡ版《手術部位感染預防指南》一致）萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2 小時開始給藥。,4、 給藥途徑,給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。經(jīng)口服或肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張?？诜o藥結直腸手術、全身預防用藥的基礎上，術前需口服抗菌藥物進行腸道準備（熱病，ABX指南 術前一天口服新霉素+紅霉素（或甲硝唑））人工流產(chǎn)-刮

27、宮術、引產(chǎn)術 多西環(huán)素局部用藥眼科手術 局部應用妥布霉素或左氧氟沙星,維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次 。手術時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進一

28、步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,5.療程,三、特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,三、特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,三、特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,三、特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加

29、限制。,三、特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議,我院特殊診療操作圍手術期品種選擇建議及問題,心律失?？疲盒呐K射頻消融術，0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素心內(nèi)科：（冠心病一、二、三科、心律失常科）經(jīng)血管途徑介入診斷手術血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內(nèi)溶栓術，0類，不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥/第一代頭孢菌素血管外科：頸動脈內(nèi)膜剝脫術及

30、頸動脈支架植入術；腹主動脈內(nèi)支架植入術；下腔靜脈濾器植入術；0類，不推薦預防用藥 腎內(nèi)科：腹膜透析管植入術，0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術：0類，不推薦預防用藥,我院特殊診療操作圍手術期品種選擇建議及問題,介入科：血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術：0類，通常不推薦，除非存在皮膚壞死/第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術：0類，建議使用，用藥時間不超過24小時/第一代頭孢菌素肝動脈化療栓

31、塞（TACE）：0類，建議使用，用藥時間不超過24小時/第一、二代頭孢菌素±甲硝唑頭孢美唑、頭孢米諾為頭霉素類，不能聯(lián)用甲硝唑。腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞：0類，不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術：0類，不推薦預防用藥,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(TIPS)：0類，建議使用，用藥時間不超過24小時/氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）：0類，不推薦預防用藥