多科協(xié)作疼痛醫(yī)院建設和管理

1、,浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院,多科協(xié)作無痛醫(yī)院的建設和管理,2,,,,羥 考 酮 PCIA 初 步 體 會,21例Bolus Only PCIA小結,資料來源：浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫院APS,,,,,,講座內容,,,,病人在沒有痛苦、恐懼及任何心理負擔的情況下檢查和治療。使就醫(yī)成為一個愉快和舒適的過程，是現(xiàn)代化醫(yī)院新的管理理念，是提供給病人新的服務模式。,什么是“無痛醫(yī)院”,無法回避的臨床現(xiàn)實,醫(yī)院也是疼痛產生的源頭,西班牙15家醫(yī)院16

2、75例患者的調查顯示：接受調查時的疼痛患者比例為48.5%，住院期間的疼痛率62％,意大利20家醫(yī)院4523例患者：在調查時的疼痛患者比例高達91.2%,患者的疼痛常被忽視或低估,Visentin M, et al. Eur J Pain. 2005;9(1):61-7.,患者的疼痛常被忽視或低估,德國一家教學醫(yī)院561例患者,在調查時的疼痛患者比例為50%，其中85％為中重度疼痛 Strohbuecker B, et al.

3、 J Pain Symptom Manage. 2005;29(5):498-506.法國一家教學醫(yī)院998例患者：調查前的24小時內疼痛患者的比例為55％，僅有16％的患者在調查時疼痛緩解 Salomon L, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;24(6):586-92.,,西班牙 意大利 德 國 法 國 62% 69.7%

4、 50% 55% 中國人遭受疼痛折磨的狀況如何 ? ! 傳統(tǒng)觀念（疼痛與生俱來、疼痛不可避免） 經濟條件（忍痛治病） 醫(yī)療條件(無痛技術、人力、物力） 醫(yī)務人員認知度(所有疼痛均無益——無論是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、內科或外科診療),,疼痛對機體的不利影響,血栓形成心肺并發(fā)癥ICU和住院時間延長病人滿意度下降小兒行為改變轉為慢性疼痛,1

5、995年，美國疼痛學會首先提出了“疼痛：第5大生命體征”的概念，希望借此提高醫(yī)護工作者對疼痛治療的認知度美國疼痛學會主席James Campbell博士指出：...如果將疼痛與其它的生命體征提高到同等的位置，它將會有更多的機會得到合適的治療。我們需要培訓醫(yī)師和護士將其作為生命體征進行治療...,疼痛：第5大生命體征,http://www.ampainsoc.org/,2001年在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學術研討會提出：消除疼痛

6、是基本的人權美國對疼痛的管理進行立法：2001年1月1日執(zhí)行疼痛管理的新標準，對患者在診治過程中的疼痛控制提高到人權的高度,消除疼痛是人的基本權利,,http://www.painreliefhumanright.com/,“走向無痛醫(yī)院”國際性運動,1992年，加拿大蒙特利爾的St. Luc醫(yī)院率先開展了營造無痛醫(yī)院環(huán)境：一項改善醫(yī)院患者疼痛控制的計劃，即“Toward a Pain Free Hospital”計劃“Toward

7、 a Pain Free Hospital”在WHO泛太平洋分支機構的官方支持和國際鎮(zhèn)痛協(xié)會的協(xié)調下向全球其他國家不斷拓展,Besner G, Rapin CH. J Palliat Care. 1993;9(1):51-2. Visentin M, Tasso S. ww.univie.ac.at/,,,國際鎮(zhèn)痛協(xié)會的運動,,,“Cancer without pain”,www.sans-douleur.ch,“Towards a p

8、ain-free hospital”,“Towards a pain-free environment”,,“走向無痛醫(yī)院”運動的開展,,比利時,瑞士,,加拿大,民主剛果,法國,西班牙,意大利,www.sans-douleur.ch,,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-急性疼痛,自1994年建院開始就非常重視疼痛的管理具體主要表現(xiàn)在對每一個有疼痛主訴的患者都要進行評估，并且處理在阿片類藥物使用上摒棄阿片恐懼癥，使得邵醫(yī)從那時起就成為了阿片

9、類藥物使用量最大的醫(yī)院之一規(guī)定：如果有靜脈通路，就不建議肌肉注射給藥，理由是肌肉注射會造成患者的疼痛體驗,,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-急性疼痛,2004年起，在整個醫(yī)院的層面提出建立“無痛”醫(yī)院倡議2006年， 建立了急性疼痛服務組織（APS，Acute Pain Service），成為國內最早建立APS的醫(yī)院之一2006年，成為中國大陸首家通過JCI認證的公立綜合性醫(yī)院JCI要求每個患者必須進行疼痛評估，如果有疼痛必須進行處

10、理，疼痛的評估和處理必須有記錄并且JCI提出要把疼痛作為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征；緩解疼痛是每個患者的基本權利！,,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-急性疼痛,2008年，將患者自控鎮(zhèn)痛PCA機械泵全部更換為參數(shù)可調的電子PCA泵，2008年至今，在APS的協(xié)調和推動下，以電子泵PCA為核心，秉承多模式鎮(zhèn)痛的理念，不斷進行疼痛管理的的質量改進。,,2006年，采用PCA（患者自控鎮(zhèn)痛）治療“三階梯”療法無法控制的頑固性

11、癌痛2007年，采用影像學技術引導下進行腹腔神經叢阻滯、腰交感神經阻滯和脊神經根阻滯等，以治療頑固性癌性疼痛2009年，用超大劑量嗎啡PCIA治療頑固性癌痛。同年開始采用PCIA泵進行快速阿片類滴定2012年，參與“規(guī)范化癌痛治療示范病房“建設，我院成為省內首批獲得國家級“規(guī)范化癌痛治療示范病房”稱號的醫(yī)院 2013年，采用鞘內輸注系統(tǒng)置入治療頑固性癌痛,邵逸夫醫(yī)院疼痛管理背景情況-癌痛治療,,APS人員構成和數(shù)量醫(yī)生麻醉科

12、醫(yī)生：5-6人，2名Attending，2名Fellow，1-2名Resident。所有麻醉科住院醫(yī)師必須接受一定時間的APS輪轉訓練。每個病區(qū)指定一名外科醫(yī)生為APS聯(lián)絡人護士2名專職疼痛護士每個樓層設置2名兼職疼痛護士臨床藥師,多科合作建設無痛醫(yī)院---APS,,APS查房人員：麻醉科醫(yī)生、專職疼痛護士和兼職疼痛護士、臨床藥師 組成的APS小組服務對象：全院術后48-72h內的帶PCA泵的患者內容：進行疼痛評估，處理

13、疼痛治療相關問題，例如，修改術后止痛醫(yī)囑和教學查房等。頻度：醫(yī)生每天至少查房1次疼痛護士每天至少查房2次臨床藥師每周一次,多科合作建設無痛醫(yī)院---APS,,多科合作建設無痛醫(yī)院---APS,術后第1天，樓層護士每2小時對患者的疼痛程度和治療進行評估，并形成書面或電子版記錄術后第2天，樓層護士每4小時對患者的疼痛程度和治療進行評估，并形成書面或電子版記錄,,多科合作建設無痛醫(yī)院---APS,,,多科合作建設無痛醫(yī)院---APS

14、,臨床藥師參與疼痛查房，1次/周指導用藥鎮(zhèn)痛藥方的審核監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)痛藥的數(shù)據(jù)，予以分析并及時反饋,,多科合作建設無痛醫(yī)院---APS,切口泵外科醫(yī)生手術中放好切口泵，麻醉科醫(yī)生配好切口泵接上使用，麻醉科配合使用靜脈PCA泵APS疼痛查房,,APS具體流程,,,APS培訓和繼續(xù)教育,,,多科合作建設無痛醫(yī)院---癌痛病房,疼痛規(guī)范化示范病房腫瘤內科：負責三階梯內的藥物治療疼痛科醫(yī)生：負責三階梯以上藥物使用效果不佳患者的治

15、療神經阻滯鞘內泵PCA泵,多學科疼痛診療中心,多學科疼痛中心（疼痛門診）工作內容工作流程,疼痛?？漆t(yī)生（5人，專職全時工作）疼痛護士（2人，專職全時工作）骨科醫(yī)生（兼職，部分時間）康復理療科醫(yī)生（兼職，部分時間）心理醫(yī)生（兼職，部分時間）臨床藥劑師（兼職，部分時間）,,急性疼痛診療慢性疼痛診療癌痛管理,,疼痛門診和多學科合作聯(lián)合疼痛門診需住院治療者，由?？剖兆?，疼痛醫(yī)生與?？漆t(yī)生共管,,,麻醉科疼痛門

16、診,疼痛門診診治對象和原則,人群診療原則 明確診斷；安全有效；綜合治療。明確診斷 全面問診，系統(tǒng)體檢，合理輔助檢查，科學鑒別診斷。安全有效 以不傷害患者的原則和以循證醫(yī)學為依據(jù)選擇和實施治療。特色療法,以疼痛為主訴，但所患疾病無明確科室歸屬診斷明確，有歸屬科室，但目前療法療效欠佳手術后、創(chuàng)傷或其它急性疼痛，?？漆t(yī)生處理效果不佳者,,,介入治療：神經阻滯、射頻、激光、臭氧療法等神經調制：經皮電刺激、經

17、皮脊髓電刺激PCA泵植入：靜脈、皮下、神經叢或蛛網膜下腔以拉伸和力量訓練為主的康復治療疼痛相關的健康教育,,,人員的的各種培訓,每年在新員工的入院教育中開展有關的疼痛方面的培訓APS小組的專職疼痛醫(yī)生到各相關科室進行疼痛知識講座開展舒適化醫(yī)療的全院培訓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜全院培訓考核發(fā)給證書,,邵逸夫醫(yī)院開展無痛項目,一、無痛內窺鏡檢查 無痛胃腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛ERCP、無痛纖支鏡、無痛膀胱鏡二、無痛人流三、無痛分娩四、