急性st段抬高心肌梗死的溶栓治療

1、,急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治療,STEMI溶栓治療的目標與現狀,恢復心肌水平再灌注 盡早、完全、持久,STEMI溶栓治療的目標與現狀,在中國進行的COMMMIT研究顯示，未計劃行PCI、發(fā)病24小時以內的STEMI患者，僅約半數（54%）患者接受了溶栓治療。GRACE研究顯示，大學附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%，PCI接近50%，但仍有超過30%患者沒有再灌注治療。我國溶栓治療的

2、患者中絕大多數（90%）應用非選擇性溶栓藥物，應用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。,溶栓是否已經過時？,近年來PCI技術的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，仍然是再灌注治療的重要方法。在歐美國家，AMI的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當，有接近40%的患者接受溶栓治療。新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。,,時間就是心肌，時間就是生

3、命,溶栓vs直接PCI,溶栓血流TIMI3級比例60%再梗死發(fā)生率4%卒中發(fā)生率2%ICH發(fā)生率<1%任何地點任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實,直接PCI血流TIMI3級比例80~90%再梗死發(fā)生率1h),溶栓治療首選條件,不具備24小時急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24小時急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫(yī)院。具備24小時急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3小時，而且直接

4、PCI明顯延遲。具備24小時急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)＞3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關延誤）超過60分鐘或就診-球囊擴張時間超過90分鐘。,再次溶栓治療,如果有證據顯示梗死相關血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應該血管造影并根據情況進行血運重建治療或轉運至可行PCI的醫(yī)院，如不能迅速進行PCI，可考慮進行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。,AMI溶栓適

5、應癥,STEMI癥狀出現12小時內，心電圖兩個胸前相鄰導聯ST段抬高≥0.2mv或肢體導聯ST段抬高≥0.1mv或新出現（可能新出現）的左束支傳導阻滯的患者STEMI癥狀出現12~24小時內，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高，,,心源性休克患者應該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG,如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。

6、非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。,溶栓治療的絕對禁忌癥,出血性卒中或原因不明的卒中6個月內的缺血性卒中中樞神經系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期（3周內）的嚴重創(chuàng)傷、手術、頭部損傷近期（1個月）胃腸道出血主動脈夾層出血性疾病難以壓迫的穿刺（內臟活檢、腔室穿刺）,溶栓治療的相對禁忌癥,6個月內的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）口服抗凝藥物血壓控制不良（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg）感染性

7、心內膜炎活動性肝腎疾病心肺復蘇無效,溶栓藥物的選擇,非特異性纖溶酶原激活劑—— --鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑—— --人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） --瑞替普酶（ r-PA）、蘭替普酶（n-PA） 、替奈普酶（TNK-tPA）,尿激酶,對纖維蛋白沒有選擇性進入血液中的UK可被血循環(huán)中的纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)所中和。只有大量應用UK和大

8、量生成纖溶酶使PAI和抗纖溶酶耗竭后才能發(fā)揮溶栓作用。無抗原性和過敏性，價格便宜。,人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,通過基因工程技術制備，具有快速、簡便、易操作、安全性高特點，半衰期4~5分鐘?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖維酶原，對全身性纖溶活性影響較小，出血風險降低。需要同時使用肝素，無抗原性,其他特異性纖溶酶原激活劑,包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物。纖維蛋白的選擇性更強，血漿半衰期延長，適合

9、彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應均減少，使用方便。已用于臨床t-PA的突變體有瑞替普酶（ r-PA）、蘭替普酶（n-PA） 、替奈普酶（TNK-tPA）,不同溶栓藥物主要特點的比較,阿替普酶用法,90分鐘50mg給藥法：首先8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注。90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。3小時給藥法：首先靜脈推注10mg，隨

10、后1小時持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3小時末滴完，最大劑量100mg。,溶栓的輔助治療,阿司匹林氯吡格雷抗凝治療，普通肝素、低分子肝素,溶栓治療的并發(fā)癥,溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內出血（ICH），發(fā)生率為0.9%~1.0%,致死率很高。預測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關鍵是除外有嚴重出血危險的患者。,阿替普酶溶栓病例分享,患者男

11、性，71歲，既往有2型糖尿病病史以“持續(xù)性胸痛、胸悶3小時”為主訴入院入院查體：BP 90/46mmHg，精神差，休克面容，雙肺呼吸音低，HR 36次/分，呈房顫，心音低弱，雜音陰性，腹軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功、腎功、電解質正常，血糖8.3mmol/l，入院肌鈣蛋白1.58ng/ml，腦鈉肽1471ng/ml。,入院心電圖,住院治療經過,腸溶阿司匹林片300mg，嚼服氯吡格雷片300mg，口服低分子肝素注射液0.6ml

12、，每12小時一次，皮注阿替普酶注射液8mg，2min內靜注，42mg于90min內微量泵泵入。阿托伐他汀鈣片20mg，口服,溶栓后心電圖,冠脈造影,小結,雖然PCI在冠心病治療中應用越來越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點，應該積極推進規(guī)范化溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。溶栓藥物種類較多，不同藥物在不同適應癥的用藥方法也存在較大差異。新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全