護理文書規(guī)范書寫

1、吳國梅,護理文件規(guī)范書寫,,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計 數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護 理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與 否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是: 護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的 法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證 責任。 《醫(yī)療事故處理條例》明確了護理記 錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一 的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上 的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。

2、,現(xiàn)狀,學習參考標準,,學習參考標準,,涪陵區(qū)護理文書質量檢查標準,,,,,護理文書的重要性,主 要 內 容,護理文件,護理文書規(guī)范書寫質量標準,,護理文書質量控制,護理文書的重要性,是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療工作的重要資料，是衡量護理質量高低的標志，是醫(yī)師觀察診療效果、調整治療方案的重要依據(jù)。,護理記錄的功能在擴展,,護理文書包括哪些,護 理 文 書,體 溫 單,醫(yī) 囑 單長期 臨時,護理記錄單,護理文書的規(guī)范性書寫,1、客觀

3、：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內容。 2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學術語描述，真實記錄。 3、準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤， 尤其病人的主訴。 4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能 漏記，以保證記錄的時效性。 5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格 逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。,,,,,,,紅、藍黑墨水或碳素墨水書寫,出現(xiàn)錯字時，應當用原

4、色筆雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂,文字工整、 字跡清晰、 表述準確 、 語句通順、 標點準確,建議同頁盡量用同一色筆書寫,第一部分 基本要求,第一部分 基本要求,第一部分 基本要求,第一部分 基本要求,修改日期,修改人員簽名,保持原記錄清楚、可辯,有錯誤盡量重寫,第一部分 基本要求,,,,,入出院,記錄內容,手術,,分娩,,轉科或死亡等,患者姓名、年齡、性別、科別、床號、,入院日期 住院病歷號 日期 住院天數(shù),手術后天

5、數(shù) 脈搏、體溫、呼吸、血壓,出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,,外出,,,,,,繪 制 要 求,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,用溫脈儀描繪,點圓線直,大小均勻,清晰無涂改,眉欄及頁數(shù)用藍色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應填寫“年、月、日”，每頁第1天應填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字表示，如“

6、12-31”或 “2010-1-7”。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,40℃橫線以上填寫內容（用24小時制紅筆填寫 ）。 相應時間內，縱向頂格填寫入院、急診手術入院、轉入、急診手術轉科、出院、轉科、手術、分娩、拒測、外出、死亡，除手術、外出、拒測不寫時間外，其他均應寫出相應時間，要求具體到時和分。豎破折號占兩小格。轉入時間由轉入科室填寫。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,,其他內容的填寫錄入●數(shù)據(jù)計量單位 體

7、溫（℃）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（24小時內）；嬰兒精確到天；一歲以上小兒精確到月。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,●血壓、體重數(shù)據(jù)的填寫或錄入,Page ? 21,入院當日,應有血壓、體重記錄，每周記錄測量1次體重、血壓，記錄在每頁體溫單第一天相應欄

8、內。,因病情限制,不能測量體重者，在體重欄內填寫“平車” “輪椅 ” 、“扶入”或“臥床”。,具體入院,方式和有特殊體位說明的，記錄在一般或危重護理記錄單上。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制●體溫繪制符號,≧39℃以上,體溫不升,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制●測量體溫的時間要求及數(shù)據(jù)錄入,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制

9、●脈搏數(shù)據(jù)錄入曲線的繪制,,脈搏,,脈搏短絀病人應有標記,,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制●呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線的繪制,,★呼吸用藍色筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。 ★輔助呼吸標識，在起始相應時間用藍色筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機”（占3小格）用“↑”標識開始（↑占2小格），在“↑”下方1小格內填寫呼吸機設定頻率（以數(shù)字表示），用藍色筆在呼吸欄相

10、應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下；終止以“↓”標識（↓占3小格）。,,※按醫(yī)囑每日測量血壓qd、bid的記錄在體溫單上（以12:00為界限，之 前開的bid測血壓，要求上下午各測一次，之后開的bid測血壓，可以 測一次，均記錄在體溫單上）；如患者外出應在血壓欄內寫“外出” 二字。 ※每日多次測量血壓者記錄在護理記錄單上?；純?歲以上者入院當日 測血壓，5歲以下可以免測，其他特殊

11、情況按醫(yī)囑執(zhí)行。※新收病人入院要連續(xù)測量血壓三天，手術病人測量血壓三天（術前， 手術當天，術后第一天），并記錄在體溫單上。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,●血壓的填寫或錄入,,在相應欄內錄入24小時入量、出量、尿量等，記錄前一天的數(shù)據(jù)。如有專科特殊項目需記錄量的可根據(jù)需要在體溫單空白欄填寫各項目，并在項目后面標明單位。 不足24小時應在體溫單上寫具體時間；如記尿量病人有時外出，下夜未總結24小時尿量，護理

12、記錄單上要求寫清楚，而體溫單上仍應填寫在院幾小時尿量如：（在院5h）800ml；出入量記錄同前。,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,●液體出入量的填寫或錄入,,1/E,表示灌腸后解一次大便,0/E,1 2/E,,表示灌腸后未解大便,,表示灌腸前解一次大便，灌腸后2次大便,每隔24小時填寫前一天的大便次數(shù)。 無大便記“0 ”, 如系灌腸后的大便次數(shù)，應于次數(shù)后加短斜線寫E.,,,,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,●大便次

13、數(shù)的填寫或錄入,,,,,,,,3/2E,表示灌腸2次后大便3次,*/E,*,,表示灌腸后大便10次或以上,,表示大便10次或以上,人工肛門者在每一張體溫單的第一天大便欄內寫明“人工肛門”，其他記錄同一般患者。,,,,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,●大便次數(shù)的填寫或錄入,手術當日用紅筆在體溫單相應欄內縱向填寫“手術”，手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫數(shù)據(jù)14天。 如在14天內做第二次手術則用分子式表示，第一次手術日期做分母，

14、第二次手術日期做分子。第三次依次類推。,●手術后天數(shù)的填寫或錄入,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,,第二部分 體溫單書寫格式及內容要求,●藥物過敏試驗陽性結果的填寫*,,體溫單“藥物過敏欄”應用紅筆記錄過敏藥物名稱（每頁必寫）。,,第三部分 醫(yī)囑單書寫格式及內容要求,,,,,Text in here,長期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,醫(yī) 囑 單,第三部分 醫(yī)囑單書寫格式及內容要求,長期醫(yī)囑單,,包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號

15、（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。由所在科室保留至少3個月。,第三部分 醫(yī)囑單書寫格式及內容要求,臨時醫(yī)囑單,,包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)

16、囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護士每天執(zhí)行臨時醫(yī)囑的輸液單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。由所在科室保留至少3個月。,第三部分 醫(yī)囑單書寫格式及內容要求,,,對于轉科、手術、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，應在長期醫(yī)囑單內寫明“轉科醫(yī)囑”、“術后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”“重整醫(yī)囑”并在上劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應由第二人核對。,過敏試驗陽性或陰性結果均記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（-）或（+）

17、”，陽性+號用紅筆書寫。電子醫(yī)囑單（長期、臨時）打印出后需辦公護士手工簽名 。,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,,護 理 記 錄,1,,,2,手 術 護 理 記 錄,一、護理記錄,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,適用范圍,病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者；,新收、手術、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者,醫(yī)囑需記錄相應的客觀指標者；各?？朴刑厥庖笳?有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者,一、護理

18、記錄,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,,,,記錄頻次,1 危重護理日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，；病情有特殊變化時應隨時記錄。,,2 監(jiān)護病人：1-2小時記錄1 次。,3 手術當天要有術后護理情況的記錄。,,,4 根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄。,5 根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄。,6 患者發(fā)生病情變化時，應及時報告醫(yī)生并記錄。,一、護理記錄--護理記錄要求,第四部分 護理記錄單

19、書寫格式及內容要求,,,一般書寫要求,1 護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內容有生命體征、手術時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述。必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。2 護理記錄按時間的先后順序排列?？剖抑g護理記錄頁碼必須相續(xù)排，病情記錄內容是否在同一頁記錄中相接應根據(jù)有無?？谱o理記錄單確定。3 護理記錄簽名：由當班注冊護士書寫，每次書寫后

20、簽全名，實習護士書寫的護理記錄，應當經(jīng)過本科室的注冊護士審閱、修改并簽名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名。4 護理記錄不能有涂改，刮痕。,一、護理記錄--護理記錄要求,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,,一般書寫要求,6、 一般患者護理記錄與危重患者護理記錄需轉換時，在護理記錄中說明病情加重或好轉并注明“轉記危重（一般）患者護理記錄”。然后另提一行居中用紅色筆注明危重（一般）患者護理記錄。一般轉病危記錄：下病危醫(yī)

21、囑2h內完成第一次記錄（含轉換記錄），以后按照要求每2h記錄一次,一、護理記錄--護理記錄要求,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,,書寫內容要求,7、護理計劃單：危重患者應制定“護理計劃”，護理計劃應條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應有修訂時間及措施。,一、護理記錄--護理記錄要求,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,,書寫內容要求,手術患者手術當天返回病房應及時記錄一次，當日重點記錄患者返

22、回病房時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況、疼痛評估、護理措施（包括麻醉、手術護理常規(guī)的重點措施），然后按醫(yī)囑、麻醉、手術護理常規(guī)要求記錄，當日上、下夜應各記錄一次，以后根據(jù)病情、醫(yī)囑觀察內容要求記錄。,一、護理記錄--護理記錄要求,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,,書寫內容要求,特殊治療或特殊用藥記錄，包括患者病情變化、藥物劑量、給藥途徑、觀察效果反應等。特殊藥物必須寫明具體用量，單位記

23、錄應準確。按問題－處理措施－效果評價方式記錄。,一、護理記錄---護理記錄要求,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,★24小時總結按實入量記錄，對危重搶救病人，需要準確記錄出入量者，為了保證記錄準確，對當班總結前加入而總結時未輸完的液體要求記錄實入量，余下的在記錄中進行交班，由下班進行記錄和統(tǒng)計?！锶肓堪〝z入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）?！锍隽堪蛄?、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液

24、及腹膜透析超濾量。,一、護理記錄---護理記錄要求,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,出入量統(tǒng)計：白班小結書寫為“日間小結”，全天總結書寫為“24小時總結”，后面加冒號，然后記錄實際數(shù)據(jù)，時間計算為7:30—7:30。用紅筆在下面劃單橫線。統(tǒng)計總量精確到每毫升。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。,,,,,,,,,搶救危重患者,未能及時書寫病歷，在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應書寫留

25、觀期間的觀察記錄。,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,一、手術護理及物品清點記錄單,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,包括手術護理記錄、物品清點記錄兩部分。手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用血液、器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成,由手術器械護士和巡回護士簽名。內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對

26、、手術器械護士和巡回護士簽名等。,一、手術護理記錄,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,(一) 手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。,(二) 術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（ID 號）、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、

27、金屬物品、貴重物品等。,一、手術護理記錄,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,(三) 手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯數(shù)字在“術中添加數(shù)目”欄據(jù)實記錄。,(四) 清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡

28、回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名,一、手術護理記錄,第四部分 護理記錄單書寫格式及內容要求,,(五) 手術結束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在“備注”欄，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。,(六) 手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護士如實記錄。,(七) 手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病

29、房。,(八) 各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫(yī)療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單相應欄目或背面。,護理記錄單,注：,中醫(yī)護理記錄的書寫時在楣欄上要填寫中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷，在記錄中要先寫中醫(yī)診斷后寫西醫(yī)診斷，中醫(yī)的舌苔脈象及患肢的?？魄闆r和中醫(yī)的健康指導內容。,涪陵郭昌畢骨傷科醫(yī)院輸血記錄單,郭昌畢骨傷科醫(yī)院輸血記錄單.doc,涪陵郭昌畢骨傷科醫(yī)院健康教育評價表,..\健康教育評價表2015.7.3.doc,入院評估單,入院評估單前