射頻改良迷宮手術治療風濕性心臟瓣膜病伴房顫患者圍術期管理

1、1射頻改良迷宮手術治療風濕性心臟瓣膜病伴房顫患者圍術期管理夏梅，何萍，吳蔚（400038重慶，第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院胸心外科）[摘要摘要]目的目的探討心內(nèi)直視手術同期行雙極射頻消融改良迷宮術治療心房纖顫的圍術期管理。方法方法對我科2006年4月至2011年8月間103例瓣膜置換同期行射頻改良迷宮手術患者的圍術期管理進行回顧性分析。結(jié)果結(jié)果在術后住院期間除2例于術后1周出現(xiàn)陣發(fā)性心房撲動，其余患者均為竇性心律。術后隨訪96例，失訪7例，

2、隨訪時間0.3～6.5年，隨訪期間6例（6.25％）患者轉(zhuǎn)為房顫心律，其余均為竇性心律。結(jié)論結(jié)論射頻改良迷宮手術是外科治療心臟瓣膜病變合并房顫的有效方法，做好圍術期管理是提高手術成功的重要保證。[關鍵詞關鍵詞]心房纖顫瓣膜置換改良迷宮手術圍術期管理心房纖顫（atrialfibrillation，AF）是心臟瓣膜病變最常合并的一種持續(xù)性心律失常。其危害較大可降低患者的期望壽命，引起腦卒中、血栓栓塞，心動過速所致的心肌病以及出現(xiàn)與快速不規(guī)則

3、心室率有關的臨床癥狀[1]。而AF內(nèi)科治療難以轉(zhuǎn)復或容易復發(fā)。Cox創(chuàng)立并改良的迷宮手術是外科治療AF經(jīng)典、有效的方法，但手術操作技術難度大、手術時間長、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多。目前AF的微創(chuàng)外科治療由于療效確切，創(chuàng)傷小，日益受到關注。其中射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）臨床應用較多，效果良好[24]。我科2006年4月至2011年8月對103例患者行心臟瓣膜置換手術，同期應用AtriCure雙極射頻治療儀

4、行RFA改良迷宮手術。隨訪療效滿意，現(xiàn)將圍術期管理報告如下：1資料與方法資料與方法1.1一般資料本組103例，男性37例，女性66例；年齡22～75歲（46.89.3歲），均為風濕性心臟瓣膜病合并AF患者。二尖瓣狹窄29例，二尖瓣狹窄伴關閉不全28例，二尖瓣狹窄伴關閉不全合并主動脈瓣關閉不全46例；術前12導聯(lián)心電圖均提示AF。入院時NYHA心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級45例，Ⅲ級49例，Ⅳ級9例。1.2方法方法全組病例術前積極調(diào)整心功能，做好

5、呼吸道準備。均在全麻、中度低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術（其中46例行二尖瓣及主動脈瓣置換術，57例行二尖瓣置換術，36例行左房血栓清除術），同期行RFA改良迷宮手術。術后常規(guī)安置心外膜臨時起搏導線。術后重點加強心功能、循環(huán)壓力的監(jiān)護，及時處理心律失常；加強特殊藥物及呼吸道的管理。全組患者術后常規(guī)使用胺碘酮治療3～6個月，心電圖及超聲心動圖檢查，密切隨訪。2結(jié)果結(jié)果全組病例無術中死亡，2例患者于術后1周出現(xiàn)陣發(fā)性心房撲動，經(jīng)積極處理后恢

6、復為竇性心律。圍術期死亡6例，其中因多器官功能衰竭死亡3例、感染性心內(nèi)膜炎死亡2例、低心排死亡1例，死亡率5.82％。其余均康復出院。術后隨訪96例，失訪7例，隨訪時間0.3～6.5年，隨訪期間6例（6.25％）患者轉(zhuǎn)為房顫心律，其余均為竇性心律。3討論討論3.1心臟瓣膜病變合并AF的外科治療心臟瓣膜病合并AF，行單純的瓣膜置換手術，術后盡管患者的臨床癥狀及心功能可得到明顯改善，但多數(shù)患者的AF仍持續(xù)存在。在瓣膜置換手術同期行RFA改良

7、迷宮手術，是近年外科治療AF的較好方法[5]。雙極射頻探頭自動設置能量、自動探測消融深度，既保證了治療效果，又有效減小了手術創(chuàng)傷、縮短了手術時間，術后并發(fā)癥少，患者易于恢復，手術者易于操作。3.2術前護理3.2.1詳細護理評估，加強心理疏導此類病員病程長，生活質(zhì)量差，對疾病缺乏認識。既要忍受長期病痛的折磨，又要承受經(jīng)濟、家庭和社會等多方面的壓力。因此術前應詳細評估，并根據(jù)個體差異，有針對性的進行知識宣教、心理疏導。鼓勵病人說出恐懼、焦慮

8、的內(nèi)心感受；同時督促家屬幫助病人緩解壓力。另外，因術后需使用胺碘酮，在交談中注意了解患者有無甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)可疑者及時通知醫(yī)生。3.2.2調(diào)整心功能監(jiān)測患者心功能變化，記錄脈搏、心率、血壓及24小時尿量的變化。心功能低下者，積極應用血管活性藥物，予強心、利尿、心肌極化等治療，待病情穩(wěn)定后擇期手術。3.2.3呼吸道準備術前指導患者戒煙，鼓勵病人進行深呼吸和咳嗽排痰訓練，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。對有呼吸道感染患者，則應控制

9、感染后擇期手術。3.2.4特殊儀器準備由于RFA改良迷宮術后患者心律不穩(wěn)定，醫(yī)生常規(guī)術后安放心外膜起搏導線。因此應備好臨時起搏器、除顫儀，以及起搏器專用電池，并熟練掌握臨時起搏器操作方法。3.3術后管理3.3.1心律失常的監(jiān)測與管理術后持續(xù)心電監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度，準確識別各種心律失常。我們發(fā)現(xiàn)其早期容易出現(xiàn)房性心律失常，與文獻報道相符[6]。出現(xiàn)心律失常時，護士要鎮(zhèn)靜，及時通知醫(yī)生，并共同查找誘因，積極對癥治療。