淺談加強醫(yī)療保險稽核工作的思路

1、1淺談加強醫(yī)療保險稽核工作的思路[摘要]醫(yī)療稽核工作是醫(yī)療保險的重要工作，抓好醫(yī)療稽核是保障社?；鸢踩\行的重要環(huán)節(jié)，有效地控制不合理醫(yī)療費用的支出，保證基金不流失，又能保障參保人員的合法權益。文章根據筆者在工作中的實際情況重點對醫(yī)療稽核進行初探。[關鍵詞]醫(yī)療保險；稽核工作；合理用藥[DOI]10.13939ki.zgsc.2016.22.144醫(yī)療保險稽核工作是醫(yī)療保險基金管理的重要環(huán)節(jié)，抓好醫(yī)療保險稽核工作既能保障參保人員的基本

2、醫(yī)療權益，又能有效地控制不合理醫(yī)療費用的支出，保證醫(yī)療保險基金安全、良性運行，同時也能引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，遏制違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險基金的支付風險。下面結合工作實際，對醫(yī)療保險稽核中的幾個問題談些粗淺的意見。1醫(yī)?；斯ぷ鞯囊饬x隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷推進，醫(yī)療保險已逐步覆蓋城鎮(zhèn)大部分職工、城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療保險有服務職能又有保險基金的管理職能。醫(yī)療稽核工作仍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如人手緊張，缺乏專業(yè)稽核隊伍；缺乏規(guī)范、統一

3、的工作標準；缺乏對醫(yī)療浪費、欺詐現象的核查措施等，致使醫(yī)療保險基金存在著一些跑、冒、滴、漏現象，部分定點醫(yī)療機構為追求效益，掛床住院、冒名住院、分解住院時有發(fā)生，部分參保3主動有效的監(jiān)管機制，直接影響著監(jiān)管的效力和運作效能。隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫(yī)療保險實行全覆蓋，而醫(yī)療保險稽核人員配備非常有限；而臨床實踐中的病種較多，面對定點醫(yī)療機構不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術水平提

4、出了挑戰(zhàn)。五是醫(yī)療保險欺詐行為查處難。隨著醫(yī)療保險業(yè)務的深入拓展，醫(yī)療保險欺詐行為越加復雜和隱蔽，管理難度也隨之越來越大。醫(yī)療服務需方或供方實施的虛構事實或隱瞞事實真相的欺騙行為主要表現有：一是定點醫(yī)療機構欺詐。如偽造住院病歷、虛報、分解住院人次，虛開醫(yī)療費用、虛假記賬等。二是醫(yī)患雙方串通欺詐。如串換藥品和診療目錄、掛床住院、搭車開藥、搭車檢查、過度醫(yī)療服務、分解自費項目、虛假住院、冒名頂替、門診費用轉住院費用等。三是醫(yī)、患道德風險難以

5、規(guī)避。醫(yī)療機構在補償機制尚未健全的情況下，往往將醫(yī)療服務收入最大化作為其發(fā)展目標，不嚴格掌握出入院標準，誘導小病患者入院，使不該住院的人員住院治療，將沒有治愈的住院患者趕出院，采取分解住院、不合理轉院等辦法加重個人負擔和醫(yī)保基金支出。還有個別醫(yī)生借助職權特殊的崗位優(yōu)勢，利用患者對醫(yī)保政策不太了解，被動接受醫(yī)院提供的檢查、用藥、化驗、治療等項目。四是醫(yī)?；岁犖榻ㄔO滯后。3幾點建議（1）強化措施，全力抓好與定點醫(yī)療機構、定點門診、定點藥店