簡(jiǎn)介：1,生殖健康咨詢師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn),,2,生殖健康咨詢師的定義,生殖健康咨詢師是在生殖健康領(lǐng)域?yàn)閭€(gè)人、家庭或群體提供計(jì)劃生育和母嬰保健等方面的知識(shí)和信息，開展生殖健康教育，監(jiān)測(cè)生殖健康水平，提高人口素質(zhì)，幫助服務(wù)對(duì)象制訂生殖健康促進(jìn)計(jì)劃并協(xié)助落實(shí)的人員。,3,職業(yè)等級(jí),生殖健康助理咨詢員（國(guó)家職業(yè)資格5級(jí)）生殖健康咨詢員（國(guó)家職業(yè)資格4級(jí)）生殖健康助理咨詢師（國(guó)家職業(yè)資格3級(jí)）生殖健康咨詢師（國(guó)家職業(yè)資格2級(jí)）生殖健康高級(jí)咨詢師（國(guó)家職業(yè)資格1級(jí)）,4,生殖健康咨詢師的門檻和培訓(xùn),基本文化程度（初中畢業(yè)）培訓(xùn)期限（160、140、120、100和80個(gè)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)）培訓(xùn)教師五級(jí)到三級(jí)相關(guān)專業(yè)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；二級(jí)和一級(jí)相關(guān)專業(yè)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,5,職業(yè)能力特征,觀察能力理解能力語(yǔ)言表達(dá)能力人際交流能力學(xué)習(xí)能力組織協(xié)調(diào)與管理能力,6,申報(bào)條件,生殖健康助理咨詢員（具備以下條件之一者）（1）在本職業(yè)或相關(guān)職業(yè)基層工作崗位連續(xù)見習(xí)2年以上。（2）經(jīng)生殖健康助理咨詢員正規(guī)培訓(xùn)達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)數(shù)，并取得結(jié)業(yè)證書,7,生殖健康咨詢員（具備以下條件之一者）（1）連續(xù)從事本職業(yè)工作4年以上。（2）具有中等職業(yè)學(xué)校本專業(yè)（職業(yè)）或相關(guān)專業(yè)畢業(yè)證書。（3）具有高中及以上學(xué)歷，連續(xù)從事本職業(yè)工作1年以上。（4）具有高中及以上學(xué)歷，經(jīng)生殖健康咨詢員正規(guī)培訓(xùn)達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)數(shù)，并取得結(jié)業(yè)證書。（5）連續(xù)從事本職業(yè)工作3年以上，經(jīng)生殖健康咨詢員正規(guī)培訓(xùn)達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)數(shù)，并取得結(jié)業(yè)證書。,8,鑒定方式,9,,理論知識(shí)考試不少于120分鐘；專業(yè)能力考核不少于30分鐘；綜合評(píng)審時(shí)間不少于30分鐘。,10,基本要求,職業(yè)道德?職業(yè)道德基本知識(shí)?職業(yè)守則（1）遵守國(guó)家法律法規(guī)，執(zhí)行國(guó)家政策。（2）愛崗敬業(yè)，忠于職守。（3）樹立終身學(xué)習(xí)觀念，鉆研業(yè)務(wù)，增強(qiáng)技能，提高自身綜合素質(zhì)。（4）尊重當(dāng)?shù)亓?xí)俗，尊重文化多樣性。（5）與服務(wù)對(duì)象建立平等友好的咨詢關(guān)系。,11,,基礎(chǔ)知識(shí)?性與生殖健康基礎(chǔ)知識(shí)?生殖健康咨詢服務(wù)基本知識(shí)?人口和計(jì)劃生育行政管理知識(shí)?相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí),12,人口和計(jì)劃生育行政管理知識(shí),（1）人口發(fā)展知識(shí)。（2）人口和計(jì)劃生育工作知識(shí)。（3）生育政策知識(shí)。（4）人口和計(jì)劃生育隊(duì)伍建設(shè)知識(shí)。（5）面向民生的服務(wù)業(yè)行政管理知識(shí)。,13,相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)1,（1）中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法及其配套法規(guī)。（2）中華人民共和國(guó)民法通則有關(guān)隱私權(quán)、人身權(quán)的相關(guān)知識(shí)。（3）中華人民共和國(guó)婚姻法相關(guān)知識(shí)。（4）中華人民共和國(guó)母嬰保健法相關(guān)知識(shí)。,14,相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)2,（5）中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法相關(guān)知識(shí)。（6）中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法相關(guān)知識(shí)。（7）中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法相關(guān)知識(shí)。（8）中華人民共和國(guó)傳染病防治法相關(guān)知識(shí)。,15,工作要求,生殖健康助理咨詢員和咨詢員的職業(yè)功能1）計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)2）計(jì)劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)3）生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù),16,1、計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A避孕節(jié)育和優(yōu)生優(yōu)育咨詢?,助理咨詢員能力要求1能向服務(wù)對(duì)象介紹避孕節(jié)育常識(shí)和避孕節(jié)育方法知情選擇的規(guī)定2能提出本村（居）避孕藥具需求計(jì)劃、發(fā)放避孕藥具3能對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行計(jì)劃生育藥具和避孕節(jié)育術(shù)后隨訪，并做相應(yīng)記錄,咨詢員能力要求1能向服務(wù)對(duì)象介紹當(dāng)?shù)乜色@得的各種避孕藥具的安全性、有效性和副作用，提供知情選擇咨詢2能向服務(wù)對(duì)象介紹目前可獲得的不同的終止妊娠方法的安全性、有效性和和副作用，提供知情選擇咨詢3能提出所負(fù)責(zé)人群的避孕藥具供應(yīng)與發(fā)放計(jì)劃建議,17,1、計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A避孕節(jié)育和優(yōu)生優(yōu)育咨詢?,助理咨詢員能力要求4能向服務(wù)對(duì)象介紹婚檢的必要性、婚檢內(nèi)容和婚檢程序5能向服務(wù)對(duì)象解釋關(guān)于禁止結(jié)婚的法律規(guī)定6能向服務(wù)對(duì)象介紹孕期保健的常識(shí)和孕檢的必要性、孕檢程序和主要項(xiàng)目,咨詢員能力要求4能匯總所負(fù)責(zé)人群的避孕節(jié)育相關(guān)數(shù)據(jù)5能發(fā)現(xiàn)并上報(bào)避孕藥具不良反應(yīng)疑似案例6能向服務(wù)對(duì)象介紹不宜生育的醫(yī)學(xué)原因7能向服務(wù)對(duì)象介紹圍產(chǎn)期常識(shí)8能向服務(wù)對(duì)象介紹本地常見出生缺陷及其干預(yù)方法,18,1、計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A避孕節(jié)育和優(yōu)生優(yōu)育咨詢?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1常用避孕節(jié)育方法及其特點(diǎn)和避孕節(jié)育方法知情選擇的規(guī)定2避孕藥具免費(fèi)發(fā)放與管理制度3計(jì)劃生育藥具和避孕節(jié)育手術(shù)隨訪規(guī)定4婚檢的基本程序和內(nèi)容5孕期保健常識(shí)6孕檢的基本程序和內(nèi)容,咨詢員相關(guān)知識(shí)1常見避孕節(jié)育方法的安全性、有效性、副作用和知情選擇咨詢的指導(dǎo)原則2計(jì)劃生育藥具管理制度3避孕節(jié)育效果監(jiān)測(cè)知識(shí)和計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)報(bào)告程序4母嬰保健常識(shí)和相關(guān)法律規(guī)定5常見出生缺陷的綜合干預(yù)方法,19,1、計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B性健康和生殖道感染?,助理咨詢員能力要求1能介紹常見生殖道感染的種類和癥狀2能介紹常見性傳播疾病的種類和癥狀3能發(fā)現(xiàn)生殖道感染疑似病例，并上報(bào)4能介紹艾滋病的特點(diǎn)和三種傳播途徑5能利用科普掛圖介紹人體解剖和生殖系統(tǒng)知識(shí)6能介紹青春期性發(fā)育知識(shí)，講解經(jīng)期衛(wèi)生和遺精的常識(shí)等7能介紹新婚期性生理和心理常識(shí)8能介紹更年期、老年期生殖系統(tǒng)的變化和可能引起的生理、心理方面的不適,咨詢員能力要求1能向服務(wù)對(duì)象介紹常見生殖道感染的防治原則2能向服務(wù)對(duì)象介紹常見性傳播疾病的防治原則3能向服務(wù)對(duì)象介紹艾滋病防控常識(shí)4能向服務(wù)對(duì)象介紹性衛(wèi)生常識(shí)5能向服務(wù)對(duì)象介紹各生理階段生殖系統(tǒng)的變化,20,1、計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B性健康和生殖道感染?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1常見生殖道感染的種類和癥狀2常見性傳播疾病的種類、癥狀和上報(bào)程序3關(guān)于艾滋病的大眾宣傳要點(diǎn)4生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、發(fā)育、成熟、衰老的常識(shí)5性心理常識(shí),咨詢員相關(guān)知識(shí)1生殖道感染防治原則2性傳播疾病防治原則3艾滋病防控常識(shí)4性衛(wèi)生要點(diǎn)5生理周期基本原理,21,2、計(jì)劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A計(jì)劃生育政策咨詢?,助理咨詢員能力要求1能講解國(guó)家和當(dāng)?shù)厣呒跋嚓P(guān)法律規(guī)定2能介紹國(guó)家和當(dāng)?shù)仃P(guān)于免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的規(guī)定3能介紹計(jì)劃生育戶獎(jiǎng)勵(lì)扶助政策4能為流動(dòng)人口提供計(jì)劃生育咨詢服務(wù),咨詢員能力要求1能提供當(dāng)?shù)厣叩囊呻y個(gè)案咨詢2能提供免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的個(gè)案咨詢3能核實(shí)計(jì)劃生育戶獎(jiǎng)勵(lì)扶助政策的落實(shí)情況4能為流動(dòng)人口提供計(jì)劃生育服務(wù)與管理的個(gè)案信息,22,2、計(jì)劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A計(jì)劃生育政策咨詢?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1國(guó)家和當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行生育政策基本要點(diǎn)2政府提供的免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)條件和管理程序3當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)計(jì)劃生育戶的獎(jiǎng)勵(lì)扶助政策4流動(dòng)人口計(jì)劃生育服務(wù)和管理的規(guī)定及程序,咨詢員相關(guān)知識(shí)1國(guó)家和當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行生育政策的各種案例和基本要點(diǎn)2政府提供的免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)條件和管理程序的各種案例和基本要點(diǎn)3本地落實(shí)計(jì)劃生育戶獎(jiǎng)勵(lì)扶助政策的一般情況和典型個(gè)案4國(guó)家和流出、流入地關(guān)于流動(dòng)人口計(jì)劃生育管理與服務(wù)的有關(guān)規(guī)定和典型案例,23,2、計(jì)劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B生殖健康政策咨詢?,助理咨詢員能力要求1能向服務(wù)對(duì)象介紹國(guó)家和當(dāng)?shù)仃P(guān)于病殘兒鑒定的基本程序和主管機(jī)構(gòu)22能向服務(wù)對(duì)象介紹計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的基本程序和主管機(jī)構(gòu),咨詢員能力要求1能向服務(wù)對(duì)象介紹病殘兒鑒定的基本原則2能向服務(wù)對(duì)象介紹計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的基本原則,24,2、計(jì)劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B生殖健康政策咨詢?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1國(guó)家和當(dāng)?shù)仃P(guān)于病殘兒鑒定的規(guī)定和基本辦事程序2國(guó)家和當(dāng)?shù)仃P(guān)于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的規(guī)定和基本辦事程序,咨詢員相關(guān)知識(shí)1病殘兒鑒定的基本原則2計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的基本原則,25,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容A生殖健康教育與倡導(dǎo)?,助理咨詢員能力要求1能選擇和發(fā)放生殖健康宣傳品2能進(jìn)行生殖健康科普知識(shí)宣傳3能宣講人口國(guó)情知識(shí),咨詢員能力要求1能宣講生殖健康知識(shí)2能倡導(dǎo)健康生活方式,26,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容A生殖健康教育與倡導(dǎo)?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1生殖健康科普知識(shí)2人口國(guó)情宣講要點(diǎn),咨詢員相關(guān)知識(shí)1健康教育的基本要點(diǎn)2倡導(dǎo)方法的基本要點(diǎn),27,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容B人口和生殖健康信息服務(wù)?,助理咨詢員能力要求1能查詢計(jì)劃生育和生殖健康科普與政務(wù)信息2能指導(dǎo)公民管理和利用計(jì)劃生育綜合服務(wù)紀(jì)錄3能采集并核實(shí)所負(fù)責(zé)區(qū)域的人口出生、流動(dòng)和死亡數(shù)據(jù)4能采集并核實(shí)所負(fù)責(zé)人群的計(jì)劃生育和生殖健康數(shù)據(jù)5能按照統(tǒng)一規(guī)范匯總上報(bào)所負(fù)責(zé)區(qū)域的人口和生殖健康相關(guān)數(shù)據(jù),咨詢員能力要求1能指導(dǎo)用戶查詢所需要的人口和生殖健康相關(guān)信息2能指導(dǎo)公民建立（電子）生殖健康檔案3能規(guī)范地錄入和管理人口和生殖健康電子文書檔案4能核實(shí)人口和生殖健康統(tǒng)計(jì)與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，按規(guī)范糾正差錯(cuò),28,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容B人口和生殖健康信息服務(wù)?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1計(jì)劃生育綜合服務(wù)流程和記錄要點(diǎn)2生殖健康相關(guān)信息查詢知識(shí)和常用技術(shù)3人口統(tǒng)計(jì)和生殖健康檢測(cè)基本知識(shí)4電子政務(wù)和人口計(jì)劃生育政策信息查詢的基本知識(shí),咨詢員相關(guān)知識(shí)1指導(dǎo)用戶查詢?nèi)丝诤蜕辰】迪嚓P(guān)信息的基本知識(shí)2生殖健康檔案基本知識(shí)3電子文書檔案基本知識(shí)4人口統(tǒng)計(jì)和和生殖健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理基本知識(shí),29,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容C生殖健康咨詢效果評(píng)估?,助理咨詢員能力要求1能發(fā)放回收宣傳教育需求和效果評(píng)估問卷2能記錄群眾的意見和建議，形成書面報(bào)告,咨詢員能力要求1能召集居民座談并撰寫總結(jié)2能匯總評(píng)估調(diào)查問卷結(jié)果,30,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容C生殖健康咨詢效果評(píng)估?,助理咨詢員相關(guān)知識(shí)1宣傳教育需求調(diào)查基本知識(shí)2宣傳教育效果評(píng)估基本知識(shí),咨詢員相關(guān)知識(shí)1小組訪談?wù){(diào)查方法2小組訪談資料匯總方法,31,謝謝祝大家學(xué)習(xí)生活愉快,32,急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。急性腎小球腎炎治療本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（3G/D）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1G），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過(guò)敏者更換為對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素）800萬(wàn)單位靜脈滴注，10～14天，但其必需性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待腎炎病情穩(wěn)定后（尿蛋白小于（），尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。三、對(duì)癥治療利尿、消腫、降血壓。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪25MG,每日2～3次），必要時(shí)才予利尿劑如呋塞米20～60MG/D,注射或分次口服。利尿后高血壓值仍不滿意時(shí)，可加用鈣通道阻滯劑如硝苯啶20～40MG/D,分次口服或血管擴(kuò)張藥如肼酞嗪25MG,每日3次。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時(shí)應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。慢性腎炎圖書四、中醫(yī)藥治療本病多屬實(shí)證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補(bǔ)。五、透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。，它有力地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。治療和預(yù)防疾病的有效（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）手段在20世紀(jì)才開始出現(xiàn)。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進(jìn)步。各學(xué)科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。綜合醫(yī)學(xué),

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簡(jiǎn)介：腦出血概述,腦出血指顱內(nèi)血管破裂、血液流入腦實(shí)質(zhì)按照病因?qū)⒛X出血分為外傷性腦出血和自發(fā)性腦出血，一般說(shuō)的腦出血是指自發(fā)性腦出血,定義,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦出血概述,自發(fā)性腦出血的病因最常見者為高血壓，其次為腦血管畸形、動(dòng)脈瘤，其他病因還有腦腫瘤、血液病、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等腦出血臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差在此,我們主要討論的是高血壓性腦出血,病因,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機(jī)制,由于長(zhǎng)期高血壓，血管承受較大的沖擊、血流切應(yīng)力長(zhǎng)期作用于腦動(dòng)脈內(nèi)膜表面，可造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、脫落或通透性增加，血壓的波動(dòng)造成湍流，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和動(dòng)脈粥樣硬化，在高血壓的持續(xù)作用下，動(dòng)脈管壁本身結(jié)構(gòu)可以改變，動(dòng)脈壁的強(qiáng)度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動(dòng)脈瘤,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機(jī)制,,,微型動(dòng)脈瘤好發(fā)于50歲以上,主要分布于供應(yīng)基底節(jié)的紋狀動(dòng)脈及腦橋、大腦白質(zhì)和小腦的動(dòng)脈直徑100微米300微米,當(dāng)血壓突然升高時(shí)，可引起微型動(dòng)脈瘤的破裂而造成腦出血,DOCIN/SUNDAE_MENG,以5060歲左右的高血壓病人發(fā)病最多通常在情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)尤其是3小時(shí)內(nèi)出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生,約占腦出血的2/3其中殼核出血較多見,占44,丘腦出血13,橋腦出血9,小腦出血9,其他部位約占25,好發(fā)年齡、誘因及出血部位,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊外側(cè)型出血即殼核出血，為高血壓性腦出血最常見的類型。多由大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂引起。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊導(dǎo)致典型的對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和同向偏視。如為優(yōu)勢(shì)半球血腫擴(kuò)展影響語(yǔ)言區(qū)或聯(lián)系纖維可致失語(yǔ)；如擴(kuò)展至額、顳葉或破入腦室可致嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓甚至腦疝,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血即丘腦出血，為第二種常見的出血類型。典型癥狀以偏身感覺障礙起病，向外壓迫內(nèi)囊可致偏癱；向內(nèi)破入腦室或蔓延至中腦，可引起垂直眼球活動(dòng)障礙、瞳孔改變、昏迷。預(yù)后比殼核出血差,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),大腦皮質(zhì)下白質(zhì)型出血即腦葉出血，可發(fā)生于任何腦葉除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀（如煩躁不安、疑慮）、對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對(duì)較好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),橋腦型出血橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。如果出血量大，則影響對(duì)側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔針尖樣縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀。可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，預(yù)后多不好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),小腦型出血多發(fā)生于一側(cè)半球，突然站立和行走不能、體共濟(jì)失調(diào)伴頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，小腦與橋腦體征并存，壓迫腦干時(shí)可致昏迷、死亡。病情發(fā)展快,出血大于10毫升即需手術(shù)血腫小者預(yù)后良好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),腦室型出血多為繼發(fā)性，偶見原發(fā)者。癥狀視原出血部位、腦室積血量及是否阻塞腦脊液通路而異，并非一定預(yù)后不良,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,診斷,頭顱CT掃描能夠較為清楚地顯示出血部位及血腫大小，并能夠根據(jù)血腫的形態(tài)和部位做出正確的診斷。一般來(lái)說(shuō)，符合下列條件者即可臨床診斷為HICH年齡大于45歲既往有高血壓病史血腫位于丘腦、基底核或后顱窩最直接、可靠的鑒別方法是頭顱CT血管造影檢查（CTA）或全腦血管造影檢查,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,治療方式,內(nèi)科治療內(nèi)科的各種療法是腦出血的基礎(chǔ)（主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝、防治合并癥等）血腫繼發(fā)的缺血性改變出血而形成血腫，其缺血的面積可超過(guò)血腫數(shù)倍，而局部缺血時(shí)間長(zhǎng)大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個(gè)重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓（舒張壓＋1/3脈壓差－顱內(nèi)壓）對(duì)防止或減輕缺血性損害是非常重要的。首先要保持安靜,減少不必要的搬動(dòng),保持呼吸道通暢,逐漸降低過(guò)高的血壓,維持收縮壓在160MMHG,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,治療方式,手術(shù)治療外科手術(shù)指征包括血腫量大于30ML的大腦半球出血，小腦血腫大于10ML或合并明顯腦積水。目前公認(rèn)的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開顱法、微創(chuàng)（小骨窗）血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)等，腦室出血可行腦室穿刺引流。,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理評(píng)估,詢問病人的起病情況了解起病時(shí)間和形式當(dāng)時(shí)是否在活動(dòng),或生氣、大笑等情緒激動(dòng)時(shí)，或者是在用力大便時(shí)詢問病人有無(wú)明顯的頭昏、頭痛等前驅(qū)癥狀多數(shù)病人沒有了解病人有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,觀察病人的神志、瞳孔和生命體征情況觀察有無(wú)意識(shí)障礙及其類型觀察瞳孔大小及對(duì)光反射是否正常出現(xiàn)針尖樣瞳孔，為橋腦出血的特征性癥狀，雙側(cè)瞳孔散大為腦疝，雙瞳孔縮小、凝視麻痹伴嚴(yán)重眩暈，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕腦干或小腦出血的可能觀察生命體征的情況，重癥腦出血病人呼吸深沉帶有鼾音，兩慢一高癥狀腦橋出血有中樞性高熱,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,觀察有無(wú)神經(jīng)功能受損觀察有無(wú)三偏癥了解有無(wú)失語(yǔ)及失語(yǔ)類型有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)及視力障礙檢查有無(wú)肢體癱瘓及癱瘓類型,護(hù)理評(píng)估,枕葉出血皮質(zhì)盲，丘腦出血雙眼上視麻痹而固定向下注視，腦橋出血交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈”凝視癱瘓”狀，小腦出血面神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對(duì)側(cè)同向凝視,DOCIN/SUNDAE_MENG,觀察有無(wú)神經(jīng)功能受損檢查有無(wú)肢體癱瘓及癱瘓類型內(nèi)囊、丘腦、額葉出血引起偏癱，腦橋小量出血引起交叉性癱瘓，大量出血血腫大于5ML和腦室大出血發(fā)生四肢癱和去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作其他顳葉受累有失語(yǔ)和精神癥狀小腦出血有眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、行動(dòng)不穩(wěn)、吞咽障礙,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,了解病人的既往史和用藥情況詢問病人既往是否有原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、血液病病史詢問病人曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)哪些治療，目前用藥情況怎樣，是否持續(xù)使用過(guò)抗凝、降壓等藥物，發(fā)病前數(shù)日有無(wú)自行停服或漏服降壓藥的情況,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,了解病人的生活方式和飲食習(xí)慣詢問病人工作與生活情況，是否長(zhǎng)期處于緊張忙碌狀態(tài)，是否缺乏適宜的體育鍛煉和休息時(shí)間詢問病人是否長(zhǎng)期攝取高鹽、高膽固醇飲食，高鹽飲食可致水鈉潴留詢問病人是否有嗜煙、酗酒等不良習(xí)慣以及家族卒中病史,護(hù)理評(píng)估,DOCIN/SUNDAE_MENG,護(hù)理評(píng)估,腦脊液檢查,影像學(xué)檢查,DSA檢查,,血常規(guī)及血液生化檢查,了解實(shí)驗(yàn)室檢查情況,DOCIN/SUNDAE_MENG,,軀體移動(dòng)障礙有廢用綜合癥的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)語(yǔ)言溝通障礙潛在并發(fā)癥感染,潛在并發(fā)癥腦疝潛在并發(fā)癥上消化道出潛在并發(fā)癥再出血潛在并發(fā)癥呼吸衰竭知識(shí)缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識(shí),常見護(hù)理問題,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理,一般護(hù)理病人絕對(duì)臥床4周，抬高床頭1530度，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔及生命體征變化安全護(hù)理對(duì)神志不清、躁動(dòng)或有精神癥狀的病人，應(yīng)加護(hù)欄,并適當(dāng)約束,防止跌傷,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理高熱的護(hù)理,對(duì)于中樞性高熱退熱劑難以退熱，故多采用物理降溫和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行?？捎脺厮?、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要時(shí)可用冬眠低溫療法。值得注意的是一般不主張冰毯?jiǎn)为?dú)給病人使用，因可引起病人寒戰(zhàn)，應(yīng)配合冬眠藥物使用高熱病人出汗多，注意補(bǔ)充水分以免引起脫水,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理血壓的調(diào)控,對(duì)高血壓性腦出血患者血壓的觀察和調(diào)控很重要。適當(dāng)?shù)母哐獕菏潜ＷC腦灌注的必然反應(yīng)，但是過(guò)高的血壓能增加腦水腫和引起再次出血，而不適當(dāng)?shù)慕祲簞t會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足。,DOCIN/SUNDAE_MENG,在臨床上降血壓時(shí)需要掌握幾個(gè)原則綜合考慮病人發(fā)病前、后血壓及顱內(nèi)壓增高的情況先進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，若顱內(nèi)壓降低后血壓仍明顯高于發(fā)病前，才考慮用降壓藥降壓不能過(guò)快、過(guò)猛，血壓維持在略高于發(fā)病前的水平較為安全一般為150～160/90100MMHG,護(hù)理血壓的調(diào)控,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理引流管護(hù)理,高血壓性腦出血患者術(shù)后頭部一般留置引流管，注意保持引流管通暢，防止脫落、阻塞和扭曲密切觀察引流液的顏色、性狀及量，準(zhǔn)確記錄引流袋放置位置要恰當(dāng)，既要保證引流，又要防止引流過(guò)度造成低顱壓癥對(duì)于煩躁的病人給予適當(dāng)?shù)募s束,防止拔出引流管,DOCIN/SUNDAE_MENG,護(hù)理–腦室引流管護(hù)理,高度1520厘米注意引流管接頭是否脫落,防止感染更換腦室引流瓶時(shí)要注意銜接正確引流液量記錄,并注意顏色、性狀等注入尿激酶時(shí)夾閉引流管時(shí)間防止病人躁動(dòng)無(wú)意識(shí)拔除引流管，傷口敷料的護(hù)理,抬高或放低床頭應(yīng)注意調(diào)整引流瓶高度,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,心理護(hù)理高血壓性腦出血患者臨床表現(xiàn)常有頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，生活多不能自理，再加之對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生急躁、憂慮心理，因此，護(hù)理人員必須以高度的責(zé)任感和同情心給予患者熱情的關(guān)懷，安慰和鼓勵(lì)病人，密切觀察，及時(shí)了解患者的病情及思想情況，向其詳細(xì)介紹再出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療，從而安全渡過(guò)危險(xiǎn)期,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,絕對(duì)臥床休息患者絕對(duì)臥床休息至少4周，對(duì)復(fù)發(fā)的患者應(yīng)臥床休息兩個(gè)月，過(guò)早活動(dòng)可引起再出血，因此，護(hù)士應(yīng)訓(xùn)練病人養(yǎng)成臥床大小便的習(xí)慣，嚴(yán)禁下床大小便，以免造成不可控制的結(jié)果現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)如有可能，盡早鍛煉,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,避免情緒激動(dòng)患者必須避免過(guò)度緊張或興奮、氣憤、恐懼等情緒的變化。對(duì)此，我們要嚴(yán)格控制探視人員，嚴(yán)禁向患者敘述容易引起激動(dòng)、憂傷及恐懼等內(nèi)容的談話。使其保持情緒穩(wěn)定，防止因情緒改變而誘發(fā)再出血,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理防止再出血,保持大便通暢患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢易導(dǎo)致便秘。排便時(shí)患者若過(guò)度用力使血壓突然上升而導(dǎo)致再出血。對(duì)已有便秘者，應(yīng)用緩瀉劑，盡量避免灌腸，特別是高壓灌腸，因也易發(fā)生再出血。另外,可在每餐進(jìn)食后12小時(shí)按摩腹部數(shù)小時(shí)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于消化另指導(dǎo)患者多進(jìn)食一些利于排便的食物,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥,肺部并發(fā)癥因長(zhǎng)期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理翻身扣背1/2H，翻身時(shí)避免頭部震動(dòng)壓瘡定時(shí)翻身,避免壓瘡發(fā)生下肢靜脈血栓肢體保持功能位，間歇加壓治療、功能鍛煉2/日，30MIN/次,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理飲食護(hù)理,保證營(yíng)養(yǎng)的供給，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意胃管的護(hù)理,防止誤吸開始幾天液體量控制在2000ML左右，以免加重腦水腫。對(duì)意識(shí)尚清楚能進(jìn)食的患者給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)飲食，食物不宜過(guò)冷過(guò)熱，喂時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起嘔吐、嗆咳，甚至有導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn),DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理用藥注意事項(xiàng),神志清楚的病人給予適量的止痛劑和鎮(zhèn)痛劑，以減輕頭痛或躁動(dòng)，但應(yīng)注意生命體征的變化當(dāng)病人出現(xiàn)瞳孔縮小似針尖，呼吸減慢，除考慮顱內(nèi)高壓外，還應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜劑中毒。用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)按時(shí)給藥，同時(shí)注意快速靜脈輸入，以保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，并有利于止血。但脫水劑為高滲液體，對(duì)局部組織有一定刺激作用，甚至導(dǎo)致局部組織壞死，故藥液不能漏出血管外。,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護(hù)理康復(fù)護(hù)理,心理護(hù)理語(yǔ)言障礙的護(hù)理肢體功能鍛煉,DOCIN/SUNDAE_MENG,出院指導(dǎo),避免情緒激動(dòng),保持正常心態(tài)給予低鹽低脂適量蛋白質(zhì)、富含維生素與纖維素的清淡飲食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性強(qiáng)的食物,戒煙酒生活有規(guī)律,保持大便通暢,避免大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣堅(jiān)持適量鍛煉,避免重體力勞動(dòng)盡量做到生活自理,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)做到循序漸進(jìn)、持之以衡定期復(fù)查如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體麻木無(wú)力、進(jìn)食困難、飲水嗆咳等癥狀時(shí)需及時(shí)就醫(yī),DOCIN/SUNDAE_MENG,謝謝,DOCIN/SUNDAE_MENG,

簡(jiǎn)介：,急性缺血性卒中溶栓治療的策略,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：腹水,ASCITES,定義,正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體一般少于200ML，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200M1時(shí)稱為腹水，為常見的臨床體征。當(dāng)積液超過(guò)1000ML時(shí)，臨床上叩診有移動(dòng)性濁音，有重要診斷意義。少量腹水可借助B超或CT檢出,,臨床診斷指南300ML為腹水診斷學(xué)7版漿膜腔積液，腹腔液200ML為腹水,,,腹水流行病學(xué),腹水是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一，常見的病因有肝病、腫瘤和腹膜炎等。美國(guó)有資料統(tǒng)計(jì)約80的腹水患者由肝硬化引起，北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)19811990年10年內(nèi)科住院腹水病人中肝硬化占424，腫瘤占259，結(jié)核性腹膜炎占218，其它原因者占98。,,,按病理及發(fā)病機(jī)理可分為,非肝硬化性腹水,肝硬化性腹水,,,腹水分類,,,門脈高壓與水鈉潴留單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時(shí)形成腹水與水鈉潴留有關(guān)。傳統(tǒng)的“灌流不足（UNDERFILL）”學(xué)說(shuō)認(rèn)為腹水的形成造成有效血容量不足，使腎臟保鈉作用增強(qiáng)，引起水鈉潴留,低蛋白血癥肝硬化患者肝功能損害使合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的主要因素。,醛固酮滅活不足,肝硬化性腹水,發(fā)病機(jī)理,惡性腫瘤許多腫瘤都可出現(xiàn)腹水，腹水的形成與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)。,心力衰竭高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量減低，繼之引起抗利尿激素、腎素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，使腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水。,化學(xué)性腹膜炎創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水。,結(jié)核性腹膜炎其腹水形成原因是腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管。,其它可引起腹水的疾病還有慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。,發(fā)病機(jī)理,非肝硬化性腹水,,腹水常見癥狀有腹脹、納差、惡心等,,合并感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,大量腹水常出現(xiàn)腹部壓迫感、呼吸困難,還可并發(fā)腹壁疝、胸水（最常見于右側(cè)）,,,,臨床表現(xiàn),,特殊檢查,診斷性腹水穿刺,體格檢查,診斷方法,診斷性腹水穿刺,腹腔穿刺和腹水分析是腹水病因診斷最快速有效的方法,經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較,根據(jù)血清腹水蛋白濃度梯度的腹水分類,,,,,,超聲不僅可確定有無(wú)腹水，B超引導(dǎo)下穿刺，還可了解腹腔和盆腔病變,CT/MRI對(duì)于惡性腹水患者可了解腫瘤病變的部位、大小,腹腔鏡對(duì)鑒別診斷困難者可行腹腔鏡檢查，直接了解病變部位，同時(shí)可行活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查,淋巴顯像判定淋巴液回流受阻和滲漏的部位及淋巴結(jié)功能破壞的情況,特殊檢查,THANKYOU,血尿（HEMATURIA）,血尿基本定義,正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見個(gè)別紅細(xì)胞血尿尿液離心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（ADDI’S）計(jì)數(shù)12小時(shí)尿RBC50萬(wàn)或1小時(shí)10萬(wàn)鏡下血尿（MICROHEMATURIA）尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（MACROHEMATURIA）尿呈洗肉水色或血色,,,泌尿道基本構(gòu)成,腎上尿路輸尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）,,,病因,腎實(shí)質(zhì)病變1腎小球疾病?原發(fā)性腎小球疾病IGA腎病、急性腎小球腎炎?繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱?其他ALPORT綜合征、薄基底膜腎病,病因,2腎小管間質(zhì)疾病?感染性?間質(zhì)性腎炎?腎臟囊性病變3血管病變腎梗塞、腎靜脈血栓形成4其他腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等,病因,泌尿生殖道疾病1結(jié)石、腫瘤、感染等2其他前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜異位、膀胱輸尿管返流,病因,其它1尿路鄰近器官疾病闌尾炎、盆腔炎等2全身出血性疾病血小板減少、白血病、血友病3藥物與化學(xué)因素毒副作用環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過(guò)性）,臨床表現(xiàn),肉眼血尿每1000ML尿液中含1ML血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。假性血尿陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿血紅蛋白尿尿呈均勻紅色或醬油色、無(wú)沉淀、鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞,定位診斷,尿三杯試驗(yàn)第一杯含血前尿道第二杯中段尿第三杯終末含血膀胱頸和三角區(qū)或后尿道全程血尿膀胱或膀胱以上尿紅細(xì)胞相差顯微鏡或尿紅細(xì)胞容積分布曲線鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿,伴隨癥狀,伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進(jìn)一步詢問有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無(wú)糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等,尿頻、尿急、尿痛（FREQUENTMICTURITION,URGENTMICTURITION,DYSURIA）,基本概念,正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ML尿頻排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急一有尿意即要排尿尿痛排尿時(shí)或剛結(jié)束，尿道、會(huì)陰、下腹部疼痛或灼不適三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征,病因及臨床表現(xiàn),尿頻1生理性尿頻飲水過(guò)多、精神緊張、氣溫過(guò)低、食用某些食品如西瓜、茶水等2病理性尿頻A每次尿量正常、全日總尿量增多尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙,病因及臨床表現(xiàn),B每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激尿路感染、結(jié)石等②膀胱容量減少膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻前列腺增生、尿道狹窄④神經(jīng)源性膀胱,病因及臨床表現(xiàn),尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、膀胱腫瘤常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷,伴隨癥狀,伴發(fā)熱、膿尿見于尿路化膿性感染伴血尿見于結(jié)核感染、膀胱腫瘤、結(jié)石中年男性以上尿頻伴進(jìn)行性排尿困難，見于前列腺增生尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見于神經(jīng)源性膀胱,謝謝,

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簡(jiǎn)介：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系葉菜英,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENTS,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（ADRENOCORTICALHORMONES）,腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱，屬甾體化合物。按其生理作用可分為三大類糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS,束狀帶合成和分泌）鹽皮質(zhì)激素MINERALOCORTICOIDS,球狀帶合成和分泌性激素SEXHORMONES,網(wǎng)狀帶可合成和分泌少,腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖,,,,,皮質(zhì),腎上腺,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENT,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENT,球狀帶鹽皮質(zhì)激素MINERALOCORTICOIDS醛固酮ALDOSTERONE影響水鹽代謝受腎素血管緊張素RENINANGIOTENSIN調(diào)節(jié)，束狀帶糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS皮質(zhì)醇CORTISOL影響糖代謝及其他受ACTHADRENOCORTICOTROPICHORMONE調(diào)節(jié),網(wǎng)狀帶性激素SEXHORMONES,糖皮質(zhì)激素,1。生理效應(yīng)2。不良反應(yīng)3。藥理作用4。體內(nèi)過(guò)程5。用藥和療程6。臨床應(yīng)用7。藥物相互作用,糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS，GC,〔構(gòu)效關(guān)系〕皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇甾體，STEROIDS,由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成，分別稱為A、B、C、D環(huán)?；钚曰鶊F(tuán)C3酮基、C4～5雙鍵、C20羰基。生理性必須的結(jié)構(gòu),腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu),,,,鹽皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu),C17上無(wú)OH，C11上無(wú)O或有O與C18相聯(lián),,,,,糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu),C17上有OH，C11上有O或OH；C12的為雙鍵抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱,,,,,,,,,,,C9引入F，C16引入CH3或OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱,,,,,,,糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu),〔構(gòu)效關(guān)系〕糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素比較可的松CORTISONE、氫化可的松HYDROCORTISONEC17羥基，C11有氧或羥基,〔構(gòu)效關(guān)系〕C1～2雙鍵糖代謝及抗炎作用增加、水鹽代謝減弱（潑尼松，PREDNISONE潑尼松龍，PREDNISOLONE；C9引入氟，C16甲基或羥基，使糖代謝及抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝更弱（地塞米松，DEXAMATHASONE,糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS,臨床常用的皮質(zhì)激素即指糖皮質(zhì)激素。作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量的不同而異。生理情況影響物質(zhì)代謝過(guò)程糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水與電解質(zhì)代謝超生理劑量具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抗免疫和抗休克、以及影響血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等作用,糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng),糖代謝1。升高血糖促進(jìn)糖原異生。2。減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過(guò)程3。減少組織對(duì)葡萄糖的利用。蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解抑制其合成。脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成。水與電解質(zhì)代謝具有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用,糖皮質(zhì)激素藥理作用,1、抗炎作用2、免疫抑制作用3、抗毒作用4、抗休克作用5，其它作用（1）對(duì)血液和造血系統(tǒng)的作用（2）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,1糖皮質(zhì)激素抗炎作用,▲糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能夠?qū)Ω鞣N原因引起的炎癥起抗炎作用。▲減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)和吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等炎性癥狀?！芤种蒲装Y后期毛細(xì)血管增生和纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成，減輕炎癥的后遺癥。必須注意糖皮質(zhì)激素雖可抑制炎癥，減輕癥狀，但同時(shí)也可以降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散，阻礙傷口愈合。,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（1）,1、穩(wěn)定溶酶體膜2、增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性,3、使血管對(duì)兒茶酚胺敏感性增高,4、抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行血管外減少炎癥浸潤(rùn)性組織反應(yīng),5，對(duì)纖維母細(xì)胞DNA的合成有直接抑制作用抑制肉芽組織反應(yīng)。,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（1）,1、穩(wěn)定溶酶體膜①減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放。②糖皮質(zhì)激素（GCS）可通過(guò)增加脂皮素（LIPOCORTIN1）的合成和釋放而抑制脂質(zhì)介質(zhì)LTS,PGS,及PAF的生成（抑制PLA2）③GCS可誘導(dǎo)出血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）從而降解緩激肽產(chǎn)生抗炎作用。,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（2）,2、增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組胺的釋放，從而減輕血管緊張和降低毛細(xì)血管通透性（圖示）。3、使血管對(duì)兒茶酚胺敏感性增高，收縮血管，減輕局部充血，減少體液外滲、,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（3）,4、抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行血管外減少炎癥浸潤(rùn)性組織反應(yīng)①GCS能通過(guò)與G－R結(jié)合－NGRE相互作用，抑制與慢性炎癥有關(guān)的一些細(xì)胞因子，如白介素（ILS）、腫瘤壞死因子?。═NFΑ）、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM－CSF）等的轉(zhuǎn)錄。從而抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥。②GCS也可抑制巨噬細(xì)胞中的一氧化氮合成酶（NOS）而發(fā)揮抗炎作用。5，對(duì)纖維母細(xì)胞DNA的合成有直接抑制作用抑制肉芽組織反應(yīng)。,2糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用1,免疫反應(yīng)是一個(gè)及其復(fù)雜的過(guò)程，糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用機(jī)體受抗原刺激后，可產(chǎn)生一系列反應(yīng)①抗原被巨噬細(xì)胞吞噬并在胞內(nèi)將其降解、消化，最后形成超抗原或RNA抗原復(fù)合體。,糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用2,①此種超抗原由巨噬細(xì)胞提供T細(xì)胞和B細(xì)胞“識(shí)別”，借此傳達(dá)其免疫信息。②經(jīng)“識(shí)別”抗原后的T細(xì)胞和B細(xì)胞分別增殖分化成免疫母細(xì)胞，再分別轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅簦庖撸┬×馨图?xì)胞或漿細(xì)胞。后者產(chǎn)生各類型的抗體。③當(dāng)抗原再次出現(xiàn)而與致敏小淋巴細(xì)胞結(jié)合時(shí)發(fā)生細(xì)胞性免疫反應(yīng)，產(chǎn)生淋巴因子以發(fā)揮作用。而抗原與抗體接觸，則在補(bǔ)體的參與下發(fā)生體液性免疫（圖30－3）。,3糖皮質(zhì)激素抗毒作用,▲提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，但不能保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌外毒素的損害?！诟腥拘远狙Y中本激素有解熱和改善中毒癥狀的作用（此作用與它能夠穩(wěn)定溶酶體膜有關(guān)），也因它能減少內(nèi)熱原的釋放并降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)熱原的敏感性。,4糖皮質(zhì)激素抗休克作用,超大劑量的該類藥物已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療，其機(jī)理可能與下列因素有關(guān)（1）擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮（2）降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，解除血管痙攣，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀況。（3）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，防止心輸出量降低和內(nèi)臟血管收縮等循環(huán)障礙。,5糖皮質(zhì)激素其它作用,（1）對(duì)血液和造血系統(tǒng)的作用▲能刺激骨髓造血，使紅細(xì)胞、血紅蛋白量增加。大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白濃度，縮短凝血時(shí)間。▲使中性白細(xì)胞增多，但降低其游走和吞噬作用及消化、糖酵解功能，從而減弱對(duì)炎癥區(qū)域的浸潤(rùn)和吞噬活動(dòng)?！鴮?duì)淋巴組織的影響呈雙相性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，淋巴組織增生，淋巴細(xì)胞增多，而對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者，則淋巴組織萎縮，淋巴細(xì)胞減少。,5糖皮質(zhì)激素其它作用,（2）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常大劑量對(duì)兒童可引起驚厥。,吸收口服、肌注，皮膚、眼結(jié)膜?？诜?、注射均易吸收；局部用藥大量可致全身作用短效制劑口服12小時(shí)起效，作用持續(xù)812小時(shí),分布90與血漿蛋白結(jié)合（80與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白，（TRANSCORTIN,CORTICOSTEROIDBINDINGGLOBULIN,CBG結(jié)合，10與白蛋白結(jié)合），10為游離型；肝、腎疾病時(shí)，游離型GC增加。,體內(nèi)過(guò)程,1、轉(zhuǎn)運(yùn)氫化可的松入血后大部分與血漿蛋白結(jié)合（與球蛋白結(jié)合77％，與白蛋白結(jié)合15％）結(jié)合型無(wú)活性。轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，游離出來(lái)發(fā)揮作用，正常血游離型僅占5％，可的松和強(qiáng)的松需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強(qiáng)的松龍才生效。,影響CBG合成的因素1,雌激素促進(jìn)CBG在肝中合成妊娠、雌激素治療時(shí)CBG增高，游離氫化可的松減少肝、腎疾病時(shí)CBG合成減少，游離型皮質(zhì)激素增多,影響CBG合成的因素2主要在肝中代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出可的松與潑尼松須在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松與潑尼松龍而生效嚴(yán)重肝功能不全者須給予氫化可的松與潑尼松龍與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用需加大皮質(zhì)激素劑量,可的松潑尼松,,,,在肝臟轉(zhuǎn)化為,,氫化可的松,潑尼松龍,（C環(huán)C11）,,生物效應(yīng),體內(nèi)過(guò)程,代謝肝臟肝臟內(nèi)還原代謝（A環(huán)C45雙鍵）肝功不良時(shí)該代謝作用減慢。合用苯巴比妥、苯妥英鈉使其代謝加速。,排泄腎臟90以上在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)于尿中，尿中其代謝產(chǎn)物17羥皮質(zhì)素、17羥酮皮質(zhì)素可反映腎上腺垂體功能。,體內(nèi)過(guò)程,根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短GC分為短效36H,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制,經(jīng)典甾體激素作用原理基因效應(yīng)糖皮質(zhì)激素受體（GR）介導(dǎo)非經(jīng)典作用原理快速效應(yīng),抗炎作用機(jī)制GC的大部分作用是通過(guò)與細(xì)胞漿中的GC受體（GCR結(jié)合后，經(jīng)由復(fù)雜的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，增加或減少靶基因DNA的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。,皮質(zhì)激素受體功能區(qū)示意圖,作用機(jī)制與GCS受體（GCR）結(jié)合后發(fā)揮作用,激素結(jié)合區(qū)與GCS特異結(jié)合DNA結(jié)合區(qū)與特異DNA相互作用TAU1區(qū)/功能區(qū)影響轉(zhuǎn)錄性基因活化、介導(dǎo)激素受體進(jìn)入核內(nèi),N,C,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體GR,由約800個(gè)氨基酸構(gòu)成其C端與GCS結(jié)合；中央兩個(gè)鋅指各結(jié)合4個(gè)半胱氨酸，為DNA結(jié)合區(qū)N端的功能區(qū)Τ1與DNA結(jié)合后的轉(zhuǎn)錄性基因轉(zhuǎn)移活化及與其他轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合有關(guān)激素結(jié)合功能區(qū)Τ2與進(jìn)入核內(nèi)及形成二聚體有關(guān),GR未活化時(shí)與一大分子蛋白質(zhì)復(fù)合物結(jié)合組成兩個(gè)分子的熱休克蛋白90HSP90；抑制性蛋白作用維持受體的折疊狀態(tài)，利于糖皮質(zhì)激素與GR結(jié)合；避免GR未活化時(shí)與靶基因DNA發(fā)生反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體GR,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體GRGR受體激活后的反應(yīng),GCS與GR結(jié)合HSP90被解離GCSGR復(fù)合物活化進(jìn)入核內(nèi)與靶基因啟動(dòng)子序列的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件（GRE）負(fù)性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件（NGRE）結(jié)合相應(yīng)轉(zhuǎn)錄增加或減少通過(guò)MRNA影響蛋白質(zhì)合成,,,,,,,,,蛋白質(zhì),改變細(xì)胞功能,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制,GC＋GCR結(jié)合,,HSP90等蛋白脫離,GCGCR復(fù)合物（活化的GCR）,（1）GCR的活化GCR廣泛存在于許多組織的細(xì)胞漿中，處于非激活狀態(tài)，和幾種蛋白（HSP90、HSP70、親免疫蛋白等）結(jié)合成為復(fù)合體。,,與特異性DNA位點(diǎn)（PROMOTER結(jié)合GLUCOCORTICOIDRESPONSEELEMENT,GRENEGATIVEGLUCOCORTICOIDRESPONSEELEMENT,NGRE,進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi),基因轉(zhuǎn)錄增加或減少,,MRNA水平改變,,,生物學(xué)效應(yīng),改變相關(guān)蛋白的水平,,,活化的GCR,（2）活化的GCR與其他轉(zhuǎn)錄因子的相互作用同樣調(diào)節(jié)GCS發(fā)揮作用,轉(zhuǎn)錄中介因子TRANSCRIPTIONALINTERMEDIARYFACTORS,TIF,共調(diào)因子COREGULATORS,或,,相互作用,,促進(jìn)靶基因表達(dá),,抑制轉(zhuǎn)錄因子活性蛋白表達(dá)ACTIVATORPROTEIN1,AP1,減少IL2、IL4、IL5等表達(dá),,抑制核因子KBNFKB表達(dá),,,減少炎細(xì)胞因子、趨化因子、粘附因子等表達(dá),抗炎、抗免疫等效應(yīng),,,,圖342糖皮質(zhì)激素對(duì)基因轉(zhuǎn)錄的影響,非經(jīng)典作用原理快速效應(yīng),非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)快速、短暫，數(shù)分鐘起效（如大劑量抗過(guò)敏）與細(xì)胞膜類固醇受體有關(guān)，不通過(guò)胞漿受體生化效應(yīng)改變細(xì)胞膜離子通透性，氧化磷酸化耦聯(lián)解離直接抑制陽(yáng)離子循環(huán)（不減少細(xì)胞內(nèi)ATP產(chǎn)生）,抗炎作用機(jī)制抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放PGE2,PGI2,LTX4增加淋巴細(xì)胞合成脂皮素LIPOCORTIN1抑制PLA2導(dǎo)致PGS與LTS趨化生成減少；誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）降解緩激肽,,,,,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用,抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生細(xì)胞因子的作用機(jī)制慢性炎癥促進(jìn)白細(xì)胞的滲出、粘附內(nèi)皮細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化血管通透性，成纖維細(xì)胞增生，刺激LC增殖、分化GCS抑制IL1,2,5,6,8TNFΑ,GMCSF等細(xì)胞因子的分泌，并影響其生物效應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用機(jī)制,抑制粘附因子的產(chǎn)生ICAM1,E選擇素等從轉(zhuǎn)錄水平直接抑制粘附分子的產(chǎn)生通過(guò)細(xì)胞因子反應(yīng)性作用抑制一氧化氮合酶NOSYNTHASE,NOS的活性NO血漿滲出、水腫形成、組織損傷對(duì)炎癥細(xì)胞凋亡的影響細(xì)胞增殖相關(guān)基因CMYC,CMYB表達(dá)下調(diào)特異性核酸內(nèi)切酶表達(dá)增高細(xì)胞凋亡（作用可被GR拮抗劑RU38486所阻斷）,,,,,,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用機(jī)制,抗炎作用機(jī)制抑制炎性介質(zhì)及調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子CYTOKINE的產(chǎn)生與釋放。（1）抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放①誘導(dǎo)脂皮素1的生成→抑制PLA2→AA↓→PGE2、PGI2、LT生成↓→抗炎；②誘導(dǎo)ACEANGIOTENSINCONVERTINGENZYME→促進(jìn)緩激肽降解→血管擴(kuò)張與疼痛↓→抗炎；③粘附分子及趨化因子的表達(dá)↓,,白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附↓向炎癥部位的游走與滲出↓,抗炎作用機(jī)制（２）調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生致炎因子白細(xì)胞介素INTERLEUKIN,IL16、８、1113,腫瘤壞死因子TUMORNECROSISFACTOR,TNF等；抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄；抗炎因子IL10和IL1受體拮抗劑IL1RECEPTORANTAGONIST促進(jìn)抗炎因子的表達(dá)。,（３）抑制NOS的活性NO能增加炎性部位的滲出、水腫形成及組織損傷等。,生理效應(yīng),糖代謝升高血糖（糖原合成）蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡（淋巴和皮膚等組織蛋白質(zhì)分解增加，合成抑制）脂肪代謝促進(jìn)分解，抑制合成血膽固醇，脂肪重新分布水電解質(zhì)代謝潴鈉排鉀；利尿；低血鈣核酸代謝誘導(dǎo)特殊MRNA合成轉(zhuǎn)錄一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)的攝取,,,1糖代謝肝糖元↑、肌糖原↑、血糖↑①促進(jìn)糖元異生，②使葡萄糖分解減慢③減少機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用※加重、誘發(fā)糖尿病,2蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)分解，抑制合成※皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長(zhǎng)緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢,3脂肪代謝①促進(jìn)分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖（胰島素分泌↑→促進(jìn)脂肪堆積→四肢不敏感、面背部敏感）,生理效應(yīng)1,4水鹽代謝弱；1保鈉排鉀→高血壓、水腫2排鈣增加、腸鈣吸收減少→骨質(zhì)疏松,生理效應(yīng)2,5血液、造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機(jī)能紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞等增高；抑制淋巴細(xì)胞DNA合成→淋巴細(xì)胞減少促進(jìn)淋巴細(xì)胞與嗜酸及嗜堿白細(xì)胞破壞。,6循環(huán)系統(tǒng)增加血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性→提高血管張力、維持血壓,7應(yīng)激反應(yīng)各種刺激→ACTH和GC↑→各種生理效應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用超生理劑量時(shí),1允許作用PERMISSIVEACTION糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件；如增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用；增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用,2抗炎作用對(duì)抗各種原因所致炎癥（物理、化學(xué)、生物、免疫等）炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止瘢痕形成同時(shí)可降低機(jī)體的防御功能，導(dǎo)致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用超生理劑量時(shí),2抗炎作用抗各種原因引起的炎癥，增加機(jī)體耐受力及降低炎癥的血管反應(yīng)性及細(xì)胞反應(yīng)性,抗炎癥各個(gè)階段的反應(yīng),,早期紅腫熱痛,晚期肉芽組織，疤痕,※注意在減輕癥狀的同時(shí)，也降低了防御功能，也使炎癥后期組織的修復(fù)功能降低，易使病灶擴(kuò)散，傷口愈合障礙。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用超生理劑量時(shí),3免疫抑制作用與抗過(guò)敏作用免疫抑制作用機(jī)制誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解對(duì)淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響抑制DNA、RNA蛋白質(zhì)的合成減少LC中RNA聚合酶活力和ATP的生成。誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡（T、B淋巴細(xì)胞）抑制核轉(zhuǎn)錄因子NFKB活性（減少炎性細(xì)胞因子的生成）NFKB過(guò)度激活可導(dǎo)致多種炎性細(xì)胞因子生成，與移植排斥反應(yīng)、炎癥等疾病密切相關(guān)抗過(guò)敏作用機(jī)制抑制抗原抗體反應(yīng)引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5羥色胺、過(guò)敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用,⑶誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。2免疫抑制作用①抑制巨嗜細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；②加速敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞的破壞和解體→血中淋巴球↓，人的淋巴細(xì)胞↓；③治療量抑制細(xì)胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；④大劑量干擾體液免疫；⑤消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。,②加速敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞的破壞和解體→血中淋巴球↓；人淋巴細(xì)胞移行至組織→血中淋巴球↓；,3免疫抑制作用①巨嗜細(xì)胞的吞噬和處理↓，淋巴細(xì)胞的識(shí)別↓、淋巴母細(xì)胞的增殖↓；,③治療量抑制細(xì)胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；,④大劑量干擾體液免疫，抗體生成減少；,⑤消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。,4抗毒抗休克作用作用機(jī)制擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性擴(kuò)管，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用,3抗毒作用提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放及抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性。,4抗休克是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結(jié)果，也與以下因素有關(guān)①加強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量↑；②擴(kuò)張痙攣血管，降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MYOCARDIALDEPRESSANTFACTOR，MDF）的形成。,5其他作用退熱作用抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放血液與造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機(jī)能。紅細(xì)胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降；LC、嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少（腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者）,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中Γ–氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性可誘發(fā)精神失常，兒童致驚厥。消化系統(tǒng)胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍骨骼骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用其他作用,5血液、造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機(jī)能。增高紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞功能低下）；大劑量增多血小板、纖維蛋白原，凝血時(shí)間縮短。降低淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸和嗜堿白細(xì)胞。,6中樞神經(jīng)興奮性提高，可誘發(fā)精神失常，兒童致驚厥。,7其他作用增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進(jìn)消化；大劑量誘發(fā)或加重潰瘍。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用,替代療法,嚴(yán)重感染或炎癥（合用足量抗生素）自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾抗休克治療血液病局部應(yīng)用,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用1,替代療法急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機(jī)能減退癥腎上腺次全切除嚴(yán)重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴(yán)重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。,,自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病其他自身免疫性疾病枯草熱、血清熱血管神經(jīng)性水腫過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘過(guò)敏性休克等過(guò)敏性疾病,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用2,抗休克治療感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短時(shí)、大劑量突擊治療；過(guò)敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結(jié)合病因治療；低血容量性休克，補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)等效果不佳時(shí)，合用超大劑量皮質(zhì)激素,,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用3,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用4,血液病急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過(guò)敏性紫癜等局部應(yīng)用皮膚病皮炎、濕疹，肛門瘙癢等眼部疾病結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎,皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)五、下丘腦垂體前葉腎上腺,反饋調(diào)節(jié)通路,正反饋調(diào)節(jié)CRH，ADH促進(jìn)垂體前葉分泌ACTH；ACTH，腎素血管緊張素系統(tǒng)促進(jìn)腎上腺分泌糖、鹽皮質(zhì)激素；腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)揮外周作用負(fù)反饋調(diào)節(jié)長(zhǎng)負(fù)反饋糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦分泌CRH垂體前葉分泌ACTH短負(fù)反饋ACTH可抑制自身與CRH的釋放,〔臨床應(yīng)用〕1替代療法適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。,〔應(yīng)用〕1替代療法適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。,2嚴(yán)重感染?原則上用于嚴(yán)重感染伴有敗血癥者（中毒性菌?。?，目的為消除對(duì)機(jī)體有害的炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，緩解癥狀，防止腦、心等重要器官的損害，利于病人度過(guò)危險(xiǎn)期。,必須指出GC無(wú)抗菌作用，且降低機(jī)體的防御功能，必須用足量的抗生素；?病毒感染一般不用，無(wú)抗病毒作用，用后感染易擴(kuò)散；?防止某些炎癥的后遺癥，避免粘連影響功能。,3自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病、異體器官移植排斥反應(yīng)。風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、腎病綜合征等，緩解癥狀過(guò)敏性皮炎、血管神經(jīng)性水腫、輸血反應(yīng)等，緩解癥狀,4抗休克輔助治療。感染中毒性休克為首選，過(guò)敏性休克為次選，心源性休克要結(jié)合病因，低血容量休克補(bǔ)液。,5血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障，粒細(xì)胞減少，血小板減少癥等。,6局部應(yīng)用皮膚，眼,呼吸道。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素七、不良反應(yīng),長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥；誘發(fā)或加重感染；消化系統(tǒng)并發(fā)癥；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，傷口愈合延遲；精神失常。,其他負(fù)氮平衡；骨質(zhì)疏松；食欲增加；低血鉀；高血糖傾向；消化性潰瘍；欣快（有時(shí)出現(xiàn)抑制及情緒不穩(wěn)定）,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng),停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全或萎縮（緩慢減量，減低維持量或隔日給藥，停藥后應(yīng)激情況下補(bǔ)充給藥）反跳現(xiàn)象原病復(fù)發(fā)或加重（加大劑量給藥，控制癥狀后逐漸減量、停藥）,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素八、禁忌癥,嚴(yán)重精神病和癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦；抗菌藥不能控制的感染等。,〔不良反應(yīng)〕1長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起1類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（柯興征，CUSHINGSYNDROME）2誘發(fā)或加重感染3誘發(fā)或加重潰瘍、穿孔4高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化5骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合慢，發(fā)育障礙，致畸胎6精神失常,2停藥反應(yīng)1醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全,長(zhǎng)期應(yīng)用GCS→下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)抑制→ACTH分泌↓→腎上腺皮質(zhì)功能↓；,此時(shí)停藥外源性減少、內(nèi)源性不足→醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全；惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血糖、低血壓等。,“反跳現(xiàn)象”，長(zhǎng)期用藥因減量太快或是突然停藥所致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重對(duì)激素的依賴性及病情尚未控制。,注意①不要突然停藥，②盡量降低每日維持量或采用隔日給藥，③停藥數(shù)月后遇應(yīng)激情況要給予足量的GC。,2反跳現(xiàn)象及停藥癥狀,“停藥癥狀”，出現(xiàn)原來(lái)沒有的癥狀－肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素九、用法與療程治療方案,大劑量突擊療法1．用于嚴(yán)重的中毒性感染和各種休克。氫化可的松首劑靜滴200－300MG，日劑量可達(dá)1克以上，療程不超過(guò)3天。一般劑量長(zhǎng)期療法免疫性疾病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心視網(wǎng)膜炎、惡性淋巴瘤、淋巴白血病等。一般用潑尼松口服10－20MG每天3次，產(chǎn)生療效后，逐漸減量至最小維持量，維持?jǐn)?shù)月。,用法與療程治療方案,小劑量替代療法垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能減退，阿狄森氏病，腎上腺皮質(zhì)全切手術(shù)后，補(bǔ)充治療。一般用維持量，可的松125－25MG/日，或氫化可的松10－20MG/日，口服。隔日療法由于皮質(zhì)激素分泌有晝夜節(jié)律（上午8－10時(shí)為分泌高峰，午夜12時(shí)為低潮），用藥可隨節(jié)律進(jìn)行，即在長(zhǎng)期療法中，對(duì)某些慢性病可采用隔日一次給藥法，將一日或二日的總量在隔日早晨1次給予。這樣對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制較小。本法多采用中效制劑如潑尼松或潑尼松龍。,鹽皮質(zhì)激素MINERALOCORTICOIDS,醛固酮ALDOSTERONE影響水鹽代謝受腎素血管緊張素RENINEANGIOTENSIN調(diào)節(jié),促皮質(zhì)素ACTHCORTICORTROPI

簡(jiǎn)介：,第三節(jié)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,返回目錄,衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,定義以外感溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分四類不同病理階段的理論，說(shuō)明病位深淺、病情輕重和傳變規(guī)律的辨證方法。（辨證方法之一。用于溫病辨證，清代葉天士所創(chuàng)。即以外感溫病由淺入深或由輕而重的病理過(guò)程分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分四個(gè)階段，各有其相應(yīng)的證候特點(diǎn)。）,,衛(wèi)分證常見于外感熱病的初期，是溫?zé)岵⌒扒址阜闻c皮毛所表現(xiàn)的證候。因肺能敷布衛(wèi)氣達(dá)于周身體表，外與皮毛相合，主一身之表，且肺位最高，與口鼻相通，因而衛(wèi)分證候?qū)俦?，病位淺。,證候發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，舌尖邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。常伴有頭痛，咳嗽，口微渴，無(wú)汗或有少許汗，咽喉腫痛。辨證要點(diǎn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴。,一、衛(wèi)分證,病理邪郁衛(wèi)表，肺失宣降；正氣抗邪，邪正相爭(zhēng)。,返回目錄,返回本節(jié),,氣分證是溫?zé)岵⌒坝杀砣肜?，?yáng)熱亢盛的里熱證候。多由衛(wèi)分證轉(zhuǎn)化而來(lái)，病位較深。,病理邪正劇爭(zhēng)，里熱蒸津，熱熾津傷。證候壯熱、不惡寒、反惡熱、汗多、渴喜冷飲、尿赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)有力。辨證要點(diǎn)壯熱、不惡寒、口渴、苔黃。發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴。,二、氣分證,返回目錄,返回本節(jié),,營(yíng)分證為溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷營(yíng)陰的深重階段，病位多在心與心包絡(luò)。以營(yíng)陰受損，心神被擾為特點(diǎn)。,病理營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò)。證候身熱夜甚、口干、反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，苔黃、脈細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn)身熱夜甚、心煩、譫語(yǔ)、舌紅絳。,三、營(yíng)分證,返回目錄,返回本節(jié),,血分證為邪熱深入血分而引起耗血?jiǎng)友淖C候，是衛(wèi)氣營(yíng)血病變的最后階段，也是溫?zé)岵“l(fā)展演變過(guò)程中最為深重的階段。,病理動(dòng)血耗血，瘀熱內(nèi)阻。證候身熱、躁擾不安，神昏譫語(yǔ)，吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布、舌質(zhì)深絳，脈數(shù)。辨證要點(diǎn)斑疹，急性多部位、多竅道出血，舌質(zhì)深絳。,四、血分證,返回目錄,返回本節(jié),衛(wèi)分證的治療原則是宣肺解表。如風(fēng)熱犯衛(wèi)宜辛涼解表，暑濕犯衛(wèi)宜清暑化濕，濕熱犯衛(wèi)宜清熱化濕，燥熱犯衛(wèi)宜清熱潤(rùn)燥，風(fēng)寒犯衛(wèi)宜辛溫解表。氣分證據(jù)邪在肺、胃、大腸之不同，其治法也相應(yīng)有別，但總不離清泄氣熱這一原則。若病邪繼續(xù)深入到營(yíng)分、血分，則病位較深，病情較重，因其不僅邪氣亢盛，正氣也多受損，有營(yíng)血耗傷，津液不足的病理特點(diǎn)。但營(yíng)分尚比血分輕淺，治以清營(yíng)泄熱，冀其透熱轉(zhuǎn)出氣分而解；血分則最為深重，若救治不力，往往危及生命。血分證實(shí)證宜以涼血散血為治則，若熱盛動(dòng)風(fēng)，當(dāng)予涼肝熄風(fēng)；虛證則津枯液竭，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)宜滋陰熄風(fēng)。,,第四節(jié)六經(jīng)辨證,返回目錄,一、太陽(yáng)病證,（一）太陽(yáng)中風(fēng)太陽(yáng)中風(fēng)證是指風(fēng)邪襲表，衛(wèi)氣不固所表現(xiàn)出的證候。證候發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，頭痛，苔薄白，脈浮緩。,（二）太陽(yáng)傷寒太陽(yáng)傷寒證是指寒邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被郁所表現(xiàn)出的證候。證候惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，無(wú)汗而喘，脈浮緊。,返回目錄,返回本節(jié),二、陽(yáng)明病證,陽(yáng)明經(jīng)證是指邪客陽(yáng)明，邪熱彌漫全身所表現(xiàn)出的證候。證候面赤心煩，身大熱，汗大出，口大渴，舌苔黃燥，脈洪大。,（一）陽(yáng)明經(jīng)證,返回目錄,返回本節(jié),陰明腑證是指邪熱傳入陽(yáng)明之腑，熱邪與腸中糟粕相結(jié)，致使腑氣通降不利所表現(xiàn)出的證候。證候身熱，日晡潮熱，汗出連綿，大便秘結(jié)，腹?jié)M硬痛，拒按，煩躁，甚則神昏譫語(yǔ)，舌苔黃燥或焦黃起芒刺，脈沉實(shí)有力。,（二）陽(yáng)明腑證,返回目錄,返回本節(jié),二、陽(yáng)明病證,少陽(yáng)病是病邪已離太陽(yáng)之表，尚未進(jìn)入陽(yáng)明之里的階段，病邪客于半表半里之間。足少陽(yáng)經(jīng)屬膽，膽居六腑之首，與肝臟相表里，其主半表半里。因其為介于表里之間的證候，故中醫(yī)臨床中稱“半表半里證”。證候口苦，咽干，目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，脈弦。,返回目錄,返回本節(jié),三、少陽(yáng)病證,四、太陰病證,太陰病證為脾陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)盛的里虛寒證。證候腹?jié)M嘔吐，食欲不振，腹瀉，腹痛發(fā)，喜溫喜按，口不渴，舌淡苔白滑，脈遲緩。,形成有兩個(gè)因素一為陽(yáng)經(jīng)傳變而來(lái)，多由三陽(yáng)病失治、誤治，以致里虛，而邪傳太陰；一為素體脾胃虛弱，寒邪直中于太陰，引起虛寒下利及脾陽(yáng)虛等證候。,,,返回目錄,返回本節(jié),五、少陰病證,（一）少陰寒化證少陰寒化證是指病邪從陰化寒，陰盛陽(yáng)衰所表現(xiàn)出的證候。證候畏寒蜷臥，四肢厥冷，下利清谷，舌淡苔白，脈沉微。,（二）少陰熱化證少陰熱化證是指病邪從陽(yáng)化熱，陰虛而陽(yáng)亢所表現(xiàn)出的證候。證候心煩不寐，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。,返回目錄,返回本節(jié),六、厥陰病證,（一）寒熱錯(cuò)雜證寒熱錯(cuò)雜證乃由正邪交爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，形成上熱下寒、胃熱腸寒的證候。證候口渴飲水不止，氣上沖心，胸中熱痛，饑而不欲食，食則吐蛔，四肢厥冷，下利嘔吐。,（二）厥熱勝?gòu)?fù)證厥熱勝?gòu)?fù)證為厥陰病發(fā)展過(guò)程中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的外在表現(xiàn)。證候四肢厥冷與全身發(fā)熱交替而作。,返回目錄,返回本節(jié),,,,,,,薛霽,,,,,,,,第七章防治原則與治法,,,,,目錄,第一節(jié)防治原則第二節(jié)治法,治則，即治療疾病的總原則。它是在整體觀念和辨證論治精神指導(dǎo)下，對(duì)臨床治療立法、處方、用藥，具有普遍指導(dǎo)意義。,中醫(yī)治療學(xué),中醫(yī)治療學(xué)，分為治則和治法兩大部分。,治法，是治療疾病的基本方法，即是治則的具體化。,汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消,,返回目錄,第一節(jié)防治原則,,,,預(yù)防為主,治病求本,調(diào)整陰陽(yáng),扶正祛邪,病治異同,三因制宜,,,,,,返回目錄,一、養(yǎng)生與預(yù)防,,,,,“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”,,,素問上古天真論,中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視養(yǎng)生與預(yù)防，養(yǎng)生又稱為“攝生”。,“治未病”的預(yù)防思想，對(duì)疾病的預(yù)防和治療頗有現(xiàn)實(shí)意義，包括未病先防和既病防變兩方面內(nèi)容。,返回目錄,返回本節(jié),一未病先防,未病先防是指在疾病發(fā)生之前，充分調(diào)動(dòng)人體的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)護(hù)正氣，提高機(jī)體的抗病能力，同時(shí)能動(dòng)地適應(yīng)客觀環(huán)境，避免病邪侵襲，做好各種預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生。,養(yǎng)生保健,未病先防,,注重調(diào)養(yǎng)正氣,防止邪氣侵害,正氣存內(nèi)邪不可干,邪之所湊其氣必虛,,,,返回目錄,返回本節(jié),一、養(yǎng)生與預(yù)防,二既病防變,既病防變是指疾病已經(jīng)發(fā)生，應(yīng)早期診斷、早期治療，以防止疾病的發(fā)展和傳變。,既病防變,,早期診治,先安未受邪之地,注重疾病傳變規(guī)律,,,,,,,,,上工治未病，中工治已病見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)會(huì)得受肝之邪。,,,難經(jīng)七十七難,返回目錄,返回本節(jié),一、養(yǎng)生與預(yù)防,既病防變,衛(wèi),,,,,“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”,氣,血,營(yíng),,,,例肝木乘脾土,（表里、輕重）,,,返回目錄,返回本節(jié),一、養(yǎng)生與預(yù)防,二、治病求本,治病求本，就是要尋找出疾病的根本原因，并針對(duì)其根本原因進(jìn)行治療。它是辨證論治的一個(gè)基本原則。,本與標(biāo)，具有多種含義，具有相對(duì)的特性。如以正邪而言，則正氣是本，邪氣是標(biāo)；以病因和癥狀論，則病因?yàn)楸荆Y狀為標(biāo)；其它如舊病、原發(fā)病為本，新病、繼發(fā)病為標(biāo)等。,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,1正治,“逆”，是指采用方藥的性質(zhì)與疾病的性質(zhì)相反。它適用于疾病的征象與本質(zhì)一致的病證。,是逆其證候性質(zhì)而治的一種常用治療法則，又稱“逆治”。,,“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛則補(bǔ)之”、“實(shí)則瀉之”,返回目錄,返回本節(jié),二、治病求本,1反治,“從”，是指采用方藥的性質(zhì)順從疾病的假象而施治。適用于疾病的征象與其本質(zhì)不一致，甚至相反的病證。,是順從疾病假象而治的一種治療法則，又稱“從治”。,,“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,1熱因熱用是以熱治熱，即用熱性藥治療具有假熱癥狀的病證。,適用于陰寒內(nèi)盛、格陽(yáng)于外，反見熱象的真寒假熱證。臨床雖見熱象，但其本質(zhì)為真寒，治本之法當(dāng)用溫?zé)崴幹沃?適用于里熱盛極、陽(yáng)盛格陰，反見寒象的真熱假寒證。雖外見寒象，但熱盛是其本質(zhì)，故用寒涼藥以治其真熱，從而消除假寒之征象。,2寒因寒用是以寒治寒，即用寒性藥治療具有假寒癥狀的病證。,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,3塞因塞用是以補(bǔ)開塞，即用補(bǔ)益藥治療具有閉塞不通癥狀的病證。,適用于因虛而致閉阻的真虛假實(shí)證，如脾虛便秘、血枯經(jīng)閉等證，其治應(yīng)以補(bǔ)開塞，不要妄用通泄更傷正氣。,4通因通用是以通治通，即用通利藥治療具有實(shí)性通泄癥狀的病證。,適用于食積腹痛、瀉下不暢，熱結(jié)旁流，血瘀崩漏及膀胱濕熱所致尿頻、尿急、尿痛的病證。治療可分別用消導(dǎo)瀉下、活血化瘀、清利濕熱等方法。,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,征象本質(zhì)治法,高熱大汗口干脈數(shù)舌紅苔黃（熱象）,,實(shí)熱壅盛,正治（逆治）,,四肢厥冷，脈沉，但壯熱心煩，渴喜冷飲，小便赤（假寒象）,里熱盛極陽(yáng)盛格陰,,反治（從治）,,寒涼藥,寒涼藥,熱則寒之,寒因寒用,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,反治法，主要是順從疾病反映于外的證候而治，表面上是與正治法相反，但在治病求本的原則指導(dǎo)下，選擇了針對(duì)疾病的內(nèi)在本質(zhì)而治療的方法，符合辨證施治的原則，可以說(shuō)仍然是正治法。,小結(jié),返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,二標(biāo)本緩急,標(biāo)本緩急,急則治標(biāo)緩則治本標(biāo)本兼治,,返回目錄,返回本節(jié),二、治病求本,三、調(diào)整陰陽(yáng),損其偏盛,實(shí)證,補(bǔ)其偏衰,虛證,陰陽(yáng)相對(duì)平衡破壞,,疾病發(fā)生,,,,,陰陽(yáng)偏盛,陰陽(yáng)偏衰,,,,返回目錄,返回本節(jié),,,（一）損其偏盛,損其偏盛，主要是對(duì)陰陽(yáng)偏盛，即陰或陽(yáng)的一方過(guò)盛有余的病證，采用“損其有余”的治法。,（二）補(bǔ)其偏衰,補(bǔ)其偏衰，主要針對(duì)陰或陽(yáng)的一方甚至雙方虛損不足的病證，采用“補(bǔ)其不足”的治法。,由于陰陽(yáng)雙方具有互根互用的關(guān)系，故陰陽(yáng)偏衰亦可互損。為此，在治療此證時(shí)，還應(yīng)注意“陽(yáng)中求陰”或“陰中求陽(yáng)”，即在補(bǔ)陰時(shí)適當(dāng)配用補(bǔ)陽(yáng)藥；補(bǔ)陽(yáng)時(shí)適當(dāng)配用補(bǔ)陰藥。,返回目錄,返回本節(jié),三、調(diào)整陰陽(yáng),四、扶正祛邪,疾病發(fā)生,,,,,正氣虛,邪氣實(shí),扶正,,,祛邪,,,陰陽(yáng)偏衰,陰陽(yáng)偏盛,扶正，即扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗邪能力。扶正多用補(bǔ)虛方法，包括用藥，針灸，氣功，身體鍛煉，精神調(diào)攝，飲食調(diào)養(yǎng)等。,祛邪，即是祛除病邪，減輕或消除邪氣的毒害作用，使邪去正安。祛邪多用瀉實(shí)方法，由于邪氣不同，部位有異，其治法亦不一樣。,返回目錄,返回本節(jié),扶正使正氣加強(qiáng)，有助于機(jī)體抗御和祛除病邪；祛邪能排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，有利于正氣的保存和恢復(fù)。,單純扶正法，適用于以正氣虛為主要矛盾，且邪氣又不盛的虛性病證。單純祛邪法，適用于以邪實(shí)為主要矛盾，而正氣未衰的實(shí)性病證。,扶正與祛邪兼用，適應(yīng)于正虛邪實(shí)病證，扶正而不留邪，祛邪又不傷正。先祛邪后扶正，適用于邪盛正虛，正氣尚能耐攻者；先扶正后祛邪，適用正虛邪實(shí)，以正虛為主的病人；,扶正與祛邪，兩者相互為用，相輔相成。,返回目錄,返回本節(jié),四、扶正祛邪,五、同病異治、異病同治,同病異治，指同一種疾病，由于病情的發(fā)展和病機(jī)的變化，以及邪正消長(zhǎng)的差異，機(jī)體的反應(yīng)性不同，治療上應(yīng)根據(jù)其具體情況，運(yùn)用不同的治法加以治療。,異病同治，指不同的疾病，在其病情發(fā)展過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)相同的病機(jī)變化或同一性質(zhì)的證候，可以采用相同的治法治療。,返回目錄,返回本節(jié),感冒,發(fā)散風(fēng)寒疏散風(fēng)熱清熱解暑補(bǔ)氣解表,久泄脫肛崩漏出血子宮脫垂胃下垂,補(bǔ)中益氣,疾病,病因病機(jī),治療,風(fēng)寒束肺風(fēng)熱襲肺暑熱郁表氣虛邪侵,中氣下陷,,,,,,,,,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),五、同病異治、異病同治,六、因時(shí)、因地、因人制宜,因時(shí)根據(jù)氣候季節(jié)特點(diǎn)考慮治療方法和用藥原則因地根據(jù)地理環(huán)境特點(diǎn)，選擇治療方法和用藥原則因人根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等的不同特點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,治法，包括治療大法和具體治法。治療大法也叫基本治法，它概括了許多具體治法共性，在臨床上具有普遍意義，基本的治法包括汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等“八法”。具體治法是針對(duì)具體病證而擬定的治法，屬于個(gè)性的，各具自已特定應(yīng)用范圍的治療方法。,返回目錄,一、汗法,1概念汗法，也叫解表法，是運(yùn)用發(fā)汗解表的方藥，開泄腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，來(lái)逐邪外出，解除表證的一種治療大法。,2適應(yīng)證一切外感疾病初起，病邪在表，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、苔薄、脈浮等。,3臨床應(yīng)用根據(jù)外感表證的表寒、表熱的性質(zhì)不同，可分為辛溫發(fā)汗和辛涼發(fā)汗兩類。,4應(yīng)用汗法的注意事項(xiàng)汗法的應(yīng)用，宜汗出邪去為度。2對(duì)于表邪已解,熱病后期津虧者，均不宜用。3上述諸證必須用汗法時(shí)，需配伍加用滋陰、養(yǎng)血等藥物。4凡用發(fā)汗劑時(shí)，服藥后應(yīng)避風(fēng)寒，忌食厚味及辛辣食物。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,二、吐法,1概念吐法，也叫催吐法，是利用藥物涌吐的性能，引導(dǎo)病邪或有毒物質(zhì)從口中吐出的一種治療方法。,2適應(yīng)證適用于食積停滯胃脘、頑痰留滯胸膈、痰涎阻塞于氣道而病邪有上涌之勢(shì)者，或誤食毒物尚在胃中等病證,3臨床應(yīng)用寒藥吐法，適用于熱邪郁滯于上的病證；熱藥吐法，適用于寒邪郁滯于上的病證；峻藥吐法，適用于邪實(shí)于上，病勢(shì)急迫的病證；緩藥吐法，適用于邪實(shí)正虛，病在上焦,4應(yīng)用吐法的注意事項(xiàng)吐法是一種急救的方法，最易傷正氣，故必須慎用。2臨床中凡見病勢(shì)危篤，老弱氣衰，幼兒、孕婦或產(chǎn)后氣血虛弱者，均不得用吐法。3吐法，一般以一吐為快，不宜反復(fù)使用。4凡給予催吐劑時(shí)，吐后宜進(jìn)稀粥以自養(yǎng)，并加強(qiáng)護(hù)理。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,三、下法,1概念下法，也叫瀉下法，是運(yùn)用具有瀉下作用的藥物通瀉大便，攻逐體內(nèi)實(shí)熱結(jié)滯和積水，以解除實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于寒、熱、燥、濕等邪內(nèi)結(jié)在腸道，以及水結(jié)、宿食、蓄血、痰滯、蟲積等里實(shí)證。,3臨床應(yīng)用寒下，適用于里實(shí)熱證之大便不通、熱結(jié)旁流以及腸垢結(jié)滯之痢疾等病證；溫下，適用于寒痰結(jié)滯、胃腸冷積、寒實(shí)結(jié)胸及大便不通之病證；逐水，適用于陽(yáng)水實(shí)證；潤(rùn)下，適用于腸道津液不足、陰虧血少的大便不通證；還有通瘀、攻痰、驅(qū)蟲等。,4應(yīng)用下法的注意事項(xiàng)1峻下逐水劑，極易損傷人體正氣，故應(yīng)用時(shí)務(wù)須注意。2根據(jù)病情和病人的體質(zhì)，以邪去為度，應(yīng)中病即止。3高齡津枯便秘或素體虛弱、脾胃虛弱者以及新產(chǎn)后營(yíng)血不足而便秘者，皆不宜用下法；婦人經(jīng)期、妊娠期，均應(yīng)慎用下法。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,四、和法,1概念和法，也叫和解法，是用和解或疏泄的方藥，來(lái)達(dá)到祛除病邪，調(diào)整機(jī)體，扶助正氣的一種治療大法。,2適應(yīng)證外感病中的往來(lái)寒熱之少陽(yáng)證，以及內(nèi)傷病中的肝胃不和、肝脾不和、腸胃不和及肝氣郁結(jié)的月經(jīng)不調(diào)及肝木乘脾土之痛瀉等臟腑不和病證。,4應(yīng)用和法的注意事項(xiàng)凡病邪在表，尚未入少陽(yáng)者，慎用和法。2邪氣入里、陽(yáng)明熱盛之實(shí)證者，不宜用和法。3癥見三陰寒證者，均不宜使用和法。,3臨床應(yīng)用和而兼汗，適用于病偏表而又需和解者；和而兼下，適用于病偏里實(shí)而又需和解者；和而兼溫，適用于病偏寒而又需和解者；和而兼清，適用于病偏熱而又需和解者；和而兼消，適用于內(nèi)有積滯而又需和解者；和而兼補(bǔ)，適用于正氣偏虛而又需和解者。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,五、溫法,1概念溫法，也稱祛寒法，是運(yùn)用溫?zé)岬姆剿?，?lái)祛除寒邪和補(bǔ)益陽(yáng)氣的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于里寒證。用以治療寒邪侵及臟腑，陰寒內(nèi)盛的寒實(shí)證；亦用于陽(yáng)氣虛弱，寒從內(nèi)生的虛寒證。,3臨床應(yīng)用溫中散寒，適用于寒邪直中中焦，或陽(yáng)虛中寒證；溫經(jīng)散寒，適用于寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)、血脈不暢的寒痹證；回陽(yáng)救逆，適用于亡陽(yáng)虛脫，陰寒內(nèi)盛的危候。另外，中醫(yī)臨床上常用的溫肺化飲、溫化寒痰、溫腎利水、溫經(jīng)暖肝、溫胃理氣等治法，亦都屬于溫法的范圍。,4應(yīng)用溫法的注意事項(xiàng)1凡素體陰虛、血虛以及血熱妄行的出血證，禁用溫法。2內(nèi)熱火熾、挾熱下痢、神昏液欲絕脫者，禁用溫法。3孕、產(chǎn)婦，均應(yīng)慎用或禁用。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,六、清法,1概念清法，也叫清熱法，是運(yùn)用性質(zhì)寒涼的方藥，通過(guò)瀉火、解毒、涼血等作用，以清除熱邪的一種治療大法。,2適應(yīng)證凡外感熱病，無(wú)論其熱在氣分、營(yíng)分、或血分，只要表邪已解而里熱熾盛者，均可應(yīng)用。,4應(yīng)用清法的注意事項(xiàng)1清熱法，易損傷脾胃陽(yáng)氣，故一般不宜久用2凡體質(zhì)素虛、脾胃虛寒，表邪未解、陽(yáng)氣被郁而發(fā)熱者因氣虛或血虛引致虛熱證，皆不宜用清法。,3臨床應(yīng)用清熱瀉火，適用于熱在氣分，屬于實(shí)熱的證候；清熱解毒，適用于時(shí)疫溫病、熱毒瘡潰等證；清熱涼血，適用于熱入營(yíng)血的證候。清瀉臟腑，適用于邪熱入于臟腑，分別有瀉肺清熱、清心降火、清肝瀉火、清瀉胃火等不同治法。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,七、補(bǔ)法,1概念補(bǔ)法，也叫補(bǔ)益法。是運(yùn)用具有補(bǔ)養(yǎng)作用的方藥，以益氣強(qiáng)筋、補(bǔ)精益血，消除虛弱證候的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于各種原因造成的臟腑氣血、陰陽(yáng)虛弱，或某一臟腑虛損之證。,3臨床應(yīng)用補(bǔ)氣法，適用于脾肺氣虛，倦怠乏力，少氣不足以息，自汗，脈虛大等癥；補(bǔ)血法，適用于血虛與失血的患者，視其血熱（宜補(bǔ)血行血以清之）、血寒（宜溫經(jīng)養(yǎng)血以和之）之不同，分別用藥；補(bǔ)陰法，適用于陰精或津液不足而引起的病證；補(bǔ)陽(yáng)法，適用于脾腎陽(yáng)虛證。,4應(yīng)用補(bǔ)法的注意事項(xiàng)1運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)應(yīng)注意，對(duì)“真實(shí)假虛”，應(yīng)絕對(duì)禁補(bǔ)。2對(duì)邪實(shí)正虛而以邪氣盛為主者，亦當(dāng)慎用。3為防止因虛不受補(bǔ)而發(fā)生氣滯癥，故宜在補(bǔ)劑中稍佐加理氣藥。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,八、消法,1概念消法，也叫消導(dǎo)法或消散法，包括消散和破消兩方面。是運(yùn)用消食導(dǎo)滯、行氣、化痰、利水等方藥，使積滯的實(shí)邪逐步消導(dǎo)或消散的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于氣、血、食、痰、濕（水）所形成的積聚、癥瘕、痞塊等病證。,3臨床應(yīng)用消食導(dǎo)滯，適用于飲食不當(dāng)，脾胃不適，以致飲食停滯的病證；行氣消瘀，適用于氣結(jié)血瘀證；消堅(jiān)化積，適用于體內(nèi)痰積痰濕，氣血相結(jié)，形成痞塊積聚癥瘕等病證；消痰化飲，適用于痰飲蓄積的病證；消水散腫，適用于氣不化水，水氣外溢的病證。,4應(yīng)用消法的注意事項(xiàng)1消法雖不比下法峻猛，但用之不當(dāng)，亦能損傷人體正氣。2氣滯中滿之鼓脹；陰虛熱病或脾虛瀉泄，血枯經(jīng)閉者慎用3凡正氣虛而邪實(shí)者，在祛邪的同時(shí)需兼以扶正。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,上述治療八法，是針對(duì)八綱辨證及方藥的主要作用而歸納起來(lái)的基本治療大法。但是，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療實(shí)踐的需要，“八法”除吐法少用外，實(shí)際上臨床已超出“八法”的范圍，如熄風(fēng)法、鎮(zhèn)潛法、活血化瘀法等，使中醫(yī)治法的內(nèi)容更為豐富。,小結(jié),返回目錄,返回本節(jié),

簡(jiǎn)介：口腔粘膜病概論,NEXT,BACKTOINDEX,口腔粘膜主要特點(diǎn)與口腔粘膜病定義,口腔粘膜病臨床病損特點(diǎn),口腔粘膜病的檢查與診斷,口腔粘膜的結(jié)構(gòu)和功能,怎樣學(xué)好口腔粘膜病,病例介紹,選擇相應(yīng)內(nèi)容點(diǎn)擊,本章小結(jié),BACK,一口腔粘膜主要特點(diǎn)與口腔粘膜病定義,概念1粘膜MUCOSA2口腔粘膜ORALMUCOSA被覆粘膜唇、頰、軟腭、口底舌腹（角化低）咀嚼粘膜齦、腭（正角化）特殊粘膜舌（主味覺，角化）,,NEXT,正常唇紅,NEXT,正常頰粘膜,NEXT,正常舌腹口底粘膜,NEXT,正常硬腭粘膜,NEXT,正常軟腭粘膜,NEXT,NEXT,正常牙齦,NEXT,正常舌背粘膜,NEXT,正常舌緣粘膜,NEXT,,3口腔粘膜病ORALMUCOSADISEASESORALMEDICINE感染性疾病非感染性疾病癌前病變?nèi)砑膊〉目谇槐憩F(xiàn),,NEXT,口腔粘膜病的特點(diǎn),與全身系統(tǒng)因素關(guān)系密切與外胚層來(lái)源的皮膚關(guān)系密切種類眾多、形態(tài)各異、同病異癥、異病同癥,NEXT,口腔粘膜病的分類,臨床分類病因分類病理分類本教材分類,BACK,口腔粘膜上皮的結(jié)構(gòu)1組織來(lái)源外胚層2分層,二口腔粘膜的結(jié)構(gòu)和功能,NEXT,口腔上皮乳頭層網(wǎng)狀層粘膜下層,口腔粘膜結(jié)構(gòu)示意圖（光學(xué)顯微鏡）,NEXT,皮膚結(jié)構(gòu)示意圖（立體圖）,表皮真皮皮下組織,NEXT,3細(xì)胞及細(xì)胞代謝上皮結(jié)締組織細(xì)胞周期（見圖）,,角質(zhì)形成細(xì)胞非角質(zhì)形成細(xì)胞黑色素C、郎罕C、麥克爾C,,成纖維細(xì)胞其他細(xì)胞肥大C、巨噬C、游走C,,NEXT,,,,,,,,G0,G2,S,M,G1,細(xì)胞周期,G1DNA合成前期SDNA合成期G2DNA合成后期M有絲分裂期G0非增殖細(xì)胞,,NEXT,口腔粘膜的功能,屏障功能唾液屏障、上皮屏障、免疫細(xì)胞屏障、免疫球蛋白屏障感覺功能味覺功能消化功能支持、供給、連接、固著功能,BACK,三口腔粘膜病臨床病損特點(diǎn),口腔粘膜病的病損多種多樣，這里主要介紹15種基本損害，這些病損可單發(fā)、可并發(fā)、也可交替發(fā)生于口腔粘膜。,NEXT,常見病損,斑丘斑丘疹皰大皰膿皰潰瘍糜爛假膜壞死壞疽萎縮皸裂結(jié)節(jié)腫塊,NEXT,斑（MACULE）紅斑赤斑、壞血病黑斑阿狄森病、色素沉著、陳舊性出血,NEXT,黑斑,NEXT,紅斑,NEXT,丘斑（PATCH）白斑、盤狀紅斑狼瘡、癌,NEXT,丘斑,NEXT,丘疹（PAPULE）常排列成網(wǎng)狀、環(huán)狀、帶狀、斑塊，如扁平苔蘚。,NEXT,丘疹（連成網(wǎng)紋）,NEXT,NEXT,皰（VESICLE）上皮內(nèi)皰天皰瘡上皮下皰類天皰瘡、病毒感染、藥物反應(yīng)、燙傷,NEXT,皰,NEXT,NEXT,大皰（BULLA）天皰瘡、類天皰瘡、多型紅斑、皰疹性口炎膿皰（PUSTULE）見于膿性口炎,NEXT,,大皰,NEXT,潰瘍（ULCER）,糜爛（EROSION）,NEXT,潰瘍,NEXT,糜爛,NEXT,假膜（PSEUDOMEMBRANE）由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞聚集而成，常見于潰瘍與糜爛表面。,NEXT,假膜,NEXT,壞死（NECROSIS）壞疽（GANGRENE）見于壞死性口炎,NEXT,壞死,NEXT,萎縮（ATROPHY）萎縮性舌炎、干燥綜合征,NEXT,萎縮,NEXT,皸裂（RHAGADES）口角炎、慢性唇炎,NEXT,皸裂,NEXT,結(jié)節(jié)（NODULE）纖維瘤、痣,NEXT,結(jié)節(jié),NEXT,腫瘤（TUMOUR）良性腫瘤乳頭狀瘤惡性腫瘤鱗癌,NEXT,惡性腫瘤,BACK,四口腔粘膜病的檢查與診斷,病史現(xiàn)病史、既往史、家族史、過(guò)敏史、嗜好史、生活習(xí)慣、生活工作環(huán)境、心理心情、系統(tǒng)復(fù)習(xí)。,NEXT,檢查口腔檢查全身檢查頭面部、皮膚、指甲、毛發(fā)等輔助檢查血、尿、肝、腎、免疫、遺傳、微生物病理檢查明確診斷和確定有無(wú)惡變?cè)\斷,粘膜唇紅?唇?頰?舌?腭?齦?口底粘膜外牙、腺體導(dǎo)管口、關(guān)節(jié)、咽喉、淋巴,,BACK,五怎樣學(xué)好口腔粘膜病,貫通思維仔細(xì)觀察整體觀念合理用藥,BACK,病例介紹,NEXT,增殖性天皰瘡,NEXT,藥物過(guò)敏性口炎,NEXT,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,NEXT,白塞氏綜合征,NEXT,扁平苔蘚,NEXT,白斑,NEXT,盤狀紅斑狼瘡,NEXT,干燥綜合征,NEXT,溝紋舌,NEXT,白色念珠菌感染,NEXT,AIDS之毛狀白斑,BACK,本章小結(jié),口腔粘膜病的定義和范圍常見口腔粘膜病的病損特點(diǎn)口腔粘膜病的病歷書寫、檢查項(xiàng)目和順序,BACK,

簡(jiǎn)介：胸腺外組織骨髓、胚肝T祖細(xì)胞PROT↓胸腺皮質(zhì)CD4CD8DN↓PRETCD4CD8DP陽(yáng)性選擇↓獲得自身MHC限制性MHCⅡMHCⅠCD4CD8SP自身反應(yīng)性和非自身反應(yīng)性克隆陰性選擇↓排除自身反應(yīng)性克隆胸腺髓質(zhì)CD4CD8SPMHCⅡ限制性THMHCⅠ限制性TC↓外周淋巴組織CD4CD8SPTCRΑΒTCRΑΒ,,,,,,,第一節(jié)T淋巴細(xì)胞表面分子及其作用,,一、TCRCD3復(fù)合物★是T細(xì)胞抗原受體與一組CD3分子以非共價(jià)鍵結(jié)合而形成的復(fù)合物是T細(xì)胞識(shí)別抗原（TCR）和轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)（CD3）的主要單位。,TCRT細(xì)胞抗原受體T細(xì)胞特征性表面標(biāo)志結(jié)構(gòu)兩條不同肽鏈（跨膜）ΑΒ/ΓΔ為IGSF成員類型TCRΑΒ多）和TCRΓΔ（少）分區(qū)胞外區(qū)（V區(qū)和C區(qū)）和跨膜區(qū)V區(qū)識(shí)別AG肽MHC復(fù)合物功能特異性識(shí)別APC或靶細(xì)胞表面的抗原肽MHC分子復(fù)合物,CD3★結(jié)構(gòu)1三個(gè)二聚體即ΓΕ、ΔΕIGSF成員、ΖΖ/ΖΗ/ΗΗ2Ζ、Η胞漿區(qū)較長(zhǎng)，有“免疫受體酪氨酸活化基序ITAM”,功能1穩(wěn)定TCRCD3復(fù)合物結(jié)構(gòu)形成鹽橋2轉(zhuǎn)導(dǎo)TCR識(shí)別抗原產(chǎn)生的活化信號(hào)抗原的結(jié)合ITAM中的Y磷酸化結(jié)合ZAP70等中的SH2活化相關(guān)激酶識(shí)別信號(hào)傳入胞內(nèi)。,,,,,,,二、CD4分子和CD8分子★CD4單鏈跨膜糖蛋白，為IGSF成員遠(yuǎn)膜端的第1、2結(jié)構(gòu)域結(jié)合MHCⅡ類分子的非多態(tài)區(qū)是HIV的主要受體CD8ΑΒ鏈,異源二聚體，屬IGSF結(jié)合MHCⅠ類分子非多態(tài)區(qū),CD58,CD58,CD4和CD8分子作用★T細(xì)胞的輔助受體，雙識(shí)別①TCRCD3AG肽②CD4/CD8MHCⅡ/MHCⅠ加強(qiáng)T細(xì)胞與APC或靶細(xì)胞的黏附參與抗原刺激TCRCD3的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)（胞漿區(qū)結(jié)合P56LCK激酶）,,三、協(xié)同刺激分子受體★T細(xì)胞活化的雙信號(hào)抗原刺激信號(hào)第一信號(hào)協(xié)同刺激信號(hào)第二信號(hào),,1、CD28CTLA4B7（CD80/86）配體B7B71（CD80）B72（CD86）分布B細(xì)胞和APC細(xì)胞表面,,,CD28★表達(dá)CD4T細(xì)胞、50CD8T細(xì)胞等作用CD28B7是T細(xì)胞第二活化信號(hào)胞漿區(qū)有ITAM,結(jié)合后產(chǎn)生活化信號(hào)促進(jìn)T增殖和IL2的生成CTLA4★CD152,細(xì)胞毒T細(xì)胞相關(guān)抗原4表達(dá)活化T細(xì)胞作用與B7的親和力高胞漿區(qū)有ITIM,結(jié)合后產(chǎn)生抑制信號(hào),2、ICOS（INDUCIBLECOSTIMULATOR誘導(dǎo)協(xié)同剌激分子屬B7家族，與CD28有同源表達(dá)活化T細(xì)胞配體B7H2作用促進(jìn)活化T進(jìn)一步增殖CD28B7誘導(dǎo)T活化先ICOSB7H2加強(qiáng)T活化后,3、CD40L（CD154）表達(dá)活化CD4T細(xì)胞配體B細(xì)胞等APC表面的CD40作用THCD40LCD40B是B細(xì)胞的活化信號(hào)促APC活化、B7表達(dá)、CK合成進(jìn)而促T細(xì)胞的活化,,4、CD2淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原2LFA2,是綿羊紅細(xì)胞SRBC受體表達(dá)T細(xì)胞、NK等配體CD58（LFA3）等作用CD2CD58增強(qiáng)T細(xì)胞與APC或靶細(xì)胞黏附促進(jìn)T細(xì)胞的活化,5、LFA1和ICAM1表達(dá)T、APC配體互相結(jié)合作用介導(dǎo)T與APC的黏附,四、絲裂原結(jié)合分子T細(xì)胞絲裂原PHA、CONAT細(xì)胞絲裂原結(jié)合絲裂原受體非特異刺激多克隆T細(xì)胞活化五、其他表面分子活化T表達(dá)IL2RFASL,第二節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群,根據(jù)所處的活化階段分初始T細(xì)胞未受抗原刺激的成熟T表達(dá)CD45RA、L選擇素識(shí)別抗原，參與淋巴再循環(huán)效應(yīng)T細(xì)胞表達(dá)高親和力IL2R,CD45RO向外周炎癥組織遷移記憶T細(xì)胞表達(dá)CD45RO存活期長(zhǎng)，介導(dǎo)再次應(yīng)答,根據(jù)TCR的類型ΑΒT細(xì)胞分布于外周血、外周淋巴組織主要包括CD4T和CD8TTCR具多態(tài)性受經(jīng)典MHCⅠ/MHCⅡ類限制介導(dǎo)適應(yīng)性免疫ΓΔT細(xì)胞分布于皮膚、黏膜局部淋巴組織多為CD4CD8–T無(wú)多態(tài)性、無(wú)MHC限制性介導(dǎo)固有性免疫,根據(jù)表達(dá)的CD分子分CD4T細(xì)胞TCRΑΒCD3CD4CD8識(shí)別1317個(gè)氨基酸殘基外源性抗原肽受自身的MHCII類限制主要為TH細(xì)胞CD8T細(xì)胞TCRΑΒCD3CD4CD8識(shí)別810個(gè)氨基酸的內(nèi)源性抗原肽受MHCI類限制主要為TC細(xì)胞,,根據(jù)功能分TH（輔助性）細(xì)胞CD4T細(xì)胞根據(jù)分泌的細(xì)胞因子，分為TH1、TH2、TH3、TR1,CTL（TC）細(xì)胞CD8T細(xì)胞根據(jù)分泌的細(xì)胞因子，分為TC1、TC2,CD4CD25調(diào)節(jié)性T細(xì)胞TR（高表達(dá)ILR的Α鏈、FOXP3CD4T細(xì)胞）,執(zhí)行特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答參與TDAG誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答,第三節(jié)T淋巴細(xì)胞功能,一、CD4輔助性T細(xì)胞TH的功能一CD4TH細(xì)胞的亞群,CD4THTHP,TH0,,TH1IL2、IFNΓ、TNFTH2IL4、5、10、13TH3TGFΒ,,AG,不同亞型的TH細(xì)胞分泌不同的細(xì)胞因子只是反映這些細(xì)胞處于不同分化狀態(tài)，這種分化狀態(tài)不是恒定不變的。,二CD4TH細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)細(xì)胞因子類別、細(xì)胞因子之間的平衡調(diào)節(jié)TH0的分化,IL12IL2IFNΓTH1,IL4TH2,TH0,,,,,,,,,三CD4T細(xì)胞亞群的效應(yīng)功能1、TH1細(xì)胞功能★1增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗胞內(nèi)菌感染IFNΓ活化巨噬細(xì)胞促IG，調(diào)理、激活補(bǔ)體IL12、IL2、IFNΓ促NKIL2、IFNΓ促CTLTNF誘凋亡、促炎癥2介導(dǎo)DTH,,2、TH2細(xì)胞功能增強(qiáng)B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答IL4、5、6、10、13促B細(xì)胞的增殖分化和抗體的形成參與變態(tài)反應(yīng)和抗寄生蟲感染IL4、5促IGE、活化嗜酸粒細(xì)胞TH1與TH2應(yīng)平衡3、TH3細(xì)胞功能分泌TGFΒ抑制TH1、B、CTL、NK4、TR1細(xì)胞功能分泌IL10抑制TH1,二、CD8殺傷性T細(xì)胞的功能特異性直接殺傷靶細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞特點(diǎn)★特異性MHCⅠ類限制性直接殺傷連續(xù)殺傷,殺傷機(jī)制★TCTCRMHCⅠAG肽靶C1、分泌穿孔素、顆粒酶、顆粒溶解素、淋巴毒素LTΑ使靶C裂解、凋亡、溶解2、表達(dá)FASLTCFASLFAS靶C,FAS三聚體胞內(nèi)有3DD→吸引胞漿內(nèi)FADDDDDED→激活CASPASE8→啟動(dòng)半胱C天冬ASP蛋白酶ASE的級(jí)聯(lián)反應(yīng)→DNA片段化、染色質(zhì)濃縮、胞膜泡化、細(xì)胞皺縮、凋亡小體形成→細(xì)胞裂解,三、CD4CD25調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能TR細(xì)胞抑制CD4、CD8T的活化和增殖,,意娛樂RUYIPINGTAIGUANWANG煵搴精,,小結(jié)掌握T細(xì)胞的主要表面分子及其作用掌握T細(xì)胞亞群及各類T細(xì)胞的特點(diǎn)掌握TH細(xì)胞（包括TH1/TH2）的作用掌握TC細(xì)胞的殺傷機(jī)制和殺傷特點(diǎn),

簡(jiǎn)介：張秀峰LEGANDSKY163杭州市第三人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SCI檢索,提綱,科研信息與SCI的起源利用SCI進(jìn)行課題研究小結(jié),信息資源在科研中的作用,51,8,32,9,計(jì)劃思考,查找和消化科技資料,實(shí)驗(yàn)研究,書面總結(jié),科研人員花費(fèi)在科技出版物上的時(shí)間為全部科研時(shí)間的60。,科研人員的時(shí)間分配（NATIONALSCIENCEFOUNDATION，NSF）NSFGOV,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,科研發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn),如何在大量的背景信息中發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的信息，從而保證科學(xué)研究的持續(xù)發(fā)展如何從整體上把握一個(gè)課題的發(fā)展方向和趨勢(shì)，了解課題現(xiàn)狀如何管理手頭大量的研究文獻(xiàn)投稿時(shí)花費(fèi)大量時(shí)間整理參考文獻(xiàn)的格式，延誤了成果發(fā)表如何在大量的學(xué)術(shù)期刊中選擇合適的SCI期刊投稿,引文索引引文信息與引文檢索,CITEDWORK被引用的各種文獻(xiàn)類型期刊文獻(xiàn)學(xué)術(shù)著作專利會(huì)議文獻(xiàn)技術(shù)報(bào)告,DRGARFIELD1955年在SCIENCE發(fā)表論文提出將引文索引作為一種新的文獻(xiàn)檢索與分類工具,將一篇文獻(xiàn)作為檢索字段從而跟蹤一個(gè)IDEA的發(fā)展過(guò)程,,,,,,引文索引的歷史,1963年出版SCIENCECITATIONINDEX1973年出版SOCIALSCIENCESCITATIONINDEX1978年出版ARTSHUMANITIESCITATIONINDEX2019年，THOMSON將SCI，SSCI，AHCI整合，利用互聯(lián)網(wǎng)的開放環(huán)境，創(chuàng)建了網(wǎng)絡(luò)版的多學(xué)科引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)－－WEBOFSCIENCE,WEBOFSCIENCE收錄最重要的學(xué)術(shù)期刊,“一個(gè)有效的索引必須嚴(yán)格限制它的收錄范圍，基本上應(yīng)只收集對(duì)研究者有用的信息”。EUGENEGARFIELD,PHD“布拉弗德加菲爾德法則”學(xué)術(shù)信息的2080規(guī)律）20的期刊匯集了足夠的信息以全面反映科技的最新最重要的成果與進(jìn)展,WEBOFSCIENCE高質(zhì)量的信息,嚴(yán)格的選刊標(biāo)準(zhǔn)確保收錄信息的質(zhì)量覆蓋了自然科學(xué)，社會(huì)科學(xué)以及藝術(shù)人文科學(xué)三大領(lǐng)域，200多個(gè)學(xué)科數(shù)據(jù)最早可以追溯至1900年COVERTOCOVER的信息收錄，收錄了除漫畫和廣告外的所有內(nèi)容,SCI期刊查詢THOMSONSCIENTIFIC/,,,SCIENCECITATIONINDEXEXPANDED,7,631種,1900,,SOCIALSCIENCESCITATIONINDEX,2,325種,1956,,ARTSHUMANITIESCITATIONINDEX,1,246種,1975,,,,,CURRENTCHEMICALREACTIONS,100萬(wàn)條化學(xué)反應(yīng)，1840,,INDEXCHEMICUS,260萬(wàn)個(gè)化合物，1993,,,CONFERENCEPROCEEDINGSCITATIONINDEXSCIENCECPCIS1990,,,CONFERENCEPROCEEDINGSCITATIONINDEXSOCIALSCIENCEHUMANITIESCPCISSH1990,,,,,NEW,,,,訪問網(wǎng)址ISIKNOWLEDGE,,設(shè)定檢索范圍,,提綱,科研信息與SCI的起源利用SCI進(jìn)行課題研究小結(jié),WEBOFSCIENCE，發(fā)現(xiàn)最重要和最需要的信息,如何了解自己文章被SCI收錄的情況如何找到和一個(gè)課題密切相關(guān)的核心熱點(diǎn)論文怎樣了解一個(gè)課題的歷史發(fā)展和最新進(jìn)展，建立對(duì)一個(gè)課題的立體了解手頭只有一篇導(dǎo)師推薦的文獻(xiàn)，在不熟悉關(guān)鍵詞的情況下是否可以檢索到相關(guān)的進(jìn)展，并能從中發(fā)現(xiàn)下一步研究的思路WEBOFSCIENCE中的強(qiáng)大的檢索功能,檢索舉例1–科研成果檢索,溫州醫(yī)學(xué)院瞿佳院長(zhǎng)的SCI論文收錄情況,,,,WEBOFSCIENCE中，所有的作者姓名都做過(guò)規(guī)范“作者的姓全拼”＋空格＋“名字首字母縮寫”瞿佳教授在WEBOFSCIENCE中的名字都表示為“QUJ”,,,,,,創(chuàng)建引文報(bào)告,,,論文發(fā)表的年代分布,,論文被引用的年代分布,,例2–課題檢索,2019年10月6日，德國(guó)的豪森（HARALDZURHAUSEN）因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒（HUMANPAPILLOMAVIRUS，HPV）而與發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒（HIV）的巴爾西諾西（FRAN?OISEBARRéSINOUSSI）及呂克蒙塔尼（LUCMONTAGNIER）分享了08年度的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。目前想了解人乳頭狀瘤病毒在病理學(xué)上有哪些重要的應(yīng)用，影響力比較大的論文有哪幾篇。,,,“HUMANPAPILLOMAVIRUS“,使用引號(hào)進(jìn)行精確檢索可以使用通配符0N個(gè)字符任意一個(gè)字符01個(gè)字符,AND/OR/NOT,,,“HUMANPAPILLOMAVIRUS“,,HPV,,,,,,,,,,和“PATHOLOGY”有關(guān)的1984篇論文,,,,,,,,,,,,,瀏覽該文章的參考文獻(xiàn),,,,,,了解該文章被引用的情況,,,,,,查找該文章相關(guān)記錄,,WEBOFSCIENCE中的相關(guān)記錄,,SYNTHESISOFAMINOACIDS,SYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,,SYNTHESISOFAMINOACIDS,SYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,,,,,,,,,論文甲,論文乙,ABCDEF,,,,,,,,,,,BMCCANCER最近5年的影響因子變化,,了解某一學(xué)科中的其它SCI期刊,,,可以按照不同的字段排序,,被引參考文獻(xiàn)檢索,WEBOFSCIENCE獨(dú)特的被引參考文獻(xiàn)檢索可以將一篇文獻(xiàn)做為檢索字段進(jìn)行檢索。在不了解關(guān)鍵詞或者難于限定關(guān)鍵詞的時(shí)候，您可以從一篇高質(zhì)量的文獻(xiàn)出發(fā)，了解課題的全貌。某一理論有沒有得到進(jìn)一步的證實(shí)是否已經(jīng)應(yīng)用到了新的領(lǐng)域某項(xiàng)研究的最新進(jìn)展極其延伸某個(gè)實(shí)驗(yàn)方法是否得到改進(jìn)如何了解某篇論文/某部論著的影響力是否有新的研究方法和研究思路,檢索舉例3引文檢索,2019年胡孝渠等在CELL（IF29887）上發(fā)表了一篇文章LET7REGULATESSELFRENEWALANDTUMORIGENICITYOFBREASTCANCERCELLS。目前想了解，針對(duì)這篇文章國(guó)際上又有哪些新的評(píng)論和新的進(jìn)展。,,作者的姓名，規(guī)范寫法姓全拼空格名字首字母縮寫,源出處期刊名稱，專利號(hào)，專著書名等,,作品發(fā)表的年代,,,,查找規(guī)范的期刊名稱縮寫,,被引參考文獻(xiàn)檢索,,,,,,最新的進(jìn)展一目了然,2019,,,CITEDREFERENCES,2000,2019,2019,1993,2019,TIMESCITED,,RELATEDRECORDS,2019,2019,2019,2019,1994,2019,從一篇高質(zhì)量的文獻(xiàn)出發(fā)沿著科學(xué)研究的發(fā)展道路,CITEDREFERENCES越查越舊TIMESCITED越查越新RELATEDRECORDS越查越深,2019,,,新的引文地圖（CITATIONMAP）功能（需要JAVA支持）,,,WEBOFSCIEN

簡(jiǎn)介：黑龍江中江中級(jí)主治醫(yī)主治醫(yī)師骨外科學(xué)骨外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)考試試試試卷一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核竇道形成繼發(fā)化膿感染，與慢性化膿性脊椎炎在X線片上鑒別診斷的要點(diǎn)是A一般只影響單個(gè)椎體，椎間隙正常B椎體骨質(zhì)密度增高，硬化，椎間隙變窄C椎體骨質(zhì)疏松，脊柱呈竹節(jié)樣融合D椎體邊緣破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織陰影增寬E一般影響多個(gè)椎體，椎體變形，椎間隙正常2、兩小樣本數(shù)值變量資料比較的假設(shè)檢驗(yàn)，可選用AX2檢驗(yàn)BU檢驗(yàn)CQ檢驗(yàn)DT檢驗(yàn)E秩和檢驗(yàn)3、對(duì)該患者最簡(jiǎn)便有效的診斷方法為A血常規(guī)及血沉B攝胸腰段X線片CCTD結(jié)核菌素試驗(yàn)E核素骨掃描4、男性，12歲，學(xué)生。1年來(lái)常出現(xiàn)寫作業(yè)時(shí)鉛筆跌落，伴呆坐不動(dòng)約10秒。腦電圖顯示陣發(fā)性對(duì)稱，同步的3HZ棘慢波發(fā)放。最可能的診斷是A癲癇小發(fā)作B癲癇大發(fā)作C精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作D局限性發(fā)作E兒童良性中央回顳葉癲癇5、SALTER截骨術(shù)適合于A小于18個(gè)月B18個(gè)月～6歲C6歲～12歲D成人E所有患者6、出現(xiàn)股動(dòng)脈槍擊音的疾病有A室缺B房缺C動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D法洛四聯(lián)癥E主動(dòng)脈瓣狹窄E胸部核素掃描檢查14、下列哪項(xiàng)韌帶的變化和腰腿痛關(guān)系最為密切A黃韌帶和后縱韌帶B黃韌帶和前縱韌帶C黃韌帶和棘間韌帶D棘上韌帶和棘間韌帶E棘間韌帶15、3行5列的列聯(lián)表作X2檢驗(yàn)，其自由度是A6B8C10D12E1516、術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥A下肢深靜脈血栓B假體松動(dòng)C肺栓塞D股骨干骨折E假體感染17、女性，44歲，拇指掌面基底部疼痛及彈響1年，加重2周。體格檢查該部位可捫及一小結(jié)節(jié)，有壓痛，伸屈拇指時(shí)可感到彈響，最可能的診斷是A腱鞘囊腫B皮樣囊腫C神經(jīng)瘤D狹窄性腱鞘炎E滑膜瘤18、前臂骨折導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高，當(dāng)壓力達(dá)到多少可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉A40MMHGB45MMHGC50MMHGD60MMHGE65MMHG19、下列哪種情況，不是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的適應(yīng)證__A有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者B竇道流膿經(jīng)久不愈者C單純骨或骨膜結(jié)核，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者D脊柱結(jié)核合并截癱者E病人全身中毒癥狀重，抗結(jié)核藥物效果不佳或產(chǎn)生耐藥者20、在控制吸煙的健康教育干預(yù)前，目標(biāo)人群中有些吸煙者贊成吸煙，有些吸煙者的家人反對(duì)在親人面前吸煙，這些因素在診斷中屬于A強(qiáng)化因素B傾向因素和促成因素C傾向因素和強(qiáng)化因素

簡(jiǎn)介：黑龍江普外科主治醫(yī)江普外科主治醫(yī)師相關(guān)相關(guān)專業(yè)專業(yè)知識(shí)考試題試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、患者經(jīng)齦上潔治齦下刮治后，下面哪種情況不常行調(diào)整（）A進(jìn)食后牙齦乳尖疼痛，平時(shí)無(wú)癥狀B準(zhǔn)備做翻瓣術(shù)C準(zhǔn)備做齦成形術(shù)D鋼絲結(jié)扎前E咀嚼時(shí)，牙齒疼痛或不適感2、男性，45歲，經(jīng)胃鏡和病理活檢確診為胃癌。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃竇部直徑4CM的腫塊，腫物已經(jīng)侵出漿膜層，并與肝左外葉及橫結(jié)腸形成局部浸潤(rùn)，胃大彎和胃小彎側(cè)淋巴結(jié)腫大，此時(shí)最適合的手術(shù)方式是以下哪一種A立即關(guān)腹，術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合化療B行聯(lián)合臟器切除術(shù)C行單純胃大部切除術(shù)D行全胃切除術(shù)E行橫結(jié)腸切除術(shù)3、女性，42歲，3年來(lái)，經(jīng)常夜間上腹不適。2個(gè)月前食油膩食物，突然右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐，1日來(lái)，畏寒、發(fā)熱、尿色加深。入院時(shí)，體溫39℃，鞏膜輕度黃染，腹稍脹，右上腹肌緊張，壓痛明顯，移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱，白細(xì)胞16，2109L16200MM3，中性粒細(xì)胞80，血清淀粉酶64U索氏，最大可能是A高位急性闌尾炎B潰瘍病穿孔C急性胰腺炎D急性膽囊炎E膽道蛔蟲病4、診療方案應(yīng)選擇下列哪種A立即剖腹探查B禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素C禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液D嚴(yán)密觀察病情變化E應(yīng)用抗生素，補(bǔ)液5、最有助于診斷的檢查是A血常規(guī)B尿淀粉酶測(cè)定C血清淀粉酶測(cè)定D胸腹部X線檢查E同位素掃描6、剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，腫塊已累及十二指腸降部及腸系膜上靜脈，應(yīng)選術(shù)式C多基因遺傳性疾病D與環(huán)境無(wú)關(guān)E與環(huán)境密切相關(guān)14、細(xì)菌性肝膿腫出現(xiàn)下列哪一體征表示預(yù)后不良A體溫持續(xù)不降B黃疸逐漸加深C胸腔積液吸收緩慢D肝大觸痛明顯E局部皮膚水腫15、乳牙期牙尖交錯(cuò)的特征A乳牙的位置偏向近中B無(wú)矢狀線C有橫曲線D乳牙后期會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性深覆E乳牙的位置偏向遠(yuǎn)中16、劃分左右半肝的標(biāo)志為A鐮狀韌帶B門靜脈C膽總管D下腔靜脈右緣至膽囊中部E下腔靜脈左緣至膽囊中部17、短腸綜合征的典型臨床特點(diǎn)中不包括以下哪一點(diǎn)A易并發(fā)吻合口潰瘍B易發(fā)生膽囊結(jié)石C神經(jīng)、肌肉興奮性嚴(yán)重減低D易形成泌尿系結(jié)石E合并骨質(zhì)疏松18、有關(guān)絞窄性疝，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A疝囊內(nèi)有血性滲液B有急性機(jī)械性腸梗阻C可引起疝外被蓋組織發(fā)生蜂窩組織炎D可引起糞瘺E絞窄腸管血運(yùn)障礙是先動(dòng)脈后靜脈19、在對(duì)癭病腫塊捫診時(shí)，除對(duì)其腫塊位置、數(shù)目、硬度、光滑度、活動(dòng)度、界限進(jìn)行重點(diǎn)檢查外，還應(yīng)注意的是A頸部活動(dòng)是否受限B頸部皮膚是否腫脹C腫塊有無(wú)震顫，氣管是否移位，淋巴結(jié)是否腫大D下頜活動(dòng)是否正常E頸靜脈是否怒張20、切牙切嵴的磨耗情況是A上頜切牙＞下頜切牙B下頜切牙＞上頜切牙C上頜切牙下頜切牙

簡(jiǎn)介：甘肅省2015年上半年骨外科學(xué)年上半年骨外科學(xué)職業(yè)職業(yè)醫(yī)生考醫(yī)生考試試題試試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、以下哪種骨折要求解剖復(fù)位A股骨干骨折B肱骨干骨折C掌骨骨折D腓骨骨折E踝關(guān)節(jié)骨折2、不是感染性發(fā)熱病因的是__A立克次體B肺炎支原體C血清病D真菌E細(xì)菌3、下列各術(shù)式中，屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的是A利用人工合成材料進(jìn)行的疝修補(bǔ)術(shù)BFERGUSON法CMCVAY法DHALSTED法EBASSINI法4、當(dāng)某種篩檢試驗(yàn)用于患病率較高的人群時(shí)，下列哪項(xiàng)敘述是正確的A陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值降低B陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值升高C陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，陰性預(yù)測(cè)值降低D陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，陰性預(yù)測(cè)值升高E陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值沒有改變5、女性，69歲，不慎摔倒，自覺左髖、左膝關(guān)節(jié)疼痛，不能站立、行走。查體左下肢外旋45；髖部無(wú)腫脹及瘀血；有縱軸叩擊痛；膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛。最應(yīng)考慮診斷A粗隆間骨折B髖關(guān)節(jié)后脫位C股骨頸骨折D髕骨骨折E股骨干骨折6、電生理學(xué)檢查有助于臂叢神經(jīng)損傷的定位檢查，下列敘述錯(cuò)誤的是A神經(jīng)損傷一般于3周后顯著變性，所以肌電圖檢查應(yīng)在損傷后3周進(jìn)行，隔3個(gè)月復(fù)查B凡肌電顯示去神經(jīng)性纖維顫動(dòng)電位，為椎間孔外臂叢損傷C凡顯示無(wú)正常電位，表示椎間孔外臂叢神經(jīng)損傷D凡受神經(jīng)根支配的任何肌肉存在主動(dòng)活動(dòng)，表示不完全神經(jīng)根損傷14、下列哪些創(chuàng)傷需注射破傷風(fēng)抗毒素A污染明顯的創(chuàng)傷B深的創(chuàng)傷C開放性創(chuàng)傷包括大面積燒傷D創(chuàng)傷未能及時(shí)處理或處理欠妥E以上都對(duì)15、在治療期間左髖大轉(zhuǎn)子處出現(xiàn)一8CM6CM包塊，表面皮膚紅熱，有波動(dòng)感，體溫39℃，為了解包塊的性質(zhì)，下列穿刺進(jìn)針部位的選擇哪項(xiàng)最正確A膿腫波動(dòng)明顯處B于膿腫低位處C于膿腫高位處D于膿腫外周健康皮膚處E只要能抽出膿液，進(jìn)針部位不限16、一般多采用非手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核是A破壞較明顯，進(jìn)展快，又很靠近關(guān)節(jié)軟骨的單純骨型B全關(guān)節(jié)型早期C病灶內(nèi)有較大死骨D單純滑膜型E竇道長(zhǎng)期不愈合17、急性化膿性骨髓炎局部穿刺到膿液后，應(yīng)采取的治療是A骨膜切開術(shù)B骨鉆孔減壓術(shù)C病灶清除術(shù)D病骨切除術(shù)E竇道切除術(shù)18、下述影響中心靜脈壓的諸因素中，哪一項(xiàng)是最重要的A血容量B動(dòng)脈壓C回心血量和右室排血量之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系D胸內(nèi)壓E靜脈血管張力19、OILIER病屬于A骨組織腫瘤B軟骨組織腫瘤C纖維組織腫瘤D骨髓組織腫瘤E滑膜組織腫瘤20、下列輔助檢查中，可顯示半月板損傷的檢查是哪一項(xiàng)AMRIBCTCX線DCT造影E骨掃描21、腓總神經(jīng)在腓骨小頭處位置表淺，易于損傷，關(guān)于其敘述下列說(shuō)法錯(cuò)誤的

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