簡(jiǎn)介：第三十五章小腸疾病,溫州醫(yī)科大附屬二院外科林海舵,第一節(jié)解剖和生理概要,小腸的解剖1。十二指腸2?？漳c3。回腸長(zhǎng)度355米。十二指腸長(zhǎng)約2530CM，分球部、降部、水平部、升部。十二指腸與空腸交界處位于橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎的左側(cè)，為十二指腸懸韌帶（TREITZ韌帶）固定。,,空、回腸通過(guò)小腸系膜固定于腹后壁?？?、回腸沒(méi)有明確界線；空腸占2/5，回腸占3/5。小腸壁分為漿膜肌層粘膜下層粘膜空腸粘膜有高而密的皺襞，愈向下皺襞愈低而稀，回腸末端常消失，腸管變細(xì)。,,小腸供應(yīng)血管十二指腸球部、降部分別有胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈?？栈啬c血液供應(yīng)由腸系膜上動(dòng)脈。,,腹主動(dòng)脈→腸系膜上動(dòng)脈（在胰腺頸部下緣穿出）→十二指腸橫部→小腸系膜根部胰十二指腸下動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈1216支空、回腸動(dòng)脈,,,,,,,,,空回腸各支動(dòng)脈間均有吻合支，形成動(dòng)脈弓，再分直支?？漳c只有一個(gè)動(dòng)脈弓，回腸常有23個(gè)動(dòng)脈弓。（甚至34級(jí)血管弓）靜脈回流→腸系膜上V→脾V→門(mén)V,,淋巴回流空腸粘膜下散在性孤立淋巴小結(jié)?；啬c有許多淋巴集結(jié)PEYEN集結(jié)→腸系膜根部淋巴結(jié)腸→系膜上部動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→乳糜池。小腸神經(jīng)支配來(lái)自交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)。,小腸疾病,分類(lèi)腸感染性疾病腸炎性疾病腸梗阻腸系膜血管缺血性疾病短腸綜合征小腸腫瘤,腸炎性疾病,腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位為回腸末端和回盲部。在病理形態(tài)上表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類(lèi)，也可兩種病變并存。,臨床表現(xiàn)除可有結(jié)核病的全身癥狀外，主要為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉與便秘常交替出現(xiàn)。增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀，體檢?？捎谟蚁赂箳械焦潭ǖ哪[塊并有輕度的壓痛。,診斷根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，主要依靠X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查，經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查有助確定診斷。外科手術(shù)治療的適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺；不能控制的腸道大出血。,傷寒腸穿孔,傷寒病并發(fā)腸穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)1030病因與病理傷寒病系沙門(mén)菌屬傷寒桿菌引起的病變集中在小腸下段的淋巴集結(jié)中,引起腸粘膜壞死、脫落、形成潰瘍、并發(fā)腸出血、穿孔。多發(fā)于病程的第23周腸穿孔發(fā)生在距回盲部23CM以內(nèi)的末段回腸占80，多為單發(fā)性，亦有多發(fā)性腸穿孔，約占1020,臨床表現(xiàn)突發(fā)右下腹劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，腹脹明顯，明顯腹膜刺激征、腸鳴音消失。X線腹平片表現(xiàn)氣腹。體溫初降后升，脈搏增快、白血球升高等與原傷寒病臨床癥狀不同。治療及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)穿孔腹腔引流術(shù)后抗感染、支持治療,克隆?。–ROHN’SDISEASE）可累及胃腸道的任何部分，最多見(jiàn)于回腸末端，病變可局限于腸管的一處或多處，呈節(jié)段性分布。而潰瘍型結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可侵犯全部結(jié)腸甚至波及末端回腸。CROHN’S病外科手術(shù)適應(yīng)證為腸梗阻，慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺，長(zhǎng)期出血，以及診斷上難以排除癌腫、結(jié)核者。,急性出血性腸炎,急性出血性腸炎又稱(chēng)急性壞死性腸炎，是種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸，甚至整個(gè)小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清。臨床表現(xiàn)1病史起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲(chóng)感染及營(yíng)養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。2腹痛起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也?？蔀樽钕劝Y狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛，并有陣發(fā)性加劇。,3腹瀉、便血腹痛發(fā)生后即可有腹瀉，長(zhǎng)者可達(dá)一月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。4惡心、嘔吐常與腹痛、腹瀉同時(shí)發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。5全身癥狀起病后即可出現(xiàn)全身不適、虛弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱，體溫一般在3839℃，少數(shù)可達(dá)4142℃，但發(fā)熱多于47天漸退，而持續(xù)2周以上者少見(jiàn)。6腹部體征相對(duì)較少。有時(shí)可有腹部飽脹、見(jiàn)到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓,,,一非手術(shù)治療1一般治療注意休息、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食、胃腸減壓。2糾正水電解質(zhì)紊亂3抗休克4抗生素5腎上腺皮質(zhì)激素6對(duì)癥療法,,二手術(shù)治療1腸管內(nèi)無(wú)壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán)2病變嚴(yán)重而局限者可做腸段切除并吻合3腸壞死或腸穿孔者，可做腸段切除、穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)。,腸梗阻,,一、定義,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱(chēng)為腸梗阻。腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥之一，其病因和類(lèi)型很多，發(fā)病后可導(dǎo)致全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。,二、病因與分類(lèi),1按病因分類(lèi)機(jī)械性腸梗阻腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁病變。動(dòng)力性腸梗阻麻痹性痙攣性血運(yùn)性腸梗阻2按有無(wú)腸壁血供障礙單純性絞窄性腸梗阻。3按部位分類(lèi)高位性腸梗阻、低位性腸梗阻。4按程度分類(lèi)完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻。5按病程分類(lèi)急性腸梗阻、慢性腸梗阻。,三、病理和病理生理,各類(lèi)型的病理變化不一致全身性病理生理變化體液?jiǎn)适Ц腥竞退嶂卸拘菘撕粑脱h(huán)功能障礙,腸梗阻的病理生理,診斷思路,1是否腸梗阻什么性質(zhì)是機(jī)械性還是麻痹性是單純性還是絞窄性是完全性還是不完全性的2是什么部位3是什么原因,是否腸梗阻,臨床表現(xiàn)四大癥狀腹痛，嘔吐，腹脹，肛門(mén)停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見(jiàn)腸形或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱消失等,臨床表現(xiàn)痛,腹痛機(jī)械性陣發(fā)性絞痛麻痹性中度彌漫性脹痛血運(yùn)性中腹部或中背部持續(xù)劇痛絞窄性持續(xù)劇痛，彌漫或局限,臨床表現(xiàn)吐,嘔吐早期呈反射性，為胃內(nèi)容物機(jī)械性高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后為糞樣結(jié)腸梗阻,遲而少，糞樣麻痹性嘔吐晚而輕血運(yùn)性或絞窄性劇烈持續(xù)，可為棕褐血性,臨床表現(xiàn)脹,腹脹與梗阻程度及部位相關(guān)機(jī)械性高位梗阻不明顯，有時(shí)可見(jiàn)胃型低位梗阻時(shí)明顯遍及全腹麻痹性早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ(chēng),臨床表現(xiàn)閉,肛門(mén)停止排氣排便高位梗阻早期可有梗阻以下殘存糞便、氣體排出絞窄性可排出血性粘液樣便,實(shí)驗(yàn)檢查單純性腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查變化不大，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血液濃縮，尿比重升高，白細(xì)胞升高，水與電解質(zhì)紊亂及代謝紊亂,,,血常規(guī)單純性腸梗阻早期明顯改變。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)白細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞比例↑（多見(jiàn)于絞窄性梗阻性腸梗阻）血生化缺水血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高。水、電解質(zhì)鉀和酸堿失衡尿常規(guī)血液濃縮可尿比重增高嘔吐物及糞便腸血運(yùn)障礙時(shí)，可含大量紅細(xì)胞或潛血陽(yáng)性,,,,小腸梗阻－X線站立位時(shí)見(jiàn)小腸“階梯樣”液平。平臥位時(shí)見(jiàn)積氣腸管進(jìn)入盆腔。,§輔助檢查,結(jié)腸梗阻CT平掃見(jiàn)結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,,腸套疊乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),空氣灌腸可見(jiàn)腸套疊處呈“杯口”狀改變,鋇劑灌腸X線檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形,麻痹性腸梗阻X線平片見(jiàn)小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,絞窄性腸梗阻X線平片見(jiàn)孤立性腸襻,診斷,是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起梗阻,,,§診斷,1是否腸梗阻癥狀痛、吐、脹、閉體征全身及腹部體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結(jié)石,消化性潰瘍等,,,2機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術(shù),炎癥,脊髓損傷,§診斷,,,§診斷,3單純性或絞窄性腸梗阻以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻發(fā)作急驟、腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短伴腰痛病情發(fā)展迅速，休克不易糾正者有明顯腹膜刺激征，體溫升高，白細(xì)胞升高腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部出現(xiàn)不隨時(shí)間而改變位置的痛性包塊嘔吐血性物或肛門(mén)排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血性液體腹部X片見(jiàn)突出脹大腸袢不隨時(shí)間改變而改變部位保守治療無(wú)改善者,,,4高位或低位腸梗阻高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物低位小腸梗阻X線示擴(kuò)張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列低位結(jié)腸梗阻則梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、充氣,§診斷,,,5完全或不完全腸梗阻完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯,肛門(mén)完全停止排便排氣。不完全梗阻則癥狀相對(duì)較輕，肛門(mén)可有少量排氣排便。,§診斷,,,6腸梗阻原因粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲(chóng),糞塊堵塞先天性畸形等,§診斷,七、治療,基礎(chǔ)療法胃腸減壓糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡防治感染與中毒解除梗阻手術(shù)治療非手術(shù)治療,粘連性腸梗阻,,一、定義,粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻,二、病因與病理,粘連帶形成先天性、后天性。腸粘連形成腸袢間緊密年齡成團(tuán)或固定于腹壁→腸腔變窄腸管年齡扭折成銳角粘連帶壓迫腸管腸袢套入粘連帶形成的環(huán)孔腸袢以粘連為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn),,三、診斷急性小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)過(guò)去史癥狀體征。四、預(yù)防及時(shí)治療腹腔炎癥、規(guī)范腹手術(shù)操作。五、治療非手術(shù)治療、手術(shù)治療。,腸扭轉(zhuǎn),定義腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。,,臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻小腸梗阻劇烈腹部絞痛，嘔吐頻繁，捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，晚期易發(fā)生休克；X線平片表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻的征象。乙狀結(jié)腸老年人，除明顯絞痛外，腹脹明顯，而嘔吐不明顯；X線平片表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形。,,治療扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除術(shù)。,腸套疊,定義一段腸管套入其相連的腸管內(nèi)稱(chēng)為腸套疊。,,臨床表現(xiàn)三大典型癥狀腹痛、血便和腹部腫塊。診斷空氣或鋇劑灌腸X線檢查可確診治療早期空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。手術(shù)治療手術(shù)復(fù)位、腸切除吻合術(shù)。,腸系膜血管缺血性疾病,原因腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上動(dòng)脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成,,臨床表現(xiàn)與診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成早期特點(diǎn)嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱(chēng)晚期癥狀與體征均明顯,,治療腸系膜上動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成血栓內(nèi)膜切除術(shù)腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈“搭橋”術(shù)腸系膜上靜脈血栓形成腸切除術(shù),短腸綜合征,,,定義因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積減少導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征，稱(chēng)為短腸綜合征。病因腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成和CROHN病行廣泛腸切除術(shù)所致。,,病理生理食物的消化、吸收過(guò)程幾乎均在小腸內(nèi)進(jìn)行殘留小腸＜100CM短腸小腸具有代償能力臨床表現(xiàn)早期腹瀉后期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良治療營(yíng)養(yǎng)支持治療、促代償治療,腸息肉、腸息肉病,,腸息肉（POLYPS）及腸息肉病（POLYPOSIS定義是一類(lèi)從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)多于100個(gè)為息肉病。,部位任何部位，乙狀結(jié)腸、直腸多見(jiàn)，大小不等，有蒂或無(wú)蒂，2CM者約半數(shù)癌變。,腸息肉,,息肉性腺瘤單個(gè)，有蒂，良性，可能癌變?nèi)轭^狀腺瘤少見(jiàn)，基底廣，易癌變幼年型息肉單個(gè)，帶蒂，會(huì)自行脫落炎性息肉組織增生，癌變機(jī)會(huì)較少家族性息肉少見(jiàn)，大腸內(nèi)滿布息肉狀腺瘤，大小不一，到中年幾乎全部癌變,,腸息肉病,腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為腸息肉病色素沉著息肉綜合征青少年多見(jiàn)，有家族史，可癌變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類(lèi)，小腸多發(fā)，口唇、口腔粘膜、手趾掌有黑色或棕黃色斑。無(wú)法手術(shù)根治。家族性腸息肉病與遺傳有關(guān)，開(kāi)始于青少年期，癌變傾向很大，直腸與結(jié)腸多見(jiàn)。治療腸切除或直腸鏡下電灼。腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤與遺傳有關(guān)，開(kāi)始于3040歲，癌變傾向明顯，治療同家族性腸息肉病。,腸息肉?。≒OLYPOSIS,圖2管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）,圖1絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，可見(jiàn)增生不良細(xì)胞）,圖3管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良,癥狀腸道剌激癥狀粘液血便,直腸者（大便周?chē)鷰а愫蟪鲅r血、量少）誘發(fā)腸梗阻，或腸套疊,腸息肉,腺瘤癌變有關(guān)的因素,1腺瘤大小一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會(huì)顯著上升。2病理類(lèi)型管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，混合性腺瘤介于二者之間。3腺瘤的外形有蒂腺瘤與無(wú)蒂腺瘤。4腺瘤的不典型增生程度5其他因素患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。,結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ),,,結(jié)直腸腺瘤的治療,一、手術(shù)方法圈套凝切法,,一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療,,,結(jié)直腸腺瘤的治療,結(jié)直腸息肉腺瘤病,非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤?。‵AMILIALADENOMATOUSPOLYPOSIS,FAP）先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（CONGENITALHYPERTROPHYOFTHERECTINALPIGMENTEPITHELIUMCHRPE）GARDNER氏綜合癥黑斑息肉?。≒EUTZJEGHERS綜合癥）CRONKHITCANADA綜合癥,家族性結(jié)直腸腺瘤病,先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生,結(jié)直腸息肉腺瘤病,息肉100顆者色素沉著息肉綜合征（PEUTZJEPHERS綜合征）家族史，青少年發(fā)病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門(mén)周色素易發(fā)生腸梗阻家族性腸息肉病5號(hào)染色體長(zhǎng)臂，APC基因突變青年期發(fā)病，易癌變占大腸癌1,治療,小腸息肉反復(fù)發(fā)作性腹痛和腸道出血，不易被發(fā)現(xiàn)。有蒂者，鏡下摘除或圈套切除無(wú)蒂或1CM者，手術(shù)大腸息肉腸道刺激癥狀、便血、腸梗阻及腸套疊。炎性息肉表現(xiàn)為原發(fā)病表現(xiàn)。錯(cuò)構(gòu)瘤性兒童息肉，有時(shí)可脫出肛門(mén)。大腸息肉診斷直腸指診、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡。大腸息肉治療鏡下摘除；局部腸壁切除、腸切除。,息肉處理原則一,1CM不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1CM直徑的息肉，活檢證實(shí)為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。,息肉處理原則二,息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。,息肉處理原則三,結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科手術(shù)。對(duì)有家族史者JP綜合癥、FAP及HNPCC等要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。,小腸腫瘤,良性腺瘤、平滑肌瘤常見(jiàn)。惡性惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類(lèi)癌。,臨床表現(xiàn),很不典型腹痛腸道出血腸梗阻腹部腫塊穿孔類(lèi)癌綜合征,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：腰椎間盤(pán)突出癥LUMBARDISCHERNIATION,LDH,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室楊勁松主講,STRUCTURALSUPPORTANDBALANCEFORUPRIGHTPOSTURE,FUNCTIONSOFTHESPINE,PROTECTIONSPINALCORDANDNERVEROOTS,FUNCTIONSOFTHESPINE,INTERNALORGANS,FLEXIBILITYOFMOTIONINSIXDEGREESOFFREEDOM,FUNCTIONSOFTHESPINE,LEFTANDRIGHTSIDEBENDING,FLEXIONANDEXTENSION,LEFTANDRIGHTROTATION,VERTEBRALSTRUCTURES,BODY,,,PEDICLE,,LAMINA,,SUPERIORARTICULARPROCESS,,SPINOUSPROCESS,,TRANSVERSEPROCESS,,VERTEBRALFORAMEN,,VERTEBRALSTRUCTURES,ARTICULARPROCESSES,SUPERIORARTICULARPROCESS,,PARSINTERARTICULARIS,INFERIORARTICULARPROCESS,,,ZYGAPOPHYSEALJOINTFACETJOINT,,LUMBARVERTEBRAE,BODYL1TOL5PROGRESSIVEINCREASEINMASS,PEDICLESLONGERANDWIDERTHANTHORACICOVALSHAPED,SPINOUSPROCESSESHORIZONTAL,SQUARESHAPED,TRANSVERSEPROCESSESSMALLERTHANINTHORACICREGION,INTERVERTEBRALFORAMENLARGE,BUTWITHINCREASEDINCIDENCEOFNERVEROOTCOMPRESSION,INTERVERTEBRALDISC,VERTEBRALSTRUCTURES,ENDPLATE,CARTILAGINOUS,BONY,FIBROCARTILAGINOUSJOINTOFTHEMOTIONSEGMENTMAKESUP?THELENGTHOFTHESPINALCOLUMNPRESENTATLEVELSC2C3TOL5S1ALLOWSCOMPRESSIVE,TENSILE,ANDROTATIONALMOTION,INTERVERTEBRALDISC,INTERVERTEBRALDISC,ANNULUSFIBROSUSOUTERPORTIONOFTHEDISC,LAMELLAE,,,GREATTENSILESTRENGTH,MADEUPOFLAMELLAE,,ANNULUSFIBROSUS,,LAYERSOFCOLLAGENFIBERSARRANGEDOBLIQUELY30°REVERSEDCONTIGUOUSLAYERS,,INTERVERTEBRALDISC,NUCLEUSPULPOSUS,NUCLEUSPULPOSUS,,,INNERSTRUCTUREGELATINOUSHIGHWATERCONTENTRESISTSAXIALFORCES,THEINTERVERTEBRALDISC,HASTWOROLESSHOCKABSORBEROFAXIALFORCESPIVOTPOINTINMOTIONSEGMENT,LPNP病理分型,1纖維環(huán)膨出2纖維環(huán)局限性突出3椎間盤(pán)突出4椎間盤(pán)脫出5游離型椎間盤(pán),HERNIATEDDISC4DEGREES,NUCLEARHERNIATIONNUCLEUSRUPTURESNODISRUPTIONOFOUTERANNULARFIBERSDISCPROTRUSIONRUPTUREDNUCLEUSCAUSESOUTERFIBERSTOBULGENUCLEAREXTRUSIONCOMPLETESPLITINANNULUSMATERIALLEAKSBUTREMAINSATTACHEDTONUCLEUSSEQUESTEREDNUCLEUSLEAKEDSUBSTANCENOLONGERATTACHEDTONUCLEUS,,INTRODUCTION,THEBACKANDLEGPAINSINCEGREEKSRECOGNIZEDITINTHEFIFTHCENTURYADAURELIANUSCLEARLYDESCRIBEDTHESYMPTOMSOFSCIATICATHESCIATICAAROSEFROMEITHERHIDDENCAUSESOROBSERVABLECAUSESAFALL,AVIOLENTBLOW,PULLING,ORSTRAINING,INTRODUCTION,MIXTERANDBARRINTHEIRCLASSICPAPERPUBLISHEDIN1934AGAINATTRIBUTEDSCIATICATOLUMBARDISCHERNIATION,DEFINITION,RUPTUREDDISCSAREAMONGTHEMOSTCOMMONANDPAINFULOFALLBACKAILMENTSTHECONDITIONOCCURSWHENTHEOUTERCOVEROFADISCISTORNANDTHESOFTINNERTISSUEEXTRUDESTHEEXTRUSIONOFTENPUTSPRESSUREONTHESPINALNERVES,CAUSINGBACKANDLEGPAINWHICHCANBESEVERE腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。,CIINICAIPRESENTATION,THEFOLLOWINGARERISKFACTORSFORHERNIATEDDISCDISEASEINTHELUMBARSPINESMOKING,PROLONGEDDAILYDRIVINGOFMOTORVEHICLES,ANDFREQUENTREPETITIVELIFTINGOFHEAVYOBJECTSANDTWISTINGITISMORECOMMONINMALESTHANFEMALESANDHASAMAXIMALINCIDENCEINTHETHIRDANDFOURTHDECADESOFLIFE,CIINICAIPRESENTATION,ASYMPTOMHNPSCIATICAISPAINALONGTHECOURSEOFTHESCIATICNERVETHECLASSICSYMPTOMISLOWBACKPAINWITHRADIATIONOFSEVEREPAINDOWNTHEBACKOFTHELEGTOTHEANKLEANDFOOTITMAYBEASSOCIATEDWITHNEUROLOGICALSIGNSSUCHASMOTORANDSENSORYLOSSANDOCCASIONALLYBLADDERINVOLVEMENT,神經(jīng)根性痛的原因,壓迫改變神經(jīng)根的傳導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，通過(guò)影響局部血運(yùn)和腦脊液的營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械直接損傷神經(jīng)內(nèi)部，神經(jīng)根受壓變形，有張力，壓迫神經(jīng)根可引傳導(dǎo)性損傷，功能改變。同周?chē)窠?jīng)一樣，單純壓迫不引起根痛，沒(méi)有炎癥和刺激因素壓迫只產(chǎn)生感覺(jué)缺失，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，反射異常，但無(wú)痛。如有化學(xué)炎癥和代謝因素產(chǎn)生炎性反應(yīng)存在,THELEVELSOFLUMBARHNP,THEMOSTCOMMONLEVELSL4L5ANDL5SLFORTHISREASON,RADICULARSYMPTOMSALMOSTALWAYSREFERTOSYMPTOMSBELOWTHELEVELOFTHEKNEE,INTHEL5ORS1DERMATOMELEGSYMPTOMSCANVARYFROMNUMBNESSTODYSESTHESIATOTRUEPAINTHEHERNIATIONOFTHEL4L5DISCCANCOMPRESSTHES5ANDTHELUMBOSACRALDISCCAUSESCOMPRESSIONOFTHES1NERVEROOT,臨床表現(xiàn)－癥狀,1腰痛和坐骨神經(jīng)痛－95％2下腹痛或大腿前側(cè)痛－L234N根受累3麻木－按受累N區(qū)域皮節(jié)分布4間歇性跛行－行走時(shí)加重對(duì)N根壓迫5馬尾綜合征－會(huì)陰部麻木刮約肌功能障礙6肌癱瘓－L5N根脛前肌腓骨長(zhǎng)短肌拇趾長(zhǎng)伸肌S1N根小腿三頭肌但少見(jiàn),臨床表現(xiàn)－體征,1脊柱外形2壓痛點(diǎn)3腰椎運(yùn)動(dòng)4肌肉萎縮與肌力改變5感覺(jué)減退6腱反射改變7特殊試驗(yàn),1直腿抬高試驗(yàn),2直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（BRAGARD征）,,THEMOSTNOTABLEOFTHESEISTHELASèGUESIGN,ORSTRAIGHTLEGRAISINGTEST,DESCRIBEDBYFORSTIN1881BUTATTRIBUTEDTOLASèGUE,HISTEACHER,THISTESTWASDEVISEDTODISTINGUISHHIPDISEASEFROMSCIATICA,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,ITMAYCAUSEL5ROOTPRESSUREWITHPAINRADIATINGDOWNTHELEGTOTHEDORSUMOFTHEFOOTTHEREMAYBENUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHECALFANDMEDIALTWOTHIRDSOFTHEDORSUMOFTHEFOOTWITHWEAKNESSOFDORSIFLEXION,PARTICULARLYOFTHEFOOTANDTOES,PROTRUSIONOFTHEL4/5DISC,,,PROTRUSIONSATTHEL4/5LEVELWILLTHUSCOMPRESSTHEL5ROOT,WHILEPROTRUSIONSATTHEL5/S1LEVELWILLCOMPRESSTHEFIRSTSACRALROOT,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,ITWILLPRESSONTHES1NERVEROOTANDMAYLEADTOPAINANDNUMBNESSONTHEOUTERSIDEOFTHEFOOTANDUNDERSIDEOFTHEHEEL,PROTRUSIONOFTHEL5/S1DISC,THEREMAYBEWEAKNESSOFBOTHEVERSIONANDPLANTARFLEXIONOFTHEFOOTWITHADIMINISHEDORABSENTANKLEJERK,影像學(xué)檢查,注意1必須與臨床表現(xiàn)相結(jié)合2不能僅以影像學(xué)檢查為依據(jù)3不能片面強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查1腰椎X線平片2CTCTM3MRI,PLAINXRAYS,PLAINXRAYSAREOFVERYLIMITEDVALUEINTHEINVESTIGATIONOFALUMBARRADICULOPATHYBESIDEMARKEDFOCALDISCSPACENARROWING,PLAINXRAYSAREOFTENNORMALBUTITSMOSTIMPORTANTVALUEISRULEOUTTHEBONYDISORDERSOFTHELUMBARSPINE,TB,TUMOR,腰椎X線平片,,正位,側(cè)位,PLAINCT,CTISRECOMMENDEDASTHEINITIALINVESTIGATIONFORTHEEVALUATIONOFLUMBARDISCDISEASE,ITCANSHOWMANYDISORDERSOFTHELEVEL,,,解剖結(jié)構(gòu)變化,,MRI,MRIISNOWTHESCREENINGTECHNIQUEOFCHOICEFORTHEACCURATEDEFINITIONOFLUMBARDISCHERNIATIONUSINGT2WEIGHTEDIMAGES,THENUCLEUSPULPOSUSANDANNULUSFIBROSUSCANBEDISTINGUISHEDSAGITTALIMAGINGUSINGBOTHTLANDT2SEQUENCESDEFINESTHEDEGREEOFDISCPROTRUSIONANDTHEEXTENTOFANYSPINALSTENOSIS,,,MRI,AXIALVIEWSAREMOREVALUABLEINASSESSINGNERVEROOTCOMPRESSIONEVENINTHEABSENCEOFDISCPROTRUSION,MRICANIDENTIFYTEARSINTHEANNULUSFIBROSUSWHICHSOMETIMESENHANCEWITHGADOLINIUM,,,臨床表現(xiàn),流行病學(xué)常見(jiàn)于20～50歲患者男女比4～61多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史,癥狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓體征腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺(jué)異常肌力下降反射異常,診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征及X線平片可作出初步診斷結(jié)合CT、MRI，能更準(zhǔn)確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷與腰腿痛的其他疾病鑒別,治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥年輕、初次發(fā)作者病程短者休息后癥狀可自行緩解者X線檢查無(wú)椎管狹窄方法絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿、按摩皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法手術(shù)治療,INDICATIONSFOROPERATIONONPROLAPSEDDISCS,NOIMPROVEMENTINTHESYMPTOMSANDSIGNSAFTER6WEEKSRESTANINCREASEINTHENEUROLOGICALDEFICITBLADDERORBOWELINVOLVEMENTSUGGESTINGACAUDAEQUINESYNDROMEITISMANDATORYANDURGENTONLYINCAUDAEQUINASYNDROMEWITHSIGNIFICANTNEUROLOGICALDEFICIT,ESPECIALLYBOWELORBLADDERDISTURBANCEINTRACTABLEPAINTHEPAINSHOULDHAVEBEENDECREASEDBYREST,ANTIINFLAMMATORYMEDICATION,RECURRINGAFTERTHECONSERVATIVECARETHEPROGRESSIVEORUNRESPONSIVELESIONSWITHAPPRECIABLENEUROLOGICALSIGNSDESPITECONSERVATIVEMANAGEMENT,與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥腰椎腫瘤或結(jié)核與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病,HERNIATEDNUCLEUSPULPOSUSCASESTUDY,LATERALXRAY,LATERALMRI,HNPL45,AXIALMRI,HNPL45,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院張勇,URINARYSYSTEM,泌尿系統(tǒng),臨床醫(yī)學(xué)八年制核醫(yī)學(xué)教學(xué)課件,KIDNEYURETERBLADDERURETHRA,,GROSSANATOMYOFKIDNEY,,1FILTRATIONOFGLOMERULIOFKIDNEYPRODUCECRUDEURINENOBLOODCELLSANDMACROMOLECULARPROTEIN2REABSORPTIONANDSECRETORYACTIONOFKIDNEYTUBULES,URINEPRODUCTIONPROCESS,,PRINCIPLEAFTERINTRAVENOUSINJECTIMAGINGAGENTWHICHCOULDBEFILTRATIONBYGLOMERULIANDSECRETEFROMRENALTUBULAREPITHELIALCELL，TIMEACTTIVITYCURVEOFBOTHKIDNEYWEREAUTOMATICALLYACQUIREDBYEQUIPMENT,ⅠRADIOACTIVENEPHROGRAM,,NORMALNEPHROGRAMA,BANDCSEGMENTASEGMENT，REFLECTBLOODFLOWOFKIDNEYBSEGMENT，REFLECTRENALFUNCTIONANDRENALBLOODFLOWCSEGMENT，REFLECTURINARYFLOWANDOBSTRUCTIONOFURINARYTRACT,NORMALNEPHROGRAM,,ABNORMALNEPHROGRAM,,APERSISTENCEASCENDACUTEUPPERURINARYTRACTOBSTRUCTIONBHIGHLEVELEXTENDEDPATTERNNEPHROHYDROSISACOMPANYEDIMPAIREDRENALFUNCTIONCPARABOLAPATTERNUPPERURINARYTRACTDRAINAGEISNOTSMOOTH,ACOMPANYEDNEPHROHYDROSISDLOWLEVELEXTENDEDPATTERNSERIOUSIMPAIREDRENALFUNCTIONELOWLEVELDECREMENTNONFUNCTIONFECHELONDESCENDURETERALSPASMGUNILATERALSMALLKIDNEYURACANDCONGENITALHYPOPLASIAOFKIDNEY,ABNORMALNEPHROGRAMANDCLINICALSIGNIFICANCES,,REFLECTBIOODFLOWOFKIDNEYREFLECTRENALFUNCTIONREFLECTUPPERURINARYTRACTDRAINAGE,ⅡNEPHRODYNAMICIMAGING,,PRINCIPLEAFTERINTRAVENOUSINJECTIMAGINGAGENT，RENALINFORMATIONWEREACQUIREDBYDYNAMICCOLLECTIONUSINGSPECTWECANDYNAMICOBSERVEDTHEABDOMINALAORTA,RENALAORTA,CORTEXRENIS,RENALPELVIS,KIDNEYCALICES,URETERANDBLADDER,ANDACQUIREDQUANTITATIVEINDEX,INCLUDINGRENALDYNAMICFUNCTIONALIMAGE,RADIOACTIVENEPHROGRAM,GFRANDERPF,ETAL,,GLOMERULARFILTRATIONTYPEACQUIREDINFORMATIONOFRENALPERFUSION,RENALFUNCTIONIMAGINGANDVALUEOFGFR99MTCDTPARENALTUBULARSECRETIONTYPEACQUIREDINFORMATIONOFRENALTUBULAREPITHELIALABSORPTION,SECRETIONANDLITTLEPARTOFGLOMERULARFILTRATION99MTCEC,99MTCMAG3,131IOIH,IMAGINGAGENTS,,NORMALRENALDYNAMICIMAGES,,（1）ABSENTKIDNEYIMAGERENALFUNCTIONORBLOODFLOWALMOSTDISAPPEARED（2）KIDNEYAPPEAREDORREGRESSIONDELAYEDRENALFUNCTIONORRENALPERFUSIONIMPAIREDOBVIOUSLY（3）RENALPARENCHYMALIMAGECONTINUEDTOEXISTTHISMAYBEDUETOTHEORIGINALURINEFORMATIONWASSIGNIFICANTLYREDUCED,ORDUETODIFFUSERENALTUBULARLUMENBLOCKAGE（4）IMAGESOFKIDNEYCALICES,RENALPELVISORURETERWEREENLARGEDANDFADESLOWLYURINARYTRACTOBSTRUCTIONANDDILATATION,ABNORMALRENALDYNAMICIMAGES,,GLOMERULARFILTRATIONGFREFFECTIVERENALPLASMAFLOWERPF,IMPORTANTINDEXOFRENALFUNCTION,,DIURETICTESTCAPTOPRILTEST,INTERVENTIONALTEST,,CLINICALSIGNIFICANCEIDENTIFICATIONOFSIMPLEURINARYTRACTOBSTRUCTIONANDMECHANICALOBSTRUCTIONOFURINARYTRACT,DIURETICTEST,,RIGHTSIDEOFTHEUPPERURINARYTRACTDILATIONANDDIURETICRENALDYNAMICIMAGING,,RIGHTSIDEOFTHEMECHANICALOBSTRUCTIONOFRENALDYNAMICIMAGING,,⒈SINGLERENALFUNCTIONEVALUATIONRENALPERFUSIONANDRENALPARENCHYMALIMAGESWEREDECREASED,ANDAPPEARANCEANDREGRESSIONOFRENALPARENCHYMALWEREDELAYEDGFRAND/ORERPF↓RADIOACTIVENEPHROGRAMASEGMENTDECREASED，BSEGMENTINCREASESLOWLYANDPEAKTIMEDELAYED，CSEGMENTDECREASEDSLOWLY,CLINICALAPPLICATION,慢性腎功能不全雙腎血流灌注差；功能動(dòng)態(tài)像可見(jiàn)雙腎顯影欠清晰，體積減小,以右腎明顯,,DIABETES,,HYPERTENSION,,左腎積水,,CLINICALAPPLICATION,⒉DIAGNOSISANDMONITORINGTHEEFFICACYOFTREATMENTOFUPPERURINARYTRACTOBSTRUCTIONTHECSEGMENTOFTHERADIOACTIVENEPHROGRAMWASSIGNIFICANTLYDELAYEDORABSENT,,CLINICALAPPLICATION,,CLINICALAPPLICATION,URONEPHROSIS,,CLINICALAPPLICATION,⒊SCREENINGOFUNILATERALRENALVASCULARHYPERTENSIONCAPTOPRILTESTCANIMPROVETHESENSITIVITYANDSPECIFICITYOFRENALDYNAMICIMAGINGFORSCREENINGUNILATERALRENALARTERYCONSTRICTION,,CLINICALAPPLICATION,RIGHTRENALARTERYCONSTRICTION,右腎動(dòng)脈狹窄上排為常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像，發(fā)現(xiàn)右腎體積稍小，攝取功能輕度減低。下排為巰甲丙脯酸介入試驗(yàn)，顯示右腎功能明顯受損。,,CLINICALAPPLICATION,⒋MONITORINGAFTERRENALTRANSPLANTATION,移植腎功能良好,,移植腎動(dòng)脈閉塞,,,移植腎尿漏,,⒌JUDGEMENTONTHELOCATION,SIZEANDSHAPEOFTHEKIDNEY,CLINICALAPPLICATION,惡性腎腫瘤腎血流灌注顯像呈現(xiàn)血流灌注比正常腎組織早，灌注量多。腎動(dòng)態(tài)顯像呈現(xiàn)全動(dòng)態(tài)過(guò)程固定的放射性空白區(qū)。,,,,,ⅢSTATICKIDNEYIMAGING,PRINCIPLETHEIMAGINGAGENTSCOULDBEUPTAKEANDSLOWLYCLEARINGBYNORMALFUNCTIONRENALPROXIMALTUBULEEPITHELIALCELLS,ANDLEFTINRENALPARENCHYMATOMAKEKIDNEYIMAGING99MTCDMSA99MTCGH,,1SHAPE,POSITION,SIZEANDPOSITIONOFKIDNEY,HORSESHOEKIDNEYS,POLYCYTICKIDNEY（99MTCDMSA）雙腎放射性分布不均勻，可見(jiàn)多個(gè)放射性稀疏、缺損區(qū),,NEPHROPYELITIS,2INFLAMMATORYLESION,腎盂腎炎上一排左側(cè)圖為左腎，可見(jiàn)上極放射性攝取稀疏區(qū)，為腎盂腎炎影像特征。下一排圖為治療后3月腎皮質(zhì)顯像，可見(jiàn)左腎上極放射性攝取較治療前明顯增加。,,DIRECTMETHODANDINDIRECTMETHOD,ⅣREFLUXIMAGINGOFBLADDERANDURETER,,（1）MILDOBVIOUSIMAGINGAGENTSAPPEAREDINTHELOWERURETER（2）MODERATEIMAGINGAGENTAPPEAREDINTHEUPPERURINARYCATHETER（3）SERIOUSIMAGINGAGENTAPPEAREDINRENALAREA,INTERPRETATIONOFRESULTS,,ⅤSCROTALSCINTIGRAPHY,ACUTETESTICULARTORSIONBLOODPOOLPHASE,,DELAYEDTESTICULARTORSIONA,BLOODFLOWPERFUSIONPHASEB,BLOODPOOLPHASE,,左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn),左側(cè)附睪炎,,ⅥRADIONUCLIDEHYSTERSALPINGOGRAPHY,,雙側(cè)輸卵管完全阻塞,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：1,第二章頸部重要內(nèi)容頸深筋膜的區(qū)分、各層的包被關(guān)系和形成的結(jié)構(gòu)下頜下三角、頸動(dòng)脈三角肌、肌三角的境界和內(nèi)容甲狀腺的形態(tài)、位置和毗鄰，被膜和血管氣管頸部的毗鄰頸外側(cè)深淋巴結(jié)的區(qū)分、鎖骨上淋巴結(jié)和魏爾嘯淋巴結(jié)的位置與臨床意義頸根部的境界、內(nèi)容和毗鄰前斜角肌、二腹肌后腹的毗鄰枕三角、鎖骨上大窩、椎動(dòng)脈三角的境界和內(nèi)容胸導(dǎo)管頸部的毗鄰概念頸動(dòng)脈鞘、胸膜頂、斜角肌間隙、頸袢、胸膜上膜、靜脈角,2,第二章頸部,第一節(jié)概述,,一、境界與分區(qū),,,,3,4,第二節(jié)頸部層次結(jié)構(gòu),一、淺層結(jié)構(gòu)皮膚薄、移動(dòng)性大。頸淺筋膜內(nèi)有頸闊肌。（一）淺靜脈1、頸前靜脈在胸骨上間隙內(nèi)兩側(cè)吻合，形成頸前靜脈弓。2、頸外靜脈位于胸鎖乳突肌淺面，于鎖骨中點(diǎn)上25CM處穿深筋膜，注入鎖骨下靜脈。,5,（二）神經(jīng)1、頸叢皮支2、面神經(jīng)頸支,6,二、頸筋膜及筋膜間隙指深筋膜，位于淺筋膜和頸闊肌的深面，分淺、中、深3層。,（一）頸筋膜1、淺層（封套筋膜）即頸筋膜淺層，呈桶狀附著于整個(gè)頸部。包繞斜方肌和胸鎖乳突肌，形成肌鞘；包繞下頜下腺形成下頜下腺鞘；向上續(xù)為腮腺鞘,前方下部分為兩層，附著于頸靜脈切跡的前、后緣，形成胸骨上間隙。,7,2．中層（氣管前筋膜）位于舌骨下肌群深面，包裹咽、喉、食管、氣管、甲狀腺等，又稱(chēng)內(nèi)臟筋膜。形成甲狀腺鞘。其后層增厚，形成甲狀腺懸韌帶，對(duì)甲狀腺有固定作用。,其后上部覆蓋頰肌和咽縮肌，稱(chēng)為頰咽筋膜。,氣管前筋膜包括兩部分，其前下部覆蓋氣管，稱(chēng)為氣管前筋膜，向下入胸腔與心包上部相續(xù)。,（3）咽后間隙頰咽筋膜與顳深筋膜深層之間,8,,3、深層（椎前筋膜）頸筋膜深層。位于頸深肌群的淺面。上至顱底，下續(xù)前縱韌帶和胸內(nèi)筋膜，兩側(cè)覆蓋壁叢、鎖骨下動(dòng)、靜脈等向下外方續(xù)于腋鞘。,,4、頸動(dòng)脈鞘由頸筋膜中層包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)形成。,9,1、胸骨上間隙內(nèi)有頸靜脈弓、頸前靜脈下端、胸鎖乳突肌胸骨頭、淋巴結(jié)及脂肪等。,2、氣管前間隙為氣管前筋膜與氣管頸部之間。內(nèi)有甲狀腺最下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、頭臂干和左頭臂靜脈。,（二）頸筋膜間隙,10,3、咽后間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，外側(cè)部稱(chēng)咽旁間隙。向下通后縱隔。,4、椎前間隙頸深肌群與椎前筋膜之間。經(jīng)腋鞘同向腋窩。,11,一、舌骨上區(qū),（二）下頜下三角,1、境界下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間。淺面有皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜，深面為下頜舌骨肌、舌骨舌肌、咽中縮肌。,第三節(jié)頸前區(qū),（一）頦下三角左、右二腹肌前腹和舌骨體圍成。內(nèi)有頦下淋巴結(jié)。,12,2、內(nèi)容（1）下頜下腺以下頜舌骨肌為界，分深、淺兩部。被筋膜鞘包裹。下頜下腺管由深部發(fā)出，開(kāi)口于舌下阜。（2）血管面動(dòng)脈行于腺體深面，舌動(dòng)、靜脈經(jīng)二腹肌中間腱的后方。,（3）神經(jīng)舌神經(jīng)在腺體與舌骨舌肌之間，舌下神經(jīng)行于舌骨舌肌表面，下頜下神經(jīng)節(jié)連于舌神經(jīng)下方。（4）下頜下淋巴結(jié)在下頜下腺的周?chē)?13,二、舌骨下區(qū),（一）頸動(dòng)脈三角,1、境界胸鎖乳突肌上份前緣，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹圍成。淺面有皮膚、淺筋膜、頸闊肌和封套筋膜，深面椎前筋膜。,14,2、內(nèi)容,（1）血管頸總動(dòng)脈及其分支，頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈小球，頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈及其分支，頸內(nèi)靜脈及其屬支。,15,（2）神經(jīng)①迷走神經(jīng)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，動(dòng)、靜脈之間的后方下行。發(fā)出喉上神經(jīng)。②副神經(jīng)在迷走神經(jīng)的后外側(cè)走行，進(jìn)入胸鎖乳突肌。③舌下神經(jīng)及頸袢經(jīng)二腹肌深面通過(guò)，發(fā)出降支為頸袢上根，在環(huán)狀軟骨水平與頸袢下根會(huì)合，形成頸袢。,16,（3）二腹肌后腹是頸動(dòng)脈三角與下頜下三角的分界標(biāo)志，也是頸部手術(shù)的主要標(biāo)志。,毗鄰淺面耳大神經(jīng)、下頜后靜脈、面神經(jīng)頸支深面頸內(nèi)動(dòng)、靜脈、頸外動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感干上緣耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)下緣枕動(dòng)脈、舌下神經(jīng),17,18,（二）肌三角,（1）境界位于頸前正中線、胸鎖乳突肌下份前緣和肩胛舌骨肌上腹之間。淺面有皮膚、淺筋膜、頸闊肌、頸前靜脈、皮神經(jīng)和封套筋膜。深面為椎前筋膜。,19,胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹，氣管前筋膜，甲狀腺、甲狀旁腺、喉及氣管頸部、咽和食管頸部等器官。,2、內(nèi)容,20,（1）甲狀腺,1）形態(tài)與被膜兩個(gè)側(cè)葉平57頸椎；峽第24氣管軟骨的前面；錐狀葉。,21,被膜,假被膜（甲狀腺鞘）甲狀腺懸韌帶,真被膜（纖維囊）,囊鞘間隙內(nèi)有甲狀旁腺、血管、神經(jīng)、結(jié)締組織等。,,,22,2）位置與毗鄰在喉下部、氣管前外側(cè)，上至甲狀軟骨中部，下達(dá)第6氣管軟骨環(huán)。峽部位于第24氣管軟骨前方。,前面皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜。,后內(nèi)側(cè)喉與氣管頸部，咽與食管頸部，喉返神經(jīng)。,后外側(cè)頸交感干、頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)的結(jié)構(gòu)。,甲狀腺腫大壓迫癥壓向后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，聲音嘶啞；壓向后外側(cè)出現(xiàn)HONER綜合癥。,23,3）甲狀腺的動(dòng)脈與喉的神經(jīng),甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支伴行，在距甲狀腺側(cè)葉上極0510CM處，兩者才互相分開(kāi)，該動(dòng)脈進(jìn)入上極，結(jié)扎此動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼上極進(jìn)行。發(fā)出喉上動(dòng)脈，伴喉上神經(jīng)內(nèi)支入喉。,喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)支入喉，分布于聲門(mén)裂以上的喉粘膜及會(huì)厭、舌根等處。外支支配環(huán)甲肌和咽下縮肌。,24,25,甲狀腺下動(dòng)脈在第6頸椎水平經(jīng)頸動(dòng)脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)側(cè)，入甲狀腺前與喉返神經(jīng)交叉。,喉返神經(jīng)在食管氣管旁溝內(nèi)上行，入喉后改稱(chēng)喉下神經(jīng)，分布于聲門(mén)裂以下喉粘膜和除環(huán)甲肌外的喉肌。左喉返神經(jīng)多在甲狀腺下動(dòng)脈的后方與其交叉。右喉返神經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈的前方與其交叉，或穿行于兩條動(dòng)脈分支之間，結(jié)扎此動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺。,26,27,4）甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈注入頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈粗、短，經(jīng)頸總動(dòng)脈前方注入頸內(nèi)靜脈。有時(shí)缺如。甲狀腺下靜脈注入頭臂靜脈。,甲狀腺最下動(dòng)脈出現(xiàn)率約10，主要起自頭臂干或主動(dòng)脈弓，至甲狀腺峽。,28,29,（2）甲狀旁腺,位于甲狀腺側(cè)葉的后面，或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，或被膜外的結(jié)締組織內(nèi)。上、下各1對(duì),30,（3）氣管頸部,位置上起環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨柄頸靜脈切跡。成人長(zhǎng)約65CM，仰頭或低頭時(shí)可上下移動(dòng)15CM。頭向側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)氣管隨之移動(dòng)，食管卻向反方向移動(dòng)，故氣管切開(kāi)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格保持頭正中位。,31,毗鄰,前方皮膚、淺筋膜、封套筋膜、胸骨上間隙及頸靜脈弓、舌骨下肌群、氣管前筋膜。第24氣管軟骨前方有甲狀腺峽，下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、也可能有甲狀腺最下動(dòng)脈。在幼兒，胸腺、左頭臂靜脈、主動(dòng)脈弓常高出胸骨頸靜脈切跡。,上端兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉后方食管，兩者之間的氣管食管旁溝內(nèi)有喉返神經(jīng)。后外側(cè)頸交感干、頸動(dòng)脈鞘,32,（4）食管頸部在環(huán)狀軟骨下緣水平起于咽，至頸靜脈切跡平面續(xù)于食管胸部。,毗鄰前方氣管頸部后方頸長(zhǎng)肌、脊柱后外側(cè)隔椎前筋膜與交感干相鄰,兩側(cè)甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容,33,第四節(jié)胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部,（二）內(nèi)容1、頸袢,舌下神經(jīng)降支為頸袢上根，第2、3頸神經(jīng)前支為頸袢下根，兩根在頸動(dòng)脈鞘表面合成頸袢，約在肩胛舌骨肌中間腱附近。分支支配舌骨下肌群。,（一）境界指該肌所占據(jù)和覆蓋的區(qū)域,一、胸鎖乳突肌區(qū),34,2、頸動(dòng)脈鞘上起顱底，下續(xù)縱隔。,頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)位于鞘的全長(zhǎng)，頸內(nèi)動(dòng)脈位于鞘的上部，頸總動(dòng)脈位于鞘的下部。靜脈行于前外側(cè)，動(dòng)脈偏向后內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于動(dòng)、靜脈之間的后方。,毗鄰前方胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌下腹、頸袢、甲狀腺上、中靜脈,35,后方甲狀腺下動(dòng)脈，左側(cè)還有胸導(dǎo)管，隔椎前筋膜有頸交感干、椎前肌、頸椎橫突。,內(nèi)側(cè)咽和食管頸部、喉和氣管頸部、喉返神經(jīng)、甲狀腺側(cè)葉。,36,3、頸叢,（1）位置胸鎖乳突肌上段和中斜角肌、肩胛提肌之間,（2）分支4條皮支、肌支和膈神經(jīng),37,位于脊柱兩側(cè)，被椎前筋膜覆蓋。由上、中、下三個(gè)椎旁節(jié)和節(jié)間支組成。頸上神經(jīng)節(jié)最大，呈紡錘形，位于第2、3頸椎橫突前方。頸中神經(jīng)節(jié)最小，位于第6頸椎橫突前方。頸下神經(jīng)節(jié)多與第1胸神經(jīng)節(jié)融合成頸胸神經(jīng)節(jié)（星狀神經(jīng)節(jié)），每節(jié)各發(fā)一條心支組成心叢。,4、頸交感干,38,,,（二）內(nèi)容1、胸膜頂突入頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)23CM。,,二、頸根部（一）境界前界為胸骨柄，后界為第1胸椎體，兩側(cè)為第1肋。前斜角肌為標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，其前內(nèi)側(cè)為縱行的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感干等，后外側(cè)有橫行的鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢等。,39,后方第1、2肋、頸交感干，第1胸神經(jīng)前支。,外側(cè)中斜角肌及臂叢,內(nèi)側(cè)氣管、食管、左側(cè)尚有胸導(dǎo)管、喉返神經(jīng)。,毗鄰前方前斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈及其分支、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鎖骨下靜脈、胸導(dǎo)管頸部（左）。,40,1走行繞胸膜頂?shù)那吧戏?，向外穿斜角肌間隙，至第一肋外緣。,2、鎖骨下動(dòng)脈,（2）分段以前斜角肌為界，分為三段。,,41,第1段位于前斜角肌內(nèi)側(cè)，胸膜頂?shù)那胺健Ｓ覀?cè)有迷走神經(jīng)在其前方跨過(guò)，左側(cè)有膈神經(jīng)和胸導(dǎo)管在其前方跨過(guò)。,分支椎動(dòng)脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈甲狀頸干甲狀腺下動(dòng)脈肋頸干,,42,第3段位于前斜角肌外側(cè)，第1肋上方。前下方有鎖骨下靜脈，外上方為臂叢。有時(shí)發(fā)出頸橫動(dòng)脈或肩胛上動(dòng)脈。,第2段位于前斜角肌的后方，上方緊鄰臂叢各干，下方跨越胸膜頂。,43,3、胸導(dǎo)管頸部平C7高度，向左跨越胸膜頂形成胸導(dǎo)管弓，注入左靜脈角,毗鄰,前方頸動(dòng)脈鞘,椎動(dòng)、靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干、膈神經(jīng)、頸交感干,后方,右淋巴導(dǎo)管接受3個(gè)淋巴干，注入右靜脈角。,44,4鎖骨下靜脈,經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間，向內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合。鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜相連接，外傷喉易致空氣栓塞。,45,6膈神經(jīng),起自頸叢，經(jīng)前斜角肌上份外側(cè)緣向內(nèi)下沿前斜角肌表面下降，再經(jīng)鎖骨下動(dòng)、靜脈之間入胸腔。,5迷走神經(jīng)行于頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈之間。右側(cè)在鎖骨下動(dòng)脈第1段前方發(fā)出喉返神經(jīng)。,46,7、椎動(dòng)脈三角,（1）境界內(nèi)側(cè)界為頸長(zhǎng)肌外側(cè)緣；外側(cè)界為前斜角肌內(nèi)側(cè)緣下界為鎖骨下動(dòng)脈第1段；尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)后方有胸膜頂、第7頸椎橫突、第8頸神經(jīng)前支，第1肋頸；前方有頸動(dòng)脈鞘、膈神經(jīng)，及胸導(dǎo)管弓。,（2）內(nèi)容椎動(dòng)、靜脈、甲狀腺下動(dòng)脈、胸膜頂、頸交感干。,47,第五節(jié)頸外側(cè)區(qū),前界為胸鎖乳突肌的后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨中1/3段，肩胛舌骨肌下腹以上為枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角），以下為鎖骨上大窩（肩胛舌骨肌鎖骨三角）。,一、枕三角（一）境界前界為胸鎖乳突，后界為斜方肌，下界為肩胛舌骨肌下腹，頂為頸深筋膜淺層，底為頸深筋膜椎前層及其覆蓋的前、中、后斜角和肩胛提肌。,48,（二）內(nèi)容,在胸鎖乳突肌后緣上、中1/3交點(diǎn)處進(jìn)入枕三角，此處有枕小神經(jīng)勾繞。,1、副神經(jīng),2、副神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié),上部輸出管注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，下部注入鎖骨上淋巴結(jié)。,3、頸叢和臂叢的分支頸叢皮支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近走出。臂叢的肩胛背神經(jīng)在椎前筋膜深面，副神經(jīng)與臂叢上緣。,49,50,前上為胸鎖乳突肌下段，后上為肩胛舌骨肌下腹，下界為鎖骨，是頸、胸和上肢的交匯處。,二、肩胛舌骨肌鎖骨三角（鎖骨上大窩）,（一）境界,51,,（二）內(nèi)容及毗鄰,1、鎖骨下靜脈及靜脈角鎖骨下靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈第3段的前下方，經(jīng)膈神經(jīng)、前斜角肌前面達(dá)胸膜頂前方。靜脈角鎖骨下靜脈在前斜角肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合形成，有淋巴導(dǎo)管注入,2、鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)斜角肌間隙進(jìn)入此三角，為第3段，有時(shí)可見(jiàn)分支。,52,3、臂叢,組成,C5、C6上干,C7,中干,C8、T1,,下干,,,,,前股,,前股,,前股,內(nèi)側(cè)束,,,,后股,,后束,,分支肩胛背神經(jīng)肩胛上神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng),外側(cè)束,53,第六節(jié)頸部淋巴,頸前淺淋巴結(jié)沿頸前靜脈排列,頸前深淋巴結(jié)位于頸部器管前面或外側(cè),二、頸前淋巴結(jié),一、頸上部淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、枕淋巴結(jié)、乳突淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié),54,三、頸外側(cè)區(qū)的淋巴結(jié),（一）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)沿頸外靜脈排列,（二）頸外側(cè)深淋巴結(jié),1、頸外側(cè)上深淋巴結(jié),排列在頸內(nèi)靜脈周?chē)稚?、?組。,2、頸外側(cè)下深淋巴結(jié),收納外側(cè)頸淺淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)的輸出管，并收納喉、氣管、食管、腭扁桃體、舌的淋巴，輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。,收納頸外側(cè)上深淋巴結(jié)和氣管的淋巴，其輸出管合成頸干。,55,位于頸橫血管周?chē)牧馨徒Y(jié)又稱(chēng)鎖骨上淋巴結(jié)，位于左頸根部靜脈角的淋巴結(jié)，稱(chēng)為魏爾嘯（VIRCHOW）淋巴結(jié)。,

簡(jiǎn)介：肺結(jié)節(jié)CT隨訪策略,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科張家文,CASE1,女，66歲PGGN,CASE2,CASE3,肺結(jié)節(jié)（PULMONARYNODULE）,定義指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形或類(lèi)圓形、直徑≤3CM，不伴有肺不張、無(wú)淋巴結(jié)腫大或肺內(nèi)其他異常的病變,分類(lèi),純磨玻璃密度（PGGN,PGGO）混合性結(jié)節(jié)（PARTIALSOLIDGGN實(shí)性結(jié)節(jié)（SOLIDNODULE,實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素,排除吸煙史；年齡≥60歲；有肺癌史或肺外其他癌病史≤4MM，無(wú)須隨訪，但患者必須完全知情隨訪的利與弊4MM6MM，隔12個(gè)月隨訪1次，若無(wú)變化無(wú)需隨訪6MM8MM，612、1824個(gè)月各隨訪1次，無(wú)變化者可停止隨訪,實(shí)性結(jié)節(jié)具有1項(xiàng)肺癌危險(xiǎn)因素,≤4MM，隔12個(gè)月隨訪1次，若無(wú)變化無(wú)需隨訪4MM6MM的結(jié)節(jié)，612、1824個(gè)月各隨訪1次，無(wú)變化的可停止隨訪6MM8MM的結(jié)節(jié)，36、912個(gè)月各隨訪1次，若無(wú)變化在24個(gè)月再隨訪1次，無(wú)變化可停止隨訪,﹥8MM實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪,36、912、1224個(gè)月各隨訪1次，無(wú)變化可停止隨訪如果有惡性可能證據(jù),建議活檢或外科手術(shù),PGGN隨訪,≤5MM，單發(fā)，無(wú)須隨訪；可能為AAH≤5MM，多發(fā)，吸煙或其它肺癌危險(xiǎn)因素，至少隔12個(gè)月隨訪1次＞5MM，3個(gè)月隨訪1次，無(wú)變化者可每年隨訪一次，至少35年P(guān)GGN增大或演變實(shí)性結(jié)節(jié)，常常惡性結(jié)節(jié)，需立即進(jìn)一步評(píng)估或手術(shù)切除＞10MM,3個(gè)月隨訪1次,病灶仍然存在，外科切除或活檢,部分實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪,單發(fā)≤8MM，3,12,24個(gè)月各隨訪一次，然后每年隨訪一次，至少13年部分實(shí)性結(jié)節(jié)演變成實(shí)性結(jié)節(jié)或增長(zhǎng)，常常惡性結(jié)節(jié)，需手術(shù)切除單發(fā)＞8MM，3個(gè)月隨訪，接著PETCT，外科活檢單發(fā)＞15MM，直接PETCT、活檢或外科切除多發(fā)3個(gè)月隨訪，長(zhǎng)期低劑量CT監(jiān)測(cè),結(jié)節(jié)大小與良惡性關(guān)系,≤3MM，02惡性4–7MM，09惡性8–20MM，18惡性﹥20MM，50惡性,推薦CT掃描技術(shù),高分辨低劑量80MA薄層5MM部分實(shí)性結(jié)節(jié)71實(shí)性結(jié)節(jié)PGGN7,腺癌,女，66歲APGGNB2年后隨訪CCT引導(dǎo)楔形切除,粘液腺癌（INVASIVEMUCINOUSADENOCARCINOMAS）,實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性為主結(jié)節(jié)分葉多發(fā)（BAC）,CASE,女，57歲AISACTB18月后CPET（）,CASE,男，66歲A左肺上葉PGGNB2年后隨訪CT病理鱗狀上皮腺癌,CASE,女，70歲鱗狀上皮腺癌圖示每年一次隨訪,平均倍增時(shí)間,PGGN813天部分實(shí)性結(jié)節(jié)457天實(shí)性結(jié)節(jié)149天,參考文獻(xiàn),CHEST20131435SUPPLE93S–E120SDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFLUNGCANCER,3RDEDAMERICANCOLLEGEOFCHESTPHYSICIANSEVIDENCEBASEDCLINICALPRACTICEGUIDELINESCURROPINPULMMED2012,18304–312GUIDELINESFORMANAGEMENTOFSMALLPULMONARYNODULESDETECTEDONCTSCANSASTATEMENTFROMTHEFLEISCHNERSOCIETY（THEAMERICANCOLLEGEOFCHESTPHYSICIANS，ACCP，2005,謝謝,非實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪策略,純磨玻璃密度（PUREGROUNDGLASSNODULES,PGGNS）混合性結(jié)節(jié)（PARTSOLIDGGNS）THERATEOFMALIGNANCYINSUBSOLIDNODULESSSNSISHIGHERTHANINSOLIDNODULESTHEREISCLOSEBUTIMPERFECTCORRELATIONBETWEENTHECOMPUTEDTOMOGRAPHYCTFEATURESOFSSNSANDTHESPECTRUMOFLUNGADENOCARCINOMAINTHEPRESENCEOFEXTRAPULMONARYMALIGNANCY,SSNSAREMORELIKELYTOREPRESENTAPRIMARYLUNGMALIGNANCYRATHERTHANMETASTATICDISEASESERIALCTIMAGINGHASSHOWNSTEPWISEPROGRESSIONINASUBSETOFSSNS,CHARACTERIZEDBYINCREASEINSIZEANDDENSITYOFPUREGROUNDGLASSNODULESANDDEVELOPMENTOFSOLIDCOMPONENT,THELATTERUSUALLYINDICATINGINVASIVEADENOCARCINOMATHEPERCENTAGEOFGROUNDGLASSATTENUATIONINSSNSONCTCORRESPONDTOTHEPERCENTAGEOFLEPIDICPATTERNONHISTOLOGYANDISDIRECTELYRELATEDTOTHEPROGNOSIS,

簡(jiǎn)介：舌根癌術(shù)后放化療后10年，左下頜反復(fù)腫痛1年,M、50YCT03629232019/05/12,反復(fù)右面部腫痛半年,CT03444062019/01/05,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛CT0331309、2019/09/29,頜骨放射性骨壞死的CT表現(xiàn),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科陳德華20191020,頜骨放射性骨壞死,頜骨放射性骨壞死（OSTEORADIONECROSISOFJAWS，ORNJ）是口腔頜面部惡性腫瘤放療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在放療后053年；隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，頜骨放射性骨壞死的發(fā)病率已位居全身骨骼同類(lèi)疾病的首位。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率可高達(dá)237。,頜骨放射性骨壞死,頜骨放射性骨壞死是由放射線照射導(dǎo)致的、不能愈合的、細(xì)胞缺氧性損傷，不是真性骨髓炎。臨床癥狀疼痛、骨暴露、張口受限，如合并感染可有流膿或瘺管形成。,頜骨放射性骨壞死,病因病理目前關(guān)于頜骨放射性骨壞死的病因病理至今仍存在較多的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為與放射因素、創(chuàng)傷因素及感染等因素有關(guān)。輻射效應(yīng)造成受照射組織低血運(yùn)、低細(xì)胞活力和低氧；一般將50GY作為放射性骨壞死的臨界性劑量指標(biāo)。,頜骨放射性骨壞死,CT表現(xiàn)95發(fā)生在下頜骨。早期表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)疏松，無(wú)特異性。進(jìn)展期蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞伴死骨形成；少有骨膜反應(yīng)；周?chē)浗M織可腫脹，但無(wú)軟組織腫塊形成；皮下脂肪密度增高；部分病例可出現(xiàn)病理性骨折；伴有感染時(shí)病灶內(nèi)可有小氣體影。,男性，65歲，鼻咽癌放療后3年余，左下頜流膿伴疼痛4月余,CT0357208，2019/04/05,男性，58歲左上齦癌術(shù)后放療后1年半，左下頜流膿半年,CT0266506，2019/04/14,舌根癌術(shù)后放化療后10年，左下頜反復(fù)腫痛1年,M、50YCT03629232019/05/12,M、75Y、CT0368442、2019/06/15、右舌癌放療后，面部溢膿4月余。,頜骨放射性骨壞死的鑒別診斷,骨髓炎惡性腫瘤,左下后牙區(qū)炎癥不愈流膿，牙松動(dòng)脫落3月余,CT2888352019/10/28,F、26Y、右面頰部反復(fù)腫痛2月,CT03276012019/09/01,M、12Y、反復(fù)右面部腫痛半年,CT03444062019/01/05,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛CT0331309、2019/09/29,M、24Y、發(fā)現(xiàn)右下頜腫物2月；CT0333058、2019/10/14,左下頜骨骨肉瘤,CT02700802019/05/17,小結(jié),頜骨放射性骨壞死的CT診斷1、放療史2、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞伴死骨3、無(wú)骨膜反應(yīng)4、無(wú)軟組織腫塊,謝謝,

簡(jiǎn)介：實(shí)驗(yàn)課要求,1進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室須穿白大衣，實(shí)驗(yàn)室要保持安靜，有秩序，手機(jī)要保持關(guān)閉或無(wú)聲狀態(tài)，以免影響他人。2必須嚴(yán)肅、認(rèn)真地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果。3動(dòng)物室需保持清潔，定期確認(rèn)飼料和水瓶，注意觀察動(dòng)物。4取及動(dòng)物時(shí)，注意個(gè)人安全。,5鼠籠及墊料需要每周更換１－２次，用過(guò)的鼠籠必須及時(shí)清洗干凈。6如有死亡動(dòng)物，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并按規(guī)定處理。7愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，節(jié)約各種試劑,每次實(shí)驗(yàn)結(jié)束后都要輪流值日，將實(shí)驗(yàn)室打掃干凈，關(guān)好門(mén)窗和水電后方可離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室。,形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)（一）,實(shí)驗(yàn)主要內(nèi)容,小白鼠的捉拿與固定、注射方法動(dòng)物麻醉及正確使用手術(shù)器械方法肝硬化模型制備方法解剖小白鼠并觀察腹腔臟器及解剖位置（重點(diǎn)觀察膽總管）,小白鼠的生物學(xué)特性,１）體型小，體重2040G，壽命一般為23年。２）性情溫順，膽小怕驚，對(duì)外來(lái)刺激極為敏感。３）屬雜食性，胃容量小，不耐饑餓。對(duì)溫、濕度變化敏感。４）性成熟早，繁殖力強(qiáng)。,小白鼠的捉拿與固定方法,先用右手將鼠尾抓住并提起，將其旋轉(zhuǎn)數(shù)周后放在實(shí)驗(yàn)臺(tái)面上，在小白鼠向前爬行時(shí)用力向后拉尾，此時(shí)用左手的拇指和食指捏住小白鼠兩耳和頭頸部皮膚，然后將鼠置于左手心中，拉直后肢并用左手無(wú)名指和小指壓緊尾巴和后肢，右手即可作注射、灌胃等實(shí)驗(yàn)操作。,常用給藥途徑與方法,１）注射給藥法肌內(nèi)注射皮下注射皮內(nèi)注射腹腔注射靜脈注射２）口服給藥法飼料給藥胃管給藥,腹腔注射方法,小白鼠做實(shí)驗(yàn)時(shí)，以左手抓住動(dòng)物，使腹部向上，右手將注射針頭于左下腹部刺入皮下，使針頭向前推05～10CM，再以45度角穿過(guò)腹肌，固定針頭，緩緩注入藥液，為避免傷及內(nèi)臟，可使動(dòng)物處于頭低位，使內(nèi)臟移向上腹?？上然爻樽⑸淦?，確認(rèn)無(wú)血管或臟器刺破。切勿用力過(guò)猛，以免刺傷內(nèi)臟器官。,動(dòng)物術(shù)前準(zhǔn)備,實(shí)驗(yàn)前動(dòng)物需禁食1224小時(shí)禁水46小時(shí)以免手術(shù)時(shí)出現(xiàn)嘔吐及窒息死亡等現(xiàn)象,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)常用麻醉劑,（１）吸入性麻醉劑乙醚、氯仿等特點(diǎn)A麻醉量與致死量相差大；B麻醉深度易于掌握；C麻醉后恢復(fù)快（２）非吸入性麻醉劑巴比妥類(lèi)、氨基甲酸乙酯、水合氯醛、氯胺酮等特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是使用方法簡(jiǎn)便、麻醉過(guò)程平穩(wěn)，且一次用藥便可維持較長(zhǎng)時(shí)間等；缺點(diǎn)是動(dòng)物的蘇醒較慢，麻醉深度和使用量較難控制。,5水合氯醛，按02M1/20G腹腔注射,麻醉藥給藥途徑,１）注射給藥法肌內(nèi)注射皮下注射皮內(nèi)注射腹腔注射靜脈注射２）口服給藥法灌胃法３）其他途徑呼吸道給藥脊髓內(nèi)給藥直腸內(nèi)給藥,麻醉效果的觀察,呼吸深慢而平穩(wěn)反射活動(dòng)明顯遲鈍肌張力全身肌肉松弛皮膚夾捏反應(yīng)皮膚夾捏反射消失,正確持剪刀法,為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作?,正確持鑷法,正確持鑷是用拇指對(duì)食指與中指。,縫針,縫針是用于各種組織縫合的器械，它由三個(gè)基本部分組成，即針尖，針體和針眼。圓針弧度大者多用于深部組織及軟組織。三角針前半部為三棱形，較鋒利，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅(jiān)韌組織，損傷性較大。鏟頭針臨床較少用。,,,,,圓針,三角針,鏟頭針,直針,器械打結(jié)法,肝硬化造模的主要方法,化學(xué)性肝硬化模型結(jié)扎膽總管肝硬化模型實(shí)驗(yàn)性免疫肝硬化模型血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵所致肝硬化模型轉(zhuǎn)基因肝硬化模型復(fù)合法,化學(xué)性肝硬化模型,無(wú)色、易揮發(fā)、不易燃的液體。具氯仿的微甜氣味。化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。分子量15384，微溶于水，可與乙醇、乙醚、氯仿及石油醚等混溶。操作注意事項(xiàng)有毒，加強(qiáng)通風(fēng)。,四氯化碳（CCL4）CARBONTETRACHLORIDE,CCL4對(duì)肝臟損傷機(jī)理,CCL4通過(guò)肝微粒體細(xì)胞色素P450氧化酶激活后,產(chǎn)生自由基CCL3及CL,CCL3與肝細(xì)胞內(nèi)大分子發(fā)生共價(jià)結(jié)合,破壞肝細(xì)胞功能,,,肝纖維化、肝硬化,CCL4模型制備過(guò)程,給藥時(shí)間腹腔注射２次/周，共4周，最后一次給藥24H之后處死并取材。藥物劑量20CCL4?01ML/20G特點(diǎn)成功率高、方法成熟，但動(dòng)物個(gè)體差異較大。,CCL4橄欖油＝１４即20％的CCL4注射,CCL4注射后肝臟變化,注射CCL4一個(gè)月后,正常小白鼠肝臟,,正常組,,CCL4組,,CCL4組,結(jié)扎膽總管肝硬化模型,固定,備皮,切開(kāi)皮膚,切開(kāi)腹膜,消毒,正常人體膽總管解剖,,,小白鼠膽總管位置,,結(jié)扎膽總管,,,進(jìn)腹后提出十二指腸，近十二指腸處游離膽總管，兩端絲線結(jié)扎,切斷膽總管、縫合,結(jié)扎膽總管手術(shù)過(guò)程,CURRPROTOCTOXICOL2012MAYCHAPTER23UNIT231,術(shù)后１周后膽管明顯擴(kuò)張,膽囊,膽囊管,肝總管,術(shù)后１周后可見(jiàn)膽囊、膽囊管及肝總管明顯擴(kuò)張；皮膚、肝臟明顯變黃,,正常組,,BDL組,,BDL組,,,,每個(gè)組4只,,正常組1只,加藥組3只,,,考核方式1平時(shí)成績(jī)（平時(shí)實(shí)驗(yàn)操作能力，實(shí)驗(yàn)態(tài)度，出勤率）302實(shí)驗(yàn)報(bào)告書(shū)70,思考題,肝纖維化和肝硬化的病理特點(diǎn)人體肝門(mén)部解剖特點(diǎn)手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)人體膽總管與十二指腸的關(guān)系肝外膽汁淤積引起肝損傷的機(jī)理膽漏的原因及臨床表現(xiàn),

簡(jiǎn)介：泌尿系感染,貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院李宇紅,發(fā)病情況,小兒時(shí)期常見(jiàn)病、多發(fā)病。在門(mén)診病人中僅次于上感病人，占住院泌尿系疾病病人的８５％，為第4位。新生兒期男孩發(fā)病高于女孩；3歲前無(wú)明顯性別差異；3歲后女孩高于男孩。,很常見(jiàn),什么是泌感,由病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起的損傷。臨床分型1上、下尿路感染2急、慢性感染3癥狀性尿路感染、無(wú)癥狀性菌尿,急、慢性感染,急性感染起病急，癥狀較典型，易診斷。但嬰幼兒時(shí)期，癥狀可不典型慢性感染及反復(fù)感染者可致腎臟損害且多伴有泌尿道的畸形及梗阻,病因及發(fā)病機(jī)制,1小兒易于發(fā)生感染的病因生理特點(diǎn)尿布、外陰的防衛(wèi)能力、尿道短、機(jī)體抗菌能力差。先天畸形腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎等。尿路梗阻結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)性膀胱。膀胱輸尿管反流,病因及發(fā)病機(jī)制,2致病菌8090由腸道細(xì)菌所致。首發(fā)的原發(fā)性尿感中大腸桿菌變形桿菌、克蕾白桿菌、副大腸桿菌。少數(shù)為糞鏈球菌和金葡菌，偶由病毒、支原體。急性腎盂腎炎分離出的大腸桿菌90為P傘狀菌株，P傘的粘著性是微生物上行的原因。,病因及發(fā)病機(jī)制,治療不徹底或伴有尿路結(jié)構(gòu)異常細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性可反復(fù)感染，遷年不愈而轉(zhuǎn)為慢性。慢性腎盂腎炎細(xì)菌產(chǎn)生變異，細(xì)胞膜破裂，不能保持原有狀態(tài)，但在髓質(zhì)高滲環(huán)境中仍可生存，如停藥過(guò)早，細(xì)菌恢復(fù)原狀仍可致病，且一般培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)，只有在高滲、有營(yíng)養(yǎng)的培養(yǎng)基才生長(zhǎng)。,病因及發(fā)病機(jī)制,3感染途徑上行感染最常見(jiàn)、最主要的途徑（大腸桿菌）血行感染是否引起腎盂腎炎與感染細(xì)菌的類(lèi)型（金葡菌）及有無(wú)尿路畸形有關(guān)。淋巴通路及直接波及尿路器械檢查MCU于炎癥控制12周進(jìn)行,分四類(lèi),9,臨床表現(xiàn),1急性尿路感染病程在6個(gè)月內(nèi)。因年齡及部位的不同而有不同臨床表現(xiàn)新生兒多由血行感染所致。以全身癥狀為主,如發(fā)熱,吃奶差,蒼白嘔吐,腹瀉,腹脹等非特異性表現(xiàn)可有生長(zhǎng)發(fā)育停滯，體重增長(zhǎng)緩慢。部分患兒甚可有抽搐，嗜睡，黃疸。,臨床表現(xiàn),嬰幼兒；仍以全身癥狀為主。如發(fā)熱，輕咳，反復(fù)腹瀉等，排尿時(shí)哭吵，有頑固性尿布疹，尿頻等非特異性癥狀。尿路刺激癥狀隨年齡增長(zhǎng)而逐漸明顯。,,臨床表現(xiàn),兒童期下尿路感染尿路刺激癥狀明顯，可伴終末血尿及遺尿。全身癥狀多不明顯。,,兒童期上尿路感染全身癥狀多明顯，同時(shí)可伴尿路刺激癥狀。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。治療不徹底或伴有尿路結(jié)構(gòu)異常或反復(fù)感染者，可轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2慢性尿路感染病程6月以上癥狀輕重不一，可無(wú)明顯癥狀到腎功能衰竭首先出現(xiàn)濃縮功能損害間歇發(fā)熱，腰疼，消瘦、進(jìn)行性貧血。尿路刺激癥狀可有可無(wú)或間歇出現(xiàn)。細(xì)菌尿及膿尿可有或不明顯。多伴有尿路結(jié)構(gòu)異?；虬螂纵斈蚬芊戳?。,臨床表現(xiàn),慢性腎盂腎炎1反復(fù)發(fā)作型為典型的慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)似急性腎盂腎炎，只是程度輕重不一。2長(zhǎng)期低熱型尿路刺激癥狀不明顯而全身癥狀明顯低熱、乏力、食欲不振、體重下降等3血尿型少數(shù)患兒以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿?yàn)樘卣?常伴腰酸背痛和輕度的尿路刺激癥狀,4無(wú)癥狀菌尿型多見(jiàn)于女孩除尿中常有大量的細(xì)菌及少量的白細(xì)胞外多無(wú)臨床癥狀5高血壓型該類(lèi)病人有\(zhòng)無(wú)急性尿路感染病史常以頭疼,頭昏就診尿路刺激癥狀缺乏,,體查時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血壓,尿細(xì)菌學(xué)檢查有間歇性菌尿,臨床表現(xiàn),目前具備下列三條之一才診斷慢性腎盂腎炎1IVP見(jiàn)到腎盂腎盞變形、縮窄2兩腎大小不一，表面凹凸不平。3腎小管功能持續(xù)性損害,臨床表現(xiàn),慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)\反復(fù)發(fā)作性尿頻、急、痛等尿路刺激癥狀，尿液呈膿性或渾濁。常是急性尿路感染的繼發(fā)癥。病人常伴有尿道狹窄、膀胱內(nèi)結(jié)石、異物、膀胱輸尿管反流等尿路病變。,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、有無(wú)畸形、定位,1尿標(biāo)本的采集清潔中段尿送檢消毒塑料袋外陰留尿?qū)驉u骨上膀胱穿刺,實(shí)驗(yàn)室檢查,2尿常規(guī)清潔中段尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP白細(xì)胞管型\膿細(xì)胞成堆蛋白尿多不重，如表明腎實(shí)質(zhì)受損可有血尿（非小球性血尿）,實(shí)驗(yàn)室檢查,3尿培養(yǎng)及尿菌落計(jì)數(shù)尿培養(yǎng)藥敏尿菌落計(jì)數(shù)4尿液直接涂片找菌5菌尿輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,6其他檢查腎功能的檢查B超X線IVP、MCU核素腎圖,診斷,1中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10萬(wàn)/毫升2離心尿沉渣白細(xì)胞5/HP,或有尿感癥狀具備1、2兩條可確診如無(wú)2再作菌落計(jì)數(shù)，仍10萬(wàn)/毫升可確診。3恥骨上膀胱穿刺細(xì)菌陽(yáng)性即可確診4離心尿沉渣直接涂片革蘭氏染色,細(xì)菌1個(gè)/HP5尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)110萬(wàn)/毫升為可疑應(yīng)復(fù)查,診斷要點(diǎn),中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)110萬(wàn)/毫升男孩球菌糞鏈球菌癥狀對(duì)已確診為本病者初發(fā)\復(fù)發(fā)上尿路\下尿路尿路結(jié)構(gòu)異常\梗阻,尿培養(yǎng)及尿菌落計(jì)數(shù),影響尿培養(yǎng)結(jié)果的因素尿于膀胱中停留的時(shí)間小于6小時(shí)晨尿近兩周用過(guò)抗生素外陰消毒不規(guī)范消毒液過(guò)多未沖洗干凈飲水過(guò)多，尿液被稀釋。感染病灶與尿路不通血源性部分慢性腎盂腎炎排菌呈間斷性L型細(xì)菌尿的PH植75、5均不利于大腸桿菌的生長(zhǎng),影象學(xué)檢查,影象學(xué)檢查目的有無(wú)先天或后天的畸形了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害及疤痕進(jìn)展情況輔助上尿路的診斷,影象學(xué)檢查,影象學(xué)檢查的指征；所有首次患尿感的新生兒男孩第一次尿感所有再發(fā)的尿感第一次感染即有高血壓第一次感染用抗生素但效果欠佳由變形桿菌引起的尿感的女孩金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌感染患兒,鑒別診斷,腎小球腎炎腎結(jié)核高鈣尿癥,1一般治療多飲水勤排尿注意外因清潔治療繞蟲(chóng)2抗菌治療原則感染部位尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果腎損小的藥物,治療,治療,療效急性初次感染,癥狀多于23天好轉(zhuǎn),菌尿消失否則表明細(xì)菌對(duì)該藥耐藥應(yīng)及時(shí)調(diào)整,必要時(shí)兩種藥物連用,治療,藥物磺胺多飲水腎功能不權(quán)時(shí)慎用吡派酸胃部不適幼兒慎用氟派酸呋喃坦定胃部不適飯后服耐藥性小青霉素及頭孢類(lèi)其它,治療,療程急性510天再發(fā)不經(jīng)常再發(fā)按急性處理反復(fù)再發(fā)預(yù)防療法時(shí)間36月甚12年,治療,3積極治療尿路異常急性感染療程結(jié)束后尿常規(guī)1月1次共36月反復(fù)復(fù)發(fā)者36月復(fù)查1次共2年或更長(zhǎng)。,膀胱輸尿管反流,VUR可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性為膀胱三角區(qū)先天薄弱，膀胱內(nèi)走行輸尿管段短（小于6MM）以及膀胱輸尿管連接部瓣膜作用不全所致。繼發(fā)性主要由于下尿路梗阻造成膀胱內(nèi)壓上升而引起，常見(jiàn)后尿道瓣膜和尿道狹窄。,膀胱輸尿管反流,VUR一般無(wú)特異癥狀，多數(shù)小兒因排尿功能異常或泌尿系感染來(lái)作IVP及MCU檢查而發(fā)現(xiàn)。在健康小兒VUR發(fā)生率不足05，而在泌尿系感染患兒VUR發(fā)生率可達(dá)3050，表明VUR的存在與泌尿系感染有著密切的關(guān)系，而且在IVP無(wú)異常及無(wú)VUR病人中泌尿系感染全部無(wú)再發(fā)。也表明VUR對(duì)泌感的再發(fā)起著重要作用。另一方面反流的加重與尿路感染及畸形密切相關(guān)。,膀胱輸尿管反流,根據(jù)逆行造影，國(guó)際反流委員會(huì)將反流分為5度1度反流僅達(dá)下段輸尿管；2度反流至腎盞，但無(wú)擴(kuò)張；3度反流并有輕到中度擴(kuò)張，但無(wú)或輕度穹窿變鈍；4度腎盂腎盞中度擴(kuò)張或/及輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭形態(tài)；5度腎盂腎盞重度擴(kuò)張，多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管迂曲。,膀胱輸尿管反流,鑒于原發(fā)性VUR隨著年齡的增長(zhǎng)，膀胱壁內(nèi)輸尿管段變長(zhǎng)，膀胱三角區(qū)肌肉發(fā)育成熟及瓣膜作用加強(qiáng)，反流是可以改善甚消失。故其中1、2、3度VUR應(yīng)首先試用化學(xué)療法（控制急性感染后，予小量長(zhǎng)期使用抗生素預(yù)防感染）預(yù)防感染，等待VUR的消失（多數(shù)于3年內(nèi)消失）,減少腎疤痕的形成。4、5度因自然消失率低，與繼發(fā)性VUR，兩側(cè)VUR往往需手術(shù)治療。,VUR、尿路感染、腎疤痕,目前關(guān)于腎疤痕的形成尚有爭(zhēng)議，大體有兩種一是VUR腎內(nèi)反流，一是VUR腎內(nèi)反流尿路感染故VUR在腎疤痕形成中是起決定性作用的。其中不管尿路感染在腎疤痕的形成中是否起決定性作用，但感染肯定可以加重腎損害。,VUR、尿路感染、腎疤痕,腎疤痕的形成主要發(fā)在新生兒期及嬰兒期，這是由于腎組織發(fā)育不成熟而又受到尿路內(nèi)壓上升和缺血影響導(dǎo)致腎發(fā)育不良或不全。同時(shí)尿感時(shí)細(xì)菌毒素促進(jìn)粒細(xì)胞的趨化性和活性,使其釋放出自由氧基和溶酶體產(chǎn)物,引起組織損傷和死亡,隨后纖維和疤痕代之,鑒于1腎疤痕發(fā)生小年齡組性2原發(fā)性VUR尤為1,2,3,度可逆性。3腎疤痕及VUR癥狀性無(wú)特異。4VURUTI和VUR及腎疤痕的互為因果性,互為影響性應(yīng)提高臨床醫(yī)生對(duì)小兒尤為新生兒小嬰兒尿感的診斷認(rèn)識(shí)，是提高VUR的檢出率的關(guān)鍵所在并給予及時(shí)有效的治療。是可以預(yù)防,減少及逆轉(zhuǎn)腎疤痕的形成。,VUR、尿路感染、腎疤痕,謝謝,

簡(jiǎn)介：泌尿系感染,貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院李宇紅,發(fā)病情況,小兒時(shí)期常見(jiàn)病、多發(fā)病。在門(mén)診病人中僅次于上感病人，占住院泌尿系疾病病人的８５％，為第4位。新生兒期男孩發(fā)病高于女孩；3歲前無(wú)明顯性別差異；3歲后女孩高于男孩。,很常見(jiàn),什么是泌感,由病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起的損傷。臨床分型1上、下尿路感染2急、慢性感染3癥狀性尿路感染、無(wú)癥狀性菌尿,急、慢性感染,急性感染起病急，癥狀較典型，易診斷。但嬰幼兒時(shí)期，癥狀可不典型慢性感染及反復(fù)感染者可致腎臟損害且多伴有泌尿道的畸形及梗阻,病因及發(fā)病機(jī)制,1小兒易于發(fā)生感染的病因生理特點(diǎn)尿布、外陰的防衛(wèi)能力、尿道短、機(jī)體抗菌能力差。先天畸形腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎等。尿路梗阻結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)性膀胱。膀胱輸尿管反流,病因及發(fā)病機(jī)制,2致病菌8090由腸道細(xì)菌所致。首發(fā)的原發(fā)性尿感中大腸桿菌變形桿菌、克蕾白桿菌、副大腸桿菌。少數(shù)為糞鏈球菌和金葡菌，偶由病毒、支原體。急性腎盂腎炎分離出的大腸桿菌90為P傘狀菌株，P傘的粘著性是微生物上行的原因。,病因及發(fā)病機(jī)制,治療不徹底或伴有尿路結(jié)構(gòu)異常細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性可反復(fù)感染，遷年不愈而轉(zhuǎn)為慢性。慢性腎盂腎炎細(xì)菌產(chǎn)生變異，細(xì)胞膜破裂，不能保持原有狀態(tài)，但在髓質(zhì)高滲環(huán)境中仍可生存，如停藥過(guò)早，細(xì)菌恢復(fù)原狀仍可致病，且一般培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)，只有在高滲、有營(yíng)養(yǎng)的培養(yǎng)基才生長(zhǎng)。,病因及發(fā)病機(jī)制,3感染途徑上行感染最常見(jiàn)、最主要的途徑（大腸桿菌）血行感染是否引起腎盂腎炎與感染細(xì)菌的類(lèi)型（金葡菌）及有無(wú)尿路畸形有關(guān)。淋巴通路及直接波及尿路器械檢查MCU于炎癥控制12周進(jìn)行,分四類(lèi),9,臨床表現(xiàn),1急性尿路感染病程在6個(gè)月內(nèi)。因年齡及部位的不同而有不同臨床表現(xiàn)新生兒多由血行感染所致。以全身癥狀為主,如發(fā)熱,吃奶差,蒼白嘔吐,腹瀉,腹脹等非特異性表現(xiàn)可有生長(zhǎng)發(fā)育停滯，體重增長(zhǎng)緩慢。部分患兒甚可有抽搐，嗜睡，黃疸。,臨床表現(xiàn),嬰幼兒；仍以全身癥狀為主。如發(fā)熱，輕咳，反復(fù)腹瀉等，排尿時(shí)哭吵，有頑固性尿布疹，尿頻等非特異性癥狀。尿路刺激癥狀隨年齡增長(zhǎng)而逐漸明顯。,,臨床表現(xiàn),兒童期下尿路感染尿路刺激癥狀明顯，可伴終末血尿及遺尿。全身癥狀多不明顯。,,兒童期上尿路感染全身癥狀多明顯，同時(shí)可伴尿路刺激癥狀。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。治療不徹底或伴有尿路結(jié)構(gòu)異?；蚍磸?fù)感染者，可轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2慢性尿路感染病程6月以上癥狀輕重不一，可無(wú)明顯癥狀到腎功能衰竭首先出現(xiàn)濃縮功能損害間歇發(fā)熱，腰疼，消瘦、進(jìn)行性貧血。尿路刺激癥狀可有可無(wú)或間歇出現(xiàn)。細(xì)菌尿及膿尿可有或不明顯。多伴有尿路結(jié)構(gòu)異常或膀胱輸尿管反流。,臨床表現(xiàn),慢性腎盂腎炎1反復(fù)發(fā)作型為典型的慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)似急性腎盂腎炎，只是程度輕重不一。2長(zhǎng)期低熱型尿路刺激癥狀不明顯而全身癥狀明顯低熱、乏力、食欲不振、體重下降等3血尿型少數(shù)患兒以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿?yàn)樘卣?常伴腰酸背痛和輕度的尿路刺激癥狀,4無(wú)癥狀菌尿型多見(jiàn)于女孩除尿中常有大量的細(xì)菌及少量的白細(xì)胞外多無(wú)臨床癥狀5高血壓型該類(lèi)病人有\(zhòng)無(wú)急性尿路感染病史常以頭疼,頭昏就診尿路刺激癥狀缺乏,,體查時(shí)發(fā)現(xiàn)有高血壓,尿細(xì)菌學(xué)檢查有間歇性菌尿,臨床表現(xiàn),目前具備下列三條之一才診斷慢性腎盂腎炎1IVP見(jiàn)到腎盂腎盞變形、縮窄2兩腎大小不一，表面凹凸不平。3腎小管功能持續(xù)性損害,臨床表現(xiàn),慢性膀胱炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)\反復(fù)發(fā)作性尿頻、急、痛等尿路刺激癥狀，尿液呈膿性或渾濁。常是急性尿路感染的繼發(fā)癥。病人常伴有尿道狹窄、膀胱內(nèi)結(jié)石、異物、膀胱輸尿管反流等尿路病變。,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、有無(wú)畸形、定位,1尿標(biāo)本的采集清潔中段尿送檢消毒塑料袋外陰留尿?qū)驉u骨上膀胱穿刺,實(shí)驗(yàn)室檢查,2尿常規(guī)清潔中段尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP白細(xì)胞管型\膿細(xì)胞成堆蛋白尿多不重，如表明腎實(shí)質(zhì)受損可有血尿（非小球性血尿）,實(shí)驗(yàn)室檢查,3尿培養(yǎng)及尿菌落計(jì)數(shù)尿培養(yǎng)藥敏尿菌落計(jì)數(shù)4尿液直接涂片找菌5菌尿輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,6其他檢查腎功能的檢查B超X線IVP、MCU核素腎圖,診斷,1中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10萬(wàn)/毫升2離心尿沉渣白細(xì)胞5/HP,或有尿感癥狀具備1、2兩條可確診如無(wú)2再作菌落計(jì)數(shù)，仍10萬(wàn)/毫升可確診。3恥骨上膀胱穿刺細(xì)菌陽(yáng)性即可確診4離心尿沉渣直接涂片革蘭氏染色,細(xì)菌1個(gè)/HP5尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)110萬(wàn)/毫升為可疑應(yīng)復(fù)查,診斷要點(diǎn),中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)110萬(wàn)/毫升男孩球菌糞鏈球菌癥狀對(duì)已確診為本病者初發(fā)\復(fù)發(fā)上尿路\下尿路尿路結(jié)構(gòu)異常\梗阻,尿培養(yǎng)及尿菌落計(jì)數(shù),影響尿培養(yǎng)結(jié)果的因素尿于膀胱中停留的時(shí)間小于6小時(shí)晨尿近兩周用過(guò)抗生素外陰消毒不規(guī)范消毒液過(guò)多未沖洗干凈飲水過(guò)多，尿液被稀釋。感染病灶與尿路不通血源性部分慢性腎盂腎炎排菌呈間斷性L型細(xì)菌尿的PH植75、5均不利于大腸桿菌的生長(zhǎng),影象學(xué)檢查,影象學(xué)檢查目的有無(wú)先天或后天的畸形了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害及疤痕進(jìn)展情況輔助上尿路的診斷,影象學(xué)檢查,影象學(xué)檢查的指征；所有首次患尿感的新生兒男孩第一次尿感所有再發(fā)的尿感第一次感染即有高血壓第一次感染用抗生素但效果欠佳由變形桿菌引起的尿感的女孩金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌感染患兒,鑒別診斷,腎小球腎炎腎結(jié)核高鈣尿癥,1一般治療多飲水勤排尿注意外因清潔治療繞蟲(chóng)2抗菌治療原則感染部位尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果腎損小的藥物,治療,治療,療效急性初次感染,癥狀多于23天好轉(zhuǎn),菌尿消失否則表明細(xì)菌對(duì)該藥耐藥應(yīng)及時(shí)調(diào)整,必要時(shí)兩種藥物連用,治療,藥物磺胺多飲水腎功能不權(quán)時(shí)慎用吡派酸胃部不適幼兒慎用氟派酸呋喃坦定胃部不適飯后服耐藥性小青霉素及頭孢類(lèi)其它,治療,療程急性510天再發(fā)不經(jīng)常再發(fā)按急性處理反復(fù)再發(fā)預(yù)防療法時(shí)間36月甚12年,治療,3積極治療尿路異常急性感染療程結(jié)束后尿常規(guī)1月1次共36月反復(fù)復(fù)發(fā)者36月復(fù)查1次共2年或更長(zhǎng)。,膀胱輸尿管反流,VUR可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性為膀胱三角區(qū)先天薄弱，膀胱內(nèi)走行輸尿管段短（小于6MM）以及膀胱輸尿管連接部瓣膜作用不全所致。繼發(fā)性主要由于下尿路梗阻造成膀胱內(nèi)壓上升而引起，常見(jiàn)后尿道瓣膜和尿道狹窄。,膀胱輸尿管反流,VUR一般無(wú)特異癥狀，多數(shù)小兒因排尿功能異?；蛎谀蛳蹈腥緛?lái)作IVP及MCU檢查而發(fā)現(xiàn)。在健康小兒VUR發(fā)生率不足05，而在泌尿系感染患兒VUR發(fā)生率可達(dá)3050，表明VUR的存在與泌尿系感染有著密切的關(guān)系，而且在IVP無(wú)異常及無(wú)VUR病人中泌尿系感染全部無(wú)再發(fā)。也表明VUR對(duì)泌感的再發(fā)起著重要作用。另一方面反流的加重與尿路感染及畸形密切相關(guān)。,膀胱輸尿管反流,根據(jù)逆行造影，國(guó)際反流委員會(huì)將反流分為5度1度反流僅達(dá)下段輸尿管；2度反流至腎盞，但無(wú)擴(kuò)張；3度反流并有輕到中度擴(kuò)張，但無(wú)或輕度穹窿變鈍；4度腎盂腎盞中度擴(kuò)張或/及輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭形態(tài)；5度腎盂腎盞重度擴(kuò)張，多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管迂曲。,膀胱輸尿管反流,鑒于原發(fā)性VUR隨著年齡的增長(zhǎng)，膀胱壁內(nèi)輸尿管段變長(zhǎng)，膀胱三角區(qū)肌肉發(fā)育成熟及瓣膜作用加強(qiáng)，反流是可以改善甚消失。故其中1、2、3度VUR應(yīng)首先試用化學(xué)療法（控制急性感染后，予小量長(zhǎng)期使用抗生素預(yù)防感染）預(yù)防感染，等待VUR的消失（多數(shù)于3年內(nèi)消失）,減少腎疤痕的形成。4、5度因自然消失率低，與繼發(fā)性VUR，兩側(cè)VUR往往需手術(shù)治療。,VUR、尿路感染、腎疤痕,目前關(guān)于腎疤痕的形成尚有爭(zhēng)議，大體有兩種一是VUR腎內(nèi)反流，一是VUR腎內(nèi)反流尿路感染故VUR在腎疤痕形成中是起決定性作用的。其中不管尿路感染在腎疤痕的形成中是否起決定性作用，但感染肯定可以加重腎損害。,VUR、尿路感染、腎疤痕,腎疤痕的形成主要發(fā)在新生兒期及嬰兒期，這是由于腎組織發(fā)育不成熟而又受到尿路內(nèi)壓上升和缺血影響導(dǎo)致腎發(fā)育不良或不全。同時(shí)尿感時(shí)細(xì)菌毒素促進(jìn)粒細(xì)胞的趨化性和活性,使其釋放出自由氧基和溶酶體產(chǎn)物,引起組織損傷和死亡,隨后纖維和疤痕代之,鑒于1腎疤痕發(fā)生小年齡組性2原發(fā)性VUR尤為1,2,3,度可逆性。3腎疤痕及VUR癥狀性無(wú)特異。4VURUTI和VUR及腎疤痕的互為因果性,互為影響性應(yīng)提高臨床醫(yī)生對(duì)小兒尤為新生兒小嬰兒尿感的診斷認(rèn)識(shí)，是提高VUR的檢出率的關(guān)鍵所在并給予及時(shí)有效的治療。是可以預(yù)防,減少及逆轉(zhuǎn)腎疤痕的形成。,VUR、尿路感染、腎疤痕,謝謝,

簡(jiǎn)介：同學(xué)們好,燒傷BURN,第一節(jié)熱力燒傷,,定義,由熱力引起的組織損傷統(tǒng)稱(chēng)燒傷,燒傷的致傷因素,熱力火焰灼熱液體灼熱氣體灼熱固體電能化學(xué)物質(zhì)酸堿磷放射線,一傷情判斷,,燒傷的傷情判斷,燒傷面積的估算燒傷深度的識(shí)別吸入性損傷燒傷嚴(yán)重性分度,燒傷面積的估算,中國(guó)新九分法手掌法,中國(guó)新九分法,成人各部位體表面積的估算,小兒體表面積估算法,燒傷面積手掌估計(jì)法,燒傷深度的識(shí)別,三度四分法Ⅰo紅斑性Ⅱo水皰性淺Ⅱo深ⅡoⅢo焦痂性,正常的皮膚結(jié)構(gòu),表皮角化層顆粒層棘細(xì)胞層基底層生發(fā)層真皮乳頭層網(wǎng)狀層附屬結(jié)構(gòu)毛囊皮脂腺汗腺,淺Ⅱo燒傷,,,,,深Ⅱo燒傷,,,Ⅲo燒傷,,,,,,Ⅲo燒傷,創(chuàng)面可見(jiàn)粗大樹(shù)枝狀的栓塞血管,,燒傷深度分度示意圖,燒傷深度的鑒別和轉(zhuǎn)歸,吸入性損傷的致傷因素,熱力煙霧中的有毒化學(xué)物質(zhì),吸入性損傷的診斷,,,燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉呼吸道刺激，炭末樣痰呼吸困難，哮鳴音面、頸、口、鼻周常深度燒傷,鼻毛燒焦，聲音嘶啞,燒傷嚴(yán)重性分度全國(guó)燒傷會(huì)議1970年,輕度Ⅱo面積9↓中度Ⅱo面積1029，或Ⅲo10↓重度總面積3049，或Ⅲo1019或Ⅱo、Ⅲo不到上述百分比,但有休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷、或較重的復(fù)合傷特重總面積50↑，或Ⅲo20↑或有嚴(yán)重并發(fā)癥,燒傷診斷的注意事項(xiàng),面積用整數(shù)記錄，四舍五入除總面積外，各度面積分開(kāi)計(jì)算吸入性損傷另注明，不計(jì)面積深度分類(lèi)是人為的，存在移行深度深度可演進(jìn)，如堿燒傷、感染早期估計(jì)不易準(zhǔn)確，23日后重復(fù)核實(shí),二燒傷病理生理和臨床分期,,燒傷的病理生理臨床分期,急性體液滲出期（休克期）感染期修復(fù)期,急性體液滲出期休克期,傷后持續(xù)3648小時(shí)傷后23小時(shí)最急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)漸趨恢復(fù)臨床特征低血容量休克,感染期,水腫回收期傷后48小時(shí)）創(chuàng)面愈合兩個(gè)感染峰期水腫回收期傷后310天創(chuàng)面溶痂期傷后23周臨床特征燒傷創(chuàng)面膿毒癥,修復(fù)期,創(chuàng)面修復(fù)期功能修復(fù)期,三治療原則,,大面積深度燒傷的治療原則,早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵重視形態(tài)、功能的恢復(fù),四現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理,,燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)送,迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位忌用有色藥物涂抹維護(hù)呼吸道通暢盡可能就地救治，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛注意復(fù)合傷的急救處理,燒傷的初期處理,防治休克必要的創(chuàng)面處理,輕度燒傷的初期處理,清創(chuàng)淺Ⅱ°水皰皮應(yīng)予保留包扎或暴露療法,中、重度燒傷的初期處理,及早處理呼吸道燒傷和合并傷立即靜脈輸液留置導(dǎo)尿，觀察尿量、比重、清創(chuàng)，估算面積、深度，環(huán)狀焦痂切開(kāi)制定第一個(gè)24小時(shí)輸液計(jì)劃一般采用暴露療法注射TAT及抗生素,,五燒傷休克,,燒傷休克的臨床表現(xiàn),心率↑，脈搏細(xì)數(shù)血壓、脈壓↓呼吸淺快少尿、口渴煩躁不安畏冷、肢端涼實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒,燒傷休克的補(bǔ)液治療,傷后第1個(gè)24小時(shí),每1燒傷面積Ⅱo、Ⅲo每公斤體重補(bǔ)液量為15ML小兒20ML其中膠體液電解質(zhì)液051廣泛深度燒傷者為075075另加生理需要量5GS2000ML,補(bǔ)液速度先快后慢,第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半,另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入。第2個(gè)24小時(shí)，膠體和電解質(zhì)液減半,水分補(bǔ)充仍為2000ML。,,Ⅱo、Ⅲo燒傷面積60、體重50公斤第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量60X50X1520006500ML膠體60X50X051500ML電解質(zhì)液60X50X103000ML水分2000ML,休克期臨床觀察指標(biāo),尿量適宜安靜、神志清楚、合作無(wú)明顯口渴保持血壓與脈搏在一定水平呼吸平穩(wěn)維持CVP于正常水平,六燒傷全身性感染,全身性感染仍是大面積燒傷死亡的首要原因,燒傷全身性感染,常見(jiàn)致病菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌腸道革蘭氏陰性菌真菌無(wú)芽孢厭氧菌臨床類(lèi)型燒傷創(chuàng)面膿毒癥,燒傷全身性感染的主要感染源,創(chuàng)面感染腸源性感染吸入性損傷繼發(fā)肺部感染靜脈導(dǎo)管感染,燒傷全身性感染的診斷,性格改變體溫驟升或驟降，波幅較大心率增快呼吸急促創(chuàng)面驟變WBC計(jì)數(shù)驟升或驟降BUN↑、肌酐清除率↓、血糖↑血培養(yǎng)陽(yáng)性,燒傷全身性感染的防治,及時(shí)糾正休克正確處理創(chuàng)面抗生素的應(yīng)用和選擇營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、維護(hù)臟器功能阻斷內(nèi)毒素介導(dǎo)的SIRS→MODS,抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī),體液滲出和“回收”階段廣泛溶痂階段發(fā)生全身性感染廣泛手術(shù)前后并發(fā)其它感染疾患,抗生素的選擇,根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果參照創(chuàng)面和分泌物的性狀結(jié)合本院的院感調(diào)查情況,七創(chuàng)面處理,,燒傷創(chuàng)面處理的目的,保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害和疼痛防治感染，及時(shí)封閉創(chuàng)面促進(jìn)創(chuàng)面愈合減少疤痕，最大限度地恢復(fù)功能,燒傷創(chuàng)面處理的方法,Ⅰo燒傷保護(hù)創(chuàng)面，待其自愈淺Ⅱo燒傷小面積或肢體包扎療法大面積或會(huì)陰部暴露療法,深度燒傷外用抗菌藥物早期切痂或削痂，并立即植皮,,,切痂切除深度燒傷組織達(dá)深筋膜平面削痂削除壞死組織至健康平面,,冷傷COLDINJURY,,定義,非凍結(jié)性冷傷凍結(jié)性冷傷,冷傷是機(jī)體遭受低溫侵襲所引起的局部或全身性損傷,非凍結(jié)性冷傷,凍瘡戰(zhàn)壕足和水浸足（手）,非凍結(jié)性冷傷是人體接觸10℃以下、冰點(diǎn)以上的低溫，加上潮濕條件所造成的損傷,凍瘡,好發(fā)手、足、耳廓及鼻尖癢、脹痛紫紅色斑、丘疹或結(jié)節(jié)病變，水腫、水皰，表皮脫落、出血、糜爛或潰瘍,,戰(zhàn)壕足和水浸足（手）,多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)和長(zhǎng)時(shí)間暴露于濕冷環(huán)境中局部感覺(jué)缺失，復(fù)溫后出現(xiàn)感覺(jué)異常與燒灼樣疼痛水腫、起皰、潰瘍，常伴發(fā)蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎甚至組織壞死,預(yù)防和治療,重在預(yù)防防寒防濕保暖，外用防凍瘡霜?jiǎng)┍M早脫離濕冷環(huán)境外用凍瘡膏改善局部與全身循環(huán)預(yù)防和控制感染,凍結(jié)性冷傷,由冰點(diǎn)以下低溫造成的損傷局部?jī)鰝韮鰝麅鼋?病理生理,隨著體溫↓，重要臟器功能下降以至衰竭細(xì)胞外冰晶形成，細(xì)胞功能障礙細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，細(xì)胞死亡毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞，紅細(xì)胞淤積，導(dǎo)致循環(huán)停頓復(fù)溫后缺血再灌注損傷,局部?jī)鰝姆旨?jí),Ⅰ°（紅斑性）傷及表皮，紅腫，熱、癢、刺痛Ⅱ°（水皰性）傷及真皮，紅腫明顯，水皰形成Ⅲ°（腐蝕性）傷及皮膚全層或皮下，創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚?，感覺(jué)消失，周?chē)M織紅、腫、痛、血性水皰Ⅳ°（血栓形成與血管閉塞）損傷深達(dá)肌肉、骨骼，甚至肢體壞死。局部表現(xiàn)類(lèi)似Ⅲ°,全身凍傷的臨床表現(xiàn),肢體僵硬，意識(shí)障礙，呼吸抑制，心跳減弱，心律失常以至呼吸、心跳停止復(fù)溫復(fù)蘇后常出現(xiàn)室顫、低血壓、休克、肺水腫、腎衰等,急救,迅速脫離低溫環(huán)境局部和全身快速?gòu)?fù)溫心肺復(fù)蘇、補(bǔ)液等,局部?jī)鰝闹委?創(chuàng)面處理全身治療,創(chuàng)面處理,Ⅰ°保持創(chuàng)面清潔干燥，待其自愈Ⅱ°包扎或涂?jī)霪徃嗪蟊┞?，有感染者用抗菌藥物濕敷ⅢⅣ°暴露療法，壞死組織界限清楚后清創(chuàng)、植皮,全身治療,抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)封閉療法或交感神經(jīng)阻滯術(shù)預(yù)防感染TAT、抗生素營(yíng)養(yǎng)支持,小結(jié),燒傷的面積估算和深度識(shí)別中國(guó)新九分法三度四分法燒傷的病理生理和臨床分期三期燒傷補(bǔ)液公式燒傷的創(chuàng)面處理清創(chuàng)包扎暴露切/削痂植皮冷傷的分類(lèi)和分級(jí)非凍結(jié)凍結(jié)四級(jí)冷傷的急救快速?gòu)?fù)溫心肺復(fù)蘇補(bǔ)液,

簡(jiǎn)介：冠心病治療新進(jìn)展,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院馮書(shū)文,主任醫(yī)師、教授河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事。河北省中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員河北省中醫(yī)藥委員會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員2003年河北省紅十字會(huì)抗非典先進(jìn)個(gè)人稱(chēng)號(hào)河北以嶺醫(yī)院副院長(zhǎng),先看看心臟,人的心臟每天跳動(dòng)十萬(wàn)次左右，把血液輸送到全身的各個(gè)器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動(dòng)。,心臟在向全身輸送血液的過(guò)程中，自身也要消耗能量，這些能量來(lái)自于血液中的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,堵了又會(huì)怎么樣呢,,怎么辦,,鴕鳥(niǎo)的故事,其結(jié)果將是,正確的選擇是早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案,常用的關(guān)于冠心病的檢查,血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)等,心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板，踏車(chē)）、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT,,對(duì)于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么,金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影,,正常的冠狀動(dòng)脈,郭師傅的故事,郭師傅的故事,實(shí)際上，沒(méi)有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的，醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99％以上。在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療。,急性心肌梗塞的溶栓治療,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制,斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”,AMI治療歷程,1960S以前保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960SCCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980S冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率TPATNKTPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何,溶栓劑給藥途徑,冠脈內(nèi)給藥早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量SK2萬(wàn)U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬(wàn)UUK4萬(wàn)U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血,溶栓治療的適應(yīng)癥,①AMI持續(xù)疼痛30分鐘②心電圖ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥01MV；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間最好12H溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大按比例死亡率降低，獲益最大的為75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與2H，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIB/IIIA拮抗劑REOPRO及（或）半量溶栓劑RTPA,RPA預(yù)備治療。,介入心臟病學(xué),冠心病介入診斷和治療先天性心臟病介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)心臟電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融人工心臟起搏心導(dǎo)管檢查,心臟導(dǎo)管的奠基人德國(guó),WERNERFORSSMANN1929年首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查,“MITSOLCHENKUNSTSTUECKENHABILIERTMANSICHIMZIRKUSUNDNICHTANEINERANSTAENDIGENKLINIK”P(pán)ROFSAUERBRUCH,CHARITE,BERLIN,“采用這種雕蟲(chóng)小技的人只配到馬戲團(tuán)去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課”P(pán)ROFSAUERBRUCH,CHARITE,BERLIN,WERNERFORSSMANN19041979,1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),啟示?勇于獻(xiàn)身精神?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮,血管疾病介入治療的研究始于1963年，CHARLESDOTTER發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管隨導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，髂動(dòng)脈血管腔得到了一定程度的擴(kuò)張，1964年，他成功進(jìn)行了世界上首例外周動(dòng)脈成形術(shù)，并在1969年進(jìn)行了外周血管植入支架的實(shí)驗(yàn)研究。,INTERVENTION,德國(guó)人ANDREASGRüNTZIG,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開(kāi)始,1984,CORONARYINTERVENTION,1986年，PUEL和SIGWART將第一枚冠脈支架植入人體,支架植入,介入心臟病學(xué),怎么做冠狀動(dòng)脈造影和介入治療,,動(dòng)脈穿刺的過(guò)程,,造影的過(guò)程,,正常的冠狀動(dòng)脈,支架的方法,,劉奶奶的故事,劉，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時(shí)”于2006317急診以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006317上午930收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。,初步診斷冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，陳舊性前壁心肌梗塞，高血壓病2級(jí)（極高危），右側(cè)乳腺癌,立即安裝臨時(shí)心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴(yán)重病變，對(duì)其“罪犯”血管－－右冠狀動(dòng)脈實(shí)行介入治療，在右冠狀動(dòng)脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。,術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。此例患者雖然高齡，但經(jīng)過(guò)積極、有效的治療，取得了令人滿意的結(jié)果。,那些病人需要作介入治療,PCI適應(yīng)證（歐洲心臟協(xié)會(huì)指南2005）,,穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）,有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者（I，A）ACME研究單、雙支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運(yùn)動(dòng)耐量ACIP研究日常生活中發(fā)生嚴(yán)重缺血患者2年后總死亡率心絞痛指導(dǎo)的方案66缺血指導(dǎo)的方案44、血管重建方案11,穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）,慢性完全閉塞病變（IIＡ，C）外科高?；颊?，包括EF＜35（IIＡ，B）AWESOME研究CABG后及EF?者PCI優(yōu)于CABG不適于手術(shù)的無(wú)保護(hù)左主干病變（IIＢ，C）多支病變/糖尿?。↖IＢ，C）ARTS研究糖尿病多支病變CABG優(yōu)于PCI、DES可能改變預(yù)后,穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）,自身冠狀動(dòng)脈DENOVO病變常規(guī)置入支架（IA）BENESTENT－1STRESS大隱靜脈橋DENOVO病變常規(guī)置入支架（IA）SAVED，VENESTENT,確定適應(yīng)證、禁忌證平衡收益/風(fēng)險(xiǎn),患者全身情況心肌缺血嚴(yán)重程度手術(shù)操作成功可能性發(fā)生并發(fā)癥的可能性及處理并發(fā)癥的能力遠(yuǎn)期效果、費(fèi)用、患者及家屬意愿,,PCI術(shù)后并發(fā)癥PCI術(shù)后首先要嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能正確處理，防止危及生命的事件發(fā)生。,,（）出血性并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈穿孔、動(dòng)靜脈瘺以及腹膜后出血。發(fā)生率據(jù)國(guó)外報(bào)道為85％，國(guó)內(nèi)報(bào)道為7％。,,（二）再發(fā)心肌缺血PCI術(shù)后另一特別值得注意的問(wèn)題是要觀察患者有無(wú)心肌缺血的再次出現(xiàn)。（1）ECG（2）心肌標(biāo)記物,,（三）栓塞性并發(fā)癥1腦栓塞發(fā)生率為007％，2肺栓塞,四）造影劑所致并發(fā)癥1造影劑所致過(guò)敏反應(yīng)2造影劑腎?。?）定義應(yīng)用造影劑后24～48H內(nèi)血清肌酐升高＞25％，或升高＞05MG／DL，即可診斷造影劑腎病。主要病理改變是急性腎小管壞死。糖尿病、腎功能不全和造影劑用量不當(dāng)是最主要的三大危險(xiǎn)因素。,（五）拔管綜合征多發(fā)生于股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時(shí)，發(fā)生率3％～5％。與精神緊張、疼痛、血容量低、壓迫不當(dāng)致下肢缺血、迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。多為良性過(guò)程，可迅速恢復(fù)；但亦有后果嚴(yán)重甚至死亡者。1臨床表現(xiàn)低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐。2預(yù)防與處理（1）拔管前充分鎮(zhèn)靜、麻醉止痛、建立靜脈通道、擴(kuò)充血容量。（2）拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。（3）一旦發(fā)生，快速補(bǔ)液、靜脈注射阿托品1MG／次，多巴胺3～5MG靜脈注射，5～10UG／KG靜脈滴注。,一些誤區(qū),,誤區(qū)一,裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，冠心病是一種由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治療包括改善生活方式，藥物治療，介入治療和外科手術(shù)治療四個(gè)方面。也就是說(shuō)，不論您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要終生服用諸如阿司匹林、消心痛等藥物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的癥狀，進(jìn)而減少服藥的種類(lèi)和藥量。,誤區(qū)二,支架要到萬(wàn)不得已的時(shí)候才能裝中國(guó)有句古話，叫做“未雨綢繆”。住過(guò)平房的朋友都知道，在房子剛剛開(kāi)始漏雨的時(shí)候，我們只要到房頂上換幾塊瓦，就不會(huì)漏雨了。但如果等到房頂已經(jīng)塌下了的時(shí)候，沒(méi)準(zhǔn)就得重新蓋一棟房子了。況且，冠心病有些時(shí)候根本就不給我們醫(yī)生以救治的機(jī)會(huì)。,誤區(qū)三,裝了支架以后，再也不能干任何體力活動(dòng)，成了廢人我們進(jìn)行介入治療的目的是讓患者回歸社會(huì)，重建美好的生活。當(dāng)堵塞的血管被“疏通”通暢以后，心臟恢復(fù)了良好的血液供應(yīng)，從而可以從事比治療之前更多、更強(qiáng)的體力活動(dòng)。一些人，在植入了支架以后感覺(jué)自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。,誤區(qū)四,支架裝到體內(nèi)以后會(huì)倒，會(huì)移動(dòng)從前面我們看到的支架的形狀，稍有常識(shí)的人都能看出來(lái)，支架是不存在“倒”的問(wèn)題的。而我們?cè)诜胖弥Ъ艿倪^(guò)程中是要用十幾個(gè)大氣壓的壓力把支架緊緊地壓在血管壁上。支架植入后不久，由血管內(nèi)層生長(zhǎng)出來(lái)的細(xì)胞就把支架包裹在血管壁里面了。,誤區(qū)五,裝了支架以后就可以高枕無(wú)憂，不用再注意什么了。您原來(lái)沒(méi)有毛病的血管，由于您不健康的生活方式，還會(huì)出現(xiàn)病變呢我們不可能把血管變成鐵管子，如果不注意改善生活方式，支架以外的血管還會(huì)再出新的病變。,第五條防線防復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防,AASPIRIN（阿司匹林）、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）B?BLOCKER（?阻滯劑）、BLOODPRESSURECONTROL（控制血壓）CCHOLESTEROLLOWING（降膽固醇）、CIGARETTEQUITTING（戒煙）DDIABETESCONTROL（控制糖尿?。?、DIET（合理飲食）EEXERCISE運(yùn)動(dòng)EDUCATION健康教育有效藥物有效劑量是“雙有效”,,,謝謝,,THANKS,

簡(jiǎn)介：,,,,,,,,第三講醫(yī)學(xué)的分科與發(fā)展,醫(yī)學(xué)導(dǎo)論,2,本章要點(diǎn),3,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,其主要影響因素有兩大方面一、機(jī)械唯物主義的哲學(xué)思想它是一種比古代樸素唯物主義更高級(jí)的唯物主義，是以反對(duì)神學(xué)和經(jīng)院哲學(xué)為已任的哲學(xué)。最具有代表性的人是法國(guó)醫(yī)生拉美特里。代表作人是機(jī)器,4,,認(rèn)為人的身體是一架聰明的機(jī)器，只不過(guò)“比最完善的動(dòng)物再多幾個(gè)齒輪。在人是機(jī)器一書(shū)應(yīng)用機(jī)械原理解釋了人體的各種功能。對(duì)生命現(xiàn)象的這種解釋使醫(yī)學(xué)科學(xué)擺脫了宗教、唯心主義、經(jīng)院哲學(xué)、唯心主義哲學(xué)的影響，起到了積極作用，促進(jìn)了科學(xué)的發(fā)展。但是，它把復(fù)雜的生命現(xiàn)象簡(jiǎn)單地用機(jī)械學(xué)來(lái)解釋?zhuān)瑥亩鴮?dǎo)致只看現(xiàn)象，不看本質(zhì)，具有一定的局限性。,5,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,此觀點(diǎn)一出即遭反對(duì)“機(jī)器是物，不是人，所以它有物性，而無(wú)人性?！币灿腥苏f(shuō)“貓是動(dòng)物，但不是所有的動(dòng)物都能抓耗子“，認(rèn)證”人是特殊的機(jī)器“就在拉美特利人是機(jī)器一書(shū)發(fā)表的一年以后，一本題為人不是機(jī)器的論戰(zhàn)性小冊(cè)子在倫敦出版。據(jù)說(shuō)，該書(shū)的作者不是別人，正是拉美特利自己。這位爵士所表現(xiàn)的自我批判精神，在科學(xué)史上是幾乎絕無(wú)僅有的。,6,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,二、科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的迅速發(fā)展（對(duì)醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步有著更直接的作用）1、自然科學(xué)的三大發(fā)現(xiàn)及其對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響,7,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,,,19世紀(jì)自然科學(xué)的三大發(fā)現(xiàn),8,生物體內(nèi)的物質(zhì)轉(zhuǎn)化遵守能量守恒定律,9,生物進(jìn)化論,化學(xué)進(jìn)化說(shuō)生命起源于原始地球上的無(wú)機(jī)物，這些無(wú)機(jī)物在原始地球的自然條件作用下，從無(wú)機(jī)到有機(jī)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，通過(guò)一系列化學(xué)進(jìn)化過(guò)程，成為原始生命體。,10,1859年，偉大的生物學(xué)家達(dá)爾文通過(guò)多年的研究、考察和標(biāo)本的采集，在積累了大量令人信服的證據(jù)的基礎(chǔ)上發(fā)表了劃時(shí)代的著作物種起源，引起一場(chǎng)關(guān)于“人是亞當(dāng)?shù)暮蟠€是猿猴的后代”的大爭(zhēng)論。,當(dāng)時(shí)報(bào)紙上刊登的諷刺達(dá)爾文的漫畫(huà),11,英國(guó)的博物學(xué)家達(dá)爾文,物種起源,12,生物進(jìn)化是指地球上的生命從最初最原始的形式經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的歲月變異演化為幾百萬(wàn)種形形色色生物學(xué)的過(guò)程。達(dá)爾文稱(chēng)進(jìn)化就是隨著變異而演化，或隨著時(shí)間推移生物體發(fā)生了可遺傳的變化，而變化的發(fā)生是由于生物適應(yīng)環(huán)境的結(jié)果，即自然選擇起了關(guān)鍵作用。,13,犬類(lèi)祖先經(jīng)過(guò)自然選擇產(chǎn)生5種犬科動(dòng)物,14,人工選擇導(dǎo)致家養(yǎng)狗的形態(tài)各異,15,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,2、現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及其對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響三大奠基理論（量子論、相對(duì)論、基因論）、三大信息技術(shù)（計(jì)算機(jī)技術(shù)、電子技術(shù)、激光通訊技術(shù)）等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展極大地推動(dòng)了生命科學(xué)的進(jìn)步，也使生物醫(yī)學(xué)從基礎(chǔ)理論到臨床診斷和治療等方面都發(fā)生了深刻的變化。,16,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,醫(yī)學(xué)觀念的變化健康觀全面健康觀念、整體健康觀念（人的健康決定于4種要素。即遺傳、環(huán)境、生活方式和醫(yī)療保健）第三狀態(tài)觀念無(wú)病不等于健康，健康亦非僅僅無(wú)病。在健康與疾病狀態(tài)之間存在著第三狀態(tài)。如某些疾病的前期或潛伏期；某些遺傳病的疾病傾向等。這些都可視為第三狀態(tài)。,17,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,醫(yī)療觀自我保健觀念的確立，突破了傳統(tǒng)醫(yī)療觀念過(guò)于依賴醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而忽視自我保健作用的片面性。重視生活方式、預(yù)防保健，要自己把握健康的命運(yùn)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式；,18,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,醫(yī)學(xué)各學(xué)科的分化和綜合，帶來(lái)了整體網(wǎng)絡(luò)化趨勢(shì)和醫(yī)學(xué)研究的方式、方法改進(jìn)以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的社會(huì)化趨勢(shì)等。電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描儀（簡(jiǎn)稱(chēng)CT）它的發(fā)明與應(yīng)用使臨床醫(yī)學(xué)診斷大向前推進(jìn)了一步，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)取得的最顯著的成果。目前，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用已滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面，并不斷得到發(fā)展。,19,腹部CT,,20,顱腦MRI,21,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,生命科學(xué)領(lǐng)域的基因工程是20世紀(jì)以來(lái)最偉大的科學(xué)創(chuàng)舉之一。（1）人類(lèi)基因組序列圖的完成。由美國(guó)、英國(guó)、日本、法國(guó)、德國(guó)、中國(guó)科學(xué)家共同參與繪制的人類(lèi)基因組序列圖已于2003年4月完成。,22,,生物技術(shù)的四大體系基因工程細(xì)胞工程酶工程發(fā)酵工程,23,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,（2）轉(zhuǎn)基因技術(shù)的運(yùn)用?；蜓芯康慕Y(jié)果在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域很快得到了應(yīng)用，轉(zhuǎn)基因技術(shù)已廣泛用于培養(yǎng)能產(chǎn)生各種人類(lèi)所需生物物質(zhì)的、具有某種或某些特殊性狀的或用于滿足實(shí)驗(yàn)研究或臨床治療需要的轉(zhuǎn)基因動(dòng)植物；,24,轉(zhuǎn)基因技術(shù),25,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,（3）基因診斷技術(shù)。基因診斷技術(shù)也已廣泛用于許多疾病的診斷；（4）基因療法。基因療法可治療上百種疾病，特別是免疫系統(tǒng)疾病和遺傳性疾病。,26,基因治療,第一例基因治療1990年美國(guó)ADA酶缺陷癥,這個(gè)名叫DAVID的男孩已近10歲了,他生下來(lái)就在隔離室中長(zhǎng)大。,27,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,3）隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究與發(fā)展的展望A、基因療法的進(jìn)一步研究與運(yùn)用。目前，科學(xué)們正在進(jìn)一步研究運(yùn)用基因療法治療癌癥、心臟病、帕金森病及艾滋病等疑難病癥?；驑尲夹g(shù)將用于基因治療。,28,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,B、疾病基因和功能基因的研究將成為今后研究的重點(diǎn)。C、干細(xì)胞技術(shù)、納米技術(shù)、組織工程等高新技術(shù)也正在廣泛開(kāi)展和完善。,29,細(xì)胞工程細(xì)胞融合技術(shù),七彩神仙,孔雀魚(yú),30,細(xì)胞克隆多莉的產(chǎn)生,31,克隆人的技術(shù)路線,32,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,D、基因及基因組（即人類(lèi)全部基因）、蛋白質(zhì)組、生物大分子及大分子體系、多種復(fù)雜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能、生物信息傳遞和轉(zhuǎn)化規(guī)律的探究和闡明、人類(lèi)將在不同程度上做到控制發(fā)育、生長(zhǎng)、衰老等生命過(guò)程，保護(hù)和改善生態(tài)環(huán)境，預(yù)防和控制疾病，優(yōu)化人類(lèi)生育和智能。,33,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,E、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究方面。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以分子生物學(xué)為紐帶的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究將繼續(xù)深入；F、臨床醫(yī)學(xué)研究方面。臨床醫(yī)學(xué)中的高技術(shù)如基因療法、同異體器官移植等將得到更廣泛的應(yīng)用；G、老年醫(yī)學(xué)越來(lái)越會(huì)引起人們的重視，揭示人體衰老機(jī)制將成為重要的研究課題；,34,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,H、預(yù)防醫(yī)學(xué)將不斷得到加強(qiáng)，未來(lái)預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展將為疾病預(yù)防創(chuàng)造良好的條件；I、新醫(yī)學(xué)，即“思想”治病將進(jìn)一步得到人們的認(rèn)識(shí)；,35,第一節(jié)影響醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素,J、質(zhì)子治癌技術(shù)正在悄悄成熟；K、太空醫(yī)藥工程將成醫(yī)藥工業(yè)開(kāi)拓廣泛的前景，等等。總之，未來(lái)的醫(yī)學(xué)發(fā)展將為維護(hù)和促進(jìn)人類(lèi)健康提供更加可靠的保障。,36,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,一、概述基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（BASICMEDICALSCIENCE）,也稱(chēng)為臨床前科學(xué)PRECLINICALSCIENCE,是指與臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論諸學(xué)科的總稱(chēng)。它是研究機(jī)體正常結(jié)構(gòu)和功能，各種因素對(duì)機(jī)體的影響和疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸規(guī)律的學(xué)科群；它是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。,37,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展的總的趨勢(shì)是分子生物學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的紐帶繼續(xù)向各分支學(xué)科滲透，形成了醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)、免疫學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、人體遺傳學(xué)、等前沿學(xué)科競(jìng)相發(fā)展的局面，同時(shí)，推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展。,38,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,39,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,,,,,病原生物學(xué),生物化學(xué)與分子生物學(xué),細(xì)胞生物學(xué),藥理學(xué),醫(yī)學(xué)遺傳學(xué),免疫學(xué),40,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,細(xì)胞生物學(xué)方面主要從基因組結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)中去尋找細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)答案。21世紀(jì)初分子細(xì)胞生物學(xué)的主要內(nèi)容（1）真核細(xì)胞基因組結(jié)構(gòu)及其功能調(diào)控是未來(lái)細(xì)胞研究的核心問(wèn)題；（2）基因產(chǎn)物如何構(gòu)建細(xì)胞結(jié)構(gòu)，以及如何調(diào)節(jié)和行使細(xì)胞功能。,41,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,生化與分子生物學(xué)方面大量醫(yī)學(xué)重大前沿課題的解決，如腦的奧秘、生育的控制、腫瘤的防治、免疫反應(yīng)、臟器移植、新藥研制、心血管疾病、艾滋病的防治以及提高人類(lèi)素質(zhì)、延年益壽等，都離不開(kāi)分子生物學(xué)的研究。如對(duì)阿爾海默病的基因定位的成功就是一項(xiàng)重大突破。,42,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,病原生物學(xué)方面分子病毒學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，人們對(duì)病毒的分子本質(zhì)有了更深入的了解，為以核酸分子生物學(xué)技術(shù)為主的新治療方法開(kāi)辟了全新的途徑。,43,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,病毒基因結(jié)構(gòu)與功能研究的成果，使病毒的診斷抗原已發(fā)展為重組抗原、合成肽抗原以提高診斷的特異性與敏感性。一方面向縱深發(fā)展，從細(xì)胞水平進(jìn)入分子水平；另一方面，又同其他生命類(lèi)型研究以及生態(tài)系統(tǒng)研究結(jié)合，探討與其它生物之間的相互作用，促進(jìn)宏觀研究領(lǐng)域拓寬。,44,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,免疫學(xué)方面研究正向分子、基因水平發(fā)展。并逐步形成了獨(dú)立的分支學(xué)科，如免疫生物學(xué)、免疫化學(xué)、腫瘤免疫學(xué)、移植免疫學(xué)等。故分子免疫學(xué)已成為免疫學(xué)發(fā)展的熱門(mén)。,45,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,優(yōu)生優(yōu)育是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)研究的目的之一。在揭示遺傳病發(fā)生機(jī)制的同時(shí)，已有數(shù)百種遺傳病能夠得到產(chǎn)前診斷，并通過(guò)遺傳咨詢降低遺傳病在群體中的發(fā)生率，提高人群的整體遺傳素質(zhì)。,46,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)也將為治療疾病帶來(lái)方法上的突破。例如，利用基因工程技術(shù)可以生產(chǎn)人類(lèi)治療疾病所必需的生長(zhǎng)激素、胰島素等藥物。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)還將在司法鑒定，如親子鑒定、犯罪鑒定中起著無(wú)可替代的作用。,47,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,在遺傳學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中，基因位于染色體上和DNA雙螺旋模型的確立，是遺傳史上的兩大里程碑。目前，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)研究中最令人鼓舞的成就之一就是在人的基因組中發(fā)現(xiàn)了癌基因和抑癌基因。,48,第二節(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展,藥理學(xué)方面近年來(lái)對(duì)機(jī)體內(nèi)在抗病物質(zhì)（蛋白質(zhì)成分），利用DNA基因重組技術(shù)（基因工程），即將DNA的特異基因區(qū)段分離，并植入能夠迅速生長(zhǎng)的細(xì)菌或酵母細(xì)胞，獲取大量所需要的蛋白質(zhì)藥物。,49,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,一、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)展臨床醫(yī)學(xué)（CLINICALMEDICINE）以疾病為研究和診治對(duì)象。臨床醫(yī)學(xué)通常是指診斷學(xué)、治療學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、皮膚科學(xué)、口腔科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、傳染病學(xué)、腫瘤學(xué)、中醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等。臨床醫(yī)學(xué)根據(jù)疾病的特性、診斷和治療的技術(shù)、手段再作相應(yīng)的分科。,50,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,1、內(nèi)科學(xué)（INTERNALMEDICINE）是臨床醫(yī)學(xué)中涉及面廣、整體性強(qiáng)的學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，又與臨床各學(xué)科有著密切的關(guān)系。按呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)分為二級(jí)學(xué)科，如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科等等,51,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,原屬于內(nèi)科學(xué)范疇的傳染病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病、職業(yè)病等已由內(nèi)科學(xué)分出成為獨(dú)立的學(xué)科。內(nèi)科學(xué)新發(fā)展,52,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,（1）認(rèn)識(shí)病因及發(fā)病機(jī)制方面，白血病和海洋性貧血的發(fā)病機(jī)制已從染色體中基因內(nèi)DNA分析的水平來(lái)認(rèn)識(shí)和研究；發(fā)現(xiàn)了胰島素依賴型糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎等發(fā)病與人白細(xì)胞抗原（HLA）某些位點(diǎn)有密切關(guān)系；,53,,灰黃干澀的臉龐塌陷的鼻梁矮小瘦弱的身軀弟弟的到來(lái)無(wú)法挽回姐姐的悲慘命運(yùn),專(zhuān)家推算，廣東全省攜帶地貧病基因的人口約為760萬(wàn)，而且發(fā)病率和確診率正以每年810的速度緩慢上升。為什么廣東省公布的婚檢率僅為10。,54,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,（2）檢查和診斷方面，高效液相層析、放射免疫、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定和酶學(xué)檢查技術(shù)的建立和完善，使測(cè)定體液中微量物質(zhì)或藥物成為可能；纖維內(nèi)鏡的采用大大提高了一些疾病的診斷率和確診率；CT、MRI、放射性核素檢查等大大提高了疾病的診斷水平。,55,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,（3）預(yù)防和治療方面，免疫抑制劑或增強(qiáng)劑的使用、骨髓移植等，顯著提高了對(duì)白血病的治療；細(xì)胞因子用于感染、癌癥、病毒性肝炎等疾病的治療；基因治療為惡性腫瘤、先天性遺傳病等帶來(lái)了福音；“血液凈化”技術(shù)的改進(jìn)和應(yīng)用，使急、慢性腎衰竭等疾病的治療大為改觀；體外振波法擊碎腎和膽的結(jié)石已經(jīng)可替代部分外科手術(shù)治療等等。,56,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,（4）我國(guó)內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域的成就也是巨大的。傳染病、寄生蟲(chóng)病已基本得到控制；防治地方性疾病方面也有較大進(jìn)展；對(duì)腫瘤、心血管病、慢性支氣管炎、糖尿病等進(jìn)行了大面積的普查和防治；各種新的診療技術(shù)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用；理論研究方面已建立了神經(jīng)型高血壓、白血病、食管癌等動(dòng)物模型，其研究進(jìn)一步接近國(guó)際先進(jìn)水平。,57,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2）外科學(xué)（SURGERY）是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要組成部分。外科一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對(duì)象。按病因，外科疾病大致可分為損傷、感染、腫瘤、畸形、其他性質(zhì)的疾病等五類(lèi)。,58,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,外科學(xué)按人體部位又分為腹部外科、胸心外科；按人體系統(tǒng)分為骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；按手術(shù)方式分為整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；按疾病性質(zhì)分為腫瘤外科、急癥外科等。,59,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,外科學(xué)新發(fā)展（1）外科手術(shù)中的疼痛、傷口感染以及止血、輸血三大難關(guān)已被相繼突破；（2）外科手術(shù)已由切除、修復(fù)外科進(jìn)入到有限化、顯微化和置換化外科階段。,60,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)擴(kuò)大到闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、腸腫瘤切除術(shù)等手術(shù)。（4）我國(guó)先心病的手術(shù)治療已向復(fù)雜的病種（大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、動(dòng)脈干等）發(fā)展；斷肢再植、同體異肢的移植手術(shù)在國(guó)際上屬領(lǐng)先地位等等。,61,膽囊結(jié)石切除術(shù)微創(chuàng),微創(chuàng)外科二十一世紀(jì)的完美外科,62,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2、臨床重大疾病診治基礎(chǔ)研究進(jìn)展1）惡性腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)、雜交瘤、基因工程等技術(shù)對(duì)臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展起來(lái)了關(guān)鍵作用。近年來(lái)，生物療法已經(jīng)形成，基因治療亦已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。,63,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2）心血管疾病分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了分子心血管病學(xué)的形成，血管成形術(shù)已經(jīng)成為阻塞性血管疾病中血管再通的安全易行、效果確切的成熟治療措施；介入性方法已成為治療冠心病和外周血管疾病的主要措施。,64,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,3）呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)慢性阻塞性疾病的研究已經(jīng)發(fā)展到細(xì)胞和分子水平，病毒性疾病、創(chuàng)傷和燒傷、齲齒和牙周病等疾病的研究也取得了很大的成就。,65,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,3、臨床重要領(lǐng)域研究進(jìn)展1）神經(jīng)生物學(xué)老年性神經(jīng)系統(tǒng)疾病越來(lái)越突出，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可能有助于延緩神經(jīng)元進(jìn)行性退變和促其功能恢復(fù)，我國(guó)在針刺的神經(jīng)機(jī)制方面的研究也深入開(kāi)展。,66,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2）臨床免疫學(xué)免疫學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中日益受到重視，它包括疾病的免疫倡導(dǎo)機(jī)制、免疫缺陷性疾病及免疫重建、生物應(yīng)答調(diào)節(jié)因素和生物療法等。,67,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,3）內(nèi)分泌學(xué)其研究已由幾個(gè)內(nèi)分泌腺發(fā)展到全身各處的內(nèi)分泌細(xì)胞組織，許多激素受體的基因已經(jīng)弄清楚，對(duì)一些有實(shí)用價(jià)值的激素已經(jīng)通過(guò)基因工程合成，用于內(nèi)分泌疾病的診斷和治療。,68,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,4、臨床醫(yī)學(xué)中高新技術(shù)進(jìn)展1）生物技術(shù)產(chǎn)物,69,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2）醫(yī)學(xué)影像學(xué)CT、MRI、DSA、超聲等更新?lián)Q代十分迅速，介入放射學(xué)也發(fā)展成為放射學(xué)的一個(gè)新領(lǐng)域。,70,,數(shù)字減影血管造影（DSA）,71,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,3）核醫(yī)學(xué)、激光醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)是用核素標(biāo)記物和射線探測(cè)器進(jìn)行生理性的人體示蹤研究，已在臨床診斷與治療中得到重要應(yīng)用。如單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（PET）已應(yīng)用于臨床應(yīng)用基礎(chǔ)研究。,72,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,激光新波段的擴(kuò)展和激光生物效應(yīng)的研究受到關(guān)注，準(zhǔn)分子激光心血管形成術(shù)、光動(dòng)力學(xué)治療腫瘤、激光碎石技術(shù)等研究已取得了一定的成就。,73,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,4）器官、組織與細(xì)胞移植移植免疫學(xué)、細(xì)胞移植、脾移植、胚胎器官移植、新器官保存液的研制、異種移植等成為研究的重點(diǎn)和方向。,74,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,5）顯微外科要加強(qiáng)小口徑血管縫合通暢率的提高、顯微外科應(yīng)用解剖、移植免疫、提高再植與移植存活率及功能恢復(fù)，以及帶血管神經(jīng)、肌腱移植的基礎(chǔ)研究。,75,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,6）生物材料與內(nèi)置體生物材料的進(jìn)步是臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域發(fā)展中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。近20年來(lái)，生物材料，特別是醫(yī)用高分子材料有了飛速的發(fā)展。,76,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,心臟瓣膜心臟起博器人工血管體外氧合器人工腎,頜面口腔植入物人工乳房人工關(guān)節(jié)美容外科,77,,高分子聚合物做成的鼻狀骨架,用生物陶瓷制成的插入式軟骨,78,,人工心瓣膜,人工血管,79,第三節(jié)臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,生物材料的發(fā)展更加注重“安全應(yīng)用”的生物學(xué)性能評(píng)價(jià)、生物材料生物化、新抗凝血材料、生物材料微囊化技術(shù)等方面的研究。,80,THEEND,

簡(jiǎn)介：,,第四講醫(yī)患關(guān)系道德,,,每一種醫(yī)學(xué)活動(dòng)始終涉及兩類(lèi)當(dāng)事人醫(yī)生和病人，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體與社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系。西格里斯,醫(yī)患雙方是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，而不是相互對(duì)立的敵人。消除疾病，保障健康是雙方的共同目標(biāo)。為了這個(gè)共同目標(biāo)，醫(yī)患雙方本應(yīng)彼此合作，相互信任，共同營(yíng)造一個(gè)文明的醫(yī)療環(huán)境，才能維護(hù)雙方的利益。,2005年6－7月份中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)5963％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，糾集多人圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全；7667％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用；6148％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。,醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀,東方網(wǎng)2007年4月18日消息去年中國(guó)內(nèi)地發(fā)生九千八百三十一起嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務(wù)人員五千五百一十九人，造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)二億多元人民幣。這是國(guó)家衛(wèi)生部新聞辦今天透露的數(shù)字。,,該辦發(fā)布的衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳嘯宏在全國(guó)社會(huì)治安綜合治理工作會(huì)議的報(bào)告稱(chēng)，近年來(lái)一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不時(shí)地發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)甚至醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛增多，由此引發(fā)擾亂醫(yī)療秩序、傷害醫(yī)務(wù)人員的事件呈上升趨勢(shì)；有的地方甚至出現(xiàn)了以糾纏、沖擊醫(yī)院為手段謀取私利的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響醫(yī)患之間應(yīng)有的信任和理解，不少醫(yī)務(wù)人員缺乏安全感，不敢采用風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療救治技術(shù)。,醫(yī)患關(guān)系,第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的理論模式第三節(jié)醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系的沖突與調(diào)適,本講重點(diǎn)1、醫(yī)患關(guān)系的含義、特征2、薩斯霍倫德醫(yī)患關(guān)系模式3、醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)4、醫(yī)患沖突產(chǎn)生的原因及和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策本講難點(diǎn)醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因及和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策,第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述,,一、醫(yī)患關(guān)系的含義,廣義上，是指醫(yī)療者一方（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤人員、醫(yī)院等）和就醫(yī)者一方（患者、家屬、監(jiān)護(hù)人、代理人、單位組織等）在治療和緩解患者疾病過(guò)程中所建立的相互關(guān)系。狹義上，特指醫(yī)生與患者本人在治療和緩解患者疾病過(guò)程中所建立的相互關(guān)系。,（一）古代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)１、直接性２、穩(wěn)定性３、單一性,二、醫(yī)患關(guān)系的特征,,二近代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn),1、醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢(shì),醫(yī)生第三者患者,,,二近代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn),物理、化學(xué)等診療手段和儀器設(shè)備的運(yùn)用阻卻了醫(yī)患情感交流，增加了“物化”的色彩。,2、醫(yī)患關(guān)系分解的趨勢(shì),,,,醫(yī)療分工對(duì)醫(yī)患關(guān)系的分解作用,,醫(yī)生1,醫(yī)生2,醫(yī)生N,患者,分解趨勢(shì),3、病人與疾病分離的趨勢(shì),,,,醫(yī)生疾病患者,分離趨勢(shì),對(duì)疾病負(fù)責(zé)與對(duì)病人負(fù)責(zé)的分離,（三）現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)１、更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的生命價(jià)值２、更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的權(quán)利３、更加凸顯醫(yī)者的社會(huì)責(zé)任,醫(yī)療活動(dòng)太科學(xué)化而忽視人格，太技術(shù)化而缺乏人情，太市場(chǎng)化而失去人道。,,醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的具有法律強(qiáng)制性的信托關(guān)系，它體現(xiàn)了醫(yī)患雙方的價(jià)值追求。,“誠(chéng)信”是醫(yī)患關(guān)系的基石。具有法律強(qiáng)制性的特質(zhì)。醫(yī)患關(guān)系作為一種信托關(guān)系體現(xiàn)了醫(yī)患之間的價(jià)值趨同。,三、醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì),對(duì)醫(yī)患關(guān)系理論模式的分析，不能脫離醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性，即技術(shù)關(guān)系。,技術(shù)關(guān)系是指醫(yī)患之間在診療護(hù)理過(guò)程中通過(guò)技術(shù)而建立起來(lái)的行為關(guān)系，它表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過(guò)程中彼此的地位、作用等方面。,第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的理論模式,二、薩斯霍倫德模式主動(dòng)被動(dòng)型指導(dǎo)合作型共同參與型,一、帕森斯模式,1．主動(dòng)被動(dòng)型模式為病人做什么,醫(yī)護(hù)人員處于完全主動(dòng)地位具有絕對(duì)權(quán)威,病人則完全服從。如病人已處于昏迷、休克或全麻醉手術(shù)的過(guò)程中，但對(duì)于普通的患者,這種模式難以發(fā)揮病人積極性。特征是為病人做什么模式的原型父母與嬰兒,2．指導(dǎo)合作型模式告訴病人做什么,醫(yī)護(hù)人員與病人同處于主動(dòng)位置。但醫(yī)生具有主動(dòng)性，他們對(duì)治療方案提出決定性措施，病人則按其吩咐執(zhí)行。所不同的是病人除了尊重醫(yī)務(wù)人員的決定外，也可以向其提出自己的問(wèn)題。尋求醫(yī)務(wù)人員的解釋和幫助，具有一定的主動(dòng)權(quán)。,,模式的原型父母與少年、青少年,3．共同參與型模式與病人共同商量做什么,醫(yī)護(hù)人員與病人同處于平等的、共同參與的位置。多見(jiàn)于慢性病人。其特點(diǎn)是醫(yī)患彼此之間能夠發(fā)揮雙方的積極性。這三種模式臨床實(shí)踐中難以截然分開(kāi)。但通常應(yīng)以尊重病人的權(quán)利，發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，共同參與疾病的治療，以取得最佳療效為原則。,模式的原型成人與成人,第三節(jié)醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)一、醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)（一）醫(yī)生的權(quán)利1、一般診治權(quán)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師享有在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案的權(quán)利。,醫(yī)生行使一般診治權(quán)時(shí)有三個(gè)特點(diǎn)行使權(quán)利的自主性行使權(quán)利的權(quán)威性行使權(quán)利的特殊性,2、醫(yī)生的特殊干涉權(quán)含義在一般情況下，醫(yī)生應(yīng)尊重、維護(hù)患者的自主權(quán)利，但在一些特定情況下，醫(yī)生可以行使特殊干涉權(quán)限制患者的自主權(quán)利，以達(dá)到對(duì)患者盡責(zé)任的目的。,適用范圍1）拒絕治療當(dāng)病人的拒絕是在非理性情況下做出的，并會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果和不可挽回的損失時(shí)2）講真話當(dāng)病人了解自己病情的真相會(huì)影響對(duì)其的治療效果或造成不良后果時(shí),3）保密當(dāng)病人保密要求與社會(huì)利益發(fā)生沖突時(shí)當(dāng)病人保密要求與無(wú)辜的第三者利益發(fā)生沖突時(shí)當(dāng)病人保密要求與病人自身根本利益發(fā)生沖突時(shí),案例某女病人，未婚，因子宮出血過(guò)多住院治療。她主訴子宮出血過(guò)多與月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過(guò)幾次。一位在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生與她關(guān)系融洽，一次聊天時(shí)病人談及出血不止是因?yàn)閼言泻蠓肆鳟a(chǎn)藥所致，并讓醫(yī)學(xué)生為其保密。請(qǐng)問(wèn)此時(shí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)不應(yīng)該為其保密怎樣做較好,4）行為控制對(duì)發(fā)作期間的精神病患者、烈性傳染病患者拒絕隔離時(shí)，醫(yī)生可以采取合理、有效、暫時(shí)措施控制其行為。3、獲得正當(dāng)經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的權(quán)利,（二）醫(yī)生的義務(wù),4發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的義務(wù),4醫(yī)療保密的義務(wù),3參加社會(huì)現(xiàn)場(chǎng)急救的義務(wù),3解釋、說(shuō)明的義務(wù),2提高人類(lèi)生命質(zhì)量的義務(wù),2解除痛苦的義務(wù),1面向社會(huì)的預(yù)防保健義務(wù),1承擔(dān)診治的義務(wù),醫(yī)生對(duì)社會(huì)的義務(wù),醫(yī)生對(duì)患者的義務(wù),,,,,,,,,,二、病人的權(quán)利和義務(wù)（一）病人的權(quán)利1、醫(yī)療保障權(quán)任何患者有權(quán)享有必要的、合理的、基本的診治護(hù)理以保障其健康。民法通則“公民享有生命與健康的權(quán)利?！?2、疾病認(rèn)知權(quán)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十一條規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”,醫(yī)患雙方對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)術(shù)的期待、對(duì)醫(yī)學(xué)的理解是存在差異的，需要加強(qiáng)溝通和交流?！跋дZ(yǔ)”不僅侵犯了患者知情權(quán)，而且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患缺少足夠的溝通，甚至?xí)疳t(yī)患糾紛。,3、知情同意權(quán)知情同意權(quán)是指所有的診治措施和人體實(shí)驗(yàn)在實(shí)施前都必須讓患者充分知情并獲得其自主自愿的同意。信息、理解和自愿是知情同意的三要素。知情同意權(quán)是病人自主權(quán)的集中體現(xiàn)和主要內(nèi)容。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?！?4、保護(hù)隱私權(quán)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)（三）關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私病人的痛苦，作為醫(yī)生很難感同身受，但病人維護(hù)尊嚴(yán)的需求，醫(yī)生是可以設(shè)身處地地想一想的。,5、醫(yī)療訴訟權(quán)6、社會(huì)免責(zé)權(quán),（二）病人的義務(wù)1、積極配合診療的義務(wù)2、遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)3、尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng)的義務(wù)4、支付診療所需費(fèi)用的義務(wù),沖突指對(duì)立雙方在目標(biāo)、觀念及行為等方面，知覺(jué)不一致時(shí)所產(chǎn)生的一種分歧或矛盾。醫(yī)患沖突指醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)方與患方之間的分歧、爭(zhēng)執(zhí)或?qū)?，含義廣泛。,第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系的沖突與調(diào)適,一、醫(yī)患沖突的概述,二、醫(yī)患沖突的成因（一）醫(yī)方自身的原因1、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，責(zé)任心不強(qiáng)引起矛盾2、技術(shù)不過(guò)硬和不遵守診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)3、受生物醫(yī)學(xué)觀影響，不注意加強(qiáng)與患者情感、心理上的溝通4、部分醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)面效應(yīng)的影響，把經(jīng)濟(jì)效益放到第一位5、醫(yī)院管理的缺陷,,（二）患方自身的原因1、患者對(duì)醫(yī)生不信任。2、患者對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高。3、不遵守就醫(yī)道德。,,（三）社會(huì)方面的原因1、過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用讓不少患者不堪重負(fù)2、以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式3、社會(huì)輿論的錯(cuò)誤引導(dǎo),三、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策,一強(qiáng)化政府職責(zé)，完善制度設(shè)計(jì)二加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善規(guī)章制度三加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實(shí)醫(yī)德規(guī)范四加強(qiáng)衛(wèi)生立法和執(zhí)法，規(guī)范醫(yī)患雙方行為（五）加強(qiáng)文化建設(shè)，營(yíng)造和諧的社會(huì)氛圍,四、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)德要求（一）尊重病人，一視同仁（醫(yī)生的情感）醫(yī)學(xué)是人的科學(xué)，是充滿人性的科學(xué)，是至愛(ài)至仁的科學(xué)，醫(yī)學(xué)工作需要傾注情感，給予患者充分的理解、同情和尊重。（二）加強(qiáng)醫(yī)患溝通（醫(yī)生的語(yǔ)言）醫(yī)患溝通，語(yǔ)言是主要橋梁。1、禮貌性語(yǔ)言,2、解釋、安慰性語(yǔ)言3、鼓勵(lì)性語(yǔ)言4、保護(hù)性語(yǔ)言（慎言守密）5、體態(tài)性語(yǔ)言（三）舉止端莊得體（醫(yī)生的儀表）醫(yī)務(wù)工作者的外在美應(yīng)體現(xiàn)莊重，給人一種值得信賴的印象。,（四）遵守衛(wèi)生法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范醫(yī)療事故處理?xiàng)l例“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?！弊袷卦\療護(hù)理規(guī)范，對(duì)防范醫(yī)療事故和差錯(cuò)，減少醫(yī)患糾紛有重要意義。,衛(wèi)生法規(guī)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999，5，1）、中華人民共和國(guó)傳染病防治法（2004，12，1）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）（2002，9，1）、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002，9，1）、中華人民共和國(guó)藥品管理法（2001，12，1）、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法（1988，12，15）,（五）醫(yī)風(fēng)廉潔，盡職盡責(zé)“病人利益至上”是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的道德原則。對(duì)醫(yī)療工作審慎嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍是重要的醫(yī)德規(guī)范。,（六）鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精首先，及時(shí)了解醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷吸收新理論、新技術(shù)。其次，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，不斷拓寬知識(shí)面，提高綜合素質(zhì)和能力。,患者王XX系退休工人，因病到某醫(yī)院就診，診斷為肝硬化，病情嚴(yán)重，從入院到用藥長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，病案記錄空白，且無(wú)注射，經(jīng)追查才給予注射。同時(shí)入院患者B為某局局長(zhǎng)，肺部炎癥入院，入院用藥僅用40分鐘，醫(yī)護(hù)相伴。請(qǐng)分析醫(yī)務(wù)人員的行為。,案例,

簡(jiǎn)介：冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)解剖知識(shí)與冠心病的外科治療,,冠脈解剖,冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的開(kāi)始為左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支PL黑色。一根很重要的分支來(lái)自右冠的分支后降支/后室間支PD,左室后支有2支，一個(gè)來(lái)源于左冠，一個(gè)來(lái)源于右冠，但有的人可能就只能見(jiàn)到其中一只，這不奇怪,冠脈解剖,三對(duì)相互對(duì)稱(chēng)的血管1、右冠分出右/銳緣支AM，左冠的回旋支分出左/鈍緣支OM2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱(chēng)的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支CB（也可能不止一對(duì)）3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱(chēng)的一對(duì)右室前支RV（深藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）,冠脈解剖,前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對(duì)角支D（藍(lán)白相間色）也叫第一對(duì)角支D1，前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支D2,第3對(duì)角支D3,冠脈解剖,經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個(gè)夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對(duì)角支（D1/中間支），只有不到一半（43）的人有這一支如果不在夾角而由前降支向右發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對(duì)角支，最靠近叫第一對(duì)角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對(duì)角支支，然后第3對(duì)角支左室前支，其實(shí)它就是我們所說(shuō)的第234對(duì)角支統(tǒng)稱(chēng),冠脈解剖,前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出十幾對(duì)室間隔支S（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時(shí)在PCI時(shí)這些長(zhǎng)的跟胡須一樣的室間隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志,冠脈解剖,房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支AVN（綠白相間色）供血，竇房結(jié)主要由竇房結(jié)支SN（綠白相間色）供血，竇房結(jié)支主要有二種形式60的人由右冠發(fā)出，40由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式,冠狀動(dòng)脈分段1,根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)模型，冠狀動(dòng)脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)把冠狀動(dòng)脈分為1516段。,,,10,冠狀動(dòng)脈分段2MDCT,MDCT評(píng)價(jià)冠脈時(shí)，通常根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的冠脈分段方法。右冠分三段近段右冠開(kāi)口到第一右室支（右室前支）中段第一右室支（右室前支）到銳緣支遠(yuǎn)段銳緣支到后室間溝支（后降支）由于右室后支、銳緣支較細(xì)小，CT上顯示欠佳，CT報(bào)告上習(xí)慣把右冠平分三等份。,11,冠狀動(dòng)脈分段2MDCT,左前降支分三段近段左主干末到第一對(duì)角支發(fā)出中段第一對(duì)角支發(fā)出到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段前降支轉(zhuǎn)角以下的部分左回旋支分兩段近段、遠(yuǎn)段以第一鈍緣支發(fā)出處為界。,冠狀動(dòng)脈分段（國(guó)內(nèi)）3,采用改良10段分法右冠狀動(dòng)脈RCA分為近段R1、中段R2、遠(yuǎn)段R3左冠狀動(dòng)脈分為左主干LM，前降支LAD及回旋支，LAD分為近段L1、中段L2、遠(yuǎn)段L3、對(duì)角支L4LCX分為近段C1、遠(yuǎn)段C2。,右冠狀動(dòng)脈分段,右冠狀動(dòng)脈RCA主干走行于右房室溝內(nèi)，主要分三段近段RCA1為右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部。中段RCA2為第一右室支發(fā)出處到銳緣支AMB發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，右心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段RCA3為銳緣支發(fā)出處到后降支。,左前降支走行于室間溝內(nèi)，分三段近段LAD1為左主干末即前降支起始段到第一對(duì)角支D1或間隔支（S）發(fā)出處。中段LAD2為D1或有中間支時(shí)D2發(fā)出處到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處。遠(yuǎn)段LAD3為前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角以下部分（即心臟膈面部分）。對(duì)角支段（LAD4）,回旋支走行于左房室溝內(nèi)，其主要分支為鈍緣支,分為兩段近段CX1為從開(kāi)口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠(yuǎn)段CX2為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末。,冠心病的診斷,金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影,左冠狀動(dòng)脈造影右冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影,狹窄狹窄程度分析以正?；驘o(wú)明顯病變的冠狀動(dòng)脈管腔直徑為100。狹窄或減少1/4稱(chēng)25狹窄；狹窄或減少1/2稱(chēng)50狹窄；狹窄或減少3/4稱(chēng)75狹窄；狹窄或減少99稱(chēng)次全閉塞病變；狹窄或減少100稱(chēng)完全閉塞。直徑減少50，70，90面積減少75，90，99,狹窄的分度,按管腔內(nèi)徑狹窄程度分為四度管腔內(nèi)徑狹窄50％以下為輕度狹窄；50％74％為中度狹窄；75％99％為重度狹窄；100％為阻塞。以長(zhǎng)度分為局限性≤05CM、節(jié)段性0510CM、長(zhǎng)段＞10CM。管腔狹窄可呈向心性或偏心性及彌漫性。有意義病變狹窄直徑減少50（面積減少75），可有運(yùn)動(dòng)時(shí)缺血,冠狀動(dòng)脈造影,狹窄,左冠狀動(dòng)脈前降支近段95％狹窄。,右冠狀動(dòng)脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)灌注。,冠心病的治療,一、藥物1，硝酸酯類(lèi)硝酸甘油、消心痛、長(zhǎng)效異樂(lè)定2，鈣拮抗劑心痛定、恬爾心3，Β腎上腺素能受體阻滯劑心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克4，抗血小板藥物阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素5，血脂調(diào)節(jié)藥物,冠心病的治療,二。介入治療球囊擴(kuò)張支架激光血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù),冠心病的治療,三外科治療CABG冠脈搭橋手術(shù)（體外循環(huán)）OPCAB不停跳冠脈搭橋手術(shù)MIDCAB微創(chuàng)直接冠脈搭橋手術(shù)VEDIOASSISTEDCABG腔鏡輔助冠脈搭橋手術(shù)ROBOTICCABG機(jī)器人冠脈搭橋手術(shù)HYBRID雜交手術(shù),冠心病的治療,其他1激光打孔TMLR1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段2基因及細(xì)胞移植治療,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個(gè)重要方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬(wàn)患者接受CABG，以緩解病痛、延長(zhǎng)壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。,CABG簡(jiǎn)史,1962年4月4日，美國(guó)的SABISTON完成了世界第1例大隱靜脈冠狀動(dòng)脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。SABISTON對(duì)此非常失望，直到1968年他再也沒(méi)有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角后，他才報(bào)道了這例有歷史意義的病例。,CABG簡(jiǎn)史,1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的KOLESOV第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道了他的研究，但這次會(huì)議得出的結(jié)論是外科治療冠心病是不可能和沒(méi)有前途的。,CABG簡(jiǎn)史,世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的METHORDIST醫(yī)院，由GARRETT、DENNIS和DEBAKEY完成的。術(shù)后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。像SABISTON第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，GARRETT也不可思議地直到1973年才報(bào)道他的歷史性手術(shù)。,CABG簡(jiǎn)史,在我國(guó)，1974年，郭加強(qiáng)等首先開(kāi)展了CABG。,目前外科常規(guī)手術(shù)指征,左主干狹窄﹥50﹪,尤其合并右冠病變或左室功能下降嚴(yán)重心絞痛，內(nèi)科治療無(wú)法控制，冠脈已證實(shí)明顯狹窄（﹥70）三支病變（﹥70），伴左室功能受損，癥狀明顯者心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（﹥70）左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者,CABG的手術(shù)禁忌征,1、冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1MM或不通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25，或左室舒張末壓大于27KPA（20MMHG）；4、全身動(dòng)脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。,外科治療的局限性,要有良好較粗大的遠(yuǎn)端血管要有存活的心肌,外科面臨的難題,彌漫性血管病變的治療心梗后心肌壞死的心衰移植血管的堵塞,CABG術(shù)的橋材料,1，大隱靜脈（LONGSAPHENOUSVEIN,LSV）2，胸廓內(nèi)動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈INTERNALTHORACIC/MAMMARYARTERY）3，橈動(dòng)脈（RADIALARTERY,RA）4，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（GASTROEPIPLOICARTERY,GEA）5，其他（腹壁下A、小隱V、人造）,橋血管的選擇,一、大隱靜脈SV優(yōu)點(diǎn)取材容易長(zhǎng)度足夠口徑較大易于吻合缺點(diǎn)易閉塞通暢率１月90﹪１年80﹪10年5060﹪,橋血管的選擇,二、乳內(nèi)動(dòng)脈IMA優(yōu)點(diǎn)冠脈口徑相似（２－３毫米）動(dòng)脈能隨血流需要自身調(diào)節(jié)直徑10年通暢率90﹪缺點(diǎn)長(zhǎng)度限制增加切口感染（取雙側(cè)IMA及糖尿病患者）增加術(shù)后出血的可能,橋血管的選擇,三、橈動(dòng)脈RA1971年CARPENTIER首先采用，有易痙攣及早期有30﹪的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無(wú)創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問(wèn)題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)度口徑足夠，少見(jiàn)血管硬化，5年通暢率﹥80﹪，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點(diǎn)來(lái)源有限，通常取非優(yōu)勢(shì)側(cè),ENDOSCOPICVEINHARVESTING內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈,TRADITIONALVEINHARVESTING傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈,CABG術(shù)的橋材料,乳內(nèi)動(dòng)脈游離完畢MIDCAB,CABG術(shù)的橋材料,CABG術(shù)的橋材料,乳內(nèi)動(dòng)脈游離完畢,內(nèi)窺鏡獲取橈動(dòng)脈,CABG術(shù)的橋材料,CABG術(shù)的橋材料,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈游離完畢,CABG的手術(shù)方式,1，體外循環(huán)下CABG2,非體外循環(huán)下CABG（OFFPUMPCORONARYARTERYBYPASSGRAFTING）3,微創(chuàng)CABG（MINIMALLYINVASIVEDIRECTCORONARYARTERYBYPASS,MIDCAB）VEDIOASSISTEDCABGROBOTICCABGCABGPCI（HYBRIDREVASCULARIZATION）,,,CABG的手術(shù)方式,OPCAB,體外循環(huán)手術(shù),,腔鏡輔助手術(shù),機(jī)器人手術(shù),,機(jī)器人手術(shù),,體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),手術(shù)結(jié)果手術(shù)死亡率１－２﹪影響手術(shù)死亡率的原因左室功能冠脈病變范圍有無(wú)心梗及并發(fā)癥冠脈搭橋病人的預(yù)后KIRKLIN等報(bào)告，90﹪以上首次搭橋病人能生存5年以上，10年生存率達(dá)80﹪。心絞痛5年緩解率77﹪,10年緩解率50﹪移植血管的通暢率,CABG與其他治療方法療效的比較,二、CABG與PCI的比較PCI住院費(fèi)用和住院時(shí)間均少于CABG，但是隨時(shí)間的推移，PCI組和CABG組的治療費(fèi)用逐漸接近。CABG完成再血管化的程度高于PCI。8的CABG組患者在5年內(nèi)需要再次再血管化治療，而在PCI組高達(dá)54。,病例1鐘燕初,冠造冠脈成右優(yōu)勢(shì)型。LM未見(jiàn)狹窄1前降支LAD近中段6070局限性狹窄，管腔血流通暢。5回旋支鈍緣支LCX中段于OM1發(fā)出后70局限性狹窄，OM1開(kāi)口約60局限性狹窄。6右冠RCA近中段散彌漫性狹窄，最窄處約95，中段似可見(jiàn)血栓影，遠(yuǎn)段第二轉(zhuǎn)折后80局限性狹窄，管腔血流通暢。,病例2唐雪媚20床,冠造冠脈成右優(yōu)勢(shì)型。LM開(kāi)口狹窄3040，前三叉瘤樣擴(kuò)張RUN3、6前降支LAD管壁不整，管腔彌漫病變，近段最大狹窄9095。RUN4回旋支鈍緣支LCX管壁不整，中遠(yuǎn)段最大狹窄60、RUN79右冠RCA管壁不整，遠(yuǎn)段最大狹窄3040。,THATSTHEENDTHANKYOU,

簡(jiǎn)介：腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,1,DOCIN/SUNDAE_MENG,心腦血管疾病是全球的首要致死原因,CHRONICDISEASESANDHEALTHPROMOTION–WHOINT/CHP/EN,心血管疾病包括心臟病和腦卒中,2,DOCIN/SUNDAE_MENG,我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超過(guò)40,城市,縣城,2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要數(shù)據(jù),41,40,中國(guó)衛(wèi)生部MOHGOV/PUBLICFILES//BUSINESS/HTMLFILES/ZWGKZT/PTJTY/DIGEST2010/INDEXHTM,3,DOCIN/SUNDAE_MENG,與西方國(guó)家相比，亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高,JAMA1991JUN2626524325564BRMEDJCLINRESED1985JULY272916490277–278LANCET1997SEP13350908075764JHYPERTENS1996OCT1410123745JHYPERTENS1998DEC1612PT118239HYPERTENSRES2000JAN231337,,,4,DOCIN/SUNDAE_MENG,每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗約228人新發(fā)卒中,我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006,1/2心?；颊邌适趧?dòng)力2/3卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力,5,DOCIN/SUNDAE_MENG,我國(guó)腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病,中國(guó)卒中雜志2007年第2卷第1期2037,6,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,7,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中的分型,,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,8,DOCIN/SUNDAE_MENG,,腦卒中的危險(xiǎn)因素,可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素,年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比11151）種族家族遺傳性,中國(guó)腦血管病防治指南20072,9,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,黃久儀等中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期4169,10,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高,JNC7HYPERTENSION2003421206–1252,8089歲,7079歲,腦卒中死亡率,收縮壓,腦卒中死亡率,6069歲,5059歲,舒張壓,收縮壓MMHG,舒張壓MMHG,11,DOCIN/SUNDAE_MENG,INTERSTROKE研究346的腦卒中歸因于高血壓,ODONNELLMJ,ETALLANCET2010376973511223,國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者,12,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)甚于冠心病,JHYPERTENS2009273468–475,13,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓增加我國(guó)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病,中華流行病學(xué)雜志20062797447,14,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素心臟病,各種類(lèi)型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為35，占血栓栓塞性卒中的50缺血性卒中約有20是心源性栓塞急性心梗后近期內(nèi)有08的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率為10,中國(guó)腦血管病防治指南20075,15,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素糖尿病,糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加26倍，其中缺血性卒中增加36倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān),中國(guó)腦血管病防治指南200756,16,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,應(yīng)用他汀類(lèi)等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類(lèi)藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國(guó)的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類(lèi)藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少1931,腦卒中的危險(xiǎn)因素血脂異常,中國(guó)腦血管病防治指南200778,17,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2556，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者增加182酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,吸煙及飲酒,中國(guó)腦血管病防治指南200789,18,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為22男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腦卒中的危險(xiǎn)因素肥胖,中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值,相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集,中國(guó)腦血管病防治指南2007910,19,DOCIN/SUNDAE_MENG,中風(fēng)的主要癥狀,面癱FACIALWEAKNESS能微笑嗎有嘴角或眼角下垂嗎,肌無(wú)力ARMWEAKNESS能伸舉上肢嗎,言語(yǔ)困難SPEECHDIFFICULTY能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎,盡早就診，快速行動(dòng)TIMETOACTFAST如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請(qǐng)立即致電120,DOCIN/SUNDAE_MENG,20,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無(wú)劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,21,DOCIN/SUNDAE_MENG,短暫性腦缺血發(fā)作TIA,因持續(xù)時(shí)間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。但是半數(shù)以上的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過(guò)TIA20％TIA患者在隨后的3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生中風(fēng),TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆,,,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,22,TIA后24小時(shí)內(nèi)，20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng),中風(fēng),NEUROLOGY2009721941–1947,DOCIN/SUNDAE_MENG,23,出血性腦卒中可表現(xiàn)為發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面腿臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,24,DOCIN/SUNDAE_MENG,TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則病因和危險(xiǎn)因素,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,25,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT掃描迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類(lèi)型或其他腦損傷的信息MRI更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）檢測(cè)有無(wú)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描了解腦血流情況PET掃描檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無(wú)缺損,腦卒中診斷的基本原則輔助檢查,中國(guó)全科醫(yī)生教程147,26,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示低密度腦梗死病灶,27,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,28,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示小腦出血,29,DOCIN/SUNDAE_MENG,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影,30,DOCIN/SUNDAE_MENG,DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,31,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,32,DOCIN/SUNDAE_MENG,,腦卒中的預(yù)防,,,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,中國(guó)腦血管病防治指南20071、18,33,DOCIN/SUNDAE_MENG,健康教育內(nèi)容腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走控制體重定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒男性ΒBDD,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪55年,DAHL?FBETALASCOTINVESTIGATORSLANCET2005366895906,ASCOTBPLA研究,50,DOCIN/SUNDAE_MENG,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu)ACEICCBACEIDD,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點(diǎn)包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn),KENNETHJAMERSON,ETALNENGLJMED2008359241728,ACCOMPLISH研究,51,DOCIN/SUNDAE_MENG,FEVER研究提示非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于同類(lèi)二氫吡啶類(lèi)CCB,JOURNALOFHYPERTENSION2009,271136–1151,52,DOCIN/SUNDAE_MENG,成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受專(zhuān)科治療非瓣膜病性房顫患者酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2030之間，75歲以上者控制在1625之間或口服阿司匹林50300MG/D或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無(wú)禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50150MG/D，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20075,53,DOCIN/SUNDAE_MENG,定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HBA1C）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若23個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20076,54,DOCIN/SUNDAE_MENG,有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDLC、HDLC、TG）經(jīng)36個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型他汀類(lèi)單純TC增高，或以TC、LDLC增高為主的混合型貝特類(lèi)單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南200778,55,DOCIN/SUNDAE_MENG,若無(wú)癥狀，首選阿司匹林和他汀類(lèi)藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（70）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù),中國(guó)腦血管病防治指南20079,56,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,57,DOCIN/SUNDAE_MENG,進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類(lèi)型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90MMHG以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50150MG/D,QD小劑量阿司匹林（25MG）加潘丁生緩釋劑（200MG）的復(fù)合制劑，BID有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75MG/D確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，24MG/D,INR控制在2030之間，如無(wú)監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容1,中國(guó)腦血管病防治指南20071821,58,DOCIN/SUNDAE_MENG,積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)因素高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過(guò)量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容2,中國(guó)腦血管病防治指南20071821,59,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,60,DOCIN/SUNDAE_MENG,積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓防止降壓過(guò)低、過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,中國(guó)腦血管病防治指南200761,61,DOCIN/SUNDAE_MENG,JSH2009指南鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一,HYPERTENSRES,2009,323107,,治療目的在開(kāi)始治療后13個(gè)月,達(dá)到140/90MMHG,治療藥物,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,利尿劑,慢性期發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間,62,DOCIN/SUNDAE_MENG,非洛地平有效降壓同時(shí)不影響正常腦血流量,THULINT,ETALJHYPERTENS1993JAN111838,,研究入選了12例嚴(yán)重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，001MG/MIN持續(xù)4060分鐘，其后給予510MG非洛地平治療3周，評(píng)估非洛地平對(duì)腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛地平無(wú)論短時(shí)給藥還是長(zhǎng)期用藥都對(duì)腦血流量無(wú)不利影響,63,DOCIN/SUNDAE_MENG,非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量,一項(xiàng)評(píng)估非洛地平和尼卡地平對(duì)腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0310ΜG/KG或尼卡地平0310ΜG/KG靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可通過(guò)舒張腦血管改善腦血流量,JAPANJPHARMACOL1990522739,,,,,0–10–20–30–40–,40–30–20–10–0–,031310,031310,,,,,腦血管阻力（△變化）,劑量（ΜG/KG）,腦血流量（△變化）,劑量（ΜG/KG）,非洛地平（N6）尼卡地平（N6）,,,非洛地平（N6）尼卡地平（N6）,,,P005,P005,,,,P005,64,DOCIN/SUNDAE_MENG,2008老年高血壓診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)老年高血壓合并卒中患者的治療推薦,,中華內(nèi)科雜志2008年12期47卷104854,65,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,66,DOCIN/SUNDAE_MENG,社區(qū)腦卒中防治要點(diǎn),重視腦卒中的一級(jí)預(yù)防，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早干預(yù)在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開(kāi)展院前急救，同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車(chē)進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會(huì)工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé)任,中國(guó)全科醫(yī)生教程147154,67,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中的識(shí)別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性,中國(guó)腦血管病防治指南200725,68,DOCIN/SUNDAE_MENG,院前急救的要點(diǎn),采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要聯(lián)系救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)診至有急救條件的專(zhuān)科醫(yī)院監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)對(duì)癥處理,中國(guó)腦血管病防治指南200726,69,DOCIN/SUNDAE_MENG,切記時(shí)間就是大腦,“中風(fēng)如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能”,DOCIN/SUNDAE_MENG,70,出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn),生活指導(dǎo)幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過(guò)飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查心理疏導(dǎo)疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療,中國(guó)全科醫(yī)生教程154,71,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦卒中是中國(guó)人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,內(nèi)容,72,DOCIN/SUNDAE_MENG,病例1,患者朱某女性66歲血壓高20年，一過(guò)性右手活動(dòng)失靈1天20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長(zhǎng)期規(guī)律性用復(fù)方降壓片，卡托普利，血壓控制達(dá)標(biāo)；就診前一天晚餐時(shí)突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來(lái)社區(qū)衛(wèi)中心就診5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）75MMOL/L,（餐后）105MMOL/L有高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史查體血壓162／98MMHG，脈搏78次／分神清，問(wèn)答切題，心肺查體未見(jiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,73,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,74,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓糖尿病,DOCIN/SUNDAE_MENG,75,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,76,DOCIN/SUNDAE_MENG,76,討論題,檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)四段血糖、糖化血紅蛋白電解質(zhì)血脂（TC、TG、LDLC、HDLC）肝功（ALT、AST）腎功（BUN、CR、UA）檢查血壓監(jiān)測(cè)心電圖頸部血管彩超,DOCIN/SUNDAE_MENG,77,討論題,考慮朱某的初步診斷是什么在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理,78,DOCIN/SUNDAE_MENG,78,討論題,所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略抗血小板、降壓和他汀的治療,STROKE20073811101112,DOCIN/SUNDAE_MENG,79,2010中國(guó)卒中指南他汀用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的策略,,40,,極高危I,極高危II,高危,,259MMOL/L（100MG/DL）或降低幅度3040,DOCIN/SUNDAE_MENG,80,怎么評(píng)估缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有多大,3分以上需要更強(qiáng)的抗血小板藥物,DOCIN/SUNDAE_MENG,81,病例2,患者張某男性58歲發(fā)現(xiàn)血壓高6年平素不規(guī)則服“心痛定”，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達(dá)標(biāo)，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。近一周偶感勞累后頭暈，無(wú)肢體活動(dòng)不靈及意識(shí)障礙。有高血壓家族史；吸煙10余年，10支／日；無(wú)飲酒嗜好。體格檢查血壓150／90MMHG，余未見(jiàn)異常輔助檢查血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；心電圖左室肥厚勞損頭顱CT多發(fā)性腔隙梗塞曾在專(zhuān)科就診排除繼發(fā)性高血壓,82,DOCIN/SUNDAE_MENG,討論題,張某初步診斷什么如何系統(tǒng)治療，其治療原則如何調(diào)整降壓藥物目標(biāo)血壓是多少如何隨訪及調(diào)整治療,83,DOCIN/SUNDAE_MENG,CV1103BE0090,84,,THANKYOUFORYOURPARTICIPATION,DOCIN/SUNDAE_MENG,