農(nóng)村居民慢性非傳染性疾病經(jīng)濟風險及其影響因素和風險管理策略研究——以濟南市三縣區(qū)為例.pdf

1、研究背景:
　　 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)變化、環(huán)境惡化以及人口老齡化進程加快等原因使得我國的疾病譜發(fā)生了巨大變化，慢性非傳染性疾病已成為威脅我國農(nóng)村居民健康的重要衛(wèi)生問題。2008年，全國有醫(yī)生明確診斷的慢病病例數(shù)達到2.6億，平均每年新增慢病病例1000萬例，其中，高血壓病和糖尿病的病例數(shù)增加了2倍，心臟病和惡性腫瘤的病例數(shù)增加了近1倍。由于患病率高、并發(fā)癥多、易復發(fā)、治療周期長和預后差等特點，慢病帶來沉重疾病

2、負擔的同時，也給我國居民造成了沉重的經(jīng)濟負擔，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2015年，我國慢病直接醫(yī)療費用將超過5000億美元。尤其是對于農(nóng)村家庭來說，慢病醫(yī)療費用支出增長遠高于農(nóng)民收入的增長，這進一步放大了疾病風險對農(nóng)村居民的經(jīng)濟沖擊，農(nóng)村居民及其家庭面臨著嚴峻的慢病經(jīng)濟風險。新農(nóng)合制度作為我國農(nóng)村地區(qū)的主要醫(yī)療保障制度，是疾病經(jīng)濟風險管理策略中重要的正式機制，其核心作用就是抵御疾病帶來的經(jīng)濟風險。
　　 疾病經(jīng)濟風險的產(chǎn)生是一個連

3、續(xù)而動態(tài)的過程，產(chǎn)生過程中各環(huán)節(jié)的危險因素都會對風險的水平造成決定性的影響，對疾病經(jīng)濟風險及其管理的研究應(yīng)該結(jié)合風險產(chǎn)生的整個路徑進行，而目前有關(guān)疾病經(jīng)濟風險管理的研究大多是圍繞醫(yī)療保障制度的風險保護作用進行的，另外有些研究是從疾病導致的醫(yī)療費用發(fā)生后患者或家庭如何利用自身以及外部資源應(yīng)對的角度分析。目前還沒有研究結(jié)合疾病經(jīng)濟風險產(chǎn)生的整個過程、針對農(nóng)村居民及其家庭因慢病導致的經(jīng)濟風險的水平、分布和影響因素進行全面系統(tǒng)地分析，也沒有研究

4、借助社會風險管理的概念框架這一科學的風險管理模式從風險發(fā)生前的預防、緩和與發(fā)生后的應(yīng)對三個方面對農(nóng)村居民慢病經(jīng)濟風險的管理策略進行實證分析。
　　 在當前我國農(nóng)村地區(qū)慢病患病率不斷升高、治療費用迅速增長、農(nóng)村居民應(yīng)對疾病經(jīng)濟風險的能力不足、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重的形勢下，明確農(nóng)村居民慢病經(jīng)濟風險的產(chǎn)生路徑、對農(nóng)村居民因慢病導致的經(jīng)濟風險的水平進行測量并分析風險的影響因素、考察農(nóng)村居民的慢病風險管理策略，尤其是正式策略——

5、新農(nóng)合制度減輕其慢病經(jīng)濟風險的作用具有重要意義。
　　 研究目的:
　　 本研究的總體目標是通過系統(tǒng)回顧和總結(jié)疾病經(jīng)濟風險的國內(nèi)外研究成果，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查資料，對農(nóng)村居民的慢病經(jīng)濟風險進行系統(tǒng)研究，以理清慢病經(jīng)濟風險的產(chǎn)生路徑，明確農(nóng)村居民及其家庭因慢病導致的經(jīng)濟風險的水平及其影響因素，提出降低農(nóng)村居民慢病經(jīng)濟風險的政策建議。具體目的包括:構(gòu)建慢病經(jīng)濟風險產(chǎn)生路徑和風險管理的理論框架;分析慢病經(jīng)濟風險產(chǎn)生路徑各環(huán)節(jié)（慢病患

6、病、治療及費用）的影響因素;從慢病病例及其家庭兩個層面分別測量慢病經(jīng)濟風險的水平，分析慢病經(jīng)濟風險的影響因素;考察農(nóng)村居民的慢病經(jīng)濟風險管理策略，尤其是新農(nóng)合補償對降低風險的作用;針對疾病經(jīng)濟風險產(chǎn)生路徑的各個環(huán)節(jié)提出慢病經(jīng)濟風險管理的政策建議。
　　 資料來源與研究方法:
　　 本研究的資料主要來源于文獻資料和現(xiàn)場調(diào)查。通過文獻復習，介紹疾病經(jīng)濟風險的概念，總結(jié)其常用的測量指標，歸納其影響因素及分析方法，并在社會風險管

7、理概念框架的基礎(chǔ)上，提出了慢病經(jīng)濟風險的產(chǎn)生路徑和風險管理的理論框架。本研究的現(xiàn)場調(diào)查采用分層隨機抽樣的方法，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平，隨機抽取濟南市3個縣，每個樣本縣按經(jīng)濟狀況和新農(nóng)合覆蓋率的不同隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按同樣的方法隨機抽取6個村，共54個村。根據(jù)每個村的戶主花名冊進行等距抽樣，每村抽取20戶農(nóng)村居民，共調(diào)查984戶、3458名農(nóng)村居民，作為本研究的對象。調(diào)查家庭的一般情況、家庭成員的基本情況、調(diào)查前一年慢病

8、衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的情況;資料分析方法主要包括描述性分析、單因素分析和多因素分析（包括二部模型法、非條件二分類Logistic回歸等），統(tǒng)計分析軟件為SPSS15.0。
　　 主要研究結(jié)果:
　　 1.慢病患病、治療、費用的情況及其影響因素
　　 以患病人數(shù)和患病例數(shù)計算的慢病患病率分別為19.38％和23.34％，循環(huán)系統(tǒng)疾病是最主要的疾病構(gòu)成(47.21％)，其中又以高血壓患病率為最高;年齡高、過量飲酒是慢病

9、患病概率的危險因素，高受教育程度、高收入是保護因素。
　　 調(diào)查前一年慢病病例的治療率為88.23％，自我醫(yī)療率為48.17％，未治療率為11.77％，應(yīng)住院而未住院率為1.73％，經(jīng)濟困難是慢病病例未治療和未住院的重要原因;慢病病例的年治療費用平均為1534.79元，其中住院（648.75元）和門診治療費用(624.44元)占82.96％，藥店購藥治療的費用最少，為261.60元。
　　 慢病病例治療概率和治療費用的二

10、部模型分析結(jié)果表明，自感健康狀況和系統(tǒng)疾病種類是影響慢病治療概率和治療費用的顯著因素。自感健康狀況一般及較差的人群治療率和治療費用均高于自感健康狀況較好者，循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病的患者慢病治療概率和治療費用均高于肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病患者;此外，衛(wèi)生服務(wù)的可及性（最近醫(yī)療機構(gòu)的距離是否在200米以內(nèi)）對慢病治療概率有顯著影響，而對治療費用沒有顯著影響。
　　 2.慢病經(jīng)濟風險的水平及其影響因

11、素
　　 (1)慢病病例和慢病家庭的經(jīng)濟風險水平
　　 慢病人群的相對疾病經(jīng)濟風險為總樣本人群的2.50倍（校正RR=2.50），其中低收入組的相對經(jīng)濟風險最高（校正RR=5.71），過去一年治療了慢病的病例中有50.28％的病例因慢病治療費用而發(fā)生了高經(jīng)濟風險;慢病家庭中因慢病治療費用所致災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為20.68％，平均差距和相對差距分別為10.28％和49.73％，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的集中指數(shù)為-0.314，

12、說明災(zāi)難性衛(wèi)生支出較多發(fā)生在低收入家庭中。
　　 (2)慢病病例和慢病家庭經(jīng)濟風險的影響因素
　　 收入、自感健康狀況、是否住院治療以及系統(tǒng)疾病種類是影響慢病病例高經(jīng)濟風險發(fā)生率的顯著因素。隨著收入水平的提高，慢病病例的高經(jīng)濟風險發(fā)生概率逐漸降低;自感健康狀況一般及較差者比較好者的高風險發(fā)生概率高(OR=2.256);過去一年住院治療慢病的病例比沒有住院的高風險發(fā)生概率高;患有不同種類系統(tǒng)疾病的病例高風險發(fā)生概率之間也存

13、在顯著差異，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病的病例高風險發(fā)生概率最低。
　　 慢病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率的顯著影響因素包括家庭總?cè)丝跀?shù)、家中慢病患者人數(shù)、家中是否有慢病患者住院、家庭收入、所在縣區(qū)、戶主職業(yè)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率隨著家庭總?cè)丝跀?shù)的增加和收入水平的提高而降低，隨家中慢病患病人數(shù)的增加而增加;過去一年家中有慢病患者住院的家庭比沒有住院的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生概率高(OR=10.936);不同縣區(qū)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生

14、率也存在差異，章丘的最低;戶主職業(yè)為農(nóng)民的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率高于戶主職業(yè)非農(nóng)民的家庭。
　　 3.慢病病例及其家庭的風險管理策略分析
　　 (1)風險預防策略:慢病人群吸煙率(18.98％)、過量飲酒率(16.98％)略高于總樣本人群的平均水平(18.28％、14.40％);慢病家庭環(huán)境衛(wèi)生狀況次于樣本家庭，自來水普及率(76.88％)、清潔能源普及率(47.43％)均低于樣本家庭平均水平(78.35％、52.9

15、5％);調(diào)查前一年樣本人群中僅有29.06％（1005人）的調(diào)查對象接受過新農(nóng)合的免費體檢，慢病人群的體檢率為33.21％，尚不足三分之一。
　　 (2)風險緩和策略:慢病家庭的收入來源多樣化指數(shù)(0.570)略低于總樣本家庭(0.585);慢病家庭的物質(zhì)資本和人力資本儲備能力低于總樣本家庭，有存款的慢病家庭比例(34.21％)低于總樣本家庭(36.59％)，慢病家庭的平均人口數(shù)略高于總樣本家庭，而其勞動年齡人口數(shù)和自感健康狀況

16、較好者的人數(shù)均低于總樣本家庭;過去一年慢病病例的治療率為88.23％，自我醫(yī)療率為48.17％，未治療率為11.77％;有慢病患者的家庭參合率為99.06％，略高于總樣本家庭(98.48％)。
　　 72.62％的慢病病例得到了新農(nóng)合的補償，新農(nóng)合對慢病治療費用的實際補償比為10.42％;新農(nóng)合補償使4.77％的慢病病例擺脫了高風險狀態(tài)，高經(jīng)濟風險發(fā)生率下降程度為9.49％;新農(nóng)合補償使3.20％的慢病家庭擺脫了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，

17、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的下降程度為15.47％，平均差距、相對差距分別下降了1.44和6.95個百分點，下降程度為13.97％。
　　 (3)風險應(yīng)對策略:利用自己家庭的現(xiàn)金或存款（非正式機制）是慢病病例及其家庭應(yīng)對慢病治療費用的主要策略(96.78％)，其他正式和非正式應(yīng)對策略的利用比例均不到5％。患者家庭自付費用是慢病治療費用的最主要來源，占全部治療費用的77.13％，其次，11.29％的慢病治療費用來自于社會網(wǎng)絡(luò)（主要是親戚

18、朋友）的饋贈和借款;而正式應(yīng)對機制（醫(yī)療救助補貼和銀行貸款）分擔的比例不足3％。
　　 結(jié)論與政策建議:
　　 本研究對樣本地區(qū)農(nóng)村居民慢病經(jīng)濟風險產(chǎn)生路徑的各個環(huán)節(jié)（慢病患病、治療及費用的情況）及其影響因素、慢病病例和家庭的疾病經(jīng)濟風險水平及影響因素以及慢病經(jīng)濟風險的管理策略進行了分析，發(fā)現(xiàn):樣本地區(qū)農(nóng)村居民慢病患病率、治療率高（但自我醫(yī)療率高）、慢病治療費用及其給慢病患者和家庭造成的經(jīng)濟風險高;年齡高、過量飲酒是慢病

19、患病的危險因素，高受教育程度和高收入是保護因素;自感健康狀況和系統(tǒng)疾病的種類是影響慢病治療概率和治療費用的顯著因素，衛(wèi)生服務(wù)可及性也是慢病治療率的影響因素，經(jīng)濟困難是造成居民未就診和未住院的重要原因;高收入是慢病病例經(jīng)濟風險高低的保護因素，住院治療是危險因素，自感健康狀況和系統(tǒng)疾病的種類也是影響慢病病例經(jīng)濟風險高低的顯著因素;而家庭收入、家庭總?cè)丝跀?shù)、家中慢病患者人數(shù)、家中是否有慢病患者住院、戶主職業(yè)是影響慢病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率

20、的顯著因素。樣本地區(qū)慢病病例及其家庭的慢病經(jīng)濟風險管理策略中，對預防策略重視程度不夠;緩和策略作用有限，其中正式風險緩和機制——新農(nóng)合制度的補償對減輕慢病病例及其家庭經(jīng)濟風險的能力不足;風險應(yīng)對策略以非正式機制為主，其中，家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出是最主要的手段。
　　 基于上述結(jié)論，提出慢病經(jīng)濟風險預防、緩和與應(yīng)對的三級管理模式:
　　 風險預防:
　　 (1)加強慢病相關(guān)知識宣傳教育，倡導積極健康的生活方式，最大限度地

21、降低各種慢病的患病率，從根本上預防慢病導致的經(jīng)濟風險;
　　 (2)將健康體檢等預防保健服務(wù)納入新農(nóng)合補償范圍，建立健康檔案，對慢病患者進行系統(tǒng)管理，防止病情加重、預防并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 風險緩和:
　　 (1)繼續(xù)擴大新農(nóng)合覆蓋面，進一步提高新農(nóng)合籌資水平，改變“先墊付、后報銷”的程序;
　　 (2)將慢病逐步納入新農(nóng)合大病統(tǒng)籌，進一步提高慢病住院補償標準;
　　 (3)引導患者積極合理就醫(yī)，

22、充分利用基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，降低慢病治療花費;
　　 (4)鼓勵以市場為基礎(chǔ)的商業(yè)醫(yī)療保險在農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展;
　　 (5)鼓勵農(nóng)村居民從事多種收入活動，增加家庭收入以實現(xiàn)緩和、分散慢病經(jīng)濟風險的目的。
　　 風險應(yīng)對:
　　 (1)實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度的協(xié)同發(fā)展和有效銜接;
　　 (2)促進農(nóng)村地區(qū)信貸機構(gòu)等正式風險應(yīng)對機制的發(fā)展;
　　 (3)進一步發(fā)揮社會網(wǎng)絡(luò)等非正式風險應(yīng)對機制