安徽省手術部(室)醫(yī)院感染管理質量控制標準(試行)

1、安徽省手術部（室）醫(yī)院感染管理質量控制標準（試行）（100分）項目評價標準分值檢查方法評分細則存在問題及扣分1.醫(yī)院手術部（室）應當具備與醫(yī)院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備；宜臨近重癥醫(yī)學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部門。3現(xiàn)場查看一項不合理扣1分。2.手術間數(shù)量和類別應當根據醫(yī)院手術科室的床位數(shù)、手術量和手術類別進行設置，滿足醫(yī)院日常手術需要。31.現(xiàn)場查看2.查看資料一項不合理扣1分。一、基

2、本要求（10分）3.手術部（室）人員配置合理，護士長應當達到與醫(yī)院級別相應的職稱；各級人員應經過崗位培訓并參加醫(yī)院感染相關知識培訓，掌握本?？葡嚓P知識和技能。4查看資料一項不符合要求扣1分。1.成立科室醫(yī)院感染管理質控小組，履行崗位職責，定期開展科內醫(yī)院感染防控知識、技能培訓和質量自查、考核與分析，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。41.現(xiàn)場查看2.現(xiàn)場考核一項不符合要求扣1分。二、組織制度（10分）2.根據醫(yī)院的實際情況制定并落實相關規(guī)章制度及操作規(guī)

3、程并落實，管理制度至少包括：手術部（室）醫(yī)院感染預防與控制制度、無菌技術操作規(guī)范、手衛(wèi)生管理制度（包含外科手衛(wèi)生管理制度），參觀與外來人員管理制度、職業(yè)安全防護制度、手術部（室）消毒與隔離制度、手術室培訓制度、手術室儀器設備管理制度；外來器械管理制度、特殊性感染手術管理制度、手術室日常清潔管理制度、手術室環(huán)境消毒效果監(jiān)測制度、潔凈手術室的日常維護管理制度、手術室無菌物品管理制度、一次性無菌物品及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。61

4、.查看資料2.現(xiàn)場考核1.缺一項制度扣1分。2.制度不完善、缺乏針對性或更新不及時一項扣1分；3.制度未落實一項扣1分。1.普通手術室或潔凈手術室符合國家手術部建設技術規(guī)范要求，布局合理、分區(qū)明確、標識清楚、功能用房齊全、潔污分開。3現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分。三、環(huán)境布局（15分）2.設普通手術間、隔離手術間，每手術間設一張手術臺。隔離手術間應靠近限制區(qū)入口處。負壓手術間應設在限制區(qū)的一端，自成區(qū)域，并設緩沖間。3現(xiàn)場查看一項不合理

5、扣1分。1.制定醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)與高危因素風險計劃并實施風險管理。31.現(xiàn)場查看2.現(xiàn)場考核1.未實施風險管理不得分；2.1人回答不出扣1分。2.嚴格限制非手術人員進入手術室?；加屑毙陨虾粑纻魅拘约膊?、皮膚癤腫、皮膚滲出性損傷等處于感染期的醫(yī)務人員不得進入手術部（室）的限制區(qū)。51.現(xiàn)場查看2.現(xiàn)場考核不符合要求扣1分。3.工作人員進入手術部（室），應更換手術部（室）提供的專用洗手服、專用鞋、帽子、外科口罩等；參與手術人員更衣前應摘除

6、耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，帽子口罩佩帶符合要求。5現(xiàn)場查看著裝不規(guī)范一人扣1分。4.手術部（室）應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。51.現(xiàn)場查看2.查看資料患者皮膚準備、血糖控制水平、使用抗菌藥物時間、術中保溫措施落實一處不符合扣1分。5.手術人員手術時應嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，傳遞無菌器械時應避開術在無菌區(qū)內傳遞，禁止術者自

7、行拿取或從背后傳遞。5現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分。6.配備必要的防護用品，如防護眼鏡、面罩及全遮蓋式手術帽、防水手術衣等。工作人員在手術中應遵循標準預防原則，并落實防護要求。3現(xiàn)場查看1.防護用品配置不全扣1分2.使用不正確扣1分7.醫(yī)務人員應定期體檢并進行必要的免疫接種，熟知職業(yè)暴露處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露及時報告處理并追蹤。2現(xiàn)場考核一項不符合要求扣1分。五、重點環(huán)節(jié)管理（30分）8.嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定分類、收集

8、和處置醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。21.現(xiàn)場考核2.現(xiàn)場查看3.查看資料一項不符合要求扣1分。1.每季度對消毒劑、醫(yī)務人員手、物體表面進行微生物監(jiān)測，對監(jiān)測不合格項及時查找原因直至監(jiān)測合格并有記錄。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境或醫(yī)務人員手衛(wèi)生污染有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。3查看資料一項不符合要求扣1分。2.普通手術室每季度進行空氣消毒效果微生物監(jiān)測；潔凈手術間按照GB503332013要求開展監(jiān)測。3查看資料一項不