簡(jiǎn)介：,,鈣制劑發(fā)展趨勢(shì),關(guān)注,,,治療高血脂預(yù)防心肌梗塞,,,防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折,治療高血壓預(yù)防中風(fēng),醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置,分類和分型,骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松I型老年性骨質(zhì)疏松II型特發(fā)性骨質(zhì)疏松包括青少年型,,,,,內(nèi)分泌疾病結(jié)締組織疾病胃腸道疾病腎臟疾病藥物性骨髓病、癲癇等,,,,,,,,繼發(fā)性,,,,退行性骨性疏松癥,,,,,,,,,可怕的“影子殺手”,骨質(zhì)疏松早期可無(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已有較長(zhǎng)病程腰背酸痛；駝背、身矮；骨折25508060歲70歲髖部骨折尤為嚴(yán)重其中520造成嚴(yán)重并發(fā)癥，1年內(nèi)死于肺炎、血栓形成；50存活者造成殘疾。,274億60INCHINA,WHOTHEWORLDHEALTHREPORT1998,BY2025,,目前美國(guó)的總?cè)丝?,人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高,隨著全球人口老齡化的加劇，目前全世界患骨質(zhì)疏松癥的總?cè)藬?shù)超過(guò)了2億，就美國(guó)而言，45歲以上的婦女每年患該病者就達(dá)15002000萬(wàn)人造成骨折者有130150萬(wàn)例,我國(guó)是世界老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家，約有12億。專家預(yù)測(cè)，目前我國(guó)的骨質(zhì)疏松患者約有8400萬(wàn)，占總?cè)丝诘?6。,骨質(zhì)疏松治療目的,緩解癥狀減少骨量丟失提高骨密度防治骨折發(fā)生,骨質(zhì)疏松癥的治療,輔助治療藥物治療手術(shù)治療,如何進(jìn)行藥物治療1．對(duì)癥治療止痛2．對(duì)因治療關(guān)鍵3．長(zhǎng)期周期性用藥ADFRACTIVATE,DEPRESS,FREE,REPEAT,治療藥物的分類,抑制骨吸收促進(jìn)骨形成二者兼?zhèn)湫约に胤苿┾}劑二磷酸鹽類同化激素維生素D降鈣素PTH伊普拉封雷洛昔芬,,鈣劑的治療價(jià)值,非藥物手段以預(yù)防絕經(jīng)骨質(zhì)疏松癥,鈣劑和VITAMIND經(jīng)常的體力活動(dòng)盡量減少飲酒盡量減少摔倒在容易摔倒者中推薦髖部保護(hù)裝置,EFFOCANADIANSOCAUSTRALIANSOCNOF,,鈣的概述,1存在于體液,99％存在于骨骼和牙齒,人體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)是鈣；人體本身不能制造鈣，只能通過(guò)飲食攝取；一個(gè)60公斤體重的成年人體內(nèi)總鈣量為男性約1200克；女性約1000克；人體骨骼鈣與血鈣之間存在著動(dòng)態(tài)平衡，以維持血鈣的恒定。,鈣在人體中的作用人體終生必需的營(yíng)養(yǎng)元素細(xì)胞活動(dòng)的樞紐“鹽”的形式存在（羥磷灰石為主，少量為碳酸鈣及磷酸氫鈣結(jié)晶）健康機(jī)體中總鈣量＞1000G（男1500G、女1000G）,人的生命一開始就有鈣卵細(xì)胞中的鈣具有激活作用精子頂體部的鈣具有激活作用受精鈣啟動(dòng)受精卵分裂十萬(wàn)億個(gè)細(xì)胞以上），鈣分布于每個(gè)細(xì)胞中細(xì)胞內(nèi)外鈣保持著萬(wàn)分之一濃度,,人體鈣的分布隨著器官系統(tǒng)的發(fā)育99存在于骨骼和牙齒中,并參與生長(zhǎng)發(fā)育1存在于體液中,人體鈣的生理作用鈣是細(xì)胞活動(dòng)的樞紐鈣發(fā)出信號(hào)細(xì)胞產(chǎn)生分裂細(xì)胞接受電流細(xì)胞發(fā)出電流,體液中的鈣維持體內(nèi)的正常活動(dòng)調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉的興奮性降低毛細(xì)血管及細(xì)胞膜的通透性參與凝血過(guò)程促進(jìn)體內(nèi)某些酶的活性等,骨鈣血鈣血鈣恒定正常的鈣循環(huán)保證人體細(xì)胞正常活動(dòng)身體健康,,,,,,鈣劑,鈣是預(yù)防治療骨質(zhì)疏松，提高骨密度的基礎(chǔ)藥物鈣的正平衡有利于骨量的維持鈣是骨礦化所必需的主要元素,,,,鈣缺乏疾病譜,鈣缺乏可導(dǎo)致人體多個(gè)系統(tǒng)的功能紊亂，引起100多種疾病。例如皮膚嬰兒濕疹、痤瘡、手足皸裂、蕁麻疹、手足癬等；內(nèi)分泌系統(tǒng)肥胖癥、糖尿病、甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、柯興氏綜合癥等；心血管系統(tǒng)動(dòng)脈硬化、高血壓、妊高癥、心臟病等。,中國(guó)居民膳食質(zhì)量調(diào)查已表明，我們的膳食營(yíng)養(yǎng)存在不足，其中除缺乏維生素A、B1、B2外，還存在鈣、鎂、鋅的不足。,第四次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告（２００２年８－１２月）每天鈣攝入量?jī)H3906MG，鋅的攝入量是推薦供給量（RDA）的85％－90％。,,,絕經(jīng)婦女,補(bǔ)鈣原則人人補(bǔ)鈣，終身補(bǔ)鈣,補(bǔ)鈣方法（1）飲食補(bǔ)充牛奶100ML120MG鈣其他補(bǔ)鈣食品（2）藥物補(bǔ)充有機(jī)鈣與無(wú)機(jī)鈣,影響鈣吸收的因素膳食成分鈣磷比例活性VD年齡性別鈣的存在形式孕產(chǎn)期,,,,,,,,,,,,年齡歲,相對(duì)骨量占理想峰值骨量,自然增長(zhǎng),FASTLOSS,NORMAL,,,,,,,,,,,,80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,,,低,高,,快速丟失,正常丟失,絕經(jīng)后骨量丟失,問(wèn)題及辦法,問(wèn)題膳食鈣攝入不足鈣補(bǔ)充劑可以彌補(bǔ)差額,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)（NAMS）,被權(quán)威組織認(rèn)識(shí)到的鈣劑的重要性,,各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ),NIHCONSENSUSJAMA,2001,285678595THENORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495NATIONALOSTEOPOROSISFOUNDATIONHTTP//WWWGUIDELINEGOV/SUMMARY/SUMMARYASPXDOC_ID3862S23,鈣劑的補(bǔ)充能降低骨折發(fā)生率,元素鈣1000MG/日VITD3400UN4957平均年齡66歲，男性和女性對(duì)照組N50633年后，骨折發(fā)生率降低16（RR084，CI072098，P005）,JBONEMINERALRES200419370378,絕經(jīng)后補(bǔ)充鈣劑可以減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失鈣劑可以增強(qiáng)抗骨吸收藥物減少骨量丟失，預(yù)防骨折的療效,鈣劑與骨密度研究觀察之小結(jié)（1）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,補(bǔ)充鈣劑增強(qiáng)日常運(yùn)動(dòng)有增加骨密度的作用鈣補(bǔ)充劑增強(qiáng)HT、SERM、雙膦酸鹽和降鈣素對(duì)骨密度的良性作用,鈣劑與骨密度研究觀察之小結(jié)（2）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑聯(lián)合VITAMIND減少椎體、髖部和其他部位骨折發(fā)生率,鈣補(bǔ)充劑與骨折研究觀察之小結(jié)（3）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑單用或聯(lián)合和維生素D增加骨密度，減少骨折發(fā)生危險(xiǎn)性鈣劑不能成為抗骨質(zhì)吸收藥物的替代治療,但是鈣劑和足量維生素D是任何有效防治計(jì)劃骨質(zhì)疏松癥手段的重要組成,鈣補(bǔ)充劑與骨折研究觀察之小結(jié)（4）,NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑的選擇,明確了鈣補(bǔ)充劑的地位和重要性,如何選擇鈣補(bǔ)充劑,,醫(yī)藥市場(chǎng)分析2004347385,鈣源種類眾多碳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、磷酸鈣等市場(chǎng)上的鈣劑總計(jì)近200種,,如何正確地選擇鈣劑是眾多臨床醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題,鈣劑元素鈣含量是否同時(shí)含有維生素D鈣劑安全性及適用人群鈣劑的性價(jià)比及服用后的順應(yīng)性,鈣劑選擇的基本考慮,鈣在日常食物中的含量,每1000克/每1000毫升1000ML骨頭湯含20MGCA,植物的含鈣量,動(dòng)物含鈣量,1997年8月，在由中國(guó)保健科技學(xué)會(huì)醫(yī)藥保健研究會(huì)與中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所共同舉辦的“97全國(guó)保健食（藥）品功效研討會(huì)”上，將鈣營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑按其發(fā)展過(guò)程劃分為衛(wèi)生部培訓(xùn)中心骨質(zhì)疏松癥教材,三代,三代,,第一代無(wú)機(jī)鈣第二代有機(jī)酸鈣第三代有機(jī)鈣,,,第一代鈣無(wú)機(jī)鈣目前市面上最多的鈣劑,,碳酸鈣鈣爾奇D、高鈣片、蓋天力、凱思立D、迪巧磷酸氫鈣磷酸氫鈣、善存等。,第一代,,優(yōu)點(diǎn)含鈣量高，成本低廉,缺點(diǎn)成份單一部分患者胃腸刺激大,第一代鈣無(wú)機(jī)鈣,,,以最常見的CACO3為例1、在酸性的胃液中（PH1020）CACO32H＝CA2＋＋H2CO3H2CO3＝H2OCO2↑2、在堿性的小腸液中（PH7278）CA2＋＋2OH－＝CA（OH）2↓,,,,離子吸收方式,食物中的鈣在胃酸的作用下離解為鈣離子。鈣離子與小腸絨毛上一種叫做鈣結(jié)合蛋白的物質(zhì)結(jié)合再被運(yùn)送到血液中去，由于鈣結(jié)合蛋白的數(shù)量和結(jié)合能力的限制，以及腸道沉淀，吸收率難以突破30。,,,,,,,,,第二代鈣有機(jī)酸鈣,葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣口服液乳酸鈣高乳鈣醋酸鈣多補(bǔ)鈣，蓋世寶檸檬酸鈣美信鈣枸櫞酸鈣CCM鈣,第二代,第二代鈣有機(jī)酸鈣,,優(yōu)點(diǎn)溶解性好缺點(diǎn)成份單一部分產(chǎn)品鈣含量較低,,,CA有機(jī)酸根CA2＋＋有機(jī)酸根2－CA2＋＋2OH－＝CA（OH）2↓,葡萄糖酸根、乳酸根、枸櫞酸根、醋酸根,胃酸,小腸液,第一、第二代鈣劑的消化吸收均有賴于胃酸的酸化，解離出鈣離子，而鈣離子容易在堿性的小腸液中生成膠稠狀的氫氧化鈣沉淀，使鈣離子難以被人體吸收，同時(shí)氫氧化鈣沉淀可附著于腸壁表面，進(jìn)一步影響其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,,,,,第三代鈣有機(jī)鈣,復(fù)方氨基酸螯合鈣樂力甘氨酸鈣南新鈣L－天門冬氨酸鈣鈣金L－蘇糖酸鈣巨能鈣,第三代,復(fù)方氨基酸螯合鈣膠囊為維生素與礦物質(zhì)乙類OTC藥品，是由人體成骨所必需的鈣及多種微量元素通過(guò)配位鍵與氨基酸形成螯合物，并輔以VD3和VC制成的復(fù)方制劑。,,,每粒1000MG，組分為,氨基酸螯合鈣5236MG,以鈣計(jì)為2500MG以磷計(jì)為250MG以VC計(jì)為1300MG,氨基酸螯合銅17MG,以銅計(jì)為02MG,抗壞血酸鈣1450MG,氨基酸螯合錳82MG,以錳計(jì)為20MG,磷酸氫鈣1100MG,氨基酸螯合釩01MG,以釩計(jì)為80ΜG,氨基酸螯合鎂1670MG,以鎂計(jì)為300MG,氨基酸螯合硅33MG,以硅計(jì)為07MG,氨基酸螯合鋅400MG,以鋅計(jì)為80MG,氨基酸螯合硼09MG,以硼計(jì)為02MG,維生素D32000IU,,,,氨基酸螯合鈣比一般鈣鹽吸收率高6080，比牛奶中的鈣吸收率高60；氨基酸螯合鋅比鋅鹽高200300的生物利用度；氨基酸螯合鎂比無(wú)機(jī)鎂高250的生物利用度；氨基酸螯合銅的生物利用率超過(guò)氧化銅的3倍，幾乎是硫酸銅的6倍；,,,,,,,,,,,,,,,,非處方藥及膳食補(bǔ)充臨床醫(yī)生案頭手冊(cè)美國(guó)2004版,婦產(chǎn)科學(xué)（第五版高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)本科教材）,婦產(chǎn)科學(xué)（第六版高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)本科教材）,骨質(zhì)疏松現(xiàn)代診療林華沈鐵城主編,骨質(zhì)疏松現(xiàn)代診斷與治療董進(jìn)主編,骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究張秀珍主編,婦產(chǎn)科常見病癥用藥指南張國(guó)楠主編,臨床實(shí)用新藥李煥德等主編,國(guó)家非處方藥大全馬長(zhǎng)清等主編,骨質(zhì)疏松學(xué)劉忠厚主編,兒科學(xué)新進(jìn)展四川科技出版社,復(fù)方氨基酸螯合鈣膠囊,骨骼需要的是全面營(yíng)養(yǎng),在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充計(jì)劃時(shí)，首先要考慮的問(wèn)題是如何才能獲得最佳的“生物學(xué)有效性”。,,最佳效果,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充究竟應(yīng)采取何種方式獲得,１提高吸收率,鈣的吸收機(jī)制按吸收過(guò)程分為兩種一是離子鈣，二是分子鈣。分子型鈣進(jìn)入人體內(nèi)后，除了少部分變成離子外，大部分以分子態(tài)存在，可以在體內(nèi)需要的地方緩慢釋放鈣離子，既提高了鈣的吸收率又增加了鈣離子的有效利用率。,●第一、二代鈣制劑均是以離子鈣的形態(tài)被吸收，吸收率都不高第三代鈣制劑就是以分子態(tài)的形態(tài)被吸收，如復(fù)方氨基酸螯合鈣是以配位鍵將鈣與氨基酸結(jié)合，人體吸收氨基酸幾乎可以達(dá)到100，以此為機(jī)理達(dá)到提高鈣的吸收率的目的。,2、成分由單一向復(fù)方發(fā)展,骨骼的全面營(yíng)養(yǎng)需要多種成骨元素的復(fù)合補(bǔ)充。聯(lián)合補(bǔ)充人體易缺乏的礦物質(zhì),增加所需補(bǔ)充礦物質(zhì)的協(xié)同因素,A、某些特殊礦物質(zhì)的吸收，常常因其它礦物質(zhì)及酶類的同時(shí)攝入而增強(qiáng)。,其他礦物質(zhì)及酶類,特殊礦物質(zhì)吸收,,增強(qiáng),,相關(guān)的協(xié)同因素,鐵的吸收,鈣的生物學(xué)有效性及吸收,錳的吸收,鋅的生物學(xué)有效性,銅、VC,增強(qiáng),VD、錳、磷,增強(qiáng),銅,增強(qiáng),VC,增強(qiáng),B有時(shí)候補(bǔ)充某一礦物質(zhì)，可能也會(huì)使有關(guān)聯(lián)的另一個(gè)礦物質(zhì)排泄增加，因此，這時(shí)需要一些特殊礦物質(zhì)的過(guò)量補(bǔ)充,因此補(bǔ)鈣時(shí)，雖然膳食鎂的供應(yīng)是適量的，但也可適當(dāng)補(bǔ)充；,補(bǔ)鈣,鎂丟失,,鈣骨礦物質(zhì)的重要成份，而且對(duì)機(jī)體內(nèi)諸多細(xì)胞的功能有很大的影響；磷骨骼的主要成份，鈣和磷的比例對(duì)骨質(zhì)流失有重要影響。鎂成人體內(nèi)的鎂60％存在于骨中?？纱龠M(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)心血管，參與鈣質(zhì)的吸收。鋅促進(jìn)骨骼、免疫功能和神經(jīng)的發(fā)育，構(gòu)成能量代謝及轉(zhuǎn)錄的許多酶，參與核酸蛋白代謝。,,全面補(bǔ)充成骨元素,銅骨骼的成份之一，可促進(jìn)鐵質(zhì)的利用；錳促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)鈣磷代謝；硅促進(jìn)骨生長(zhǎng)，增強(qiáng)骨基質(zhì)強(qiáng)度，合成骨結(jié)締組織，提高骨骼密度；硼可以活化體內(nèi)荷爾蒙，促進(jìn)骨質(zhì)之重建與沉積，能防止骨中鈣質(zhì)流失而不致骨骼疏松；釩骨骼成份之一，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)及其他礦物質(zhì)的吸收；VC、VD3促進(jìn)骨基質(zhì)形成、鈣的吸收利用和骨骼發(fā)育，提高鐵的利用。,,骨骼健康一個(gè)都不能少,這樣做的結(jié)果，就能最大程度地發(fā)揮需要補(bǔ)充的一些礦物質(zhì)的生物學(xué)有效性及全面均衡骨骼營(yíng)養(yǎng)。,鈣,鎂,銅,均衡骨骼營(yíng)養(yǎng),鈣劑的副作用,攝入推薦劑量的鈣，副作用比較罕見，但大劑量長(zhǎng)期服用或有腎臟疾病者很易出現(xiàn)。正常健康個(gè)體服用高劑量鈣劑的主要問(wèn)題是便秘（特別是老年人）還可以導(dǎo)致磷的缺乏反致骨軟化。干擾其它微量元素的吸收，如鐵、鎂、鋅、錳和銅，導(dǎo)致臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，特別是在這些微量元素的膳食攝入較少時(shí)。不會(huì)直接造成腎結(jié)石、膀胱結(jié)石。,鈣攝入量鈣需求量的計(jì)算,計(jì)算方法鈣需求量（尿鈣量?jī)?nèi)源性糞鈣量汗鈣量骨儲(chǔ)留鈣量）÷腸鈣吸收率（計(jì)算根據(jù)CONNIE1994年報(bào)道的方法寫出）,鈣攝入與鈣排出的關(guān)系,所以鈣攝入應(yīng)該在補(bǔ)足尿、糞、汗鈣排出量之后，還應(yīng)多攝入一些才能達(dá)到骨中儲(chǔ)留的鈣平衡一般情況下兒童必然存在骨鈣存留，成人除特殊情況外僅存在骨鈣丟失，否則沒有正鈣平衡可言。,鈣攝入閾值,食物含鈣量在鈣攝入閾值以下，鈣攝入與骨量之間成正相關(guān)，超過(guò)閾值的鈣攝入，骨量不增加，骨的大小、形狀正常，這個(gè)改變點(diǎn)就叫鈣攝入閾值。MATKOVIC匯集了500篇世界上研究正常生長(zhǎng)個(gè)體的鈣平衡的文章，證明鈣攝入閾值到30歲以前都存在。不同年齡的鈣攝入閾值為01歲1090MG/D,28歲1390MG/D,917歲1480MG/D,1830歲1200MG/D從鈣攝入閾值考慮，為讓補(bǔ)鈣不至過(guò)多，補(bǔ)鈣量應(yīng)該控制在攝入閾值范圍以內(nèi)。,鈣吸收部位,人體鈣的吸收部位主要在小腸，所以小腸疾病對(duì)腸鈣吸收影響大，而結(jié)腸疾病對(duì)腸鈣吸收無(wú)明顯影響。,不同個(gè)體的鈣吸收,SHEIKH給8例健康的男性青年分別服用不同的鈣劑凈鈣量500MG/D，發(fā)現(xiàn)他們的鈣吸收率從218403,即在一倍之差。IVANOVICH等報(bào)道14例4074歲男性在服碳酸鈣后的腸鈣吸收率，結(jié)果4例無(wú)游離胃酸者僅為02,其他10例有游離胃酸者為937，平均166。所以個(gè)體對(duì)鈣的吸收差異很大，即使是在有游離胃酸者，腸鈣吸收也成幾倍之差。影響腸鈣吸收的因素較多，難于估計(jì)，初步建議大于65歲、小于3歲和無(wú)機(jī)鈣吸收不良者用有機(jī)鈣。正常人碳酸鈣或可溶性有機(jī)鈣的吸收率是相同的缺乏胃酸者對(duì)無(wú)機(jī)鈣基本不吸收，而對(duì)有機(jī)鈣吸收約為正常人的2倍，所以胃酸缺乏者也應(yīng)服用有機(jī)鈣。,孕婦的鈣吸收,研究發(fā)現(xiàn)懷孕前婦女腸鈣吸收為27，懷孕后腸鈣吸收42，喂乳婦女腸鈣吸收率36。胎兒從母體大約奪去鈣25G，以每日補(bǔ)鈣500MG計(jì)，最少要半年時(shí)間才能補(bǔ)夠。,不同年齡人群腸鈣吸收,SPENCER報(bào)道21歲的正常人平均鈣吸收率為40，而51歲組平均鈣吸收率僅16。BRONNER等也報(bào)道14歲組和62歲組女性攝入鈣分別為1200MG和650MG，而腸鈣吸收率分別為42和24，因而認(rèn)為老人應(yīng)攝入更多的鈣才能維持的需求。有報(bào)道70歲老年人的胃酸比年青人減少1/3，這可能與他們腸鈣吸收下降有關(guān)，當(dāng)然老年人鈣吸收減少還有其他原因。,過(guò)量補(bǔ)鈣有害無(wú)益超過(guò)2000－2500MG/D長(zhǎng)期高劑量補(bǔ)鈣高鈣血癥腎功能損害,,結(jié)直腸腺瘤良性和惡性腎結(jié)石,鈣劑的非骨骼效應(yīng),NORTHAMERICANMENOPAUSESOCIETYMENOPAUSE,2001,828495,鈣劑和結(jié)腸癌,930位近期結(jié)直腸癌史的成年人隨機(jī)、安慰劑對(duì)照4年研究1200MGCA/DBARONETAL,NEJM340101–071999,,腺癌復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)度,,對(duì)照,鈣劑,鈣與高血壓,美國(guó)俄勒剛州大學(xué)致力于高血壓研究，發(fā)現(xiàn)鈣攝入1500MG/D1MG0025MMOL,高血壓的危險(xiǎn)性僅為34，鈣攝入為300MG/D則高血壓危險(xiǎn)增加到1114。,走出幾個(gè)常見的誤區(qū),誤區(qū)一“含鈣量高就劃算”吸收入體內(nèi)真正的鈣元素量鈣制劑標(biāo)注的鈣含量吸收率。如果你只選擇鈣含量高的產(chǎn)品，吸收率又低，只會(huì)給你帶來(lái)嚴(yán)重的便秘，而真正進(jìn)入骨骼的量是不多的。,誤區(qū)二“只要是鈣劑就行了”好的鈣劑要成為“骨骼健康專家”，在配方上就需要考慮配以多種骨骼所必需的微量元素。同時(shí)，可添加維生素D來(lái)幫助鈣的吸收。因此補(bǔ)鈣期間切不可顧此失彼，鈣劑必須配方合理,誤區(qū)三“鈣劑的安全性都差不多”應(yīng)以藥準(zhǔn)字號(hào)的鈣劑為首選，因?yàn)樗幤酚匈|(zhì)量監(jiān)控且有肯定的臨床療效觀察，而保健品做不到。在選購(gòu)藥品時(shí)，可注意選擇外包裝有綠色“OTC”標(biāo)識(shí)的，此為乙類非處方藥，用藥更安全一些。,誤區(qū)四“便宜就好”因?yàn)殁}劑劑型很多，含量、規(guī)格不一，難以作出判斷，為此定出價(jià)格比，即實(shí)際吸收每100MG鈣的價(jià)格（既要考慮到吸收率）。當(dāng)然，判斷價(jià)格比時(shí)，一定是在同等質(zhì)量的前提下進(jìn)行，不能片面強(qiáng)調(diào)便宜的就好。,,復(fù)方氨基酸螯合鈣復(fù)合補(bǔ)鈣，一舉多得,鈣劑的品種繁多，但大多數(shù)鈣劑都沒有考慮到對(duì)骨骼進(jìn)行成骨元素的復(fù)合補(bǔ)充。,,,成骨元素,成骨元素,成骨元素,成骨元素,復(fù)合補(bǔ)充,,鈣制劑的發(fā)展展望,近年提出了一個(gè)新的有機(jī)微量元素的可能吸收機(jī)理小肽吸收理論。根據(jù)小肽的吸收轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和有機(jī)微量元素的可能吸收機(jī)理，以小肽為主要配體的微量元素螯合物應(yīng)當(dāng)更有利于微量元素生物學(xué)效價(jià)的提高。小肽螯合物比氨基酸螯合物易于吸收。小肽和金屬離子絡(luò)合既有羧基氧原子和末端氨基的作用，還有非螯合氧（肽）M鍵參與配位作用，所有這些作用使螯合物穩(wěn)定性大大加強(qiáng)。,鈣制劑的發(fā)展展望,小肽理論的提出和發(fā)展，推動(dòng)了第四代金屬螯合物小肽金屬螯合物的研制過(guò)程。開發(fā)特定組成功能性小肽的金屬螯合物有著廣闊的發(fā)展空間。同樣，這一理論必將推動(dòng)鈣制劑的進(jìn)一步研究和發(fā)展。,謝謝,

簡(jiǎn)介：,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院,THEFIRSTPEOPLE’SHOSPTALDFNEIJIANG,,內(nèi)江市第一人民醫(yī)院,THEFIRSTPEOPLE’SHOSPTALDFNEIJIANG,一、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率定義類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本類型符合要求是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提條件。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),二、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率定義采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),三、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率定義采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映標(biāo)本采集量是否正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本采集量不足或過(guò)多都可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),四、血培養(yǎng)污染率定義污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映血培養(yǎng)過(guò)程是否操作正確，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),五、抗凝標(biāo)本凝集率定義凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映標(biāo)本采集過(guò)程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗(yàn)前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,注N為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間。意義反映標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性和效率，檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和及時(shí)性的重要前提。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),六、檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)定義檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間（以分鐘為單位）。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)。計(jì)算公式,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),七、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率定義開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的覆蓋度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率定義室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果精密度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率定義參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已開展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例計(jì)算公式,意義反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測(cè)的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),十、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率定義室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的合格情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),十一、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目）定義執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),十二、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)定義實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間（以分鐘為單位）。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)。計(jì)算公式,注N為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間。意義反映實(shí)驗(yàn)室工作效率，是實(shí)驗(yàn)室可控的檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),十三、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率定義檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),十四、危急值通報(bào)率定義危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映危急值通報(bào)情況，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),十五、危急值通報(bào)及時(shí)率定義危急值通報(bào)時(shí)間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間）符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式,意義反映危急值通報(bào)是否及時(shí)，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,四川省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),省質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查指標(biāo)。三甲、三乙、二甲、無(wú)等級(jí)1臨床滿意度≥90、90、90、802病人滿意度≥88、88、88、803使用有證儀器1004使用有證試劑1005計(jì)量器具檢定、校準(zhǔn)100,四川省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),6標(biāo)本錯(cuò)誤率（標(biāo)本類型、標(biāo)本容器、標(biāo)本采集量、抗凝劑等）≤1、15、27血培養(yǎng)污染率≤3、35、48常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間MIN≤60、55、50、409室間質(zhì)評(píng)參加項(xiàng)目率100、100、100、5010室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率≤8、10、15、30,四川省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),11未參加室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率≥80、70、6012POCT比對(duì)率100、100、10013室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率100、100、100、7014室內(nèi)質(zhì)控失控分析和處理率100、100、10015申請(qǐng)項(xiàng)目漏檢率≤01‰、01‰、01‰,四川省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),16檢驗(yàn)報(bào)告不正確率≤05‰、08‰、10‰17實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率（急診常規(guī)項(xiàng)目30MIN內(nèi)報(bào)告，急診生化項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)報(bào)告）≥95、96、97、8018儀器比對(duì)比對(duì)完成率（以亞專業(yè)計(jì)算）100、100、9019人員比對(duì)完成率（以亞專業(yè)計(jì)算）100、100、90,四川省臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),20急診及時(shí)報(bào)告100、100、100、10021危急值及時(shí)報(bào)告100、100、100、10022制定復(fù)檢規(guī)則，應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本復(fù)檢率≥95、90、85、8023廢棄物處理合格100、100、100、100現(xiàn)場(chǎng)檢查表,THANKS,衷心感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家,

簡(jiǎn)介：燒傷護(hù)理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷整形科張勤,燒傷泛指各種熱力對(duì)機(jī)體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷某些非熱力因素電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機(jī)體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷,為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷,這些局部損害相類似但都有自身的一些特點(diǎn)電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。,燒傷創(chuàng)傷的特點(diǎn),燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各?？频牟l(fā)癥，死亡率很高。,中國(guó)燒傷治療的歷史,傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長(zhǎng)1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達(dá)89，三度燒傷面積23的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功，開始中國(guó)現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國(guó)的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來(lái)有很大的促進(jìn)與發(fā)展。,燒傷治療的發(fā)展方向,將燒傷作為創(chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視,燒傷傷情判斷,燒傷傷情判斷,決定燒傷嚴(yán)重程度的因素?zé)齻拿娣e和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時(shí)處理創(chuàng)面有否污染,燒傷嚴(yán)重程度估計(jì),燒傷面積的估計(jì)方法,燒傷面積的估計(jì)方式燒傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來(lái)表示用以估計(jì)燒傷面積的方法手掌法九分法LUNDBROWDER圖表法,手掌法,無(wú)論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個(gè)手所占面積為體表面積的1，此法可估計(jì)較小面積的燒傷,中國(guó)九分法,成人頭、面、頸面積為9，雙上肢面積為18（2個(gè)9），軀于包括會(huì)陰面積為27（3個(gè)9），雙下肢含臀部面積為46（5個(gè)91），共為1191100,兒童燒傷面積估計(jì),頭面部9（12年齡）下肢41（12年齡）,LUNDBROUDER圖表法,由于年齡因素，采用LUNDBROWDER圖表法分別適用于兒童與成人，計(jì)算較準(zhǔn)確，此法亦將兒童生長(zhǎng)發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi),燒傷深度的判斷,燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。,皮膚結(jié)構(gòu),皮膚表皮和真皮層,I度燒傷紅斑性燒傷,僅損傷表皮淺層?；准?xì)胞未損傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合,淺II度燒傷水皰性燒傷,傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點(diǎn)劇痛，局部水腫明顯無(wú)嚴(yán)重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著,深I(lǐng)I度燒傷,損傷深達(dá)真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見基底蒼白質(zhì)地較韌創(chuàng)面逐漸干燥后可見微小血管網(wǎng)柱塞，感覺遲鈍,一般34周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕,III度燒傷焦痂性燒傷,全層皮膚受損包括深達(dá)皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹枝狀栓塞血管皮膚無(wú)彈性、無(wú)感覺,三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合,燒傷深度鑒別,燒傷嚴(yán)重程度的分類,根據(jù)燒傷面積深度可將燒傷分為輕、中、重和特重四類,輕度燒傷總面積在10以下的二度燒傷09中度燒傷總面積在11301029之間或三度燒傷面積在9以下10,重度燒傷總面積在31503049之間或三度面積在1019之間或燒傷面積不足31但有下列情況者1）全身情況嚴(yán)重或者休克2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）,特重?zé)齻偯娣e50以上或三度燒傷面積達(dá)到20以上者,燒傷程度鑒別,燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時(shí)等，亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程度的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。,燒傷病理生理,急性滲出期,為什么出現(xiàn)不同反應(yīng),機(jī)體反應(yīng),,急性感染期,燒傷感染演變過(guò)程,內(nèi)源性感染細(xì)菌可通過(guò)呼吸道、腸道等進(jìn)入循環(huán)，播散至各臟器,,我們平時(shí)所見傷口或創(chuàng)面,黑色期,全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液或者傷口中充滿血凝塊,黃色期,傷口較淺或者深的傷口淺表壞死溶解，但有壞死組織，可以和正常組織交織或有纖維滲出,紅色期壞死組織基本脫凈,傷口壞死組織脫干凈，傷口基底肉芽組織生長(zhǎng),白色期,肉芽組織以及及新生的上皮組織生長(zhǎng),傷口愈合的病理生理過(guò)程,,,,疤痕形成期,小燒傷處理,小燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮?，尤其是任何易燃物質(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲,小燒傷急診處理創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物1磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗,患者回家前應(yīng)該做到的重要事情應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素,小面積燒傷的進(jìn)一步治療,小面積燒傷表淺且無(wú)吸入性損傷者可在門診治療治療時(shí)應(yīng)有詳盡的病史和體檢門診隨訪要注意有無(wú)創(chuàng)面感染，進(jìn)一步評(píng)估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理,那些患者需要住院治療,成人淺Ⅱ度燒傷大于10體表面積幼兒燒傷大于5體表面積存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計(jì)不能在3周自愈者面、頸、會(huì)陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜,大面積燒傷患者的處理,大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為AIRWAY，保持氣道通暢B為BREATHING，應(yīng)予以吸氧C為CIRCULATION，即開放靜脈立即輸液支持循環(huán),燒傷急診處理,在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意思路和行動(dòng)有條不紊,處理步驟,保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管插管或施行氣管切開術(shù)排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡(jiǎn)單了解病史估計(jì)燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案,,隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇,根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時(shí)實(shí)際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管（1ML/HR,在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。,,肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開減壓,,包扎,,應(yīng)用抗生素注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染,,采集血液樣本測(cè)定血紅蛋白，血細(xì)胞容積，血型和交叉反應(yīng),化學(xué)燒傷的急診處理,用大量流動(dòng)沖洗創(chuàng)面,沖洗時(shí)間宜長(zhǎng)，可達(dá)半小時(shí)以上,磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，輕輕清洗磷粒子，再用1硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害,注意防止化學(xué)物中毒,,,燒傷休克和液體復(fù)蘇,血管內(nèi)外液體流動(dòng)的影響因素,組織間隙留住液體的力量組織細(xì)胞間隙膠體滲透壓血漿靜水壓,血漿滯留液體的力量組織細(xì)胞間隙靜水壓血漿膠體滲透壓,短暫影響因素血漿晶體滲透壓組織細(xì)胞間隙晶體滲透壓,,,燒傷休克屬低血容量性休克,燒傷直接因素組織遭熱力損傷后，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強(qiáng)的結(jié)合使體液進(jìn)一步滯留在組織間隙，血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進(jìn)這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，使容量進(jìn)一步下降,休克狀況的進(jìn)一步發(fā)展,循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài)細(xì)胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)水份亦隨時(shí)之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加了細(xì)胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細(xì)胞缺氧受損,嚴(yán)重?zé)齻?，不但燒傷部位微血管通透性增加，遠(yuǎn)隔沒有燒傷部位也會(huì)發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分,液體外滲的速度和量,燒傷后最初2小時(shí)單位時(shí)間內(nèi)血漿滲出的速度最快傷后16小時(shí)后毛細(xì)血管通透達(dá)到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。傷后3648小時(shí)，毛細(xì)血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。,這種滲出變化提示我們,燒傷后應(yīng)該盡早開始復(fù)蘇，傷后2小時(shí)至關(guān)重要在燒傷后16小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點(diǎn)，加快容量復(fù)蘇燒傷后3648小時(shí)應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時(shí)間段落,燒傷液體復(fù)蘇公式的來(lái)源和目的,目的使循環(huán)血量和細(xì)胞補(bǔ)液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài)來(lái)源這些公式對(duì)燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補(bǔ)充量的估計(jì)基本一致，而對(duì)血漿和蛋白喪失如何補(bǔ)給卻有所不同，從而分膠晶體補(bǔ)液公式和晶體補(bǔ)液公式兩種,補(bǔ)充什么,晶體液復(fù)蘇乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液高張鹽溶液早期輸入時(shí)水腫較少，但可使細(xì)胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞一定程度的脫水，常用的有11乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液,5碳酸氫鈉溶液休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時(shí)堿化尿液血漿血漿可補(bǔ)充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時(shí)常發(fā)生貧血，可輸以全血,人體白蛋白人體白蛋白在5濃度時(shí)可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補(bǔ)充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補(bǔ)液手段的，但代價(jià)太高，不能普及,第一個(gè)24小時(shí)液體復(fù)蘇量,第二個(gè)24小時(shí)液體復(fù)蘇量,有了復(fù)蘇公式，醫(yī)護(hù)可以睡覺了嗎,公式只是對(duì)燒傷早期復(fù)蘇的一個(gè)預(yù)計(jì)量隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個(gè)體化液體復(fù)蘇,怎樣知道液體復(fù)蘇的效果,神志精神狀態(tài)患者安靜，沒有過(guò)多主訴表示容量復(fù)蘇有效煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液,脈搏脈搏細(xì)速，心率達(dá)140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細(xì)血管充盈不良，提示血容量度不足。液體復(fù)蘇有效時(shí)，心率維持在100120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。,什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo)在腎功能尚未受到影響時(shí)，成人尿量應(yīng)維持于3050ML/小時(shí)兒童1ML/小時(shí)/公斤體重,血?dú)夥治鰺o(wú)吸入性損傷時(shí)患者出現(xiàn)低氧血癥和低PH提示輸液不足可能持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來(lái)的細(xì)胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，,液體復(fù)蘇是一個(gè)危險(xiǎn)過(guò)程,在缺乏監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，大量快速的液體輸入是一個(gè)危險(xiǎn)的過(guò)程液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥,液體復(fù)蘇的并發(fā)癥,肺水腫,急性腎功能衰竭,小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問(wèn)題,延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐,小結(jié),組織間隙和血液間液體是如何流動(dòng)的燒傷后為什么會(huì)發(fā)生低血容量性休克液體復(fù)蘇的主要成分是什么液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護(hù),燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面處理的目的正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合,創(chuàng)面急診處理的目的清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染,燒傷創(chuàng)面的急診室處理,急診清創(chuàng)時(shí)機(jī)應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開始,患者循環(huán)穩(wěn)定后吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理,急診清創(chuàng)做什么,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無(wú)菌的水皰皮可不予去除,急診創(chuàng)面用藥,凡士林油紗污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面1SDAG冷霜適用于各種創(chuàng)面生物敷料淺度燒傷的良好選擇,創(chuàng)面用藥后怎么辦,創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會(huì)陰部創(chuàng)面,包扎治療的特點(diǎn),保護(hù)創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺舒適引流創(chuàng)面滲液的作用,暴露治療特點(diǎn),使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì),創(chuàng)面外用藥的選擇,局部外用藥物的選擇原則①具有一定穿透能力②抗菌譜廣③無(wú)局部刺激④無(wú)局部過(guò)敏或全身不良反應(yīng)⑤一般不作為全身用藥,清創(chuàng)用藥,清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用12000洗必泰、碘伏溶液,常用創(chuàng)面外用藥,1磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?0磺胺米隆霜?jiǎng)┖腿芤簵U菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染,深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療,深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面。可以早日進(jìn)行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙,手術(shù)方式,手術(shù)切削痂去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面,創(chuàng)面覆蓋的方式,永久性覆蓋自體皮片移植臨時(shí)覆蓋異體皮豬皮化學(xué)性敷料合成敷料大面積燒傷的混合移植,防治燒傷感染,,厭氧菌和破傷風(fēng),常見護(hù)理問(wèn)題,,潛在并發(fā)癥,護(hù)理措施,

簡(jiǎn)介：創(chuàng)傷急救EMERGENCYTREATMENTOFTRAUMA,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診教研室蔡學(xué)全,,生命健康三大殺手創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病。,我國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國(guó)每年約有的萬(wàn)人以上死于創(chuàng)傷，20萬(wàn)人以上因傷致殘，逾百萬(wàn)人致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計(jì)，傷后立即死亡的占50；早期死亡的占30；后期死亡的占20，其中80是死于感染或多臟器衰竭。因此公認(rèn)是“發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)疾病”甚至是世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數(shù)已成為世界之最。,1957年,7,4,1995年,死亡時(shí)期分類,創(chuàng)傷發(fā)生率,,,概論,,,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷急救,是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求,按致傷原因刺傷、割傷切傷、挫傷擠壓傷、撕裂傷沖擊傷,按皮膚是否完整分為閉合性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷按與體腔是否相通而分穿透?jìng)谴┩競(jìng)?按器官損傷多類分為多發(fā)傷多處傷復(fù)合傷聯(lián)合傷,按致傷因素分為機(jī)械因素如銳器切割、鈍器打擊、重力擠壓、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。,按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分為,危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無(wú)生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理,死與傷,,廣東梅州民房倒塌2人死亡200532,廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷2005127,中新網(wǎng)1月27日2004年全國(guó)共發(fā)生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件300多人死亡2005125,印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬(wàn)人舉行大型宗教集會(huì)。商店電線短路著火引起恐慌，導(dǎo)致踩踏事故發(fā)生。,火災(zāi),2004年春節(jié)期間12128，全國(guó)共發(fā)生火災(zāi)17265起，死141人，傷100人，直接損失40477萬(wàn)元。,奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難,2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷,2004年超載4554人死亡,遼寧鐵嶺煙花爆炸20031230死38人,山西靈石煤礦爆炸200425死29人,戰(zhàn)爭(zhēng)的代價(jià),,塌方,擠壓傷,火器傷,刀傷,軀體火藥爆炸創(chuàng)傷,墜樓,女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸,沈陽(yáng)一女子窗外晾被不慎墜下4樓,男子尋短見墜樓,工傷事故,恐怖活動(dòng),2005317江西客車爆炸30人死亡,一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸車上裝有炸藥，兩輛車上司乘人員無(wú)人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。,,,創(chuàng)傷的病理生理改變,,嚴(yán)重創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的、有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化。（1）心率加快、心肌收縮加強(qiáng)、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量。（2）胰高血糖素分泌的增加，促進(jìn)糖原分解，外周組織對(duì)葡萄糖利用減少，使機(jī)體呈現(xiàn)高血糖。生長(zhǎng)激素分泌增加，促進(jìn)了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護(hù)血容量。（4）Β內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓作用。機(jī)體呈高代謝率高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。,,,病理生理,二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn),1、疼痛2、出血3、腫脹4、畸形5、功能障礙6、昏迷7、生命征改變,創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥,1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全,創(chuàng)傷的愈合,1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動(dòng)因素5、全身因素營(yíng)養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等,創(chuàng)傷的診斷,創(chuàng)傷的診斷有時(shí)非常容易，僅根據(jù)外傷史和局部臨床表現(xiàn)就可以作出正確的診斷。但有時(shí)卻十分困難，諸如閉合性損傷、多系統(tǒng)傷、多發(fā)傷、聯(lián)合傷等，常需要多科室聯(lián)合診斷。對(duì)復(fù)雜性損傷應(yīng)做到“三不”，即不隨便確定診斷、不滿足于某個(gè)診斷、不忽視隱匿的創(chuàng)傷。,創(chuàng)傷的診斷,1、病史2、體查（全身、局部）3、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性穿刺胸、腹、腰、心等4、X片、CT、MRI、B超,創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng),1、重點(diǎn)不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查要簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，勿遺漏3、注意1隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷2不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。,,,,,,,,,院前急救,,,醫(yī)院急救,后續(xù)?？浦委?創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,,,創(chuàng)傷信息管理系統(tǒng),創(chuàng)傷救治的基本要素,創(chuàng)傷救治應(yīng)該是一個(gè)從現(xiàn)場(chǎng)急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過(guò)程，全程綠色通道暢通。需要先進(jìn)的運(yùn)輸工具需要一支訓(xùn)練有素的專業(yè)隊(duì)伍需要良好的醫(yī)療裝備,,現(xiàn)場(chǎng)急救要“三快”,快搶在現(xiàn)場(chǎng)迅速將傷員搶救至安全處，避免繼續(xù)或再受傷快救全力搶救危及生命的情況快送傷員經(jīng)急救處理，情況穩(wěn)定出血、控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，再?gòu)乃僮o(hù)送到醫(yī)院作確定性治療,現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救護(hù),,創(chuàng)傷基本生命支持,,,,,,,止血,通氣,搬運(yùn),固定,包扎,創(chuàng)傷,,,基本生命支持,1、院前急救PREADMISSIONMANAGEMENT實(shí)施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時(shí)間工程。A、心搏、呼吸驟停心肺復(fù)蘇（CPR）。B、出血包扎止血。C、骨折夾板固定、制動(dòng)。D、呼吸困難頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，通氣。E、開放性氣胸用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。F、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流G、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,對(duì)有呼吸困難或呼吸停止的，應(yīng)緊急開放氣道，保證呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持，對(duì)心臟驟停者進(jìn)行連續(xù)心臟按壓,止血,5．鉗夾止血法,2．加壓包扎止血法,1．指壓法,4．止血帶法,3．填塞止血法,,（1）繃帶包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,包扎的種類,包扎法（1）,,環(huán)形包扎法,螺旋包扎法,繃帶包扎法,回返包扎法,“8”字包扎法,三角巾包扎法1,三角巾包扎法（2）,固定術(shù)（1）,3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹枝,固定術(shù)（2）,4．固定方法,固定術(shù)（3）,固定術(shù)（4）,固定術(shù)（5）,固定術(shù)（6）,搬運(yùn),徒手搬運(yùn)方法（1）,徒手搬運(yùn)方法（2）,徒手搬運(yùn)方法（3）,器械搬運(yùn)法,冬天注意保暖，防止顛簸過(guò)大而加重傷員的痛苦。,對(duì)懷疑頸椎骨折病人在搬運(yùn)過(guò)程中要做好頸部固定后才能搬動(dòng)，防止搬運(yùn)時(shí)繼發(fā)造成脊髓損傷引起截癱。,錯(cuò)誤的搬運(yùn),批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標(biāo)記,步驟,特殊創(chuàng)傷的急救,包括多發(fā)傷、復(fù)合傷、多處傷擠壓傷,1、無(wú)論是在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷的發(fā)生率已明顯增高趨勢(shì)。2、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴(yán)重。3、在診斷上容易造成誤診或漏診。4、在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點(diǎn)和順序可隨時(shí)改變，若判斷錯(cuò)誤，勢(shì)必造成對(duì)傷員極為不利的后果。,嚴(yán)重創(chuàng)傷必須高度重視的理由,多發(fā)傷急救,同一致傷因素致兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷其中一個(gè)創(chuàng)傷可引起生命危險(xiǎn)。,（一）多發(fā)傷的定義,復(fù)合傷,,,,復(fù)合傷的定義是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因,,在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡(jiǎn)單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手,多處傷,系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。,,,,,,,,傷情重、變化快,損傷機(jī)制復(fù)雜,生理紊亂嚴(yán)重,診斷困難，易漏診、誤診,并發(fā)癥,處理順序與原則的矛盾,,,,,,,,,,,,多發(fā)傷,多發(fā)傷的特點(diǎn),,頸部傷頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,,胸部傷多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上,,復(fù)雜性骨盆骨折或伴休克,多發(fā)傷,,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,,上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷,,下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷,,四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括,,,簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史，了解傷情,1,,,監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷,2,,,按照“CRASHPLAN”順序檢查,3,,,必要的輔助檢查,4,臨床特征及診斷,對(duì)于創(chuàng)傷中“黃金1小時(shí)”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)被廣泛接受。近年的研究表明；嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血性休克病人的傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)頭10分鐘，又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金”比黃金更貴重，這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制、處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可避免病人死亡?！鞍捉?0分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。因此院前急救，在現(xiàn)場(chǎng)就要達(dá)到進(jìn)行高級(jí)生命支持的水平。,1．生命支持,救治原則（1）,2．急救,,,,,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來(lái),,,救治原則（2）,3．進(jìn)一步處理多發(fā)傷患者在得到初步的復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)?？朴行У奶幚?．營(yíng)養(yǎng)支持5．防止感染,救治原則（3）,6．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療,,顱腦伴有其他臟器損傷根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理,,胸腹聯(lián)合傷同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù),救治原則（4）,,腹部傷伴其它其他臟器傷腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷,救治原則（5）,救治原則,,1．迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場(chǎng)2．保持呼吸道通暢3．心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)4．其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則,,,復(fù)合傷急救,,5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創(chuàng)面或傷口,,擠壓傷,,,,擠壓傷（CRUSHINJURY）廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙,,臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷,臨床特征及處理,手指、腳趾擠壓傷,內(nèi)臟及肢體傷,DIZHEN1JPG,地震,病理解剖特點(diǎn),機(jī)體肌肉是成群地包裹在肌間隔、骨間筋膜、和骨骼形成的筋膜間隙內(nèi)。筋膜是堅(jiān)韌而無(wú)彈性的組織這就形成擠壓綜合征的解剖特點(diǎn)。上臂和大腿筋膜比較薄容積較大擠壓后，一般較少造成嚴(yán)重的組織缺血損害，但前臂和小腿則不同，它們每一個(gè)肌肉都被堅(jiān)厚的筋膜包繞，傷后發(fā)生擠壓綜合征較容易。,病理發(fā)展過(guò)程擠壓傷筋膜間膈綜合征擠壓綜合癥,,,,局部癥狀為主,四肢嚴(yán)重腫脹疼痛,腎功能障礙,,受壓重物,,,時(shí)間,,,預(yù)后,,臨床癥狀,擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時(shí)間有密切關(guān)系,臨床癥狀一般要等重物移棄數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)，特征是肢體腫脹休克急性腎功能衰竭。,1受壓重物移棄后見受傷部位有壓痕，皮膚擦傷，肢體呈漸進(jìn)性腫脹，傷肢堅(jiān)硬，張力極大，并有水皰形成，皮膚由潮紅花斑狀暗褐色壞死脫落，此時(shí)肢體劇烈疼痛，感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。如伴有骨折可出現(xiàn)肢體畸形、異常肢體活動(dòng)。,癥狀,2病人極度不適，口渴，肢體麻木，失去運(yùn)動(dòng)能力，逐漸出現(xiàn)中毒癥狀，惡心、嘔吐，出冷汗、意識(shí)模糊、心律失常、重者進(jìn)入休克。3肢體受壓解除后出現(xiàn)肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合癥的一個(gè)標(biāo)志，受傷后12小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)12天。因腎腫脹而發(fā)生腰痛，可有尿少或尿閉，形成急性腎功能衰竭。,4擠壓傷者除肌肉的損傷也常常伴有其他臟器的損害；如骨折、胸肺挫傷、氣胸、血?dú)庑匾约案?、脾和腸的破裂等可引起生命危險(xiǎn)，造成傷員的死亡。臨床可出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的癥狀。,筋膜間膈綜合征,當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，或長(zhǎng)期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征,擠壓綜合征,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施,4,,及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克,5,,出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,臨床特征及處理,,急救原則（1）,,盡早解除重物擠壓,1,,降低傷肢溫度，減少毒素吸收,2,,3,,有開放傷口，應(yīng)予止血,3,,,,,早期可采用預(yù)防性措施抗感染,4,,及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克防腎衰,5,,出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等,6,,限制高鉀食物和藥物攝入,7,急救原則（2）,受傷肢體的局部處理,擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端肢體無(wú)明顯血運(yùn)障礙和功能影響時(shí)，可先暫制動(dòng)，密切觀察。如肢體迅速腫脹，遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)早期切開筋膜腔，充分減壓。切口與肢體長(zhǎng)軸方向，深部筋膜切口與皮膚切口一致或略大，以便充分顯露肌肉組織達(dá)到減壓的目的。,筋膜間膈綜合征小腿外側(cè)深筋膜切開減壓,筋膜間膈綜合征,切口換藥，隨時(shí)清除壞死組織，切口不大可待自愈或行二期縫合。較大的傷口不能自愈者，可行植皮手術(shù)。擠壓傷傷員需截肢時(shí)，應(yīng)慎重考慮截肢平面，盡量保留殘肢的部分功能。,早期診斷中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,1、擠壓傷傷員獲救后，如懷疑有擠壓綜合征存在，為排除血容量不足造成的少尿或無(wú)尿時(shí)，可快速輸入葡萄糖500ML，如尿量增加、比重下降則示腎功良好。如仍無(wú)尿，可再給20甘露醇250ML在15分鐘內(nèi)快速輸入，如尿量每小時(shí)不足20ML或無(wú)尿，則表示擠壓綜征已發(fā)生。,2、擠壓綜合征常伴有多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，早期癥狀不典型，容易陪被忽視。合并傷得到處理后，而擠壓綜合征已發(fā)展至嚴(yán)重階段，以致失去救治機(jī)會(huì)，因此凡有四肢肌肉豐富部位受腫脹的傷員，一開始治療即應(yīng)提高警惕，以免漏診。,3、少數(shù)較輕擠壓傷傷員早期尚可自由活動(dòng)，以至受傷組織分解的大量有害物質(zhì)被迅速吸收，加重病情，導(dǎo)致發(fā)生擠壓綜合征。如有可疑者，傷情暫時(shí)不重，亦不宜活動(dòng)傷肢。,4、對(duì)受傷超過(guò)4560分鐘以上傷員，或不論時(shí)間長(zhǎng)短有受壓史者，可一律服用堿性飲料，用8克碳酸氫鈉溶于10002000ML水中，再加適量的糖和食鹽飲用，既可利尿又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管積，而帶來(lái)的腎功衰竭，不能進(jìn)食者，可用5碳酸氫鈉溶液200ML靜脈滴注。,創(chuàng)傷診斷中注意事項(xiàng)1、傷情復(fù)雜容易為表面征象所迷惑。2、多位傷員到來(lái)時(shí)要特別注意表情淡漠、沉默不語(yǔ)的傷員。3、檢查時(shí)要注意傷情允許不要過(guò)分折騰傷員。4、有異物時(shí)現(xiàn)場(chǎng)不要隨意拔出，有生命危險(xiǎn)。5、不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)各專科的獨(dú)立診治以免增加混亂。,,再見,

簡(jiǎn)介：前交叉韌帶（ACL）損傷,多見于體育運(yùn)動(dòng)、車禍及日常生活意外為臨床常見、多發(fā)傷病目前仍易被漏診、誤診早期失治，多易繼發(fā)半月板和軟骨損傷,ACL實(shí)質(zhì)部斷裂,急性期慢性期,急性期,慢性期,ACL斷裂鏡下所見,ACL血管造影,,四川省骨科醫(yī)院電視關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)始于1992年電視關(guān)節(jié)鏡下重建ACL始于1995年,四川省骨科醫(yī)院19952005（移植體選擇）,BPTB中1/319952000DLSTG（HAMSTRING20002005,BPTB中1/3,BPTB中1/3,DLSTG,,DLSTG（ALLPRESSFIT,DLSTGALLPRESSFITDTT,,白種人黃種人,DLSTG股骨端固定CROSSFIX技術(shù),,,,,TRANSFIX,RIGIDFIX,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII,雙重固定,DLSTG（改良ARTHREXTRANSFIXII）,DEPUYMITEKRIGIDFIX技術(shù),,1移值體順行引入；2雙穿釘固定，且無(wú)釘尾；3可吸收材料。,移植體脛骨端固定,,,,偏心置入,中心置入,偏心置入,移植體脛骨端固定中心置入（INTRAFIX,DEPUYMITEK,移植體脛骨端固定（INTRAFIX,DEPUYMITEK,INTRAFIX手術(shù)技術(shù),ACL斷裂合并傷之處置半月板鏡下縫合（OUTSIDEINRAPIDLOC,術(shù)前麻醉下KT測(cè)試,術(shù)后即刻KT測(cè)試,,麻醉下手術(shù)前后KT測(cè)試結(jié)果對(duì)照,康復(fù)治療（院內(nèi)）,康復(fù)治療（院內(nèi)）,術(shù)后粘彈性補(bǔ)充治療（施沛特，正大福瑞達(dá)）,術(shù)后隨訪,一名ACL患者術(shù)后壹年的KT－2000測(cè)試結(jié)果,組建?？茍F(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)專科培訓(xùn),發(fā)揮?？谱o(hù)士之重要作用,一名BPTB中1/3重建ACL術(shù)后10年患者的隨訪結(jié)果,,EMAILADDYHOO0425VIPSINA,謝謝,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)科技主體,本章的教學(xué)目的與要求通過(guò)本章學(xué)習(xí)，要求同學(xué)了解和掌握醫(yī)學(xué)科技人才的群體結(jié)構(gòu)、智能結(jié)構(gòu)等問(wèn)題。充分認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神在科學(xué)研究中的地位和作用。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)科技人才的群體結(jié)構(gòu),一、醫(yī)學(xué)科技知識(shí)生產(chǎn)的結(jié)構(gòu)（一）群體與醫(yī)學(xué)科技群體群體就是兩個(gè)以上為了實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)而保持連續(xù)性相互依賴和相互作用的個(gè)人組成的、并規(guī)定其成員行為規(guī)范的人群結(jié)合體。,群體的特征1、共同的目標(biāo)2、相互依賴性3、成員之間存在著相互作用和相互交往,群體形成的機(jī)制1、從所屬組織的角度看，群體形成的主要基礎(chǔ)是共同的工作任務(wù)。2、從群體個(gè)人的角度看結(jié)成群體因素一是物質(zhì)利益因素二是社會(huì)心理因素,醫(yī)學(xué)科技群體是以救死扶傷、防病治病、探索醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律為共同目標(biāo)而形成的知識(shí)分子群體。醫(yī)學(xué)科技群體可分為正式群體和非正式群體,正式群體是為了醫(yī)學(xué)目的按照組織設(shè)計(jì)而構(gòu)建的群體，他們不僅有共同的明確的目標(biāo)，而且還通過(guò)分工和職能的分解、部門的劃分、權(quán)限和責(zé)任的等級(jí)層次等方式來(lái)合理地協(xié)調(diào)人們的活動(dòng)。非正式群體是由于生活接觸、感情交流、情趣相近、利害一致，而自然形成的小群體。非正式群體的主要特點(diǎn)是自發(fā)性、內(nèi)聚性、不穩(wěn)定性和領(lǐng)袖人物的權(quán)威性。,群體與一般人的聚合的重要區(qū)別群體有一套規(guī)定成員行為的共同規(guī)范。如法律規(guī)范、道德規(guī)范如科學(xué)范式,范式與科學(xué)共同體的關(guān)系1、范式是科學(xué)共同體的共同信念和共同約定，是科學(xué)共同體存在的依據(jù)，科學(xué)共同體是科學(xué)范式的承擔(dān)主體；2、范式是常規(guī)研究活動(dòng)時(shí)期科學(xué)共同體提出與解決問(wèn)題的指導(dǎo)性范例、工具和方法；3、范式與科學(xué)共同體之間有對(duì)應(yīng)性，特定的范式對(duì)應(yīng)特定的科學(xué)共同體，某一科學(xué)共同體可以具有一個(gè)或多個(gè)相關(guān)的范式；4、科學(xué)共同體是一種實(shí)體結(jié)構(gòu)，而范式是一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，正是有了這種關(guān)系結(jié)構(gòu)，才形成了相應(yīng)的實(shí)體結(jié)構(gòu)。,中醫(yī)和西醫(yī),（二）年齡、專業(yè)與分層結(jié)構(gòu)群體結(jié)構(gòu)是指群體成員之間比較穩(wěn)定的關(guān)系框架或關(guān)系模式，是指群體成員的組成成分。如年齡結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、性格結(jié)構(gòu)以及觀念信念結(jié)構(gòu)等。,隨著科學(xué)作為職業(yè)的向前發(fā)展，職業(yè)的成員科學(xué)家開始出現(xiàn)分層現(xiàn)象，即依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)家可以劃分為不同的階層。美國(guó)社會(huì)學(xué)家哈里德朱克曼描述了科學(xué)界的分層現(xiàn)象，美國(guó)科學(xué)家的分層從高到低表現(xiàn)為諾貝爾獎(jiǎng)獲得者、美國(guó)科學(xué)院院士、獲有博士學(xué)位的科學(xué)家、收入美國(guó)男女科學(xué)家一書的科學(xué)家、登記進(jìn)全國(guó)科技人員登記冊(cè)的科學(xué)家、美國(guó)科學(xué)家的全集，各個(gè)層次的科學(xué)家人數(shù)比例是一種典型的金字塔的結(jié)構(gòu)。,在中國(guó)，科研人員通過(guò)評(píng)定技術(shù)職稱形成等級(jí)結(jié)構(gòu)，包括初級(jí)（如實(shí)習(xí)研究員、助理工程師、助教）、中級(jí)（如助理研究員、講師、工程師）和高級(jí)（如副教授、副研究員、高級(jí)工程師、教授、研究員等），科研人員的最高榮譽(yù)為中國(guó)科學(xué)院院士、工程院院士。1999年，中國(guó)從事科技活動(dòng)人員總數(shù)為2905635人，科學(xué)家和工程師（具有高、中級(jí)職稱和未評(píng)定職稱但有大學(xué)本科及以上學(xué)歷的人員）為1594625人，其中中國(guó)科學(xué)院院院士合計(jì)為653人，中國(guó)工程院院士合計(jì)為547人,（三）群體結(jié)構(gòu)的效能1、群體內(nèi)成員縱向和橫向都有良好的溝通；2、成員之間有高度的交互作用和影響力，易于調(diào)節(jié)相互關(guān)系，保持心理上的平衡；3、群體內(nèi)決策分權(quán)化，使群體中的成員感到能控制自己的工作；4、群體內(nèi)的成員要有強(qiáng)烈的工作動(dòng)機(jī)和良好的工作態(tài)度，充滿自信和自尊5、群體內(nèi)的成員樂于接受并積極支持組織目標(biāo)；6、群體中每一個(gè)成員能主動(dòng)彌補(bǔ)組織安排中可能出現(xiàn)的缺陷；7、組織和群體可以幫助每一個(gè)成員發(fā)展他的潛力，使他們的知識(shí)和技能得到訓(xùn)練；8、組織和群體高度重視有創(chuàng)見的新方法，鼓勵(lì)創(chuàng)新；9、領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)與群體情景相適應(yīng)；10、群體內(nèi)有高度的支持性氣氛。,影響群體有效性的因素1、群體規(guī)模2、支持性氣氛3、凝聚力4、同質(zhì)或異質(zhì)的程度5、領(lǐng)導(dǎo)者的工作作風(fēng)和工作方法6、報(bào)酬方式,（四）有效結(jié)構(gòu)的建立1、有明顯的層次性和有序性2、適度的異質(zhì)性和恰當(dāng)?shù)幕パa(bǔ)性（專業(yè)結(jié)構(gòu)和知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)）3、目標(biāo)的高度認(rèn)同性和相互關(guān)系的協(xié)調(diào)性4、核心與邊緣,二醫(yī)學(xué)科技知識(shí)交流的結(jié)構(gòu)（一）正式交流系統(tǒng)正式交流系統(tǒng)主要由期刊雜志、著述、學(xué)會(huì)、研究會(huì)、研究班、學(xué)術(shù)會(huì)議組成。特點(diǎn)第一，交流方式和交流途徑的公開性和正規(guī)性；第二，正式交流系統(tǒng)一般都有有形的組織保證（二）非正式交流系統(tǒng)特點(diǎn)迅速、選擇性、過(guò)濾評(píng)價(jià)加工、行動(dòng)含義的提煉、傳播不可言狀的內(nèi)容、經(jīng)常反饋,第二節(jié)醫(yī)學(xué)科技主體的智能結(jié)構(gòu),一主體的智能結(jié)構(gòu)與醫(yī)學(xué)科研（一）科技主體的智能結(jié)構(gòu)對(duì)科技活動(dòng)的影響觀察智能液化智力直接依賴于生理結(jié)構(gòu)的智力感知能力、記憶力、思維的敏捷度晶化智力與綜合知識(shí)、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)的習(xí)得能力。,（二）主體智能結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響1、認(rèn)知方法的影響2、哲學(xué)思想的影響3、主體智能的構(gòu)成內(nèi)容和方式影響著主體對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和研究,二、醫(yī)學(xué)科技主體的創(chuàng)造力（一）創(chuàng)造力是最重要的智能（二）創(chuàng)造力的培養(yǎng)1、經(jīng)濟(jì)環(huán)境2、政治環(huán)境3、文化環(huán)境、教育環(huán)境和人才選拔環(huán)境,第三節(jié)醫(yī)學(xué)科技主體的價(jià)值觀與醫(yī)學(xué)科研,一、主體的價(jià)值觀與醫(yī)學(xué)科學(xué)（一）醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門價(jià)值學(xué)科1、人們研究和發(fā)展科學(xué)的主要目的是追求價(jià)值2、科學(xué)活動(dòng)的主體是人，人的價(jià)值追求和價(jià)值觀不僅會(huì)影響人們從事科學(xué)活動(dòng)的動(dòng)力和方向，而且會(huì)融入科學(xué)活動(dòng)之中。,（二）主體價(jià)值觀對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的影響1、主體價(jià)值觀影響著醫(yī)學(xué)的社會(huì)價(jià)值。2、主體價(jià)值觀影響著研究醫(yī)學(xué)的動(dòng)機(jī)與目的。3、主體價(jià)值觀影響著研究者對(duì)科學(xué)事實(shí)的篩選、加工和整理，影響著科學(xué)理論的形成。,二、樹立正確的價(jià)值觀第一，科技人員對(duì)社會(huì)、對(duì)人民的貢獻(xiàn)，即他們的社會(huì)價(jià)值。第二，科技人員作為“人”的內(nèi)在價(jià)值。包括自身的德才學(xué)識(shí)和特有的人格價(jià)值。第三，社會(huì)對(duì)科技人員價(jià)值的承認(rèn)與回報(bào)。,醫(yī)學(xué)科技人才的素質(zhì)1、政治素質(zhì)2、道德素質(zhì)3、心理素質(zhì)4、身體素質(zhì)5、創(chuàng)新能力和合理的知識(shí)結(jié)構(gòu),第四節(jié)醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神,一、醫(yī)學(xué)與人文精神（一）人文精神規(guī)范著醫(yī)學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)是以人為對(duì)象和目的的科學(xué)，它被人文精神所推動(dòng)，被人的目的所規(guī)定，受人的規(guī)范所制約。人文精神是一種對(duì)人生意義、主體價(jià)值的崇尚精神，它包括對(duì)人的價(jià)值尊嚴(yán)和權(quán)利的肯定，對(duì)主體地位、生存狀態(tài)、處境和幸福的關(guān)懷，對(duì)人類前途、命運(yùn)的關(guān)注，以及對(duì)人類美好理想的追求等。,人文精神是一種普遍的人類自我關(guān)懷，表現(xiàn)為對(duì)人的尊嚴(yán)、價(jià)值、命運(yùn)的維護(hù)、追求和關(guān)切，對(duì)人類遺留下來(lái)的各種精神文化現(xiàn)象的高度珍視，對(duì)一種全面發(fā)展的理想人格的肯定和塑造；而人文學(xué)科是集中表現(xiàn)人文精神的知識(shí)教育體系，它關(guān)注的是人類價(jià)值和精神表現(xiàn)。從某種意義上說(shuō)，人之所以是萬(wàn)物之靈，就在于它有人文，有自己獨(dú)特的精神文化。,在西文中，“人文精神”一詞讀作HUMANISM，通常譯作人文主義、人本主義、人道主義。人文精神的基本內(nèi)涵確定為三個(gè)層次一，人性，對(duì)人的幸福和尊嚴(yán)的追求，是廣義的人道主義精神；二，理性，對(duì)真理的追求，是廣義的科學(xué)精神；三，超越性，對(duì)生活意義的追求。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是關(guān)心人，尤其是關(guān)心人的精神生活；尊重人的價(jià)值，尤其是尊重人作為精神存在的價(jià)值。人文精神的基本涵義就是尊重人的價(jià)值，尊重精神的價(jià)值。,第一，人是追求價(jià)值并按自覺目的進(jìn)行活動(dòng)的實(shí)體。第二，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的一切科學(xué)或?qū)W科都是為人服務(wù)的，所以他們必受人的規(guī)范制約。1、科學(xué)尤其是醫(yī)學(xué)必須遵守為人服務(wù)的規(guī)范2、科學(xué)尤其是醫(yī)學(xué)，它的一切成果必須為人的健康、幸福和發(fā)展服務(wù)3、人文精神可以促進(jìn)思想大解放，從而推動(dòng)包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的一切科學(xué)的發(fā)展。,（二）人文精神指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療服務(wù)1、任何科學(xué)的思維和研究方法都不能脫離人文背景，尤其不能脫離哲學(xué)的指導(dǎo)2、醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是人，研究的主體也是人，研究者以人的經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)作為對(duì)自己、對(duì)研究對(duì)象以及對(duì)人與自然關(guān)系的一種了解方式，也未嘗不具有合理性，而這種方式就是人文的方式。3、醫(yī)學(xué)服務(wù)不僅需要科學(xué)，更需要人文精神和人文方法。,（三）醫(yī)學(xué)充實(shí)和豐富著人文精神1、一切科學(xué)都具有人文精神和人文價(jià)值2、醫(yī)學(xué)比之于其它科學(xué)有著更為突出的人文特征，它對(duì)人文精神與人文科學(xué)有更加突出的作用。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神失落的原因及影響,1應(yīng)試教育受應(yīng)試教育的影響，醫(yī)學(xué)主體歸屬理科系列,其主攻的重點(diǎn)是數(shù)理化，無(wú)論是學(xué)校還是學(xué)生本人都比較忽視人文社科知識(shí)，人文素質(zhì)出現(xiàn)先天不足。進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，更加局限于繁重的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)自然學(xué)科的學(xué)習(xí)，對(duì)人文社會(huì)科學(xué)的學(xué)習(xí)普遍忽視和厭倦，即使學(xué)習(xí)也帶有應(yīng)付考試性質(zhì)，而不是如何提高人文素養(yǎng)。一些醫(yī)學(xué)生存在“握好手術(shù)刀,管他誰(shuí)領(lǐng)導(dǎo)”的心理狀態(tài)，“兩耳不聞窗外事,一心只讀醫(yī)學(xué)書”，其效果是政治敏感性不強(qiáng),缺乏朝氣和時(shí)代氣息。,醫(yī)學(xué)院校往往注重的是技術(shù)突飛猛進(jìn)、知識(shí)的傳授和考核，忽略的是對(duì)醫(yī)學(xué)生的人格塑造，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生推崇的是技術(shù)過(guò)硬，這是無(wú)可非議的，但忽略了溫情和人德，忽略對(duì)傷病員的關(guān)愛和同情，使醫(yī)患關(guān)系不能和諧相處，使醫(yī)院和社會(huì)不能融為一體，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在社會(huì)上的正面影響大打折扣。因此，從醫(yī)學(xué)教育開始就要教育學(xué)生正確處理好專業(yè)知識(shí)和人文素養(yǎng)的關(guān)系。,（2）醫(yī)學(xué)的技術(shù)化和商業(yè)化醫(yī)學(xué)發(fā)展到20世紀(jì)后，醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和醫(yī)學(xué)人文精神逐漸分離。醫(yī)學(xué)技術(shù)的冷峻和客觀，漸漸替代了原本與醫(yī)學(xué)融為一體的親情與仁愛。主要表現(xiàn)在技術(shù)化和商業(yè)化兩方面一技術(shù)化二商業(yè)化,一技術(shù)化隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，人們?cè)谙硎茚t(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，卻產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)的非人性化趨勢(shì)。不斷涌現(xiàn)的診斷、治療技術(shù)將醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人吸引到更加準(zhǔn)確地尋找致病原因、分析偏離正常值的數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)人體微觀結(jié)構(gòu)和功能的變化上。技術(shù)對(duì)醫(yī)生的行為和醫(yī)患關(guān)系也產(chǎn)生了深刻的影響。醫(yī)學(xué)技術(shù)的冷峻和客觀漸漸替代了原本與醫(yī)學(xué)溶為一體的親情和仁愛。為了提高診治效率，醫(yī)生與病人接觸的時(shí)間被盡量壓縮，以至完全忽略了病人的患病體驗(yàn)和對(duì)患者及家屬的人性關(guān)注，忽視了社會(huì)環(huán)境、個(gè)人行為、生活方式、觀念認(rèn)知等多重致病因素。其結(jié)果非但沒有使臨床誤診率降低，反而出現(xiàn)上升的趨勢(shì)。,二商業(yè)化有美國(guó)學(xué)者報(bào)道，他們的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有一半用于挽救僅存活半年的病人身上，而目前尚有成千上萬(wàn)的人，特別是兒童還缺乏基本的醫(yī)療保障。醫(yī)學(xué)的技術(shù)化與商業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的畸形發(fā)展在這種情況下，也是不把病人當(dāng)人，而只將其當(dāng)作消費(fèi)的主體和盡可能多賺錢的機(jī)會(huì)。因?yàn)榭茖W(xué)和商業(yè)的貪婪，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)失去了生命感，治病不治人、認(rèn)錢不認(rèn)人的情況非常嚴(yán)重。正是在醫(yī)院里，人們最經(jīng)常地感覺到自己不被當(dāng)作人對(duì)待的屈辱，而現(xiàn)代化醫(yī)院的環(huán)境也似乎很難有助于重視精神的價(jià)值。,日常工作由機(jī)械性的撥號(hào)、按鈕和計(jì)算機(jī)統(tǒng)治著，所有操作都是必不可少的甚至是至關(guān)重要的。診斷治療的機(jī)械化、自動(dòng)化、計(jì)算機(jī)化使醫(yī)生遠(yuǎn)離病人的非技術(shù)接觸，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)的非人格化、裝配線化、超市化。醫(yī)院的操作程序很少關(guān)注病人的感覺，病人的隱私被隨意泄露,不經(jīng)患者同意，將患者當(dāng)作活的醫(yī)學(xué)標(biāo)本和醫(yī)療教材。在醫(yī)療過(guò)程中，病人的人格和尊嚴(yán)被公然漠視，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的恐懼、苦惱和不悅等情感表現(xiàn)缺乏理解和同情。由于時(shí)間就是金錢，于是在提高效率的名義下，給予病人個(gè)人的時(shí)間被壓縮到最少。在強(qiáng)大的時(shí)間壓力下,面對(duì)候診室外排滿病人而感到精疲力竭的醫(yī)務(wù)人員，不可能成為仁慈與同情的來(lái)源。在這種就醫(yī)環(huán)境下,出現(xiàn)將病人的檢查結(jié)果張冠李戴、誤診誤治的情況就不足為奇了。,所以,盡管醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)取得了輝煌的成就,但人們對(duì)醫(yī)學(xué)失望和懷疑的氣氛卻很濃。人們對(duì)青霉素發(fā)明產(chǎn)生的激動(dòng)、心臟移植帶來(lái)的喜悅、1978年第一例試管嬰兒出生時(shí)的歡呼早已不復(fù)存在了,存在的是對(duì)醫(yī)療保健非人格化傾向的不滿，對(duì)不堪重負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生資源分配不公的批評(píng)，存在的是對(duì)遺傳工程和生物技術(shù)發(fā)展可能出現(xiàn)后果的恐懼日益增長(zhǎng)。醫(yī)學(xué)似乎是由主要對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英在領(lǐng)導(dǎo)，而目前某些備受推崇的“高技術(shù)”其實(shí)既不高明也不高效，只是費(fèi)用高額而已。臨床醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)廣泛而昂貴的治療雖然挽救了某些危重病人的生命，延緩了死亡的進(jìn)程，但并不能根本解決健康問(wèn)題，于是人們樂于接受更人道的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或自然療法。,醫(yī)學(xué)人文精神回歸的必要性和探索,羅伊波特在劍橋醫(yī)學(xué)史序言中的第一句話就是“在西方，人們從來(lái)沒有像今天這樣健康、長(zhǎng)壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來(lái)沒有像今天這樣巨大。然而，具諷刺意味的是，人們從來(lái)也沒有像今天這樣強(qiáng)烈地對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評(píng)?！备叨劝l(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)與相比下甚為薄弱的人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究之間的失衡與矛盾是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最為重要，最亟待解決的問(wèn)題。,（1）倡導(dǎo)人文關(guān)懷，營(yíng)造良好人文素質(zhì)教育氛圍醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)自覺在專業(yè)教育中貫徹人文教育，以“人文方式”培訓(xùn)學(xué)生的思維、境界、靈性，引導(dǎo)學(xué)生從“人文基點(diǎn)”踏上醫(yī)學(xué)之旅，努力追求并實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與人文教育的水乳交融、比翼共進(jìn)。（2）大力弘揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化中的人文精神為了更好地提高生命質(zhì)量，不僅要從生物學(xué)角度研究人體健康和疾病，而且應(yīng)更好地實(shí)施人文關(guān)懷。“生物技術(shù)是醫(yī)學(xué)的骨架，社會(huì)人文醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的血肉，管理醫(yī)學(xué)則是醫(yī)學(xué)為人民服務(wù)手段的橋梁”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如果僅僅是技術(shù)的、沒有人文、沒有管理就很難滿足人民對(duì)健康的期求。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)，應(yīng)當(dāng)是一種人人能夠享受到的，公平的、關(guān)心人的，同時(shí)又是先進(jìn)的、可持續(xù)發(fā)展的、更為完美的醫(yī)學(xué)。,醫(yī)療糾紛往往發(fā)生在青年醫(yī)生當(dāng)中醫(yī)學(xué)教育缺什么北京大學(xué)原常務(wù)副校長(zhǎng)王義遒講了這樣一件事。他曾在醫(yī)院里碰見一個(gè)醫(yī)生問(wèn)病人你什么病啊要開什么藥病人沒好氣地說(shuō)我要是知道自己什么病、用什么藥，還用到這里來(lái)找你嗎無(wú)獨(dú)有偶。衛(wèi)生部科教司副司長(zhǎng)孟群也講了他去年在冰島訪問(wèn)時(shí)遇到的一幕。一位兒科主任給孩子看病，除了帶上一些重要的診療設(shè)備以外，還帶了一些玩具、吹泡泡之類的東西。他先拿出玩具與孩子進(jìn)行溝通，使孩子不緊張，對(duì)他產(chǎn)生信任。孩子還可以邊吹泡泡邊看病，氣氛特別融洽。,醫(yī)療糾紛常常發(fā)生在青年醫(yī)生當(dāng)中，而在老一代醫(yī)生身上很少發(fā)生。很多年輕醫(yī)生擁有博士學(xué)位，他們的醫(yī)術(shù)可能并不差，但由于醫(yī)療態(tài)度不夠好、溝通能力很欠缺，影響到他們與患者之間的關(guān)系現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，這里面可能有病人的問(wèn)題，同時(shí)也有醫(yī)生的態(tài)度問(wèn)題。好醫(yī)生和差醫(yī)生的區(qū)別，不僅體現(xiàn)在醫(yī)術(shù)專業(yè)水平上，更重要的是在對(duì)待病人的態(tài)度上。醫(yī)學(xué)生要有人文素養(yǎng)，否則就不能很好地為患者服務(wù)。在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培養(yǎng)以外，人文素質(zhì)的培養(yǎng)也顯得尤為重要。,首先應(yīng)從醫(yī)學(xué)教育抓起醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科諸如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)等的教育，目的是要使醫(yī)學(xué)生具備良好的人文精神，懂得關(guān)愛和尊重人的必要性和怎樣去實(shí)現(xiàn)這種關(guān)愛和尊重。當(dāng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，在臨床醫(yī)療中通過(guò)診斷和治療的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，把人文精神表現(xiàn)出來(lái)，把關(guān)愛和尊重人的理念和意識(shí)付諸行動(dòng)。這是醫(yī)學(xué)人文精神最直接、最生動(dòng)的體現(xiàn)。,醫(yī)療體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，同樣需要弘揚(yáng)人文精神，一切改革和規(guī)劃，都要著眼于最合理地配置醫(yī)療資源、最大限度地滿足廣大群眾的保健和醫(yī)療的需要，并且要使他們盡可能方便地得到這些服務(wù)，而不只是考慮醫(yī)療衛(wèi)生主管部門怎樣便于管理，更不只是考慮少數(shù)人尤其是享有特權(quán)的少數(shù)人怎樣得到最好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所謂“全方位”弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神，當(dāng)然不止這些方面，但是，這幾個(gè)方面是不可或缺的，是最基本的。如果忽視了其中任何一個(gè)方面，那也就談不上“全方位”弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神了。,“多層次”弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神，是不僅要治病，而且要關(guān)愛和尊重病人。以病人為中心，除了要把病人作為病人對(duì)待，即盡一切努力使病人在溫馨、和諧的氛圍中得到精心周到的治療和照料，盡快康復(fù)而外，還要把病人作為正常人來(lái)對(duì)待，諸如使他們獲得信息，特別是獲得按其身份和興趣最希望不間斷地獲得的信息。首先要有這樣的意識(shí)，要有把病人作為正常人來(lái)對(duì)待，盡力去滿足其作為正常人的不可缺少的需求這樣一種意識(shí)。沒有這種意識(shí)，沒有對(duì)人的關(guān)愛和尊重的理念，即使有條件也不會(huì)想到去滿足其需求，而我們現(xiàn)在的問(wèn)題，在很大程度上是由此而生的。,對(duì)人的關(guān)愛和尊重，其對(duì)象不只是個(gè)人，還應(yīng)該包括人類本身。因?yàn)獒t(yī)學(xué)人文精神涉及整個(gè)社會(huì)，而不只是醫(yī)生和其他醫(yī)學(xué)工作者。為使人類至少是他人得到最大限度的關(guān)愛和尊重，像獻(xiàn)血、捐獻(xiàn)器官以及捐獻(xiàn)遺體，應(yīng)該成為全社會(huì)人人有責(zé)的事情。古代的大醫(yī)家，無(wú)論中西，對(duì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)家的使命和應(yīng)有的態(tài)度，都有很深刻的認(rèn)識(shí)。但是隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)人文精神反而逐漸淡化。一方面，從保健和治病的客觀效果來(lái)看，醫(yī)學(xué)的服務(wù)質(zhì)量在一步一步地提高。另一方面，對(duì)人，無(wú)論是對(duì)病人還是對(duì)作為病人的正常人的關(guān)愛和尊重，在主觀上卻在一步一步退化。結(jié)果就是人們常說(shuō)的不是以病人為中心，而以疾病為中心，見病不見人。一方面是高明的醫(yī)術(shù)，另一方面是人文關(guān)懷的缺失，矛盾相當(dāng)尖銳。正如有人所描述的病人面對(duì)機(jī)器，醫(yī)生面對(duì)機(jī)器提供的數(shù)據(jù)和影像。結(jié)果醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)化，醫(yī)學(xué)非人化了。,目前出現(xiàn)矛盾和問(wèn)題，其中的癥結(jié)除了醫(yī)療資源的有限，最根本的是醫(yī)學(xué)人文精神的缺失，或者說(shuō)，是醫(yī)學(xué)人文精神未能覆蓋醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐的一切環(huán)節(jié)。懂得了這一點(diǎn)，我們就可以對(duì)癥下藥，即在醫(yī)學(xué)所涉及的一切領(lǐng)域，一切方面，在醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研、體制改革和衛(wèi)生規(guī)劃等各個(gè)醫(yī)學(xué)環(huán)節(jié)上，采取有力措施，全方位、多層次地弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神，再配以其他工作，我們就能使整個(gè)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐極大地改變面貌，跟上時(shí)代的步伐。,二、醫(yī)學(xué)與科學(xué)精神科學(xué)精神1、它是一種實(shí)事求是的徹底的唯物主義精神，它的實(shí)質(zhì)是“解放思想，客觀唯實(shí)，追求真理?！?、它是一種求真、至善、臻美的理性精神與人文精神的整合，是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)中價(jià)值標(biāo)難和行為規(guī)范的總和，是人類科學(xué)發(fā)展過(guò)程中沉淀下來(lái)的獨(dú)特的意識(shí)、氣質(zhì)、品格和情操，是科學(xué)本質(zhì)所要求的真善美統(tǒng)一的精神境界。3、它是一種執(zhí)著追求真理和捍衛(wèi)真理的偉大的理性力量，是一種為真理而敢于蔑視和反對(duì)神權(quán)、迷信、歪理邪說(shuō)和一切強(qiáng)權(quán)的正義力量。,科學(xué)精神要素1、獻(xiàn)身精神2、純粹理性精神3、懷疑的意識(shí)4、批判的理性5、謙恭的心態(tài),,,

簡(jiǎn)介：急診醫(yī)學(xué)一、選擇題1、2010心肺復(fù)蘇指南中胸外按壓的頻率為A、80100次分B、至少100次分C、120次分D、6080次分2、2010心肺復(fù)蘇指南中單或雙人復(fù)蘇時(shí)胸外按壓與通氣的比率為A、302B、152C、301D、1513、成人心肺復(fù)蘇時(shí)胸外按壓的深度為A、胸廓前后徑的一半B、23CMC、至少5CMD、67CM4、在成人心肺復(fù)蘇中，潮氣量大小為A、500600MLB、600700MLC、400500MLA、心臟停搏B、無(wú)脈性室顫C、室顫D、電機(jī)械分離10、對(duì)被目擊的短暫室顫患者的最佳處理措施為A、胸外按壓B、靜脈推注利多卡因C、靜脈推注胺碘酮D、立即除顫11、急救醫(yī)療服務(wù)體系的救援人員對(duì)無(wú)目擊者的心臟停跳患者除顫前應(yīng)A、心前區(qū)叩擊B、先行約5組心肺復(fù)蘇（約2分鐘）再行除顫C、不需要其他處理，立即進(jìn)行電除顫D、先給予靜脈推注胺碘酮再除顫12、成人心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素的用法為A、1MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘重復(fù)一次B、1MG3MG5MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘遞增；C、5MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘重復(fù)一次D、1MG3MG5MG5MG，稀釋后靜脈推注，每5分鐘重復(fù)一次13、18歲，晨臥床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困難。體檢神志不清，雙瞳孔縮小如針尖，雙肺布滿濕羅音，心率60次

簡(jiǎn)介：答案答案胸外胸外一、填空題1、頸靜脈怒張動(dòng)脈壓下降奇脈2、肺動(dòng)脈狹窄心室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥大3、膜部漏斗部肌部4、右冠竇5、左心房6、攝取氧排除二氧化碳7、2～3480～600S8、18～24二、名詞解釋1、乳糜胸乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏出，聚集在胸腔內(nèi)稱為乳糜胸。2、進(jìn)行性血胸具備以下征象提示存在進(jìn)行性血胸①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ML，持續(xù)3H；③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血象接近，且迅速凝固。3、賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣，食管正常蠕動(dòng)消失，吞咽時(shí)賁門括約肌不松弛，食物滯留于食管內(nèi)，上、中段食管擴(kuò)張，有不同程度的吞咽困難。4、中央型肺癌是指起源于主支氣管、肺葉支氣管的腫瘤，位置靠近肺門，以鱗癌居多。5、周圍型肺癌是指起源于肺段支氣管以下支氣管的腫瘤，位于肺的周圍部分，以腺癌居多。6、開放性胸外傷胸部損傷后，穿破壁層胸膜，造成胸膜腔與外界相通，稱為開放性胸外傷。多見于刀刺傷、戰(zhàn)傷等。7、連枷胸（反常呼吸）多根多處肋骨骨折，受傷處胸壁失去周圍組織支撐，造成胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)即連枷胸，使縱隔撲動(dòng)、缺氧和二氧化碳滯留，發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。8、張力性氣胸較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通形成活瓣。吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)空氣不能排出，造成胸膜腔內(nèi)積氣增多，壓力升高，造成呼吸和循環(huán)功能障礙。病人出現(xiàn)極度呼吸困難、皮下氣腫、發(fā)紺等。9、凝固性血胸短期內(nèi)胸膜腔內(nèi)大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，即可凝固成血塊，形成凝固性血胸。血塊機(jī)化后，形成纖維組織束縛肺和胸廓，損害呼吸功能，可引起感染形成膿胸。10、體外循環(huán)是將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺系統(tǒng)進(jìn)行氧合和二氧化碳清除后再泵回體內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行血循環(huán)的過(guò)程。其目的是在心臟和大血管手術(shù)時(shí)替代機(jī)體的心肺功能，使手術(shù)期間身體組織器官得到相對(duì)足夠的循環(huán)灌注，同時(shí)提供清晰的手術(shù)野，以使畸形或病變得以充分糾治。11、心肌再灌注損傷心肌缺血恢復(fù)血流后，由于積留于心肌的氧自由基等有毒物質(zhì)集中大量釋出引起的組織損傷。12、創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重胸部擠壓傷所致。在胸部擠壓瞬息間受傷者聲門緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，而胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血流擠回上半身，引起頭、肩部、上胸組織毛細(xì)血管破裂，血液外溢，造成點(diǎn)狀出血。三、判斷題1、√2、√3、4、√5、6、√7、√8、√9、四、單項(xiàng)選擇題1、A2、B3、D4、B5、C6、A7、B8、A9、C10、D11、D12、A13、C14、E15、B16、D17、B18、A19、B20、D21、D22、C23、D24、B25、D26、C27、D28、B29、B30、C31、D32、A33、A（9）生化免疫檢查。（10）剖胸檢查對(duì)肺部腫塊雖經(jīng)多種檢查，仍難以明確性質(zhì)，而惡性腫瘤的可能性又比較大時(shí)，行剖胸探查術(shù)。6、（1）食管癌的臨床表現(xiàn)①早期癥狀進(jìn)食哽噎感，胸骨后燒灼感、針刺樣疼痛，食管內(nèi)異物感。②中晚期典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、疼痛、消瘦。（2）食管癌的診斷手段①纖維胃鏡檢查是主要檢查手段，直觀，采取組織行病理檢查。②上消化道鋇餐檢查（GI）早期可見A食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；B小的充盈缺損；C局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；D小龕影。中、晚期見不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，梗阻。③胸部CT檢查。④淺表淋巴結(jié)活檢。7、已有吞咽困難者，消化道鋇餐（GI）上顯示不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，梗阻。應(yīng)與下列疾病鑒別（1）賁門失弛緩癥GI示食管下端光滑，呈鳥嘴狀。（2）食管良性狹窄GI示食管不規(guī)則細(xì)線樣狹窄。（3）食管良性腫瘤GI示食管腔外壓迫，黏膜光滑、完整。8、剖胸探查的手術(shù)指征（1）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血。（2）經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂。（3）心臟損傷。（4）胸腹聯(lián)合傷。（5）胸內(nèi)存留較大的異物。9、胸腔閉式引流的手術(shù)要點(diǎn)（1）根據(jù)具體病情，取半側(cè)臥位或半坐位。（2）多采用經(jīng)肋間插管。張力性氣胸時(shí)，由于病情緊急，多取半臥位，按臨床檢查及胸部X線定位，常在鎖骨中線第2肋間做閉式插管引流。（3）胸腔積液患者可在第6～8肋間腋中線放置胸管。（4）胸部消毒后，在選定的肋間以1普魯卡因或1利多卡因溶液3～5ML浸潤(rùn)全層胸壁。（5）做一長(zhǎng)約2CM的小切口，插入血管鉗分開肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將一有側(cè)孔的橡膠管或塑料管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4～5CM，其外端連接于無(wú)菌水封瓶或引流裝置。（6）縫合切口，并固定引流管。10、心包開窗引流術(shù)的手術(shù)指征（1）各種原因引起的心包炎或心包積液者。（2）外傷性心包積血者。（3）惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移及心包積液者。11、胸主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)其癥狀主要由瘤體壓迫侵蝕周圍組織所引起。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管和支氣管時(shí)引起呼吸困難和咳嗽，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)會(huì)造成HNER綜合征，壓迫胸骨肋軟骨產(chǎn)生疼痛。升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張可能引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛甚至心力衰竭。胸主動(dòng)脈瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加劇則預(yù)示破裂可能。許多患者可無(wú)癥狀直至瘤體破裂時(shí)才發(fā)現(xiàn)本病，為突然發(fā)病，病死率極高。輔助檢查（1）X線檢查主動(dòng)脈陰影擴(kuò)大，提示病變的部位、大小及形態(tài)，在透視下可以見到動(dòng)脈瘤的膨脹性搏動(dòng)。（2）超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤。（3）CT對(duì)腔內(nèi)血栓更為敏感，并能顯示動(dòng)脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)。

簡(jiǎn)介：【摘要摘要】目的復(fù)習(xí)我國(guó)近5年來(lái)有關(guān)耳鳴的文獻(xiàn)資料，分析耳鳴的診治現(xiàn)狀。方法在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMCC）以“耳鳴”和“治療”為關(guān)鍵詞檢索2002年～2006年發(fā)表的耳鳴文獻(xiàn)。依據(jù)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)期刊網(wǎng)醫(yī)學(xué)專題全文數(shù)據(jù)庫(kù)（）下載全文進(jìn)行逐篇分析。結(jié)果以“耳鳴”為關(guān)鍵詞共檢出758篇文章，再用“治療”為關(guān)鍵詞二次檢出496篇，以耳鳴為第一治療目的的文獻(xiàn)204篇，中醫(yī)藥治療耳鳴文獻(xiàn)多達(dá)176篇（863）。說(shuō)明耳鳴治療例數(shù)的186篇（912），共治療患者9731例。其中，設(shè)有對(duì)照試驗(yàn)的75篇（403），符合臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ROMIZEDCONTROLLEDTRIALS，RCT）的53篇（285），應(yīng)用隨機(jī)分組的文獻(xiàn)62篇（333），僅有19篇（102）進(jìn)行了組間均衡性檢驗(yàn)；許多文獻(xiàn)用“常規(guī)藥物”治療耳鳴，但“常規(guī)藥物”包括的內(nèi)容卻各不相同；無(wú)1篇使用真正的安慰劑作對(duì)照，僅有2篇文獻(xiàn)采用雙盲方法，其它均為開放實(shí)驗(yàn)；無(wú)多中心的協(xié)作研究；僅17篇有不良反應(yīng)記錄，3篇文獻(xiàn)涉及不良事件的干預(yù)措施，7篇文獻(xiàn)說(shuō)明了退出及失訪情況，6篇有隨訪記錄，最長(zhǎng)隨訪3年。結(jié)論我國(guó)治療耳鳴的文獻(xiàn)很多，尤其中醫(yī)藥治療耳鳴的文獻(xiàn)更多，但絕大部分都沒有嚴(yán)格按照隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的原則進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，更沒有統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，使得結(jié)果與結(jié)論不夠客觀、可靠，并且缺乏可比性，影響了國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。我國(guó)耳鳴治療研究論文的質(zhì)量有待提高?！娟P(guān)鍵詞關(guān)鍵詞】耳鳴治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)期刊論文EVALUATIONOFTHECLINICALSTUDIESOFTINNITUSTREATMENTINCHINAWANGHONGTIANZHAISUOQIANGHANDONGYIYANGWEIYANINSTITUTEOFOTHINOLARYNGOLOGYDEPARTMENTOFOTHINOLAYNGOLOGYHEADNECKSURGERYCHINESEPLAGENERALHOSPITALBEIJING100853CHINACRESPONDIGAUTHWANGHONGTIANEMAILWHT301【ABSTRACT】OBJECTIVETOSUMMARIZEEVALUATETHECURRENTSITUATIONONTINNITUSSTUDIESINCHINABYRETROSPECTIVEREVIEWOFTHEARTICLESAPPEAREDINCHINESEJOURNALSINTHEPAST5YEARSMETHODSTHETERMSOFTINNITUSTHERAPYWEREUSEDTOSEARCHALLOFTHEPAPERSONTHECHINESEBIOMEDICINELITERATUREDATABASECHINESEJOURNALFROM2002TO2006ALLOFTHEPAPERSWEREANALYZEDACCDINGTOTHESTARDSOFEVIDENCEBASEDMEDICINERESULTSONEHUNDREDEIGHTYSIXPAPERSWEREFITTEDINWITHTHEKEYWDSATOTALOF9731PATIENTSWERETREATEDSEVENTYFIVEPAPERSWERECONTROLLEDSTUDIESFIFTYTHREEWEREROMIZEDCONTROLLEDTRIALS（RCT）SIXTYTWOUSEDROMIZEDMETHODSTODIVIDEPATIENTSINTOGROUPSBASELINESTATISTICSSTUDIESWEREANALYZEDIN19TRIALSMOSTSTUDIESUSEDREGULARMEDICINEMETHODSTOTREATPATIENTSWITHTINNITUSBUTTHEREGULARMEDICINEMETHODSWEREVERYDIFFERENTFROMEACHOTHERNOSTUDYUSEDREALPLACEBO2PAPERSWEREDOUBLEBLINDEDDESIGNALLOTHERS學(xué)院學(xué)報(bào)5篇。廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)表17篇，上海中醫(yī)藥大學(xué)11篇，北京中醫(yī)藥大學(xué)5篇，成都中醫(yī)藥大學(xué)4篇。由中醫(yī)院、中醫(yī)科及中醫(yī)藥大學(xué)撰寫的文獻(xiàn)110篇，由中醫(yī)雜志發(fā)表的文獻(xiàn)74篇，中西醫(yī)結(jié)合雜志發(fā)表39篇。發(fā)表耳鳴文獻(xiàn)較多的作者是王洪田10篇，劉蓬10篇，施建蓉7篇，黃治物4篇，李明4篇。22研究對(duì)象以耳鳴為第一治療目的并說(shuō)明治療例數(shù)的文獻(xiàn)186篇，涉及患者9731例，男6135例，女3596例，年齡14～87歲。病程最短17天最長(zhǎng)34年。說(shuō)明患者職業(yè)的文獻(xiàn)27篇，注明患者文化程度的文獻(xiàn)16篇。77篇文章說(shuō)明了納入患者耳鳴的病因，其它99篇文獻(xiàn)均未說(shuō)明耳鳴的原因，僅僅說(shuō)明是神經(jīng)性耳鳴或感音神經(jīng)性耳鳴。客觀耳鳴文獻(xiàn)6篇共55例，其余文獻(xiàn)均為主觀耳鳴（表1）。２3隨機(jī)方法186篇文獻(xiàn)中應(yīng)用隨機(jī)分組的文獻(xiàn)62篇（333），其他大部分文獻(xiàn)未進(jìn)行隨機(jī)分組。說(shuō)明隨機(jī)方法的僅7篇（38）。24組間可比性本文復(fù)習(xí)的186篇雖然大部分文章簡(jiǎn)單描述了各組情況，如平均年齡、聽力下降程度、病程等，但僅有19篇（102）進(jìn)行了組間均衡性檢驗(yàn)，其他均未進(jìn)行組間均衡性及組間可比性檢驗(yàn)。25對(duì)照措施186篇文獻(xiàn)中有75篇文章設(shè)立了實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，53篇基本符合臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ROMIZEDCONTROLLEDTRIALS，RCT）的要求。多數(shù)文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)組采用“特定觀察藥物或方法”，而對(duì)照組則采用“常規(guī)藥物或方法”。但各篇文章所描述的常規(guī)藥物或方法均不相同。如很多實(shí)驗(yàn)組用銀杏葉提取物、微波、針灸、激光、聲掩蔽、高壓氧等治療耳鳴，而對(duì)照組則用維生素B1和B12、復(fù)方丹參、細(xì)胞色素C、低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷等。在某些文獻(xiàn)中將某種藥物或方法作為實(shí)驗(yàn)組，而在另一些文獻(xiàn)中則將該藥物或方法作為對(duì)照組。許多文獻(xiàn)中以維生素B1、B12作為對(duì)照藥物，而無(wú)1篇使用真正的安慰劑作對(duì)照。26盲法僅有2篇文獻(xiàn)采用雙盲方法［7，8］，其它均為開放實(shí)驗(yàn)。２7多中心試驗(yàn)無(wú)多中心試驗(yàn)文獻(xiàn)。28療效及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組療效612～997，對(duì)照組療效263～479，實(shí)驗(yàn)組療效90以上的129篇（694）。177篇（952％）文獻(xiàn)的結(jié)論是實(shí)驗(yàn)組療效好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005）。療效標(biāo)準(zhǔn)67個(gè)，71篇文獻(xiàn)的療效標(biāo)準(zhǔn)基本是耳鳴消失為治愈、耳鳴減輕為有效、耳鳴不變或加重為無(wú)效［913］。53篇文獻(xiàn)以耳鳴響度匹配為標(biāo)準(zhǔn)［1419］耳鳴停止為治愈，耳鳴響度下降2DB以上為有效，耳鳴響度不變或加重為無(wú)效。以例計(jì)療效5篇，其余均以耳計(jì)。以耳鳴及心理適應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅2篇［2021］。29安全性、不良事件及干預(yù)措施僅17篇有不良反應(yīng)記錄，僅3篇文獻(xiàn)涉及不良事件的干預(yù)措施。210退出與失訪情況7篇文獻(xiàn)說(shuō)明了退出及失訪情況，其余均未說(shuō)明。

簡(jiǎn)介：女性生殖系統(tǒng)生理,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,女性一生各階段的生理特點(diǎn),一胎兒期,二新生兒期出生4周內(nèi),三兒童期4周12歲左右,四青春期1019歲,體格發(fā)育生殖器官發(fā)育（第一性征）第二性征發(fā)育月經(jīng)來(lái)潮,性成熟期,18歲開始?xì)v時(shí)約30年,絕經(jīng)過(guò)渡期出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)最后一次月經(jīng),七絕經(jīng)后期絕經(jīng)后生命時(shí)期,老年期60歲平均壽命78歲,月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn),一月經(jīng)（MENSTRUATION,性成熟初潮年齡,,二月經(jīng)血的特征,成分特點(diǎn),三正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn),1月經(jīng)周期2月經(jīng)量,卵巢功能及周期性變化,一、卵巢的功能,1、生殖功能排卵2、內(nèi)分泌功能分泌女性激素,1、卵泡發(fā)育及成熟2、排卵3、黃體的形成及退化,二、卵巢的周期性變化,1、始基卵泡2、竇前卵泡3、竇狀卵泡4、成熟卵泡卵泡腔卵丘放射冠,三卵巢性激素的合成及分泌,1基本化學(xué)結(jié)構(gòu)類固醇激素環(huán)戊烷多氫菲2生物合成過(guò)程膽固醇→雄稀二酮→雌二醇3甾體激素代謝肝臟降解→腎臟排出,卵巢性激素分泌的周期性變化,,,,5、卵巢性激素的生理作用,雌激素的生理作用,生殖系統(tǒng),第二性征,卵巢,下丘腦垂體,代謝作用,孕激素的生理作用,,,孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用,代謝功能,雄激素的生理作用,代謝功能,甾體激素的作用機(jī)制,卵巢分泌的多肽激素,抑制素激活素卵泡抑制生長(zhǎng)因子,第四節(jié),子宮內(nèi)膜及生殖器其他部位的周期變化,子宮內(nèi)膜的周期變化,1子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化,基底層功能層,酸性粘多糖水解酶（酸性水解酶、Β葡萄糖醛酸酶）前列腺素F2Α內(nèi)皮素1,,2子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)變化,生殖器其他部位的周期性變化,1、陰道粘膜2、宮頸粘膜3、輸卵管,月經(jīng)周期的調(diào)節(jié),主講王麗巖,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,MENSTRUALCYCLEREGULATION,一下丘腦促性腺激素釋放激素GNRH來(lái)源下丘腦弓狀核神經(jīng)細(xì)胞。十肽類激素2分泌動(dòng)態(tài)脈沖式,下丘腦垂體卵巢軸HYPOTHALAMUSPITUITARYOVARIANAXIS,HPOAHPOA軸亦受大腦皮層控制,,,,,,,,3作用促進(jìn)腺垂體分泌,超短反饋,短反饋,長(zhǎng)反饋,雌激素,孕激素,抑制素,下丘腦,腺垂體,卵巢,GNRH,FSH,LH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4調(diào)節(jié),長(zhǎng)反饋短反饋超短反饋,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響,,,大腦皮層,,促性腺激素卵泡刺激素FSH黃體生成素LH來(lái)源嗜堿細(xì)胞大分子糖蛋白Β亞基決定生物活性2分泌動(dòng)態(tài),腦垂體,腺垂體神經(jīng)垂體,,二腺垂體生殖激素,下丘腦,門脈系統(tǒng),腺垂體,,,FSH,,,LH,,3作用FSHLH,促卵泡成熟并產(chǎn)生雌激素激活芳香化酶系統(tǒng)誘導(dǎo)FSH受體,,,與FSH共同促進(jìn)成熟卵泡排卵促進(jìn)黃體形成并分泌雌激素和孕激素,4調(diào)節(jié)下丘腦控制，卵巢的反饋?zhàn)饔?長(zhǎng)反饋,雌激素,孕激素,抑制素,下丘腦,腺垂體,卵巢,GNRH,FSH,LH,,,,,,,,,,,,,,,,三卵巢1分泌雌激素和孕激素來(lái)源顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、黃體細(xì)胞結(jié)構(gòu)環(huán)戊烷多氫菲2作用3動(dòng)態(tài),,,,,,,甾,,,雌激素E,孕激素P,,4調(diào)節(jié)垂體激素自分泌旁分泌,負(fù)反饋,正反饋,雌激素,孕激素,抑制素,下丘腦,腺垂體,卵巢,GNRH,FSH,LH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOOK,,,,,,,,,,,,,,,,,下丘腦,垂體,子宮內(nèi)膜,四月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)機(jī)制,FSH,,,LH,,,,E,P,,,,,宮頸黏液,,,雌激素,孕激素,基礎(chǔ)體溫,羊齒狀結(jié)晶,橢圓形顆粒,陰道上皮,增生角化,細(xì)胞脫落,低溫相,高溫相,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28天,,,基礎(chǔ)體溫雙相型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9／2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,日期,37,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,365,℃,,,基礎(chǔ)體溫雙相型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9／2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,日期,37,36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,365,℃,,,,增生角化,,橢圓形顆粒,,,細(xì)胞脫落,謝謝,

簡(jiǎn)介：實(shí)驗(yàn)二病禽剖檢與分析,一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康亩?、?shí)驗(yàn)原理三、實(shí)驗(yàn)材料四、方法和步驟五、結(jié)果與分析六、注意事項(xiàng),考核要求,1、實(shí)驗(yàn)報(bào)告和課堂表現(xiàn)記為平時(shí)成績(jī)，占總成績(jī)20％。2、衛(wèi)生每班分為4組，每組輪流進(jìn)行每次實(shí)驗(yàn)的衛(wèi)生。3、嚴(yán)禁遲到、早退，請(qǐng)假需履行請(qǐng)假手續(xù)。,1、實(shí)驗(yàn)報(bào)告格式（1）實(shí)驗(yàn)名稱（2）實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?）實(shí)驗(yàn)原理（4）實(shí)驗(yàn)材料（5）實(shí)驗(yàn)方法（操作步驟）（6）實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析2、一律用學(xué)校發(fā)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告紙，單面書寫，下次實(shí)驗(yàn)課提交。,實(shí)驗(yàn)報(bào)告要求,一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?掌握病禽剖檢方法和程序。了解剖檢在禽病診斷中的作用。了解禽內(nèi)臟檢查的順序和禽腦暴露的方法。,二、試驗(yàn)原理,通過(guò)對(duì)一定數(shù)量病禽的剖檢和肉眼病理變化的觀察，有助于疾病的診斷。,二、實(shí)驗(yàn)器材,67日齡雛鴨（發(fā)病或?yàn)l死）一次性手套剪刀、鑷子、消毒液、肥皂10福爾馬林（組織學(xué)樣品保存）滅菌玻片、棉纖、玻璃瓶（細(xì)菌學(xué)檢查樣品保存）,四、實(shí)驗(yàn)方法,外部檢查采血翼下靜脈采血處死窒息、脫頸、頸動(dòng)脈放血股骨脫臼兩腿平放切開皮膚暴漏胸腹部和腿部肌肉打開體腔通過(guò)胸骨的腹尖打開暴露內(nèi)臟取出肝臟?牽出腸道腦的暴露記錄各個(gè)部位的病理變化,翼下靜脈采血,,,,,,,,,,股骨脫臼,切開皮膚,腿部肌肉出血,胸腹部肌出血,通過(guò)胸骨的腹尖打開體腔,剪開胸骨,改變方向,暴露內(nèi)臟,取出肝臟,牽出腸道,纖維素性心包炎,,,肺臟病變,胰臟病變,喉頭氣管出血,干酪樣的滲出物,,,肝外膜呈灰白色渾濁，附有纖維性滲出物,,肝臟上的壞死灶,腺胃和肌胃交界處肌肉和粘膜出血,,,盲腸腫大,土黃色干酪樣栓塞物,盲腸內(nèi)常有干酪物質(zhì),法氏囊腫脹，有出血點(diǎn),法氏囊彌漫性出血，粘膜上附有干酪樣物質(zhì),切開顱骨,除去顱骨,腦的暴露,縱切腦組織,取出腦組織,五、結(jié)果與分析,記錄觀察到的肉眼病理變化，對(duì)可能的疾病進(jìn)行分析。,鴨病毒性肝炎（DUCKVIRUSHEPATITIS，DVH）,DVH是由鴨肝炎病毒引起引起的3周齡以下雛鴨的一種急性、高度致死性的傳染病。發(fā)病急、死亡率高，病鴨死亡前常常發(fā)生痙攣，頭向背部后仰，呈“角弓反張”。病變特征是肝臟腫大并有大小不等的出血斑，出血點(diǎn)或呈斑駁狀。,鴨病毒性肝炎,易感動(dòng)物小鴨最易感，成年鴨帶毒。主要發(fā)生于孵化雛鴨的季節(jié)。發(fā)病日齡主要侵害3周以前的雛鴨、一周齡內(nèi)死亡率可達(dá)到100，45周齡中雛鴨死亡率很低。成年鴨則不發(fā)病也不影響生產(chǎn)，可使后代帶有母源抗體。主要是通過(guò)與病鴨的直接接觸，糞便、食具、墊料傳播，但不會(huì)經(jīng)蛋傳播。,一、流行病學(xué),三、臨床癥狀,潛伏期短，12天。雛鴨突然發(fā)病，傳播迅速，23天后大批死亡，死亡率1060，有時(shí)可達(dá)90以上。病鴨食欲廢絕，衰弱，行動(dòng)遲緩，23小時(shí)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。即全身抽搐，雙腳呈痙攣性運(yùn)動(dòng)，頭向后仰，腳向后伸直或呈游泳狀。死前呈“角弓反張”姿態(tài)，通常在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)死亡。,四、病理變化,主要病變?cè)诟闻K；肝腫大，質(zhì)脆，色暗或發(fā)黃，肝表面有大小不等的出血斑點(diǎn)，膽囊腫脹。許多病例腎腫脹、充血,脾也有不同程度的腫大，呈斑駁狀。組織學(xué)變化的特征是肝組織的炎性變化，急性病例出現(xiàn)肝細(xì)胞的變性和壞死。,,患病雛鴨精神沉郁，食欲廢絕,平衡失調(diào)，兩腳痙攣性踢蹬,瀕死時(shí)頭頸后仰,病鴨角弓反張,肝臟黃染，彌漫性出血,肝表面有大小不等的出血斑點(diǎn),野鴨肝臟黃染，有出血斑,腎臟腫脹、黃染、充血、出血,腎臟出血,腿部肌肉出血,腿部肌肉出血斑,六、注意事項(xiàng),實(shí)驗(yàn)分組2人/組；鴨毛、血液和組織等嚴(yán)禁扔入水槽；實(shí)驗(yàn)完畢后請(qǐng)各班班長(zhǎng)安排做衛(wèi)生。,

簡(jiǎn)介：【法規(guī)標(biāo)題】廣東省人民政府辦公廳關(guān)于指定醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的通知【發(fā)布部門】廣東省政府【發(fā)文字號(hào)】粵府辦19989號(hào)【批準(zhǔn)部門】【批準(zhǔn)日期】【發(fā)布日期】19980216【實(shí)施日期】19980216【時(shí)效性】現(xiàn)行有效【效力級(jí)別】地方規(guī)范性文件【法規(guī)類別】醫(yī)藥衛(wèi)生【唯一標(biāo)志】16788125廣東省人民政府辦公廳關(guān)于指定醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的通知廣東省人民政府辦公廳關(guān)于指定醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的通知（粵府辦［１９９８］９號(hào)）（粵府辦［１９９８］９號(hào)）各市、縣、自治區(qū)人民政府，省府直屬有關(guān)單位根據(jù)中華人民共和國(guó)刑事訴訟法第一百二十條第二款“對(duì)人身傷害的醫(yī)學(xué)鑒定有爭(zhēng)議需要重新鑒定或者對(duì)精神病的醫(yī)學(xué)鑒定，由省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院進(jìn)行”和第二百一十四條第三款“對(duì)于罪犯確有嚴(yán)重疾病，必須保外就醫(yī)的，由省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院開具證明文件，依照法律規(guī)定的程序?qū)徟钡囊?guī)定，以及國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于盡快落實(shí)〈刑事訴訟法〉有關(guān)條款規(guī)定的通知（國(guó)辦發(fā)［１９９７］３７號(hào)）精神，省人民政府指定人民醫(yī)院等３８家醫(yī)院為醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院（具體名單附后）。其中，精神病醫(yī)學(xué)鑒定工作由指定的精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院負(fù)責(zé)。當(dāng)?shù)貨]有精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院的市，可將被鑒定人送省人民政府指定的精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院進(jìn)行鑒定。附件省人民政府指定的醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院名單廣東省人民政府辦公廳一九九八年二月十六日附件省人民政府指定的醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院名單一、一、綜合性醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院（一）省級(jí)醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（二）市級(jí)醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院廣州市廣州市第一人民醫(yī)院深圳市深圳市人民醫(yī)院珠海市珠海市人民醫(yī)院汕頭市汕頭市中心醫(yī)院韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院河源市河源市人民醫(yī)院梅州市梅州市人民醫(yī)院惠州市惠州市中心醫(yī)院汕尾市汕尾市人民醫(yī)院東莞市東莞市人民醫(yī)院中山市中山市人民醫(yī)院江門市江門市中心醫(yī)院佛山市佛山市第一人民醫(yī)院陽(yáng)江市陽(yáng)江市人民醫(yī)院湛江市廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院茂名市茂名市人民醫(yī)院肇慶市肇慶市第一人民醫(yī)院清遠(yuǎn)市清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院潮州市潮州市中心醫(yī)院揭陽(yáng)市揭陽(yáng)市人民醫(yī)院云浮市云浮市人民醫(yī)院二、二、精神病醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院（一）省級(jí)醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省精神衛(wèi)生研究所（二）市級(jí)醫(yī)學(xué)鑒定醫(yī)院廣州市精神病醫(yī)院深圳市康寧醫(yī)院汕頭市第四人民醫(yī)院韶關(guān)市粵北第三人民醫(yī)院梅州市嘉康醫(yī)院惠州市精神病醫(yī)院東莞市新涌醫(yī)院中山市埠湖醫(yī)院江門市第三人民醫(yī)院佛山市第三人民醫(yī)院湛江市精神病醫(yī)院茂名市秋林醫(yī)院肇慶市第三人民醫(yī)院潮州市紅山醫(yī)院

簡(jiǎn)介：第五章全科醫(yī)療中的預(yù)防服務(wù),廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院周志衡副教授,案例1,李某男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會(huì)議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進(jìn)了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進(jìn)行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無(wú)效而死亡。家人和單位員工無(wú)比悲痛，社會(huì)各界也無(wú)比惋惜,請(qǐng)問(wèn)作為一名醫(yī)生，你對(duì)此有何感想,尸檢發(fā)現(xiàn)這位病人的血膽固醇高達(dá)356MG/DL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據(jù)家人介紹該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來(lái)越多，但其它方面看起來(lái)倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個(gè)姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無(wú)預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過(guò)三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)較少等問(wèn)題，病史中無(wú)有關(guān)病人血膽固醇水平的紀(jì)錄。,案例的特點(diǎn),即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進(jìn)行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病如冠心病的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。,在中國(guó)，高血壓患者達(dá)134億；每年新發(fā)腦卒中150萬(wàn)。,心腦血管疾病對(duì)人群健康的影響,第一節(jié)概述,一、預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)是從醫(yī)學(xué)中分化出來(lái)的一個(gè)獨(dú)立學(xué)科群，它以人類群體為研究對(duì)象，應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的理論，宏觀與微觀相結(jié)合的方法，研究疾病發(fā)生和分布規(guī)律，以及影響健康各種因素，制定預(yù)防措施和對(duì)策，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生存質(zhì)量的目的。,三級(jí)預(yù)防,,三級(jí)預(yù)防,,第二級(jí)預(yù)防,,,第一級(jí)預(yù)防,第三級(jí)預(yù)防,,病因預(yù)防,,,臨床前期預(yù)防,臨床預(yù)防,,,,,,,,一級(jí)預(yù)防病因預(yù)防是預(yù)防醫(yī)學(xué)的最終奮斗目標(biāo)。主要針對(duì)無(wú)病期。對(duì)疾病發(fā)生的生物、物理、化學(xué)、心理、社會(huì)因素，提出綜合性預(yù)防措施，改善生產(chǎn)、生活環(huán)境，消除致病因素，防止各種致病因素對(duì)人體的有害作用是一級(jí)預(yù)防的主要任務(wù)。,二級(jí)預(yù)防臨床前期預(yù)防主要針對(duì)發(fā)病早期。在疾病尚處于臨床前期時(shí)做好早期診斷和早期治療的預(yù)防措施。以預(yù)防疾病的發(fā)展和惡化，防止復(fù)發(fā)或變?yōu)槁约膊〉取?三級(jí)預(yù)防臨床預(yù)防主要針對(duì)發(fā)病期和康復(fù)期。著眼于康復(fù)，力求減輕疾病的不良后果。對(duì)患者及時(shí)有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。,三級(jí)預(yù)防原則是預(yù)防醫(yī)學(xué)的核心，它體現(xiàn)對(duì)個(gè)體及群體在疾病發(fā)生前后的各個(gè)階段的全方位預(yù)防，是實(shí)現(xiàn)人人健康這一最高醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要條件。,全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì),1在專業(yè)性質(zhì)上2在服務(wù)時(shí)間和地理位置上3在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式上4在服務(wù)特點(diǎn)上,二、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué),臨床預(yù)防服務(wù)（CLINICALPREVENTIVESERVICES）是通過(guò)在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中對(duì)導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)病人、無(wú)癥狀“患者”和健康者實(shí)施的具體預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。,62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達(dá)80/120MMHGCT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過(guò)搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動(dòng)障礙。,案例2,問(wèn)題,該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對(duì)于胃病的治療，你認(rèn)為還應(yīng)了解哪些情況,舊防治模式對(duì)慢性非傳染病的不適應(yīng),健康教育,臨床治療,健康狀態(tài),危險(xiǎn)狀態(tài),疾病狀態(tài),,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,理想的防治結(jié)合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務(wù),健康教育,非藥物和藥物一級(jí)預(yù)防,臨床治療和二級(jí)預(yù)防,健康狀態(tài),危險(xiǎn)狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)醫(yī)師,臨床醫(yī)師,,,,,,特征①以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體②防治相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)③主要針對(duì)慢性?、芫C合性的預(yù)防一級(jí)二級(jí)個(gè)人家庭社區(qū)生物心理社會(huì)⑤個(gè)人與群體相結(jié)合個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé),指導(dǎo)原則①選擇有效的臨床預(yù)防方法②擴(kuò)大醫(yī)生的責(zé)任③強(qiáng)調(diào)患者的作用④不局限于診所和醫(yī)院,,內(nèi)容健康教育與咨詢篩檢病例發(fā)現(xiàn)免疫預(yù)防化學(xué)預(yù)防周期性健康檢查臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),第二節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法,授人以,一、病人教育,為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問(wèn)題的性質(zhì)、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病人了解控制疾病，加強(qiáng)自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康。,病人教育的要求,一般性教育以一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防為主。特殊要求有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴(yán)重程度及個(gè)人背景、對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)了解程度，設(shè)計(jì)病人教育方案。,臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)素概念人體為維持生存和健康,保證生長(zhǎng)發(fā)育和體力勞動(dòng)所必須的來(lái)自外界以食物形式攝入的物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)素功能1滿足機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育和組織修復(fù)的需要。2供給熱能。3維持和調(diào)節(jié)正常生理功能。,營(yíng)養(yǎng)素的種類蛋白質(zhì)脂類碳水化合物無(wú)機(jī)鹽和微量元素維生素,合理營(yíng)養(yǎng)每日膳食中含有人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素，且數(shù)量充足，相互間比例符合機(jī)體生理需求。,平衡膳食必須供給人體需要的各種營(yíng)養(yǎng)素和熱能，且比例平衡膳食制度合理30、40、30食物的儲(chǔ)存、加工烹調(diào)合理食物應(yīng)對(duì)人體無(wú)毒害,,中國(guó)居民膳食指南食物要多樣饑飽要適當(dāng)適量魚肉蛋油脂要適量多吃牛奶豆制品食鹽要控制飲酒要節(jié)制食品要衛(wèi)生原則營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、科學(xué)、合理,平衡膳食寶塔,,油鹽糖類魚、肉、蛋奶、豆類蔬菜、水果糧谷類,,,,,,適量100G200G200G300G蔬菜400500G水果100200G400500G粗細(xì)搭配,,,,老年人飲食的原則,四宜1宜雜吃2宜軟吃3宜淡吃4宜少吃,體質(zhì)指數(shù)（BEDYMASSINDEX，BMI）［體重（KG）／身高（M2）≥24為超重。其中≥28肥胖；如果男性腰圍≥90CM，女性腰圍≥80CM在上述超重同等級(jí)別的條件下，發(fā)生肥胖相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度增加。,鍛煉的習(xí)慣的養(yǎng)成1、對(duì)身體的益處心血管系統(tǒng)心率減慢，血氧升高神經(jīng)系統(tǒng)較少有焦慮和憂郁新陳代謝加快肌肉骨骼系統(tǒng)減少鈣的丟失，增加肌肉的伸展力2、有氧運(yùn)動(dòng)低中等強(qiáng)度時(shí)間10M1H頻度34次/W,有氧運(yùn)動(dòng)（AEROBICEXERCISE）是一種低等至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方法，主要是由機(jī)體中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度掌握在運(yùn)動(dòng)吸氧量相當(dāng)于最大吸氧量的50％～70％，或運(yùn)動(dòng)心率相當(dāng)于最高心率的70％～80％,此時(shí)能量代謝以有氧代謝有關(guān)。,運(yùn)動(dòng)方式,步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車，也可作中等強(qiáng)度的徒手體操或稱有氧體操，適當(dāng)?shù)那蝾惢顒?dòng)，太極拳、木蘭拳等，原地跑、登樓梯或跳繩等也是～些簡(jiǎn)單可用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法。,制定運(yùn)動(dòng)的基本原則,1）個(gè)體化，具有針對(duì)性；（2）循序漸進(jìn)；（3）具有有效性和安全性；（4）具有全面性和長(zhǎng)期性。,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度決定了運(yùn)動(dòng)的效果?？捎米畲笪趿勘硎具\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有氧運(yùn)動(dòng)最適合的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍最最大吸氧量的50％一70％。對(duì)于老年人和心臟病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)低于50％最大吸氧量。,運(yùn)動(dòng)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10MIN開始,逐步延長(zhǎng)至30～40MIN，其中可穿插必要的間歇時(shí)間．但達(dá)到靶心率的累計(jì)時(shí)間一般以2030MIN為佳。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間共同決定了每次運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量。,運(yùn)動(dòng)頻度,一般認(rèn)為每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3～4次是最適宜，可根據(jù)每次運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量的大小而定。如果每次運(yùn)動(dòng)量較大，間歇直稍長(zhǎng)。但運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3～4天，則運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果及蓄積作用就將減少，難以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效果。如果每次運(yùn)動(dòng)量較小，且身體條件較好，每次運(yùn)動(dòng)后不覺疲勞，可堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)一次。,運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法,包括三個(gè)部分準(zhǔn)備活動(dòng)、鍛煉和最后放松（整理）活動(dòng)。通常準(zhǔn)備活動(dòng)包括5～10MIN的四肢和全身活動(dòng)放松（整理）活動(dòng)放松活動(dòng)包括5～10MIN的慢走、自我按摩或其他低強(qiáng)度活動(dòng)。若在夏天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，放松活動(dòng)的時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。,示例高血壓病健康教育,知普及知識(shí)什么是高血壓（城市439,農(nóng)村225高血壓病的危險(xiǎn)因素及其防治方法信提高認(rèn)識(shí)高血壓是一種嚴(yán)重疾病，目前還沒有根治的方法，但通過(guò)積極治療，可以控制高血壓是可以預(yù)防的，其根本措施是采納健康的生活方式行采取行動(dòng)三級(jí)預(yù)防,高血壓病健康教育行為干預(yù),提倡健康的生活方式合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒，心理平衡早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療35歲以上門診病人首診測(cè)量血壓制確診病人加強(qiáng)從醫(yī)行為指導(dǎo)定期檢測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)就醫(yī)遵醫(yī)囑堅(jiān)持藥物和非藥物治療,二、預(yù)防接種,指通過(guò)接種各種疫苗等免疫源后，使機(jī)體自動(dòng)產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達(dá)到保護(hù)個(gè)體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。,應(yīng)急接種計(jì)劃性接種按規(guī)定的免疫程序，按計(jì)劃對(duì)應(yīng)接種的人群進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群的免疫水平，從而達(dá)到控制傳染病以及消滅傳染病的目的。最有效、最可行的特異性初級(jí)預(yù)防措施。,,計(jì)劃免疫,是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測(cè)結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地使用疫苗，對(duì)特定人群進(jìn)行預(yù)防接種，最終達(dá)到預(yù)防、控制并最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。四苗防六病卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗、白百破混合制劑、麻疹疫苗。,,,“五苗防七病”城市兒童出生后1月內(nèi)建卡農(nóng)村在出生后2月內(nèi)建卡嬰兒在12個(gè)月內(nèi)完成基礎(chǔ)免疫,,兒童基礎(chǔ)免疫程序表,自動(dòng)免疫被動(dòng)免疫活疫苗死疫苗活疫苗優(yōu)點(diǎn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)人體免疫力低下時(shí)，恢復(fù)原來(lái)的毒性易受外來(lái)感染不穩(wěn)定，易失活受到母體抗體影響失活,,,死疫苗優(yōu)點(diǎn)易于保存。缺點(diǎn)反復(fù)接種才能維持有效的抗體水平只能產(chǎn)生體液免疫導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng),預(yù)防接種反應(yīng),１一般反應(yīng)炎癥放應(yīng)，體溫上升２異常反應(yīng)性質(zhì)與臨床表現(xiàn)不同，暈厥、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性皮炎、血清?。撑己掀渌膊∨c其他基本疾病時(shí)間巧合同時(shí)出現(xiàn)４接種事故因疫苗質(zhì)量、操作不規(guī)范引起。,計(jì)劃免疫禁忌癥,１免疫異常者２急性疾?。臣韧臃N疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)４神經(jīng)系統(tǒng)病患兒,成人免疫,對(duì)65歲以上的老年人進(jìn)行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進(jìn)行流感疫苗的免疫。對(duì)所有成人至少每10年進(jìn)行白喉、破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)免疫。對(duì)活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進(jìn)行乙肝疫苗免疫。,三、病例發(fā)現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；二級(jí)預(yù)防。,四、免疫化學(xué)預(yù)防,是指對(duì)無(wú)癥狀的人使用藥物、營(yíng)養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化學(xué)預(yù)防方法,對(duì)育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來(lái)降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟??；阿斯匹林預(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。,阿司匹林抑制血小板形成動(dòng)脈粥樣斑塊，降低缺血性中風(fēng)和心肌梗塞。強(qiáng)烈推薦醫(yī)生與冠心病危險(xiǎn)性增高的病人討論阿司匹林的化學(xué)預(yù)防。討論中同時(shí)考慮收益與風(fēng)險(xiǎn)。,阿司匹林預(yù)防,適用對(duì)象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險(xiǎn)因素的人群（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。,阿司匹林預(yù)防,阿司匹林預(yù)防,副作用胃腸道副作用如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴(yán)重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。,每天75MG的劑量即可以達(dá)到預(yù)防效果。血壓如果沒有控制，會(huì)減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險(xiǎn)。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險(xiǎn)。高齡患者患中風(fēng)的危險(xiǎn)因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時(shí)出血的危險(xiǎn)也增大。,阿司匹林預(yù)防,是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對(duì)健康的益處可能超過(guò)其導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等H2阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。,在1000名個(gè)體中使用阿斯匹林的收益與風(fēng)險(xiǎn),維生素B12依那普利治療高血壓,五、篩查／篩檢,SCREENING運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有健康缺陷的人。,定期篩檢與每年常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對(duì)于預(yù)防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問(wèn)一年一度的體檢是否必要是不是所有對(duì)象都要接受同樣項(xiàng)目和頻度的檢查不同項(xiàng)目的檢查相隔多久為宜,篩檢SCREENING定義運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、體格檢查等手段，在人群中發(fā)現(xiàn)外表健康而可能患有某種疾病或有健康缺陷的人，以便早期診斷，及時(shí)治療。目的①早期發(fā)現(xiàn)病例②及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素的人群或個(gè)體③流行病學(xué)監(jiān)測(cè),原則①危害當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問(wèn)題②方法簡(jiǎn)便、易操作、價(jià)格低、靈敏度特異度較好。③較高的篩檢效益和臨床使用價(jià)值④疾病具有較長(zhǎng)的可識(shí)別的潛伏期,方法1、對(duì)象的范圍整群篩檢選擇性篩檢2、項(xiàng)目的數(shù)量,,異常篩檢結(jié)果的處理①及時(shí)將結(jié)果反饋給篩檢對(duì)象②可能需要的進(jìn)一步檢查注意病史的采集和體格檢查③提出初步的防治方案④會(huì)診、轉(zhuǎn)診和專家咨詢⑤隨訪,診斷DIAGNOSIS,定義,指用某種∕某些試驗(yàn)方法把患某種疾病的病人從可疑患者及無(wú)病者中區(qū)分出來(lái)。,目的區(qū)別病人與可疑有病而實(shí)際無(wú)病者,1診斷疾病2從篩檢的可疑對(duì)象中發(fā)現(xiàn)病人3用于隨訪，病情觀察和療效判定指標(biāo)。,應(yīng)用,人群,,健康者,可疑病人病人,,,篩檢試驗(yàn),,,病人,可疑病人,,,診斷試驗(yàn),,哪些疾病值得進(jìn)一步檢查,疾病的嚴(yán)重程度對(duì)個(gè)人的影響喪失人年數(shù)；傷殘程度；生活質(zhì)量的影響；治療費(fèi)用等對(duì)社會(huì)的影響發(fā)病率、死亡率、疾病負(fù)擔(dān)檢測(cè)后干預(yù)方法的效果檢測(cè)方法的效果如何敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值安全、有效、經(jīng)濟(jì)、病人的接受程度,有關(guān)篩檢的建議,常規(guī)的年度體檢應(yīng)該取消，采用針對(duì)不同年齡階段、特殊問(wèn)題的健康保護(hù)方法。篩檢的方法、項(xiàng)目、針對(duì)的人群、使用的頻度應(yīng)該隨著不斷地研究修正。,高血壓的篩檢,建議美國(guó)3歲以上的人都應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓,意義,高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險(xiǎn)因素。篩檢方法定期測(cè)量血壓。在內(nèi)科醫(yī)生的診療室里，應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓。,定期測(cè)量血壓,建議成年人既往舒張壓在85MMHG以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在8589MMHG之間，每年檢查一次，舒張壓≥90MMHG則檢查更需頻繁。在其他原因就診時(shí)都應(yīng)該常規(guī)檢查血壓。高血壓患者更要按照管理要求經(jīng)常性地測(cè)量血壓。,注意,1正確操作，減少漏診與誤診2高血壓的診斷應(yīng)通過(guò)3次門診測(cè)量方能證實(shí)3對(duì)確診的高血壓患者應(yīng)按照管理要求予以干預(yù)4多次檢查可能會(huì)增加受檢者的心理負(fù)擔(dān)5兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù),六、周期性健康檢查,運(yùn)用格式化的健康篩檢表格，針對(duì)不同年齡、性別而進(jìn)行的健康檢查。它著眼于一、二級(jí)預(yù)防，以無(wú)癥狀的個(gè)體為對(duì)象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險(xiǎn)因素、進(jìn)而加以防治為目的。是臨床預(yù)防的重要措施。,,周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)（1）可以得知某時(shí)間、某地點(diǎn)危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險(xiǎn)因素，以及如何解決和進(jìn)行預(yù)防的問(wèn)題。,（2）對(duì)無(wú)癥狀人群可以進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。（3）對(duì)各種高危人群和不同年齡、性別的人群進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。,（4）通過(guò)周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，無(wú)論對(duì)病人的生理或心理影響，都有較高的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。,周期性健康檢查項(xiàng)目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問(wèn)題必須是社區(qū)的重大衛(wèi)生問(wèn)題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長(zhǎng)的潛伏期。（4）該病在無(wú)癥狀期接受治療比在有癥狀期開始治療有更好的治療效果。,（5）所用的檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，且易于為居民所接受。（6）整個(gè)檢查、診斷、治療過(guò)程符合成本效益，并應(yīng)考慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。,思考題,周期性健康檢查和體檢的區(qū)別,七、健康風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,研究致病危險(xiǎn)因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。,解決的方法,健康危險(xiǎn)度評(píng)估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體在未來(lái)一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)的潛在可能，并將信息反饋給個(gè)體。,健康危險(xiǎn)度評(píng)估,健康危險(xiǎn)度評(píng)估屬于疾病的初始級(jí)預(yù)防，在疾病尚未出現(xiàn)時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，通過(guò)健康促進(jìn)教育人們建立健康的生活方式。健康危險(xiǎn)度評(píng)估是一項(xiàng)積極的健康促進(jìn)措施，也是預(yù)防慢性病的有效手段。,20世紀(jì)60年代，美國(guó)ROBBINS和HALL醫(yī)生首先在臨床上應(yīng)用危險(xiǎn)指標(biāo)的概率對(duì)疾病的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)；70年代中期，生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家GELLER和健康保險(xiǎn)學(xué)家GESNER根據(jù)美國(guó)白人中產(chǎn)階層的死亡率和流行病學(xué)資料制定了GELLERGESNER危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)表，并將其應(yīng)用于對(duì)慢性病的評(píng)價(jià)、人群健康管理、疾病預(yù)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用控制及醫(yī)療保險(xiǎn)等領(lǐng)域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)方法引入我國(guó)。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表。,健康危險(xiǎn)度評(píng)估的發(fā)展,87,危險(xiǎn)因素的概念指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生或死亡增加的誘發(fā)因素，如個(gè)人特征、生理因素、癥狀、亞臨床疾病狀態(tài)等。,88,健康危險(xiǎn)因素的分類及作用,一環(huán)境因素1自然環(huán)境2社會(huì)環(huán)境因素,隨著人類社會(huì)歷史的發(fā)展,自然環(huán)境因素對(duì)健康的直接作用減弱,社會(huì)因素對(duì)健康的作用逐漸增強(qiáng),89,二個(gè)人行為因素,1日常生活行為2不良的生活習(xí)慣3不良的疾病行為4致病性行為模式,因自身行為而產(chǎn)生的健康危險(xiǎn)因素,90,三人類生物學(xué)因素遺傳、成熟老化、復(fù)合內(nèi)因四衛(wèi)生保健因素預(yù)防保健、醫(yī)療保健、康復(fù)保健,91,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)在臨床工作中，在采集病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查的過(guò)程中收集有關(guān)個(gè)體的危險(xiǎn)因素信息，研究致病危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系的一種技術(shù)；為下一步對(duì)危險(xiǎn)因素的個(gè)體化干預(yù)提供依據(jù)。,92,臨床醫(yī)生忽略危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的原因,以疾病為基礎(chǔ)的思維模式是其根源（把主訴當(dāng)作病人的主要問(wèn)題，把確定診斷和治療計(jì)劃作為診療的唯一目的）,93,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)要求向以危險(xiǎn)因素為定向的思維模式轉(zhuǎn)變,94,危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的優(yōu)先次序,嚴(yán)重性普遍性危險(xiǎn)程度可測(cè)量性可干預(yù)性,,綜合考慮與分析,95,疾病的嚴(yán)重性,通常用發(fā)生率（發(fā)病率、死亡率）或患病率來(lái)衡量。推薦采用一些更有意義的指標(biāo)，如生存質(zhì)量、功能狀態(tài)等來(lái)衡量。,96,指危險(xiǎn)因素的流行范圍也可用患病率和發(fā)生率來(lái)衡量,危險(xiǎn)因素的普遍性,97,相對(duì)危險(xiǎn)度絕對(duì)危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度）,危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度,了解幾個(gè)概念,,98,相對(duì)危險(xiǎn)度,反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。RRIE/IO它表明暴露組發(fā)病或死亡危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。,暴露組的率,非暴露組的率,99,暴露于危險(xiǎn)因素并即將發(fā)生疾病的人數(shù)的實(shí)際比例ARIEI0表明暴露組與對(duì)照組發(fā)病危險(xiǎn)相差的絕對(duì)值，即危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度,絕對(duì)危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度）,100,RR和AR同為估計(jì)危險(xiǎn)因素的指標(biāo)，彼此關(guān)系密切，但兩者表明的公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說(shuō)明暴露對(duì)于個(gè)體能使未暴露情況下增加相應(yīng)疾病的危險(xiǎn)是多少倍。AR則是對(duì)人群來(lái)講，暴露可比未暴露情況下增加超額疾病的數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病。,101,吸煙者和非吸煙者死于不同疾病的RR和AR,疾病吸煙者非吸煙者RRAR（1/10萬(wàn)人年）（1/10萬(wàn)人年）（1/10萬(wàn)人年）肺癌48334491084384心血管疾病29467169541712513,,,,吸煙對(duì)每個(gè)受害者來(lái)說(shuō)，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管疾病的危險(xiǎn)大得多,就整個(gè)人群來(lái)看，吸煙引起心血管疾病的死亡率卻比肺癌高,前者具有病因?qū)W意義，后者更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義,102,AR僅僅是從抽取的暴露與非暴露人群資料中計(jì)算出來(lái)的，與目標(biāo)人群中兩者的比例不一定一致，因此人群歸因危險(xiǎn)度與AR不相同。PARIT/I0,人群歸因危險(xiǎn)度,全人群的率,103,在討論危險(xiǎn)因素的重要性時(shí)要考慮到絕對(duì)、相對(duì)和人群歸因危險(xiǎn)度。,104,篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)的準(zhǔn)確性可用靈敏度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)來(lái)衡量。,危險(xiǎn)因素的可測(cè)量性,應(yīng)用快速的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面上無(wú)病的人群中查出某病的可疑患者。,105,是否有干預(yù)措施干預(yù)措施的效果如何,危險(xiǎn)因素的可干預(yù)性,106,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)技術(shù)的發(fā)展,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)是研究致病危險(xiǎn)因素和疾?。ㄌ貏e是慢性?。┌l(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)，是根據(jù)流行病學(xué)資料、人群死亡率資料、運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)個(gè)人及社區(qū)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。,107,它可將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體在一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)因素的潛在可能，并將信息反饋給個(gè)體。,108,同樣適用于群體的健康評(píng)價(jià)，分析社區(qū)居民中主要的死亡原因與各類危險(xiǎn)因素的相互關(guān)系，確定群體中最大的健康危險(xiǎn)和最重要的健康問(wèn)題，作為制訂健康項(xiàng)目計(jì)劃的基礎(chǔ)。,109,手工記錄,計(jì)算機(jī)軟件,20世紀(jì)70年代,110,手工記錄進(jìn)行計(jì)算比較煩瑣，在日常工作中應(yīng)用有一定困難；軟件的應(yīng)用使其更利于臨床醫(yī)生開展健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，計(jì)算機(jī)的輸出結(jié)果比醫(yī)生的口頭勸告更有說(shuō)服力，也能使臨床醫(yī)生注意到曾被忽略的因素。,111,軟件一般包括以下幾部分,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)問(wèn)卷健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃健康教育信息,112,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)問(wèn)卷,包括個(gè)人的健康行為、家族史及其他危險(xiǎn)因素方面的問(wèn)題；另外，還包括當(dāng)時(shí)的臨床資料。,資料傳到服務(wù)器中經(jīng)過(guò)計(jì)算處理給出相應(yīng)的評(píng)價(jià)報(bào)告。,113,危險(xiǎn)因素清單危險(xiǎn)度定量分析定性的危險(xiǎn)度信息,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)報(bào)告,114,同一個(gè)體在不同時(shí)間的評(píng)價(jià)結(jié)果可以互相比較，動(dòng)態(tài)反映個(gè)體的健康情況；在個(gè)體評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)行群體評(píng)價(jià)，群體評(píng)價(jià)報(bào)告可提供疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)以及危險(xiǎn)因素干預(yù)的優(yōu)先次序，為健康促進(jìn)工作提供參考。,115,根據(jù)個(gè)體的年齡、性別、目前危險(xiǎn)度評(píng)估情況，制定個(gè)體化的健康維護(hù)計(jì)劃（有些還具有設(shè)定健康檢查提示，提前向用戶發(fā)EMAIL進(jìn)行提醒的功能）。,健康維護(hù)計(jì)劃,116,包括建立健康生活方式的內(nèi)容和針對(duì)不同疾病的預(yù)防要點(diǎn)和疾病的早期癥狀。（既可以單獨(dú)瀏覽，也可在危險(xiǎn)度評(píng)估報(bào)告中根據(jù)不同個(gè)體的實(shí)際情況，有針對(duì)性的予以提供）,健康教育信息,117,健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的步驟,步驟一收集死亡率資料收集當(dāng)?shù)馗餍詣e、年齡組前1015位死因、死亡率（平均死亡率），以表格形式列出。,118,步驟二收集個(gè)人危險(xiǎn)因素資料通過(guò)文獻(xiàn)的評(píng)閱與分析，考察所研究的疾病的主要危險(xiǎn)因素。,119,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,120,步驟三將危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素的暴露水平對(duì)慢病發(fā)生的影響,危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),121,危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是根據(jù)人群的流行病學(xué)調(diào)查資料（如各危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度和各危險(xiǎn)因素在人群中的發(fā)生率），經(jīng)過(guò)一定的數(shù)理統(tǒng)計(jì)模型，如LOGISTIC回歸分析等計(jì)算得到的。,122,（1）計(jì)算基準(zhǔn)發(fā)病比例（具有最低危險(xiǎn)因素的個(gè)體發(fā)病率與人群總發(fā)病率的比值）基準(zhǔn)發(fā)病比例1/∑RRIPI,暴露某一水平危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度,暴露某一水平危險(xiǎn)因素的個(gè)體占全人群的比例,（2）計(jì)算危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)基準(zhǔn)發(fā)病比例相對(duì)危險(xiǎn)度,123,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,124,危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)10個(gè)體發(fā)生某病死亡的概率大致人群平均水平。＜10個(gè)體發(fā)生某病死亡的概率小于當(dāng)?shù)仄骄?。危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)越大，死亡概率越大。,125,對(duì)于具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的疾病，需計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)PZ（P11）（P21）Q1Q2QM,組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),小于1的各項(xiàng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),大于等于1的各項(xiàng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),步驟四計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),126,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,當(dāng)一種疾病有多種發(fā)病因素時(shí)，需計(jì)算在組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)下，死于某疾病的危險(xiǎn)。存在死亡危險(xiǎn)平均死亡率組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù),步驟五計(jì)算存在死亡危險(xiǎn),128,某地某41歲男性健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表,129,步驟六計(jì)算評(píng)價(jià)年齡按個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素計(jì)算的預(yù)期死亡率水平求出的年齡。,步驟七計(jì)算增長(zhǎng)年齡通過(guò)努力降低危險(xiǎn)因素后可能達(dá)到的預(yù)期壽命。,130,健康危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)價(jià),1、個(gè)體評(píng)價(jià)2、群體評(píng)價(jià),131,1、個(gè)體評(píng)價(jià)比較實(shí)際年齡、增長(zhǎng)年齡和評(píng)價(jià)年齡的關(guān)系，可將人的健康狀況分為四種類型健康型評(píng)價(jià)年齡實(shí)際年齡；評(píng)價(jià)

簡(jiǎn)介：,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,第八講免疫細(xì)胞（二）（10、11、12）,一、概述,IMMUNOCYTES來(lái)源及分化,BACK,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,BACK,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,二、T細(xì)胞,70TCELLREPERTOIRE10151018/個(gè)體功能肽AG識(shí)別TCRMHCMHCRESTRICTION,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,1T細(xì)胞主要的表面分子,（1）TCRCD3TCRTCR1ΓΔTCR2ΑΒ,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,CD3ΕΓΕΔΞΞ（ΞΗ）特點(diǎn)胞質(zhì)部份長(zhǎng)，ITAM（免疫受體酪氨酸激活基序）轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)TCRCD3第一信號(hào),,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,TCR對(duì)抗原的識(shí)別,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（2）CD4、CD8CORECEPTORCD4MHCIICD8MHCICD4HIV受體,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（3）協(xié)同刺激分子,CD28B7（）APCCTLA4B7（）APCCD40LCD40（）B,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（4）絲裂原受體PHACONA,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2T細(xì)胞亞群,ΓΔT、ΑΒTCD4T、CD8TCD4TTH1IL2、IFNΓ細(xì)胞免疫TH2IL4、5、6、10體液免疫,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,CD8TTSTC初始TCD45RA、CD62L效應(yīng)TCD45RO、CD25、CD44記憶TCD45RO、CD44,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,NK11T脂類AGCD1（限制）CD4、CD25調(diào)節(jié)性T（TR）FOXP3,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,3T細(xì)胞分化、成熟,TCELLREPERTOIRE（10151018）MHC限制性、自身耐受,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,4胸腺內(nèi)的選擇,陽(yáng)性選擇MHC限制性陰性選擇自身耐受,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,STEMCELL,,,,,PTΑGP33,,,CD4CD8,TCRDN,Β,,PTCR,Β、Α,,,CD8CD4,,POSITIVESELECTION,MHC,,,,CD8CD4SP,,NEGATIVESELECTION,,SELFT,,,CD8CD4SP,MHCIMHCII,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,三、B細(xì)胞20BCELLREPERTOIRE1091012/個(gè)體功能AG識(shí)別BCR蛋白質(zhì)抗原,BACK,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,重要表面分子（1）BCRIGΑ、IGΒBCRMIGM、MIGDH2L2,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,BCR對(duì)AG的識(shí)別V區(qū)識(shí)別AG、決定特異性CDR1CDRSCDR2AGCDR3,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,IGΑ、IGΒCD79A、CD79BITAM轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào),,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（2）CORECEPTOR,CD19CD21（CR2）CD81,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,（3）協(xié)同刺激分子,CD40CD40LTCD80（B71）CD28TCD86（B72）CD28T,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2B細(xì)胞亞群,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,3B細(xì)胞分化、成熟,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,STEMCELL,PROB,PREB,IMMATUREBCELL,MATUREBCELL,ACTIVATEDBCELL,PLASMACELL,IGGENEREARRANGEMENTIGBCRRECOGNITIONRESPONSE,,HΜΜ,HΜSLHΜSLPREBCR,HΜLIGMMIGM“”,AG,,,,AFC,,DIE,,CLONALDELETION,,RECEPTOREDITING,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,4B細(xì)胞的陰性選擇和陽(yáng)性選擇,陰性選擇自身耐受陽(yáng)性選擇親和力成熟、提高應(yīng)答能力BCR特異性、親和力決定AB特異性、親和力,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,四、NK細(xì)胞,概述10抗病毒、抗腫瘤、殺傷細(xì)胞表達(dá)CD16、Ξ（CD3）分化、成熟胸腺、胸腺外大顆粒淋巴細(xì)胞（LGL）分泌IFNΓ、TGFΒ，免疫調(diào)節(jié),,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,殺傷細(xì)胞抑制性受體（KIR）KILLERCELLINHIBITORYRECEPTOR配體經(jīng)典MHCI類分子HLAA、B、C分子KIRITIM,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,KIR的免疫調(diào)節(jié)作用,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2殺傷細(xì)胞激活受體（KAR）ITAM3FCΓR（CD16）ADCC,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,五、抗原提呈細(xì)胞（APC）,概念加工、提呈AG特征表達(dá)MHCI、II類分子、CD1分子共刺激分子（B7）3種類專職APC（DC、MΦ、B）非專職APC（血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞）,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,功能啟動(dòng)免疫應(yīng)答,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,六、皮膚粘膜上皮細(xì)胞,生理屏障第一道防線微褶細(xì)胞（MICROFOLDCELL，M細(xì)胞）轉(zhuǎn)運(yùn)AG,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,CUBYP51F222,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,七、吞噬細(xì)胞,單核細(xì)胞（MΦ）吞噬、清除異物（FCR、CR）分泌IL1、IL6、TNF、IL12炎癥、調(diào)節(jié)APC抗腫瘤、ADCC,,醫(yī)學(xué)免疫學(xué),上海第二醫(yī)科大學(xué)免疫教研室,,2粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞炎癥、ADCC鹼性粒細(xì)胞I型超敏反應(yīng)酸性粒細(xì)胞寄生蟲感染,

簡(jiǎn)介：常用寵物外科保健手術(shù)常用寵物外科保健手術(shù)常用外科保健手術(shù)第一節(jié)去勢(shì)術(shù)適應(yīng)癥雄犬貓絕育，使其行為更溫順，消除雄性犬貓因發(fā)情造成的不良性行為，治療睪丸、陰囊感染，睪丸癌，創(chuàng)傷及雄性激素分泌過(guò)剩等疾病。術(shù)前準(zhǔn)備全身麻醉，仰臥保定，充分暴露會(huì)陰部，術(shù)部清洗、剃毛、消毒。術(shù)式⒈術(shù)者用拇指、食指、中指將犬貓的睪丸擠入陰囊底部，使兩個(gè)睪丸位于陰囊縫際兩側(cè)，切口位于上側(cè)睪丸距陰囊縫際03～10CM處，依次切開陰囊皮膚、內(nèi)膜和總鞘膜。將睪丸擠出并分離出精索和血管。在睪丸上3～5CM處結(jié)扎精索及血管，在結(jié)扎線下方1CM處切斷精索、血管，摘除睪丸。將精索、血管斷端退入鞘膜管內(nèi)。按相同方法在同一切口摘除另側(cè)睪丸。術(shù)部清理后消毒。⒉犬也可將切口確定于腹正中線陰囊上方3～5CM處，將睪丸分別擠至切口，按上述方法分別摘除。切口做皮膚內(nèi)縫合后涂以2碘酊，著裝腹繃帶，7～10D拆線。術(shù)后護(hù)理觀察術(shù)部是否有出血，如有較多出血表明結(jié)扎線松脫，需找出斷端重新結(jié)扎止血。注意事項(xiàng)⒈術(shù)前空腹，全身體檢。⒉術(shù)后犬貓主人將犬貓帶回家的途中，如動(dòng)物仍處于麻醉狀態(tài)，要確保其呼吸道暢通，防止窒息死亡。⒊犬貓主人回家后，不要灌喂犬貓藥物、食物、水等，防止誤入氣管。⒋在犬貓完全清醒前，有可能因認(rèn)不清主人和自我保護(hù)而抓咬主人。⒌術(shù)后為犬貓滴少量低刺激性眼藥以防角膜過(guò)分干燥，角膜發(fā)炎。⒍連續(xù)使用抗生素5～7D，防止繼發(fā)感染。第二節(jié)隱睪去勢(shì)術(shù)雄性動(dòng)物單側(cè)或雙側(cè)睪丸未下降至陰囊而滯留于腹股溝管或腹腔內(nèi)，稱為隱睪。為先天性發(fā)育缺陷，有遺傳性。多為一側(cè)性，可分為腹腔型和腹股溝型。如果隱睪已通過(guò)腹股溝進(jìn)術(shù)式犬由臍上25～30CM處沿腹正中線向下切開5～20CM，貓由臍孔處沿腹正中線向下切開5～10CM。常規(guī)切開腹壁皮膚、肌肉、腹膜各層組織。用手緩緩拉出兩側(cè)子宮角，用消毒紗布與切口隔離。在最靠近子宮體胎兒處的子宮角大彎處縱行切開子宮4～6CM。輕輕擠壓靠近切口處的胎兒，當(dāng)胎兒被推至切口處時(shí)將之拉出并一同拉出胎膜，結(jié)扎或挫斷臍帶。依次取出該側(cè)胎兒。另側(cè)子宮角的胎兒最好也在此切口取出。胎兒數(shù)多或子宮收縮強(qiáng)烈，也可切開對(duì)側(cè)子宮，胎盤完全清除后縫合子宮，黏膜層連續(xù)縫合，漿臘層做包埋縫合。用溫青霉素生理鹽水沖洗子宮后還納腹腔。常規(guī)方法閉合腹腔，并包扎腹繃帶術(shù)后護(hù)理犬貓?zhí)K醒后再與幼仔放在一起，注意腹繃帶要露出乳頭。連續(xù)應(yīng)用抗生素5～7D。10D后拆線。第五節(jié)眼瞼內(nèi)翻整復(fù)術(shù)適應(yīng)癥部分眼瞼內(nèi)翻刺激眼球，常見于松獅等品種犬。器械一般軟組織切開、止血、縫合器械。保定與麻醉側(cè)臥保定，固定頭部。全身麻醉。術(shù)式眼周圍剃毛、消毒。在距離眼瞼緣15～25CM與眼瞼平行部位進(jìn)行第一切口。切口的長(zhǎng)度要比內(nèi)翻部的兩端稍長(zhǎng)為合適。然后再?gòu)牡谝磺锌谂c眼瞼緣之間做一個(gè)半月狀第二切口，其長(zhǎng)度與第一切口長(zhǎng)度相同。其半圓最大寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)翻的程度而定。將已切開的皮膚瓣包括眼輪肌的一部分一起剝離切除，而后將切口兩緣拉攏，結(jié)節(jié)縫合。術(shù)后護(hù)理術(shù)后防止犬貓抓撓傷口。10D后拆線。第六節(jié)犬外耳道外側(cè)壁切除術(shù)適應(yīng)癥外耳炎時(shí)耳道增生，藥物治療無(wú)效，引起軟骨性外耳道狹窄，腫瘤，外耳道先天性畸形等。器械一般軟組織切開、止血、縫合器械。保定與麻醉患耳在上側(cè)臥保定，全身麻醉。術(shù)部外耳道、耳廓。術(shù)式徹底清理外耳道，耳基部、耳廓二面都要剪毛消毒，將耳提起做四角型覆蓋。后方由耳屏間切痕起，前方則由耳輪切痕開始，從下方切開并漸漸向中央會(huì)合，使成為一“U”型切創(chuàng)?？蓪⒍翣恳虮硞?cè)以便于切創(chuàng)。將軟骨垂直部剪成兩半，并隨著耳道方向向前后切一小切創(chuàng)，結(jié)節(jié)縫合，現(xiàn)將外耳道軟骨創(chuàng)緣與同側(cè)皮膚創(chuàng)緣結(jié)節(jié)縫合。術(shù)后護(hù)理