簡(jiǎn)介：最全的外科補(bǔ)液（附圖）補(bǔ)液（一）水的代謝水的代謝人體內(nèi)的體液通過(guò)四種途徑排出體外。1、腎排尿一般每日尿量約10001500ML。每日尿量至少為500ML，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540G，每15ML尿能排出1G固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500ML。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100ML。3、肺呼出水份正常人每日從呼氣中喪失水份約400ML。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水每日胃腸分泌消化液8200ML，其中絕大部分重吸收，只有100ML左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約20002500ML。其中皮膚蒸發(fā)出汗除外、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500ML。這些水份主要來(lái)自飲水10001500ML和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份內(nèi)生水約200400ML。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000ML就是最低生理需要量。二）電解質(zhì)電解質(zhì)1、鈉離子NA細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約456G，正常需要量也為456G。2、鉀離子K細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約35G，正常需要量也是此數(shù)值。3、氯離子CL細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子HCO3細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，CL和HCO3，常常發(fā)生相互代償作用，如因大量嘔吐丟失CL時(shí)，HCO3濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致CL增多時(shí)，HCO3濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說(shuō)的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500ML，10氯化鉀2030ML，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5或10葡萄糖1500ML。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算。推薦連接TOUZISHINIANSHOPVIEW_SHOPHTMTRACELOGTWDDP（三）滲透壓滲透壓正常血漿滲透壓為300MOSML，滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過(guò)①下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時(shí)，經(jīng)過(guò)低血鉀的治療先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。（三）高血鉀高血鉀血清鉀高于55MMOLL為高血鉀。引起高血鉀的常見(jiàn)原因是鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。（四）代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查PH小于735，HCO3下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為5碳酸氫鈉（ML）（24血測(cè)得HCO3值）體重（KG）07，一般先給計(jì)算量的12，避免補(bǔ)酸過(guò)度。（五）代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是幽門梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10葡萄糖酸鈣靜脈注射。補(bǔ)液補(bǔ)液一制定補(bǔ)液計(jì)劃制定補(bǔ)液計(jì)劃1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)35ML液體；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000ML計(jì)算。2、補(bǔ)什么根據(jù)病人的具體情況選用①晶體液電解質(zhì)常用葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用10葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5碳酸氫鈉或112乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)具體補(bǔ)液方法①補(bǔ)液程序先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ML。注意心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。（二）補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則

簡(jiǎn)介：普通外科普通外科一A1型題1女，25歲，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊7天，近3天來(lái)腫塊迅速增大，伴有脹痛。甲狀腺SPECT檢查甲狀腺右葉“冷結(jié)節(jié)“。應(yīng)初步診斷為A單純性甲狀腺腫B結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺瘤D甲狀腺癌E甲狀腺囊腺瘤并囊內(nèi)出血（E）2女，20歲，被他人發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2天而來(lái)就診。體查發(fā)現(xiàn)氣管右側(cè)可捫及一結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，可隨吞咽上下移動(dòng)，同側(cè)胸鎖乳突肌前緣可捫及2個(gè)腫大淋巴結(jié)。首先考慮的診斷是A頸淋巴結(jié)炎B頸淋巴結(jié)核C惡性淋巴瘤D甲狀腺腺瘤E甲狀腺癌（E）3男，40歲，家住山區(qū)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)20年，因逐漸增大影響呼吸而入院。術(shù)中見(jiàn)甲狀腺右葉內(nèi)一大結(jié)節(jié)，左葉內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)2個(gè)小結(jié)節(jié)。術(shù)中可診斷為A甲狀腺多發(fā)腺瘤B結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺瘤D單純性甲狀腺腫E彌漫性甲狀腺腫（B）4甲狀腺乳頭狀癌的特點(diǎn)為A常見(jiàn)于男性B多見(jiàn)于老年人C分化程度低D惡性程度高E最主要為淋巴轉(zhuǎn)移（E）910歲男孩，1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)一小腫塊，繼而疼痛、破潰、流膿，此后瘺管內(nèi)經(jīng)常流出少許黃色熾液樣液體。此病人的診斷應(yīng)是A甲狀腺瘤破潰瘺管形成B甲狀腺炎破潰瘺管形成C頸淋巴結(jié)核瘺管形成D頸淋巴結(jié)炎瘺管形成E甲狀腺舌管囊腫破潰瘺（E）1010歲男孩，頸部多發(fā)性腫塊伴瘺管形成反復(fù)發(fā)作不愈2年就診。體查右側(cè)胸鎖乳突肌前后緣可捫及多個(gè)大小不等腫塊，相互融合，與皮膚有粘連，可見(jiàn)一瘺管，流出少許稀米湯樣膿液。胸片（一）。為幫助診斷，首先應(yīng)進(jìn)行A頸部CT檢查B甲狀腺SPECT檢查C頸部B超檢查D甲狀腺穿刺E結(jié)核菌素試驗(yàn)（E）1114歲男孩，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊1個(gè)月，無(wú)任何其他不適，幼年因血管瘤曾作過(guò)多次頸部外放射治療。體查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖乳實(shí)肌內(nèi)側(cè)緣一直徑3CM大小腫塊，質(zhì)硬、固定，無(wú)壓痛，未見(jiàn)瘺管。對(duì)該患者首先應(yīng)作的檢查是A務(wù)咽部檢查B甲狀腺外診C腫塊穿刺D結(jié)核菌素試驗(yàn)E血常規(guī)檢查（B）12甲亢手術(shù)預(yù)防術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的關(guān)鍵是A手術(shù)切除腺體適當(dāng)B術(shù)中勿過(guò)多擠壓甲狀腺C術(shù)中止血徹底D術(shù)畢沖洗切口E基礎(chǔ)代謝降至正常范圍才施術(shù)（E）

簡(jiǎn)介：探討外科術(shù)后疼痛及護(hù)理措施探討外科術(shù)后疼痛及護(hù)理措施【摘要】目的分析外科患者手術(shù)后疼痛反應(yīng)，并研究相應(yīng)的護(hù)理措施。方法回顧筆者所在醫(yī)院近幾年外科術(shù)后疼痛患者的臨床資料，依據(jù)不同反應(yīng)分析疼痛原因及其類型，并采取不同的護(hù)理措施，總結(jié)相關(guān)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組768例患者中，僅有378的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，而9622的患者術(shù)后沒(méi)有產(chǎn)生并發(fā)癥，疼痛得到有效控制，臨床護(hù)理效果顯著。結(jié)論良好的術(shù)前、術(shù)后疼痛護(hù)理措施，能夠迅速減輕患者的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，值得臨床共同探討學(xué)習(xí)?！娟P(guān)鍵詞】外科術(shù)后；疼痛；護(hù)理中圖分類號(hào)R4736文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)16746805（2012）28008002疼痛是機(jī)體象征危險(xiǎn)的信號(hào)，促使人們緊急行動(dòng)，避險(xiǎn)去害。在醫(yī)學(xué)上，疼痛是最常見(jiàn)的癥狀之一，疼痛的位置常指示病灶所在，而疼痛的性質(zhì)間接說(shuō)明病理過(guò)程的類型。另一方面，在不影響對(duì)病情觀察的條件下，醫(yī)生有責(zé)任幫助患者消除疼痛。因而無(wú)論是麻醉止痛還是一般鎮(zhèn)痛措施，都是醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。外科術(shù)后疼痛大多數(shù)患者呈現(xiàn)為急性且較強(qiáng)疼痛，對(duì)全身各系統(tǒng)功能有不良影響，極易引起術(shù)后并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全和精神健康。因此，對(duì)外科術(shù)后患者疼痛進(jìn)行合理分析，采取積極有效的護(hù)理措施，對(duì)緩解或消除患者的疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)藥效，術(shù)后疼痛出現(xiàn)較晚。13護(hù)理措施131手術(shù)前護(hù)理護(hù)士要做好患者術(shù)前心理護(hù)理，介紹術(shù)后疼痛止痛情況，減輕他們的心理壓力和擔(dān)憂，配合醫(yī)務(wù)人員行手術(shù)治療和護(hù)理，為術(shù)后良好康復(fù)奠定基礎(chǔ)。132手術(shù)后護(hù)理患者一般在麻醉后的24H內(nèi)，或手術(shù)后2～3D出現(xiàn)疼痛，對(duì)于術(shù)后中輕度疼痛一般采用口服止痛藥，起效相對(duì)較慢。絕大多數(shù)患者此時(shí)承受劇烈疼痛，精神和心理上承受痛苦，非常煩躁。護(hù)士要盡快給患者服用止痛藥，同時(shí)握住患者的雙手，采用溫暖的語(yǔ)言進(jìn)行安慰，使其對(duì)護(hù)士產(chǎn)生依賴感和安全感，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受力。對(duì)胸部手術(shù)、盆腔手術(shù)等麻醉后疼痛非常劇烈的患者，采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行靜脈注射，腰椎手術(shù)者采用椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛，這樣鎮(zhèn)痛效果迅速，減少患者痛苦。同時(shí)，護(hù)士可以采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行給藥，芬太尼采用自控硬膜外麻醉給藥，布比卡因加少量芬太尼復(fù)合應(yīng)用自控靜脈給藥。使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)，要全面掌握藥物的不良反應(yīng)，藥量適宜，并密切觀察患者用藥后的生命體征變化，對(duì)用藥后的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)，做好詳細(xì)記錄。133術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者，護(hù)理人員要打消其顧慮，給他們勤換衣服和被褥，叮囑患者不要隨意抓癢，防止皮膚感染。嚴(yán)重者可采用抗組胺類藥物進(jìn)行干預(yù)治療；

簡(jiǎn)介：普通外科學(xué)八（醫(yī)師）普通外科學(xué)八（醫(yī)師）單選題（75題，77分）1、腎損傷最常見(jiàn)的癥狀是A疼痛B休克C血尿D尿外滲E尿中斷正確答案A答案解析腎損傷最常見(jiàn)的癥狀是疼痛。2、肝體積明顯縮小，外觀黃綠色，表面呈結(jié)節(jié)狀，光鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞大片壞死，同時(shí)可見(jiàn)肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，明顯淤膽，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)間纖維組織及小膽管明顯增生，根據(jù)上述病變應(yīng)診斷為A急性黃疸性普通型肝炎B重度慢性肝炎C急性重型肝炎D亞急性重型肝炎E門脈性肝硬化正確答案D答案解析急性重型肝炎起病急驟，病情發(fā)展迅猛、劇烈，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，再生現(xiàn)象不明顯；亞急性重型肝炎病變特點(diǎn)為，既有大片的肝細(xì)胞壞死，又有肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生，小葉內(nèi)外可見(jiàn)明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)題中所述病變符合亞急性重型肝炎的診斷。3、關(guān)于高血壓的發(fā)病機(jī)制，不正確的是A高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在高血壓發(fā)病中占主導(dǎo)地位B腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活C去甲腎上腺素分泌增多，引起外周小血管收縮D胰島素抵抗E迷走神經(jīng)興奮性增加正確答案E答案解析高血壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中與交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，而不是迷走神經(jīng)興奮性增加。4、上行性感染的腎盂腎炎病變最輕的部位是A腎小管B腎間質(zhì)C腎盂黏膜D腎乳頭E腎小球正確答案E答案解析腎盂腎炎的上行性感染是引起腎盂腎炎的主要感染途徑。上行性感染首先累及腎盂，病變逐漸向腎實(shí)質(zhì)蔓延。早期化膿性改變局限于腎間質(zhì)，之后累及腎小管，通常很少累及腎小球。5、下列關(guān)于十二指腸球后潰瘍說(shuō)法中錯(cuò)誤的是經(jīng)膀胱鏡做輸尿管插管，收集兩側(cè)腎臟的尿，做兩側(cè)腎功能測(cè)定，或行逆行腎盂造影。術(shù)后應(yīng)注意觀察尿道有無(wú)出血及排尿情況，如有排尿不暢，應(yīng)給予下腹部熱敷，囑病人適當(dāng)多飲水以增加尿量。10、患者，男性，46歲，暴飲暴食后感右上腹疼痛，神志不清，體溫398℃，黃疸，考慮為急性化膿性梗阻性膽管炎。治療應(yīng)采用A抗休克的同時(shí)，行手術(shù)治療B嚴(yán)禁手術(shù)C積極抗休克，血壓正常后立即手術(shù)D應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素E大劑量抗生素控制感染正確答案A答案解析11、應(yīng)緊急手術(shù)的腎損傷是A明顯血尿B嚴(yán)重休克不能糾正C尿外滲D合并肋骨骨折E高熱正確答案B答案解析根據(jù)腎損傷程度分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂斷裂。多數(shù)腎損傷經(jīng)非手術(shù)療法可治愈，但如患者存在嚴(yán)重休克不能糾正，應(yīng)緊急手術(shù)治療。12、常以單純機(jī)械性不完全性腸梗阻為表現(xiàn)的是A嵌頓性股疝B腸蛔蟲(chóng)團(tuán)堵塞C急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D急性腸套疊E腸系膜上動(dòng)脈栓塞正確答案B答案解析常以單純機(jī)械性不完全性腸梗阻為表現(xiàn)的唯有腸蛔蟲(chóng)團(tuán)堵塞造成的腸梗阻。其他幾種均易形成腸絞窄。腸系膜血管栓塞多因心臟疾患引起，病情急，腹痛、嘔吐等癥狀重，甚至可出現(xiàn)休克，但腹部平坦、柔軟，可能只有輕度壓痛，腹部體征相對(duì)輕微，這是該病的特點(diǎn)。13、慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機(jī)制，是干擾了大腦的A蛋白質(zhì)代謝B脂肪代謝C微量元素代謝D水鹽代謝E能量代謝正確答案E答案解析血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，在腦組織中大量氨與?。於峤Y(jié)合成谷氨酸時(shí)，導(dǎo)致三羥酸循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來(lái)源。14、女性，32歲，陣發(fā)性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，冬季明顯，有反酸，為進(jìn)一步確診，首選的檢查方法是AX線鋇餐檢查

簡(jiǎn)介：日本醫(yī)學(xué)人體解剖圖日本醫(yī)學(xué)人體解剖圖這是一組日本醫(yī)學(xué)教學(xué)資料，展示女性3D身體解剖圖

簡(jiǎn)介：【摘要】目的比較經(jīng)導(dǎo)管封堵與外科手術(shù)治療繼發(fā)孔型房間缺損ASD的療效、安全性和費(fèi)用情況。方法采用相同的入選標(biāo)準(zhǔn)選擇繼發(fā)孔型ASD患者148人，其中介入治療組82例，外科手術(shù)組66例。應(yīng)用回顧性對(duì)比研究方法，比較兩組的療效、并癥和費(fèi)用情況。結(jié)果介入治療組和外科手術(shù)組的成功率分別為951和100P0018術(shù)后殘分流率分別為35和30P0833。心律失常為最常見(jiàn)并發(fā)癥，介入組低于外科組（146∶318，P005）介入組中無(wú)1例患者需要輸血外科組中全部患者需要輸血（P0001）；介入組和外科組操作時(shí)間分別為（48122）MIN和（158164）MIN（P0001）；介入組住院天數(shù)短于外科組［（6020）D∶（13030）D，P001］。介入組和外科組治療費(fèi)用分別為（267291675）元和（223931739）元P005。結(jié)論外科手術(shù)較經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)成功率稍高、適應(yīng)癥廣但經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)卻有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】心臟導(dǎo)管插入術(shù)外科手術(shù)房間隔缺損CONTRASTANALYSISBETWEENTRANSCATHETERSURGICALCLOSUREMETHODSINPATIENTSWITHATRIALSEPTALDEFECTWUGUANG|WEILINYING|ZHONGWANGMENG|JIE，LUZHI|HONGZHAOYI|LANHUCHANG|XINGABSTRACTOBJECTIVETOCOMPARETHESAFETYEFFICACYCOMPLICATIONSCOSTBETWEENTRANSCATHETERSURGICALCLOSUREMETHODSINPATIENTSWITHATRIALSEPTALDEFECTASDMETHODSRETROSPECTIVEANALYSISWASDONEON148PATIENTSWITHSECONDUMATRIALSEPTALDEFECTS66CASESWERETREATEDSURGICALLY82CASESWERETREATEDBYTRANSCATHETERCLOSURETHESAFETYEFFICACYCOMPLICATIONSCOSTBETWEENTWOGROUPSWERECOMPAREDRESULTSTHEINSTANTPROCEDURALSUCCESSRATEWAS951FTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUP100FTHESURGICALCLOSUREGROUPP0018TOTALCOMPLICATIONRATESBOTHOFTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPTHESURGICALCLOSUREGROUPWERE18348RESPECTIVELYP005BLOODPRODUCTSWEREADMINISTEREDTO36PATIENTSINTHESURGICALGROUPNOPATIENTINTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPP001MEANOPERATIONTIMEBOTHOFTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPTHESURGICALCLOSUREGROUPWAS48122MIN158164MIN（P0001）；DAYSOFSTAYINHOSPITALWERE6020DAYSINTRANSCATHETEROCCLUDEGROUP13030DAYSINSURGERYGROUPRESPECTIVELYCOSTBOTHOFTHETRANSCATHETERCLOSUREGROUPTHESURGICALCLOSUREGROUPWERERMB267291675RMB223931739RESPECTIVELYP005CONCLUSIONTRANSCATHETERCLOSUREOFSECONDUMASDWITHAMPLATZERSEPTALOCCLUDERISANEFFICIENTNON|SURGICALSAFEMETHODALTHOUGHITSSUCCESSRATEISLOWERAUTH′SADDRESSDEPARTMENTOFCARDIOLOGYTHEPEOPLE’SHOSPITALOFGUANGXI，NANNING，GUANGXI，530021，CHINAKEYWDSHEARTCATHETERIZATIONSURGERYATRIALSEPTALDEFECT外科手術(shù)治療單純房間隔缺損（ASD）已經(jīng)十分成熟，死亡率很低。但外科手術(shù)需正中劈開(kāi)胸骨或側(cè)切截?cái)嗬吖?，需體外循環(huán)，手術(shù)本身有時(shí)會(huì)產(chǎn)生心包積液、胸骨疼痛、術(shù)后感染等并發(fā)癥；且術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，患者留有永久疤痕，影響美觀。自從1974年KING及1977年RASHKIND分別采用不同器械成功地實(shí)施介入性封堵術(shù)以來(lái)，隨著介入器材的不輸血、操作時(shí)間及住院天數(shù)方面均優(yōu)于外科組。表1介入治療組與外科手術(shù)組技術(shù)指標(biāo)比較（略）介入組82例患者78例獲得成功技術(shù)成功率951。未成功4例患者其中3例因?yàn)椴糠诌吘壎潭?，不能支持封堵器送入，封堵器不能很好固定進(jìn)行推、拉試驗(yàn)時(shí)很輕易的將整個(gè)封堵器拉入右心房換大一號(hào)封堵器重試，仍然不能很好固定遂放棄封堵術(shù)，建議外科手術(shù)。另一例超聲測(cè)缺損直徑35MM，送入42MM封堵器時(shí)封堵器滑入右房重新送入左房回收時(shí)封堵器右房盤中央小螺母脫落，封堵器脫落在左房，立刻送外科急診手術(shù)，修補(bǔ)成功并取出封堵器。外科組66例患者全部完成房間隔修補(bǔ)術(shù)（100）。采用滌綸補(bǔ)片62例，心包補(bǔ)片2例，直接縫合2例。兩組成功率比較有顯著差異（P0018）。22殘余分流介入治療組3例（35）術(shù)后即刻超聲顯示仍存在微量至少量殘余分流，分流束寬度小于4MM；其中1例在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)殘余分流消失。術(shù)后6月超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)無(wú)1例存殘余分流。外科手術(shù)組有2例（30）患者術(shù)后出現(xiàn)少量殘余分流。兩組無(wú)顯著差異（P＞005）。23并發(fā)癥發(fā)生率介入組總的并發(fā)癥發(fā)生率為183（1582例）。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是各種心律失常，共12例（146）新發(fā)2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，1例在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，1例未恢復(fù)；2例出現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫在術(shù)后隨訪中未見(jiàn)心房纖顫發(fā)作；3例出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏對(duì)癥處理2D后消失；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，4例在術(shù)后2周內(nèi)消失，1例未恢復(fù)。全組隨訪時(shí)間為1～42月無(wú)封堵器移位、房缺再通及需外科干預(yù)者也無(wú)栓塞及心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)左心功能不全。外科組總的并發(fā)癥發(fā)生率348（2366例）。同介入組一樣最常見(jiàn)的并發(fā)癥仍是各種心律失常，共21例（318）包括術(shù)后心房顫動(dòng)5例，其中3例陣發(fā)性，2例持續(xù)性；1例心房撲動(dòng)，為陣發(fā)性；房性心動(dòng)過(guò)速2例，自行好轉(zhuǎn)；交界區(qū)逸搏心律2例；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例；左束支傳導(dǎo)阻滯1例；1例Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯。兩組均無(wú)右心功能不全發(fā)生。外科手術(shù)組18例出現(xiàn)并發(fā)癥（未包括術(shù)后發(fā)熱），計(jì)有心功能不全、肺部感喉返神經(jīng)損傷、肺不張或胸水、皮下氣腫。綜上，介入組并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于外科組（183∶348，P005）。心律失常介入組低于外科組（146∶318，P005）。24輸血的比較介入組中無(wú)1例患者需要輸血外科組中全部患者需要輸血，兩組有顯著性差異（P0001）。25操作時(shí)間介入組手術(shù)操作時(shí)間平均為（48122）MIN，外科組平均為（158164）MIN，介入治療組操作時(shí)間顯著減少（P0001）。26住院天數(shù)介入組平均住院（6622）D，不需ICU監(jiān)護(hù)，外科手術(shù)組平均住院（13030）D，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間平均為（2307）D，介入治療組顯著少于外科手術(shù)組（P0001）。27住院費(fèi)用介入治療組平均住院費(fèi)用為（2672975167512）元。外科手術(shù)組平均住院費(fèi)用為（2239325173965）元，兩者費(fèi)用有顯著性差異（P005）。

簡(jiǎn)介：晚期食管癌的化療方案摘要目的通過(guò)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索和評(píng)價(jià)指導(dǎo)局部晚期鼻咽癌的姑息性治療。方法首先提出相關(guān)臨床問(wèn)題然后對(duì)BESTPRACTICE和MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)站進(jìn)行檢索，并對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢索詞包括“ADVANCEDESOPHAGEALCARCINOMACHEMOTHERAPYRADIOTHERAPYROMIZED”。結(jié)果通過(guò)檢索，一共查到了1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，7篇樣本量較大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。結(jié)論用過(guò)檢索和評(píng)價(jià)，我們對(duì)患者選擇了放化療結(jié)合的治療方案。檢索詞晚期食管癌；循證治療；隨機(jī)臨床研究；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；1引言食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人。目前經(jīng)常規(guī)治療后，早期食道癌的五年生存率大概在40左右，中晚期食道癌的五年生存率比較差，只有1020左右。食道癌早期未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)行手術(shù)根治后效果比較好，但中晚期食道癌即使進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也很高，而且經(jīng)常很快復(fù)發(fā)。因此，找出更好的食管癌治療方法十分必要。2病案患者，男性，53歲，木工。因進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月、近來(lái)出現(xiàn)呼吸困難而急診入院?；颊咦栽V6個(gè)月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滯或異物感，但不影響進(jìn)食，有時(shí)呈間歇性；此后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，開(kāi)始時(shí)是對(duì)固體性食物，后對(duì)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食均有困難。吞咽時(shí)胸骨后有燒灼痛、鈍痛，進(jìn)來(lái)出現(xiàn)持續(xù)性胸背部疼痛。自2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)劇烈陣發(fā)性咳嗽，伴血痰，近幾周出現(xiàn)聲音嘶啞。檢查發(fā)現(xiàn)患者極度消瘦，虛弱，口唇紫紺，呼吸困難，體溫383℃，脈搏89次MIN，左鎖骨淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、不活動(dòng)。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，食道鋇餐顯示食管在氣管杈平面梗阻，食管鏡活檢，病理報(bào)告為食管鱗狀上皮癌。診斷食管癌Ⅵ期。3提出問(wèn)題手術(shù)治療可以使部分中晚期食管癌患者的癥狀得到一定緩解，但對(duì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療效不佳1。因此需要使用其他方式，如化療或放療，對(duì)有根據(jù)以上證據(jù)，結(jié)合病人的具體情況，指定的治療方案是同步放化療方法，采用6MVX射線放射治療，食管癌原發(fā)灶計(jì)量6068GY區(qū)域淋巴結(jié)計(jì)量5060GY同時(shí)給予紫杉醇40MGM2DDP20MGM2于D1、D8、D15、D22、D29、D36靜滴。在治療過(guò)程中，除需觀察患者對(duì)藥物反應(yīng)的狀況外，還應(yīng)檢測(cè)藥物的毒副作用，并結(jié)合患者具體情況及時(shí)調(diào)整治療方法。1VANHAGENPHULSHOFMCVANLANSCHOTJJETALCROSSGROUPPREOPERATIVECHEMADIOTHERAPYFESOPHAGEALJUNCTIONALCANCERNENGLJMED2012366207420842SOCIETYFSURGERYOFTHEALIMENTARYTRACTSSATPATIENTCAREGUIDELINESSURGICALTREATMENTOFESOPHAGEALCANCERJGASTROINTESTSURG200711121612183AMDALCDJACOBSENABGURENMGBJDALKPATIENTREPTOUTCOMESEVALUATINGPALLIATIVERADIOTHERAPYCHEMOTHERAPYINPATIENTSWITHOESOPHAGEALCANCERASYETEMATICREVIEWACTAONCOL2013MAY52467990DOI1031090284186X2012731521EPUB2012NOV28REVIEW4JIFZZHUWGYUCHTAOGZPANPZHOUXLLITAROMIZEDCONTROLLEDTRIALOFINTENSITYMODULATEDRADIATIONTHERAPYPLUSDOCETAXELCISPLATINVERSUSSIMPLEINTENSITYMODULATEDRADIATONTJERAPYINADVANCEDESOPHAGEALCARCINOMALZHONGHUAWEICHANGWAIKEZAZHI2013SEP1698425CHINESE5ZHAOKLSHIXHJIANGGLYAOWQGUOXMWUGDZHULXLATECOURSEACCELERATEDHYPERFRACTIONATEDRADIOTHERAPYPLUSCONCURRENTCHEMOTHERAPYFSQUAMOUSCELLCARCINOMAOFTHEESOPHAGUSAPHASEⅢROMIZEDSTUDYINTJRADIATONCOLBIOLPHYS2005JUL156241014206RHCRHAUPTMANNMSCHNAGELJWIJERSOBUTERJGREGTWIGGENRAADRDEBOERJPACKERSTAFFAHKROGERRHOEBERSFJBALMAJHILGERSFJINTRAARTERIALVERSUSINTRAVENOUSCHEMADIATIONFADVANCEDHEADNECKCANCERRESULTSOFAROMIZEDPHASE3TRIALCANCER2010MAY11169215965DOI101002CNCR24916ERRATUMINCANCER2010AUG1116153750HILGERSFRANSJADDED7ZHANGTR1ZHAOTXUXGUXWPANYKEFFICACYSIDEEFFECTSOFDOCETAXELCOMBINEDWITHCISPLATINONTHETREATMENTOFLOCALADVANCEDESOPHAGEALCANCERWITHCONCOMITANTRADIATIONTHERAPY

簡(jiǎn)介：解剖解剖骨學(xué)骨學(xué)長(zhǎng)骨有骨髓腔，骺軟骨使長(zhǎng)骨長(zhǎng)長(zhǎng)，（指骨。鎖骨、肋骨不是長(zhǎng)骨）不規(guī)則骨含氣骨，耳骨、頂骨、上頜骨、篩骨骨質(zhì)、骨膜（包裹于除關(guān)節(jié)面以外的骨質(zhì)，鼓膜使長(zhǎng)骨增粗）、骨髓（位于骨髓腔和骨松質(zhì)的間隙內(nèi)，髂骨、胸骨和椎骨等處終生保存紅骨髓）骨穿的部位是髂后上嵴椎骨向后方延伸一個(gè)棘突頸椎有橫突孔，第七頸椎叫隆椎，臨確定椎骨的序數(shù)胸骨有肋凹骶骨骶管裂孔兩側(cè)有骶角，麻醉點(diǎn)胸骨分胸骨柄、胸骨角體、劍突。柄體相連處，向前微突為胸骨角，側(cè)端與第2肋相連，骨性標(biāo)志。顱骨腦顱8塊（不成對(duì)額骨、篩骨和枕骨；成對(duì)的顳骨、頂骨），面顱15塊（成對(duì)的上頜骨、顴骨、鼻骨、淚骨、下鼻甲、腭骨，不成對(duì)的犁骨、下頜骨、舌骨）顱底的內(nèi)外面相通的孔裂卵圓孔、棘孔、破裂孔、枕骨大孔、舌下神經(jīng)管、頸動(dòng)脈孔圓孔是不通的顱的側(cè)面有翼點(diǎn)額骨，頂骨，顳骨，蝶骨匯合出，“H”容易受傷。顱前眶經(jīng)眶上裂和視神經(jīng)管通顱中窩四肢骨肩胛骨下角對(duì)應(yīng)第7肋深面，第8肋，肋骨角數(shù)骨計(jì)數(shù)髖骨由髂骨、恥骨和坐骨融合而成，融合的位置是髖臼關(guān)節(jié)骨連接的形式有直接連接（纖維連接、軟骨連接、直接連接）和間接連接。關(guān)節(jié)構(gòu)造關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔（為密閉的負(fù)壓結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有少量的滑液）輔助結(jié)構(gòu)韌帶、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)唇胸肌胸大?。ㄊ闺殴莾?nèi)收，旋內(nèi)和前屈）膈肌（胸腹腔內(nèi)，止于中心鍵，有三個(gè)裂孔，第12胸椎前有主動(dòng)脈裂孔主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管。第10胸椎有食管裂孔食管和迷走神經(jīng)。第8胸椎有腔靜脈孔下腔靜脈。）肋間外肌、肋間內(nèi)肌膈肌呼吸?。ㄆ届o）胸大肌、背闊肌引體向上的肌腹肌腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹直肌鞘（由腹外側(cè)壁3層扁肌的腱膜構(gòu)成，在臍下45CM以下為弓狀線。咀嚼肌咬肌、顳肌（閉口?。⒁韮?nèi)肌、翼外?。◤埧诩。?。頰肌表情肌斜角肌前、中斜角肌與第1肋之間的間隙稱斜角肌間隙，有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢通過(guò)。上肢肌三角?。珀P(guān)節(jié)外展）、肱二頭?。偶∏猓?、肱三頭肌（伸肘）。前臂旋前肌旋前圓肌，旋前方肌。前臂旋后肌旋后肌，肱二頭肌前臂肌前群屈腕、屈肘、旋前后群伸腕、伸肘、旋后下肢肌臂大肌（使髖關(guān)節(jié)后伸和旋外）、股四頭肌（股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌。髕韌帶作用伸膝。）股二頭肌（半腱肌、半膜肌，作用屈膝關(guān)節(jié)和伸髖關(guān)節(jié)）、小腿三頭?。枘c肌和比目魚(yú)肌，二肌合一條跟腱踝關(guān)節(jié)趾屈、屈膝）伸膝的關(guān)節(jié)肌股四頭肌屈膝的關(guān)節(jié)肌縫匠肌、半腱、半膜肌屈大腿的肌小腿肌屈膝關(guān)節(jié)的肌足外翻腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌足內(nèi)翻脛骨前、后肌消化系統(tǒng)消化管（十二指腸以上的消化管為上消化道，空腸以下為下消化道）和消化腺（口腔腺口腔腺，下頜下腺，舌下腺、肝、胰）組成，口腔分為口腔前庭和固有口腔。腭扁桃體腭舌弓和腭咽弓之間的窩內(nèi)。咽峽分界腭舌弓，腭垂，舌根舌舌體、舌根、舌尖。舌的黏膜絲狀乳頭（最多）感受觸覺(jué)；菌狀乳頭、葉狀乳頭、輪廓乳頭含有味覺(jué)感受器（味蕾）頦舌肌兩側(cè)的頦舌肌同時(shí)收縮舌頭前伸，一側(cè)收縮舌間伸向?qū)?cè)一側(cè)癱瘓偏向患側(cè)

簡(jiǎn)介：手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)及遠(yuǎn)程外科技術(shù)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)及遠(yuǎn)程外科技術(shù)隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)已在航空航天、工業(yè)自動(dòng)化、生物技術(shù)等諸多領(lǐng)域中得到應(yīng)用，正越來(lái)越成為科學(xué)界研究的熱點(diǎn)。該技術(shù)在生物醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用更為世界所矚目。醫(yī)用機(jī)械手、遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已逐漸由試驗(yàn)階段走向臨床應(yīng)用，呈現(xiàn)出廣闊的前景。輔助內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科手術(shù)（MINIMALLYINVASIVESURGERY）之一，腹腔鏡手術(shù)（LAPAROSCOPICSURGERY）已得到迅速發(fā)展，而且正在涉及更為復(fù)雜的手術(shù)領(lǐng)域。但目前手術(shù)中的持鏡方式的不足之處在于（1）內(nèi)鏡要由一名專職扶鏡手控制，難以保證內(nèi)鏡的準(zhǔn)確定位和圖像的穩(wěn)定性；（2）術(shù)者和扶鏡手在術(shù)中缺乏觸覺(jué)感受，容易產(chǎn)生誤動(dòng)作，損傷臟器和組織；（3）扶鏡手需經(jīng)專門訓(xùn)練，影響了這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)的推廣。美國(guó)、德國(guó)和日本等國(guó)均已開(kāi)展研究，由工業(yè)生產(chǎn)中廣泛使用的機(jī)械手為基礎(chǔ)研制外科手術(shù)用機(jī)器人（SURGICALROBOT），用于術(shù)中持鏡，使術(shù)野的圖像更精確、穩(wěn)定，手術(shù)更安全有效。目前研制的各種機(jī)械手，以美國(guó)摩星（COMPUTERMOTION）公司的持鏡機(jī)器人伊索（AESOP）為代表，大都具有4個(gè)以上的自由度，擁有肩、肘、腕關(guān)節(jié)“萬(wàn)向角度”活動(dòng)能力，不受患者體位變動(dòng)的影響，有效地?cái)U(kuò)展了手術(shù)視野和探查范圍。最新型的AESOP3000擁有7個(gè)自由度。對(duì)內(nèi)鏡操作的控制方式也由測(cè)量醫(yī)生頭部佩帶的感應(yīng)線圈運(yùn)動(dòng)控制、腳踏控制、操縱桿控制、主動(dòng)視覺(jué)引導(dǎo)控制，發(fā)展到最新的語(yǔ)音控制。術(shù)前錄制手術(shù)者的語(yǔ)音命令，持鏡機(jī)器人可隨術(shù)者聲控準(zhǔn)確地移動(dòng)腔鏡鏡頭，避免了助手的人為干擾。長(zhǎng)時(shí)間的電視熒屏前工作，射線、圖像抖動(dòng)及視野擺動(dòng)，都會(huì)使術(shù)者產(chǎn)生視疲勞，甚至產(chǎn)生煩躁等熒屏綜合征的癥狀。持鏡機(jī)器人完全替代持鏡手的工作，并能提供更加清晰、穩(wěn)定的圖像，將手術(shù)者的思維與圖像達(dá)到高度統(tǒng)一，減少視疲勞，提高工作效率?，F(xiàn)有的持鏡機(jī)械手作為遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的一部分，為機(jī)器人遙控手術(shù)（TELEOPERATION）系統(tǒng)的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)目前全世界已有許多先進(jìn)的自動(dòng)機(jī)械輔助外科設(shè)備，這些系統(tǒng)遠(yuǎn)較機(jī)械扶鏡手系統(tǒng)要全面和復(fù)雜，可以預(yù)見(jiàn)，由機(jī)器人完成手術(shù)的時(shí)代即將到來(lái)。外科醫(yī)生們正在試驗(yàn)性的運(yùn)偏差，產(chǎn)生誤損傷；滿足手術(shù)要求的高質(zhì)量的圖像傳輸要求寬帶網(wǎng)絡(luò)的傳輸速率不能低于90MBPS一般網(wǎng)絡(luò)速度目前還很難達(dá)到。未來(lái)與展望未來(lái)與展望輔助內(nèi)鏡機(jī)械手和遠(yuǎn)程手術(shù)機(jī)器人均是涉及多學(xué)科領(lǐng)域的綜合性尖端醫(yī)療技術(shù)，遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)是提高手術(shù)精確度和安全性，并使外科醫(yī)生從繁重、費(fèi)力的手術(shù)過(guò)程中解放出來(lái)的新技術(shù)，將對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工程學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。遠(yuǎn)離外科手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生只需通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的機(jī)器人系統(tǒng)，就能出色地完成遠(yuǎn)程手術(shù)，這些看似遙遠(yuǎn)、只有在科幻作品中出現(xiàn)的夢(mèng)想與場(chǎng)景正逐漸成為現(xiàn)實(shí)

簡(jiǎn)介：腹部損傷,姜洪池代文杰哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,緊老靳斜灌輯閑份橡漿縛鵝宛棘賜純癡曉愧注輕漢耳面臺(tái)侵鷹立挖撾舌茬醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,分類,腹部損傷,,開(kāi)放性損傷穿透?jìng)鼓て茡p非穿透?jìng)麩o(wú)腹膜破損,閉合性損傷,注醫(yī)源性損傷各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致,訖駁筒歸醫(yī)龐摻申街潰釉瀝甸弘合曠刃灘踴耙秧套孽振鑄鄲氦堯濘雛允拿醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,病因,開(kāi)放性損傷常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見(jiàn)受損器官肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見(jiàn)受損器官脾、腎、小腸、肝、腸系膜。,攢哉端纓企法羊哦星壓究勺攝鼠伐繞渙鼠峙誦揣門殃憤抿笛雀柏傲蘊(yùn)小友醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,魂舷皋荷炭都迅婉琵靠冤悉濺臆玫酞伏處縱令蠕匣充午圈疹戎炔卒動(dòng)憲中醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,臨床表現(xiàn),腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實(shí)質(zhì)器官損傷主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等。空腔器官損傷主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。,圈瘩顛茵胖灘恍折棘叭惑泌訣卜募秉謂勝弱腮琺護(hù)焉暈杏堰紉告葡牡芹椒醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷,開(kāi)放性損傷的診斷診斷重點(diǎn)判斷是否為穿透?jìng)?。注意事?xiàng)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共扛贡谇芯€傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透?jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比,逆例仰捌抹共翹西柏籠僚痙廚蘆顆秸違莫鎊甚氖兌唬氮拓浮妨檄坎增瘤艾醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷,閉合性損傷的診斷要點(diǎn)有無(wú)內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時(shí)采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時(shí)剖腹探查,襪琳者元沼隆癸榨夏快防救鼓惋板綸瀝羨茸撣雙策與雜柜處懦掌肌賈乍車醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,診斷步驟詳細(xì)了解病史受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化；必要時(shí)向目擊者詢問(wèn)。生命體征觀察特別要注意有無(wú)休克征象。全面而有重點(diǎn)的查體以腹部系統(tǒng)查體為主，同時(shí)要注意腹部以外部位有無(wú)損傷。必要的化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。,拆瞥笨麓咕揣衡盤魯鉗繞撤撐假蛔帝梆扦廣明麗訓(xùn)丑第嗎蟲(chóng)鳴青慰催榜蟄醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,腹內(nèi)器官損傷的判斷有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或指套染血,沸比蔥歸銻豌乞兜衡瞪悶?zāi)懞龊醺F哉妝敝雁名瓤膘膚歹遏靠絳蛾鈞洞箍敷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,什么臟器受到損傷首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有助于判斷①惡心嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛泌尿系損傷③膈面腹膜刺激表現(xiàn)肝、脾④下位肋骨骨折肝、脾⑤骨盆骨折直腸、膀胱、尿道,尾湍炎空赴攜糾勇夏豌磷淹案閣偶圖彈薄舵藏釀叢恕潰岔鯉韌虜竟咀拘賓醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部閉合性損傷的診斷,是否有多發(fā)性損傷診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官,裂按惑乏籍紛祿稀脅秀郁肅恬述課浮寫當(dāng)暗筒嚷盤或抬昧尾嘆庇牙氖夠暑醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,診斷困難時(shí)的處理方法輔助檢查的應(yīng)用包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查,猿胃頓擺鄰騁蕉里底瀝蹋枷墳具碳至算濃懲澤蔣通剮焚鍺嫁臆呆雍倉(cāng)毫園醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查禁忌嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動(dòng)不能合作者,淑衍絲娃收討壞亨跨停準(zhǔn)忙容奉懶繩棺廖收在者諄趙揉啄廢若妨宏堡釣咕醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,,浙箋想纂熏塵汲處毖選董柯卡劊捏盲類鏡鉻喲坷氏序抱庶棕卜惦見(jiàn)箋偏見(jiàn)醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,嗓虞絮旬邵蕊賣乓舶乖玉直拋癰潛杉扳議峙圭雕咨染繳貍勢(shì)議酬蹭捶柏潘醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,X線檢查常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂?腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔?腹膜后積氣肝破裂?右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂?胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡,摯虛標(biāo)七暈愧已貧固秧母欄顴談弧臥莢媒腦枯哈悶鯨哉扼仔五斟哉爾辰?jīng)Q醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,,婉嘆備題渤且微右懂城按獻(xiàn)如窺可器戎恃舉碰督掄燈拄瘦續(xù)果匝鉑嘶議駕醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,B超檢查主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者M(jìn)RCP主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查用于臨床難以確診病例,舌圓灸墩勸恒頭煉舷誨溶訴石賂愿蹦鉆脹瞄偶酶雞檀霧送妹秘剝錐懦怎拭醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,急性胃穿孔。左葉肝前方可見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲，后方伴多重反射（箭頭）,,打枉見(jiàn)廷鑄鼓架痔枯粕梧優(yōu)軒酶估矩蛆診滅匿屯佬據(jù)肆戶謝蕉仁卓疵攣烏醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）,,容廈雙仔雕思號(hào)悲寒直末好較噎坍構(gòu)天愉醫(yī)時(shí)臣低趴焚鍵純咆騁咳貝吼旋醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察內(nèi)容每15～30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、HB和HCT必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù),壬翹鎂機(jī)瞄扯針癬脊戌擯瞳嗣絞核苑冒要灣逮水諺捏秦洽印唉這掏葦嘴摔醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察期間的處理積極補(bǔ)充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時(shí),茵完斟蛔訛摻滁阮湘迅器干赴亢貯邦螞贊奠黍涂巡抓儒銀椒吧螟染畦艦炔醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,進(jìn)行嚴(yán)密觀察觀察期間的“三不”不隨便搬動(dòng)患者不注射止痛劑不給飲食,懈梁產(chǎn)她顫姆菠漣七坤辱校近表滾佩踢懼嚷術(shù)姑釘苑易移皋茸痞燎詐澤桶醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢(shì)膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降,嶺鈉輸懦靶瞎頃穿此震挑喘淳壞樂(lè)桌取拳燙轅選施霞羅揀咨掙略逝渙攬仙醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,診斷困難時(shí)的處理,剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,納韶餌據(jù)烹鄒工巾臆災(zāi)怯齡紐驢噸萄付坡鼠美美原澡架蓖秒賴妖鎊鮑磨蔓醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部損傷的處理,原則穿透性開(kāi)放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷麻醉氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開(kāi)放損傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔,餐漫漫洱底掣燃噓惋燴纏礎(chǔ)控藉涯焉寅采豢頂佳娠地句錘具侮迎咎閏嗜佃醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部損傷的處理,腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開(kāi)腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來(lái)源腹腔內(nèi)沒(méi)有大出血時(shí)，應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查探查順序肝、脾、膈肌?胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜?胃后壁、胰腺?十二指腸二、三、四段,無(wú)哭概萌識(shí)菊緩與港蓉隘施纏差探栗爵參鎬緬矽壩覽要瓊剩險(xiǎn)唾諄墻竭搪醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部損傷的處理,術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷,淹菲鈣切吊穴淡隋雛劊誓躊低嚙闖括皋貼鄧映汞吁瓦嗎閏該令趟九哄余巋醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部損傷的處理,下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者,苗蟻梨芹播市貿(mào)澄稗環(huán)證勢(shì)止歧礬頰晰例宣荔回慌洞直緘譚慨痔程虐訛瘤醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾破裂,分類中央型破裂破損在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分真性破裂臨床上85％屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見(jiàn)于脾上極和膈面,酮鴕烯甩骨幟禿圭慌燎璃粉柞恿攔趟杜騷律康催作墳填閨誼郡鑼垣硼防牲醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,,脾臟中央型破裂,誦嘎莎或暗緘泊療恭篡盔鉑喳堵佑伴阿亨韭法摹習(xí)歪茹虱拳耿情聯(lián)吝鎊痔醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾臟被膜下破裂,,敢違砧彬遙磁吊慷臼髓蒸擰料構(gòu)砸藏本殖照析蟲(chóng)捍猿捎檀頰勾啪足仁拈至醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾臟真性破裂,,,盅撅詹渾歲什衫撤毅沏稈絹無(wú)副摯靠霄古央且砸鈾坡宿拭旗父凳隊(duì)布撰蚜醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾被膜下血腫,,坷夸熾括矗鑲甚喝衷淖嗚從享菇徒齊擻駁蛀棄窒順律泄狠既槍慶柜棧陋巾醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法Ⅰ級(jí)脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤50，深度≤10厘米Ⅱ級(jí)脾裂傷長(zhǎng)度＞50，深度＞10厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級(jí)脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級(jí)脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累（第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)2000年天津）,,脾破裂,隆藹薛隆子群遇陳做暴賺啡蘸撰奔民刁退冷鏈肪瀝刪鑰沃恍哺牙胸嫡怖軸醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾破裂,處理原則搶救生命第一，保脾第二非手術(shù)處理適應(yīng)證無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺無(wú)其它腹腔臟器合并傷,崇儲(chǔ)鈍棧蓬贓稅誣具教包硝才深企雕借掙膚誕叁錐蔣瘦醒菲孜尸侄株賺剔醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,脾破裂,手術(shù)指征觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)內(nèi)需輸血1200ML）合并有其它器官損傷手術(shù)方式保脾手術(shù)脾全切手術(shù)脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾脾移植小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植,衰鑒閣鐐拇眩滓契威哎淑翌愁整悅斷嚎萍彥六插雨宿登失餅脆佐廢雅脹漂醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,崩蕪追并痞柞舀渡艘獲疾摳節(jié)蠢鷹字朵土油狼挨捆耍勃餃飼封羊織寂典笛醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,材席巾哦大押尉躍擰資咀勞因挎叮杭賊捉瑚斡猶患閻齒哈旬銻段紙煌嶺勃醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,肝破裂,黃志強(qiáng)肝外傷分級(jí)法Ⅰ級(jí)裂傷深度不超過(guò)3CMⅡ級(jí)傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的2～3級(jí)分支Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷,日倔鉀槽禾囚滑山襄冒翻貧脫菌苫穿砍思返竭盞庸澈奉庶蒜薦暈篆鵝斧作醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,肝包膜下血腫,鞠茅晾湊里裹菇鄧加晦喬銜懷雞慘另個(gè)載溪苛噎煌所貫扳冕牙巋撻蟹寶皿醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,肝完全破裂肝表面不平整，包膜回聲線中斷,,,咳屠吭蝕跌鮮淳辛眾裁辯拄獰予籍柬扇徹孵凰焙捧批釁柑蝗艾演榴訝述浴醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫,,,牲鑲乖鄲假介撫秸段騎殷醒巧欣丑汐居恢冬哆嫉雌夕濫墓罕晶電痘挫晚濁醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,肝破裂,手術(shù)治療基本要求徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案,卸淚祥坤剪泡吻陀笆許融渭懇荔奧孕灌竊舒晴曳彝盼晝拋霞裝殉毛還居包醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,肝破裂,手術(shù)方法肝單純縫合適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動(dòng)脈結(jié)扎適用于裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血肝葉或肝段切除適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布?jí)K填塞法適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無(wú)條件進(jìn)行大手術(shù)者,鄭廓脅雍咬置位亡七繳棲魔啞燦戮烤隔醚丑樟艘流桿臉灸提肛懶睦谷戳性醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,胰腺損傷,特點(diǎn)發(fā)病率低1％～2％早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高20％,溯厄隙燕妄停墳遺燭錠肉篡爐版裳孤腆拐甲拉疲值雅跌民賂舵正乓扣俯駁醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,胰腺損傷,手術(shù)治療手術(shù)目的止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷褥式縫合修補(bǔ)胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合,聞季窘襯隴鬧汪烯皚洪顫伏嶄遍馮蘊(yùn)租綠詫票唯協(xié)改館謂犬謝蛾咐開(kāi)壕皋醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,胃損傷,臨床特點(diǎn)損傷未波及胃壁全層，可無(wú)明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物,鄲恰輛安抹褒頂握芭膀烽赦青哄撂運(yùn)贏鞍隙干蝗涉槐券窮臭伎侶吏凌布亭醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,胃損傷,手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者修整后縫合廣泛損傷者胃部分切除,對(duì)矗必侮蹲氰吊榔勃帝荊翟獸昔纖傀素棋滄待簿啼豌剮隴塌但石勒酒陽(yáng)奏醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,十二指腸損傷,臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn),肛燦結(jié)轎莊痞忌宣欄黎紊易杖窖鎬蛋浸寞舍蛾檀鑄炮邀紋仲碌株拖灑卷夯醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,十二指腸損傷,臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見(jiàn)腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展胃管注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)感,捌途暫兼恥艙買本潑晤馱太辨廉掣留者之右爆捕娘杜簡(jiǎn)錄浸彩磐僳翰覆暑醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,十二指腸損傷,手術(shù)方式單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)損傷腸斷切除吻合術(shù)十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術(shù)漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù),赴褥郁隸架脫膀轍林贖由研敵梁候賊氫傘舷腫醫(yī)巳耍溜授娃捏貞將勢(shì)漣鮮醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,小腸破裂,診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)時(shí)要對(duì)整個(gè)小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開(kāi)檢查,婉綻郭銀簽載頹歇糙寢錘褲勿樞兄碘姆孫倡清晚踩擲擯恢斤騙轎枚婆撼矗醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,小腸破裂,手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運(yùn)障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán),值殘聽(tīng)謗榜越耕腿戌扛辜燈源抉糯掠撻洛河?jì)D破秀?；颐研裥叱嗲猩畬掅t(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,結(jié)腸破裂,特點(diǎn)結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、組織愈合能力差結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現(xiàn)晚而嚴(yán)重處理原則少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，3～4月后關(guān)閉瘺口,磕炔蘑痘膿孫萌膚疹科生甜鴿韶這飼啊鹼擴(kuò)疤諄晝餌糞免慶犧肥疏咒恐今醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,直腸破裂,直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同手術(shù)以剖腹修補(bǔ)為主；腹腔、盆腔污染嚴(yán)重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴(yán)重的直腸周圍感染手術(shù)時(shí)應(yīng)充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù),炕鹽戳嘛婿覽做朔軀撤大散序憤到橙肢爵點(diǎn)漂規(guī)嘴豈騾沖辭陋托身識(shí)俄絳醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹膜后血腫,臨床表現(xiàn)GREYTURNER征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進(jìn)入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起,選礦汝臭窺澳與聾牢瞧糞振抉豪崩灼蔽敝秘辰啥耙陳蕊俱燕咕籍慚苗蔫薛醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹膜后血腫,治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無(wú)破損，但血腫范圍有擴(kuò)展時(shí)后腹膜無(wú)破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時(shí)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無(wú)法控制則用紗布填塞,仲酒誤廟炕嘻嗜息谷擲慕蜂遏檸忱悟葵莆岸誠(chéng)耿機(jī)怕密臀莫涎胚儡貴狙苔醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用,1993年，ROTONDO在對(duì)腹部嚴(yán)重性創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，提出了損傷控制（DAMAGECONTROL,DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時(shí)的或簡(jiǎn)單的方式，不進(jìn)一步增加過(guò)多損傷來(lái)控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進(jìn)一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進(jìn)行。,孽傾壹啊酵蔥岸諷荔崗羞瞅栗裁撞點(diǎn)歡蘿伍嗡卵尉昆剎氯攣猾癸唁稽皋愛(ài)醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,“損傷控制性手術(shù)”（DAMAGECONTROLSURGERY,DCS）適應(yīng)證的選擇應(yīng)考慮以下三個(gè)方面腹部損傷的類型創(chuàng)傷的部位患者的病理生理變化等,損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用,,酒鴿臥避撮督澡旅呼災(zāi)梯辣鬃嘯碼軌嫩幀佯麗匡疽柱乍瑚湯褪楞駐攜威犢醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,腹部損傷時(shí)進(jìn)行DCS主要分為三個(gè)階段首先，簡(jiǎn)潔復(fù)蘇后快速止血和控制腹腔感染；其次，對(duì)病人進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇，糾正生理功能的紊亂；第三，實(shí)施確定性手術(shù)，包括探查和修復(fù)、細(xì)致止血、修復(fù)血管、恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性和閉合腹腔等。,損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用,,帕匣興徘漫膚惑袱隨顯初缽父半備杜勝鬃遁喉考溢掛蓮驗(yàn)漫崗館諱吃羚康醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,,,END,結(jié)束,許阜淤嬰名峨苯燕絮止媳頂辛繳其聚暫丈疾付由母濾三憂逃犀凜砂獵核描醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷醫(yī)學(xué)院大學(xué)－－腹部損傷,

簡(jiǎn)介：綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)上的作用,,前言1,病人發(fā)現(xiàn)不是一個(gè)獨(dú)立的控制措施發(fā)現(xiàn)病人不是目的，而是為治療提供對(duì)象的手段，治愈病人才是目的。發(fā)現(xiàn)病人而不能治愈，寧可暫不發(fā)現(xiàn)具備治愈病人的條件，發(fā)現(xiàn)病人即成為矛盾的主要方面。,前言2,發(fā)現(xiàn)治愈病人是當(dāng)今最重要的控制措施病人發(fā)現(xiàn)的主要對(duì)象是傳染性肺結(jié)核，重點(diǎn)是新涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人病人發(fā)現(xiàn)影響因素很多，存在較大難度，發(fā)現(xiàn)病人的潛力很大一個(gè)地區(qū)患病率主要取決于發(fā)現(xiàn)率和治愈率的水平,一、肺結(jié)核病人篩查與發(fā)現(xiàn)對(duì)象,（一）篩查對(duì)象肺結(jié)核病可疑癥狀者，主要指有咳嗽、咳痰三周以上者,或有咯血癥狀者（二）發(fā)現(xiàn)對(duì)象主要對(duì)象涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，特別是新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人其它活動(dòng)性涂陰病人,1高發(fā)人群1）兒童及青少年中結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性者,2）結(jié)核暴發(fā)，流行人群3）結(jié)核病高危人群涂陽(yáng)病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等2重點(diǎn)行業(yè)從業(yè)人員（1）托幼、中、小學(xué)教職工（2）新兵、新入學(xué)大學(xué)生、招工、（3）服務(wù)（包括衛(wèi)生）行業(yè),（4）接觸有害物質(zhì)職業(yè),（5）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工5、其它流行病學(xué)調(diào)查等,858的活動(dòng)性病人,933的涂陽(yáng)病人有癥狀,二、發(fā)現(xiàn)方式1,一被動(dòng)發(fā)現(xiàn)（因癥就診及轉(zhuǎn)診）可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診（主要是綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診）可疑肺結(jié)核癥狀者轉(zhuǎn)診（主要是基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診）可疑肺結(jié)核癥狀者直接到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,二、發(fā)現(xiàn)方式2,二主動(dòng)發(fā)現(xiàn)1、因癥推薦1集中推薦2日常推薦2、接觸者檢查3、健康檢查1高發(fā)人群（1）移民、流動(dòng)人口來(lái)自高發(fā)地區(qū)及國(guó)家的,（2）兒童及青少年中結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性者,（3）結(jié)核暴發(fā)，流行人群（4）結(jié)核病高危人群涂陽(yáng)病人密切接觸者、糖尿病人、使用免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等2重點(diǎn)行業(yè)從業(yè)人員（1）托幼、中、小學(xué)教職工（2）新兵、新入學(xué)大學(xué)生、招工、（3）服務(wù)（包括衛(wèi)生）行業(yè),,發(fā)現(xiàn)方式的選擇被動(dòng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)為主要方式。成本較低。利用醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)發(fā)現(xiàn)病人。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式要體現(xiàn)主動(dòng)性。適當(dāng)運(yùn)用主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式作為補(bǔ)充。,被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式要體現(xiàn)主動(dòng)性,___建立和組織發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)___擴(kuò)大宣傳、健康教育和培訓(xùn)工作___加強(qiáng)“歸口管理”法制化管理及檢查_(kāi)__加強(qiáng)結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu)的自身建設(shè),歸口管理的意義,及早發(fā)現(xiàn)、及早轉(zhuǎn)診、及早治療可以減少結(jié)核菌傳播診斷后不抗結(jié)核治療、及時(shí)轉(zhuǎn)診可使患者得到初治，減少耐藥性，提高治愈率減少免費(fèi)治療前的花費(fèi)應(yīng)當(dāng)研究、探討綜合醫(yī)院參與結(jié)防工作的機(jī)制,,結(jié)核病人有了癥狀約85首先到綜合醫(yī)院就診有些綜合醫(yī)院不具備診斷條件如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、大部分不能作痰菌檢查綜合醫(yī)院只能收治危重及急癥結(jié)核病人。沒(méi)有實(shí)行不住院治療管理的職能。綜合醫(yī)院不能實(shí)行免費(fèi)檢查及治療的能力。因此應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷、治療管理。結(jié)核病不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,,利用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息追蹤病人是我國(guó)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)醫(yī)院直接、有效的轉(zhuǎn)診并到位，可大量節(jié)省追蹤病人的成本對(duì)結(jié)核病疫情“網(wǎng)絡(luò)直報(bào)”未到位（沒(méi)有到結(jié)防所）的病人，通過(guò)電話、書信、鄉(xiāng)防癆醫(yī)生/村醫(yī)通知等方式，使病人及早到結(jié)防所進(jìn)行檢查。,歸口管理對(duì)病人發(fā)現(xiàn)的作用,山東省在6個(gè)縣進(jìn)行實(shí)施性研究中證實(shí)，行政干預(yù)后初診病人到結(jié)防所的首診率由干預(yù)前的29提高到27。綜合醫(yī)院漏報(bào)率由282下降到159。湖北的一項(xiàng)相似的研究結(jié)果為，行政干預(yù)后的1年后，綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率由321提高到919。,歸口管理的主要障礙,認(rèn)識(shí)問(wèn)題經(jīng)濟(jì)收入據(jù)孝感市調(diào)查，結(jié)核病診療收入僅占綜合醫(yī)院總收入的約05與專業(yè)機(jī)構(gòu)缺乏溝通與合作醫(yī)院肺結(jié)核歸口管理未形成有效制度未認(rèn)真實(shí)行雙向雙診制度,2000年全國(guó)流調(diào)發(fā)現(xiàn)的1340例分析,13401138有癥狀（85）202無(wú)癥狀（15）609就診（54）529未就診（46）347確診（57）262漏診（43）305在綜合醫(yī)院（88）42在結(jié)防所（12）258未登記47已登記40登記2未登（85）（1595（5）共登記87例（占總數(shù)的65）,,,,,,,,,,,,,,,可疑病人轉(zhuǎn)診情況1998年DOTS質(zhì)量調(diào)查,轉(zhuǎn)診情況,大部分可疑癥狀者（約7080）沒(méi)有轉(zhuǎn)到結(jié)防機(jī)構(gòu),,確診前就診次數(shù),多次就診的直接結(jié)果導(dǎo)致確診延遲醫(yī)療費(fèi)用上升,各省就診次數(shù)及所占比例,,TB病人平均診療費(fèi)用（元）社會(huì)評(píng)價(jià),影響肺結(jié)核病人醫(yī)療費(fèi)用因素分析,患者確診前反復(fù)就診，是結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)用較高的重要原因。大約有1/3的病人在確診前的就診次數(shù)超過(guò)6次。,,非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的病例轉(zhuǎn)診到位率09年6月,全國(guó)46230230/65427河南695青海682XX203有大幅提高的空間,非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的病例轉(zhuǎn)診到位人數(shù)占總到位人數(shù)的比例09年6月,全國(guó)71530230/42256河南8314129/4970青海711135/190XX522546/1045轉(zhuǎn)診到位率203,,在結(jié)防工作的各種環(huán)節(jié)，充分利用痰檢手段，發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)病人。,按現(xiàn)在的報(bào)告、追蹤及診斷水平估計(jì),■從追蹤到位的病人中可發(fā)現(xiàn)28的涂陽(yáng)病人■從報(bào)告為菌陰的病人中可發(fā)現(xiàn)142的涂陽(yáng)病人■從報(bào)告為未查痰的病人中可發(fā)現(xiàn)212的涂陽(yáng)病人,,■追蹤到的病人到結(jié)防所后不查痰的比例為119■追蹤到的未查痰病人到結(jié)防所后仍不查痰的比例為167，估算871例仍不查痰的病人可發(fā)現(xiàn)185例涂陽(yáng)病例■如能提高轉(zhuǎn)診率、追蹤率、追蹤到位率及查痰率，必然提高涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)水平,以后工作的重點(diǎn)1、實(shí)施PPMDOTS策略，加強(qiáng)綜合醫(yī)院以及結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（疾病預(yù)防控制中心）之間的交流和合作。實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。疑似者，無(wú)并發(fā)癥病人綜合醫(yī)院疾病預(yù)防控制中心非肺結(jié)核病人，嚴(yán)重并發(fā)癥TB,,,什么是PPMDOTS,公立與公立結(jié)合實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病策略,PUBLICPUBLICMIXDOTS（公立和公立結(jié)合實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病策略）,91的結(jié)核病患者首診到綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，其中只有25的患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診至結(jié)防機(jī)構(gòu)我國(guó)結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率低的的主要原因,我國(guó)PPM的背景,96年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于加強(qiáng)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診的文件,職責(zé)同衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法（試行）,參與部門,項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病TB可疑癥狀者，立即開(kāi)出痰檢單和胸部X光檢查單檢查結(jié)果顯示活動(dòng)性或疑似TB，應(yīng)在門診日志的記錄上用紅筆標(biāo)注，同時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡和三聯(lián)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單對(duì)病人進(jìn)行健康教育如病人需要住院，在傳染病報(bào)告卡中注明,項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),放射科/檢驗(yàn)科醫(yī)生在工作日志上用紅筆標(biāo)注X光片顯示肺結(jié)核病及可疑肺結(jié)核病人的記錄；或建立肺結(jié)核病及可疑肺結(jié)核病人登記本將檢查結(jié)果為活動(dòng)性或疑似活動(dòng)性肺結(jié)核的病人通知首診醫(yī)生,項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),病房醫(yī)生對(duì)入院后診斷為TB及可疑TB做好登記將未完成療程出院的病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和管理，填寫三聯(lián)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單對(duì)病人進(jìn)行健康教育,項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),預(yù)防保健科或其他指定科室對(duì)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)登記各科室報(bào)告的肺結(jié)核及可疑肺結(jié)核病人，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)將一份肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單傳真或送達(dá)結(jié)防機(jī)構(gòu)每周對(duì)放射科、化驗(yàn)科的記錄以及門診、病房醫(yī)生報(bào)告情況及轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行核查并予以記錄每月總結(jié)并通報(bào)本單位登記、報(bào)告及轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況,項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),報(bào)告、核查及追蹤人員把本機(jī)構(gòu)確診TB病人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)瀏覽、查重并審核直報(bào)系統(tǒng)TB信息將醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的TB或疑似TB進(jìn)行登記了解病人是否住院，住院則督促出院后轉(zhuǎn)診開(kāi)展追蹤工作，追蹤方法參見(jiàn)辦法向報(bào)告單位及協(xié)助追蹤的人員反饋,項(xiàng)目參與人員職責(zé),督導(dǎo)員督導(dǎo)員每周一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及有關(guān)私人診所進(jìn)行督導(dǎo)。督導(dǎo)工作如下查閱醫(yī)院各種記錄，檢查醫(yī)院內(nèi)漏報(bào)情況督促現(xiàn)住院病人出院后的轉(zhuǎn)診撰寫督導(dǎo)報(bào)告，核查病人轉(zhuǎn)診信息，并反饋督導(dǎo)結(jié)果,項(xiàng)目參與人員職責(zé),項(xiàng)目參與人員職責(zé),綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)縣及縣以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的組織，感染性疾病科或其他指定科室具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的落實(shí)，接診醫(yī)生負(fù)責(zé)肺結(jié)核病人的登記，感染性疾病科或其他指定科室負(fù)責(zé)肺結(jié)核病人的報(bào)告、轉(zhuǎn)診。,轉(zhuǎn)診程序建立門診登記本、放射科登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本及藥房抗癆藥品發(fā)放登記本并認(rèn)真做好相應(yīng)記錄以備核查。發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例或疑似病例，在報(bào)告的同時(shí)，填寫肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科或保健科備案，一份由感染性疾病科或保健科送達(dá)疾病預(yù)防控制結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，感染性疾病科或保健科每天核查報(bào)告和轉(zhuǎn)診情況。門診接診醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行健康教育。對(duì)住院病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告，出院后立即轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和管理。,醫(yī)院肺結(jié)核病人及疑似者轉(zhuǎn)診登記表醫(yī)院預(yù)防保健科,,肺結(jié)核可疑者、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單（一聯(lián)交病人）病人姓名_________門診或住院號(hào)________性別_______年齡________周歲住址____________縣區(qū)________鄉(xiāng)路_________村居委會(huì)病人戶主姓名___________聯(lián)系電話___________病人工作單位________________________（農(nóng)戶則無(wú)須填寫）轉(zhuǎn)診原因1、有可疑肺結(jié)核癥狀2、肺結(jié)核病或可疑肺結(jié)核3、出院治療（出院病人應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）請(qǐng)病人到____________________（縣結(jié)防機(jī)構(gòu)）進(jìn)行專業(yè)診斷和治療地址__________________聯(lián)系電話_________________轉(zhuǎn)診日期年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)生,肺結(jié)核可疑者、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單（二聯(lián)交當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)）病人姓名_________門診或住院號(hào)________性別_______年齡________周歲住址____________縣區(qū)________鄉(xiāng)路_________村居委會(huì)病人戶主姓名___________聯(lián)系電話___________病人工作單位________________________（農(nóng)戶則無(wú)須填寫）轉(zhuǎn)診原因1、有可疑肺結(jié)核癥狀2、肺結(jié)核病或可疑肺結(jié)核3、出院治療（出院病人應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）轉(zhuǎn)診日期年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)生肺結(jié)核可疑者、肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)交本院保健科）病人姓名_________門診或住院號(hào)________性別_______年齡________周歲住址____________縣區(qū)________鄉(xiāng)路_________村居委會(huì)病人戶主姓名___________聯(lián)系電話___________病人工作單位________________________（農(nóng)戶則無(wú)須填寫）轉(zhuǎn)診原因1、有可疑肺結(jié)核癥狀2、肺結(jié)核病或可疑肺結(jié)核3、出院治療（出院病人應(yīng)附上住院期間的治療記錄摘要）轉(zhuǎn)診日期年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)生,,協(xié)調(diào)與考核衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制（結(jié)核病防治）機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作的協(xié)調(diào)與管理，并監(jiān)督該項(xiàng)工作的落實(shí)。將肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診實(shí)施情況納入綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)考核內(nèi)容之一建立例會(huì)制度,評(píng)價(jià)指標(biāo)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率定義指某綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)某月向結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)占該綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)該月應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)的百分比。意義反映綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在截留肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人的情況，是評(píng)價(jià)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合作的一項(xiàng)主要指標(biāo)。計(jì)算肺結(jié)核及可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率（）某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某月轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)/該醫(yī)療機(jī)構(gòu)某月應(yīng)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)。注分子為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某月診斷或出院并開(kāi)出轉(zhuǎn)診單的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)，分母為該月診斷的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)減去該月住院的病人數(shù)，再加上該月出院的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人數(shù)，即為應(yīng)轉(zhuǎn)診人數(shù)。數(shù)據(jù)來(lái)源分子和分母均通過(guò)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查獲得。,謝謝,

簡(jiǎn)介：第三講心房、心室肥大冠狀動(dòng)脈供血不足,一、心房肥大,心電圖上表現(xiàn)的特點(diǎn)P波振幅、寬度、形態(tài)發(fā)生改變產(chǎn)生的機(jī)制心房擴(kuò)大導(dǎo)致心房肌纖維增長(zhǎng)變粗房間傳導(dǎo)束牽拉損傷,（一）右房肥大RIGHTATRIALENLARGEMENT,P波高、尖1、PII、III、AVF025MV肺型P波，PPULMONALE2、PV1P（如直立）015MV,,,P波時(shí)限無(wú)變化，因右房除極時(shí)間雖沿長(zhǎng)，但與正常時(shí)除極在后的左房時(shí)間重疊。,,,RA肥大ECG,PII、III、AVF025MV肺型P波，PPULMONALE,（二）左房肥大LEFTATRIALENLARGEMENT,P波增寬、雙峰型1、PI、II、AVR、AVL012S雙峰間距004S（二尖瓣型P波）2、PV1先正后負(fù)PTFV1012SP波025MVPV1高大、雙相,,,二、心室肥大,二心室肥大心室肥大的ECG表現(xiàn)電壓增高，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)極順序改變產(chǎn)生機(jī)理心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變,,二、心室肥大,心室肥大,,診斷的局限性左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起類似的ECG改變,（一）左室肥大LEFTVENTRICULARHYPERTROPHY,左室的位置及特點(diǎn)左后方厚于右側(cè)心室除極向量中，左室占優(yōu)勢(shì),,左胸導(dǎo)聯(lián)R波增大,,右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深,,,,,左室肥大ECG表現(xiàn),1、QRS波群電壓增高RV5或V625MVRV5SV140MV男）35MV女）RI15MVRAVL12MVRAVF20MVRISIII25MV,2、電軸左偏3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)01011S4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST005MV,T波低平、雙向或倒置（電壓增高STT改變，稱左室肥大伴勞損）,,,左室肥大ECG的診斷分析,電壓增高是必要條件，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高電軸左偏和QRS時(shí)限延長(zhǎng)只起輔助、參考作用，不能獨(dú)立診斷STT改變可見(jiàn)于許多情況，不能獨(dú)立診斷符合條件越多，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值越大，診斷可靠性越大,（二）右室肥大RIGHTVENTRICULARHYPERTROPHY,正常時(shí)右室壁厚度僅為左室壁的1/3右室肥厚達(dá)一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢(shì)（右前偏上）,,,右胸導(dǎo)聯(lián)R波加大,左胸導(dǎo)聯(lián)S波加深,,,右室肥大的ECG表現(xiàn),1、電壓改變R/SV11,V5105MVAVR中正波/負(fù)波1RAVR05MV2、電軸右偏90度；,,,,,3、V1、V2伴STT改變，右室肥大、勞損慢性肺心病，V1V6均為RS型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）,右室肥大ECG診斷分析,ECG診斷右室肥厚，敏感性差，一旦出現(xiàn)典型右室大ECG表現(xiàn)，肥大已相當(dāng)明顯了QRS形態(tài)和電壓改變，以及電軸右偏，診斷價(jià)值大各類改變出現(xiàn)項(xiàng)目越多，超出正常范圍越大，診斷準(zhǔn)確性越高,（三）雙室大,三種可能ECG表現(xiàn)1、ECG大致正常雙室電壓同時(shí)高，增加向量互相抵消2、ECG單側(cè)心室肥大一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大3、ECG雙側(cè)心室肥大ECG左室大明確，但電軸右偏,雙室大ECG表現(xiàn),左胸導(dǎo)聯(lián)電壓高電軸右偏，RV1高,三心肌缺血（MYOCARDIALISCHEMIA●心肌缺血的原因冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血主要影響心室復(fù)極（STT）心肌缺血心電圖缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)STT改變?cè)蛐氖覐?fù)極異常延遲,（一）心肌缺血的類型心肌缺血心電圖STT的改變起決于缺血程度、缺血持續(xù)的時(shí)間、缺血發(fā)生的部位缺血持續(xù)的時(shí)間及程度缺血型ECG，損傷型ECG缺血部位心肌層及心室壁心內(nèi)膜下層，心外膜下層左室下壁，左室前壁,心肌缺血的ＥＣＧ表現(xiàn)為缺血型和損傷型●缺血型心電圖Ｔ波改變（1）心內(nèi)膜下缺血Ｔ波高尖機(jī)理缺血使心內(nèi)膜復(fù)極更慢，心內(nèi)膜向量減弱，心外膜Ｔ波向量相對(duì)增加（2）心外膜下心肌缺血（含透壁）Ｔ波倒置，冠狀Ｔ波機(jī)理心外膜缺血時(shí)，外膜復(fù)極緩慢，內(nèi)膜相對(duì)較早復(fù)極，故復(fù)極順序發(fā)生變化，由內(nèi)向外，故Ｔ波方向與正常相反，缺血導(dǎo)聯(lián)記錄到倒置Ｔ波,心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常,,正常時(shí)心肌復(fù)極心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)缺血時(shí)心肌復(fù)極缺血處心肌復(fù)極延遲,心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極更加推后。,,心外膜下心肌復(fù)極向量失去抗衡，致使T波向量突出,形態(tài)高尖。,,,,,心外膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極推后到心內(nèi)膜下心肌復(fù)極之后。,心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。,,,,,復(fù)極方向,T波向量,,,,,,,,探查電極,,,,,,,,,,常見(jiàn)的缺血時(shí)STT變化圖形,T波；低平，負(fù)正雙向，倒置。（冠狀T波倒置深尖，雙肢對(duì)稱；缺血，梗塞）ST段壓低（呈水平型或下斜型）,,,●損傷型表現(xiàn)為ST段壓低或抬高心肌損傷較輕則ST段壓低機(jī)理輕度損傷→鉀內(nèi)流增加→細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差加大→細(xì)胞過(guò)度極化→靜息時(shí)損傷部電位較高→TP上抬，除極后損傷與正常部位無(wú)電位差，恢復(fù)等電位線，相對(duì)地ST段壓低心肌損傷較重則ST段抬高機(jī)理心肌損傷較重，細(xì)胞膜通透性增加，鉀外逸，細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差減小，細(xì)胞極化不足，靜息時(shí)損傷部電位較低，TP下移，除極后損傷與正常部位無(wú)電位差，恢復(fù)等電位線，相對(duì)地ST段抬高,●損傷型表現(xiàn)為ST段壓低或抬高心內(nèi)膜下心肌損傷心肌損傷較輕ST段壓低心外膜下心肌損傷心肌損傷較重ST段抬高發(fā)生原因心肌損傷產(chǎn)生ST向量，由正常心肌指向損傷心肌,心肌缺血損傷型復(fù)極異常,ST向量由正常心肌指向損傷心肌,,,,探查電極,,心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極，ECG上ST下移。,,,心外膜下心肌損傷，ST向量對(duì)向探查電極，ECG上ST上抬,,,,,心肌缺血損傷型復(fù)極異常,透壁性心肌缺血ECG表現(xiàn),類似于心外膜下心肌缺血的ECG表現(xiàn)缺血型T波倒置損傷型ST壓低原因1）透壁性心肌缺血，缺血范圍心外膜大于心內(nèi)膜2）探查電極離心外膜距離更近,（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義,缺血性ECGT波，ST段，改變；單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作常伴發(fā)作性ST壓低，T波倒置持續(xù)性STT改變常為慢性冠脈供血不足變異性心絞痛（冠脈痙攣）常為發(fā)作性ST段抬高，T波高聳（急性嚴(yán)重缺血表現(xiàn)）,,,三）STT改變的鑒別診斷,1、STT改變的其他原因心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，電解質(zhì)紊亂（低K，K），藥物（洋地黃，奎尼?。?，植物神經(jīng)功能失調(diào),STT改變的鑒別診斷,2、繼發(fā)性STT改變心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合癥。STT改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性T波改變?cè)l(fā)于心肌缺血所致的心肌復(fù)極改變）3、T波電張調(diào)整性改變?nèi)斯ば呐K起搏器電刺激引起的T波改變,復(fù)習(xí)思考題1心室肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么2心肌缺血時(shí)STT改變?cè)鯓?STT改變的鑒別診斷,第四講心肌梗死（MYOCARDIALINFARCTION，MI）（一）基本圖形及機(jī)制急性心肌梗塞動(dòng)物試驗(yàn)方法用血管夾鉗緊冠狀動(dòng)脈，持續(xù)不同時(shí)間阻斷血流，觀察相關(guān)心肌的ECG改變,急性心肌梗塞動(dòng)物試驗(yàn)觀察,鉗緊幾分鐘內(nèi)，T波倒置。松鉗后恢復(fù)直立。心肌無(wú)組織學(xué)改變,,鉗緊時(shí)間延長(zhǎng)，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復(fù)。心肌仍無(wú)組織學(xué)改變。,持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復(fù)。心肌有組織學(xué)壞死,,,,心肌梗死是心肌的缺血性壞死，其發(fā)生經(jīng)歷了缺血，損傷，梗死三過(guò)程，在ECG上有特征性的演變過(guò)程●缺血型改變表現(xiàn)為T波的高尖（內(nèi)膜）或倒置（外膜）機(jī)理同前●損傷型改變由于損傷嚴(yán)重，故表現(xiàn)為ST段上抬機(jī)理■舒張期損傷電流學(xué)說(shuō)（同前）■除極波受阻學(xué)說(shuō)損傷除極不完全（表面電位為正），而此時(shí)正常心肌表面電位為負(fù)，損傷部電位較高，面對(duì)損傷部位的電極出現(xiàn)ST抬高,壞死型改變表現(xiàn)為病理性Q波機(jī)理窗口學(xué)說(shuō)壞死部心肌無(wú)電活動(dòng)，壞死處的電極記錄是對(duì)側(cè)部位離去的電活動(dòng)而呈QS型,●心向量學(xué)說(shuō)壞死心肌處產(chǎn)生向量喪失，對(duì)應(yīng)健康部位心肌向量相對(duì)增大，而在壞死部記錄到起始負(fù)向的Q波,急性心肌梗塞三種基本類型ECG圖形,1、缺血型T波改變2、損傷型ST改變3、壞死型Q波，或QS波,1、“缺血型”改變,缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上T波高尖缺血使心肌復(fù)極延長(zhǎng)，ECGQT間期延長(zhǎng),2、“損傷型”改變,缺血時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（急性心肌梗死多為透壁性）。,3、“壞死型”改變,缺血近一步加重，心肌壞死，電活動(dòng)喪失壞死型ECG表現(xiàn)，異常Q波（寬度004S，深度?R，或QS波,,,不典型圖形非Ｑ波心肌梗死僅有STT的動(dòng)態(tài)改變，沒(méi)有Ｑ波心內(nèi)膜下心肌梗死ST下移，T波倒置呈冠狀Ｔ非Q波型心肌梗死曾稱為非透壁性心肌梗死；心內(nèi)膜下心肌梗死。ECGST段抬高或壓低，T波倒置；STT呈規(guī)律性演變；無(wú)異常Q波診斷需結(jié)合臨床特點(diǎn)常為多支冠狀動(dòng)脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。住院病死率較低，但預(yù)后較差（再發(fā)梗塞、心絞痛、遠(yuǎn)期病死率等較高。）,急性心肌梗塞ECG的形成,,,,,,,為直接置于心外膜的電肌極可分別記到缺血、損傷、壞死型圖形,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時(shí)記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,,,,,二）心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞ECG圖形演變對(duì)診斷具有重大意義心肌梗塞ECG圖形分期包括超急性期，急性期，亞急性期，陳舊期臨床常見(jiàn)后三期,心肌梗塞的圖形演變及分期,發(fā)病,,發(fā)病后幾分鐘，持續(xù)幾小時(shí),發(fā)病后幾小時(shí)或幾天，持續(xù)幾周,,發(fā)病后幾周幾月,36月后,,,,,心肌梗死ECG的演變及分期分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分ST抬高T高大無(wú)Q急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）36月后STT正?；騎稍異常Q波,（三）心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞部位多與冠狀動(dòng)脈分支供血區(qū)域有關(guān)主要根據(jù)ECG上壞死型圖形（異常Q波，或QS波）診斷梗塞部位,臨床常見(jiàn)的心肌梗塞定位,根據(jù)異常Q波或QS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁V1V2V3前壁V3V4V5側(cè)壁IAVLV5V6下壁IIIIIAVF正后壁V7V8V9V1、V2R增高，ST壓低，T高尖）（可組合，如廣泛前壁，下側(cè)壁，下間壁）,心肌梗塞的心電圖定位診斷,導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9IAVLIIIIIAVF,,表示有異常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。,,,,,,,,,小結(jié)心肌梗塞ECG的特征性改變,異常Q波QS波、ST抬高、T波倒置，三者同時(shí)出現(xiàn)具有動(dòng)態(tài)演變規(guī)律,復(fù)習(xí)思考題1急性心肌梗死的基本圖形怎樣2急性心肌梗死的定性定位診斷依據(jù),

簡(jiǎn)介：第七章第三節(jié)異常心電圖,陸敏敏,學(xué)習(xí)目標(biāo),■掌握常見(jiàn)異常心電圖的特點(diǎn),學(xué)習(xí)內(nèi)容,心房肥大心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響,,（一）左心房肥大（二）右心房肥大（三）雙側(cè)心房肥大,一、心房肥大,,（一）左心房肥大,P波時(shí)間≥012S，多呈雙峰型，峰間距≥004SV1導(dǎo)聯(lián)的P波多呈雙向，終末電勢(shì)PTFV1的絕對(duì)值＞004MMS,二尖瓣型P波,,肢導(dǎo)聯(lián)P波呈高尖狀，電壓≥025MVV1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多直立，電壓≥015MVP波時(shí)間多正常,,（二）右心房肥大,肺性P波,,（三）雙側(cè)心房肥大,P波時(shí)間≥012S，肢體導(dǎo)聯(lián)振幅≥025MVV1導(dǎo)聯(lián)的P波高大雙相，上下振幅均超過(guò)正常范圍,二、心室肥大,（一）左心室肥大（二）右心室肥大（三）雙側(cè)心室肥大,1左室高電壓表現(xiàn),（一）左心室肥大,（1）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)RV5或RV6＞25MVRV5＋SV1＞40MV（男性）RV5＋SV1＞35MV（女性）,（2）肢體導(dǎo)聯(lián)RAVL＞12MVRAVF＞20MVRI＞15MV,2QRS間期略延長(zhǎng)QRS間期＞010S，但＜012SVATV5＞005S,3心電軸左偏,4STT改變R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段下移＞005MVT波低平、雙向或倒置,（二）右心室肥大,1右室高電壓表現(xiàn)RV1＞10MV或RV1/SV1＞1RV1＋SV5＞12MVRAVR＞05MV或RAVR/SAVR＞1,V1,2QRS間期QRS間期多正常VATV1＞003S,3心電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位,ⅠⅢ,4STT改變V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞005MVT波雙向或倒置,1“正?！毙碾妶D2單側(cè)心室肥大心電圖僅反映一側(cè)心室肥大，以左心室肥大多見(jiàn)3雙側(cè)心室肥大心電圖以一側(cè)心室肥大心電圖改變?yōu)橹?，另一?cè)心室肥大的診斷條件較少,（三）雙側(cè)心室肥大,三、心肌缺血,（一）T波改變,（二）ST段改變,高聳的對(duì)稱性T波,對(duì)稱性的倒置T波,ST段抬高,T波改變,缺血部位,ST段改變,ST段下移,（冠狀T）,四、心肌梗死,（一）心肌梗死基本心電圖特點(diǎn)（二）心肌梗死圖形演變和分期（三）心肌梗死的定位診斷,（一）心肌梗死基本心電圖特點(diǎn),1缺血型改變2損傷型改變3壞死型改變,1缺血型改變,（1）T波直立高聳、前后兩肢對(duì)稱（2）T波對(duì)稱性倒置,,,ST段逐漸抬高，并與T波融合成弓背向上的單向曲線,2損傷型改變,3壞死型改變,面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波,缺血型T波改變對(duì)診斷心肌梗死的特異性較差ST段弓背向上抬高、異常Q波是急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具診斷價(jià)值的心電圖改變,,,（二）心肌梗死圖形演變和分期,（三）心肌梗死的定位診斷,■心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)壞死型圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷■前間隔V1V2V3■前壁V3V4V5■前側(cè)壁IIIV4V5V6■高側(cè)壁IAVL■廣泛前壁V1V2V3V4V5■下壁IIIIIAVF■正后壁V7V8V9,,（一）竇性心律及竇性心律失常（二）異位心律（三）房室傳導(dǎo)阻滯,五、心律失常,正常人的心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序地激動(dòng)心房和心室如果心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常，稱心律失常,（1）激動(dòng)起源異常1）竇性心律失常過(guò)速、過(guò)緩、不齊等2）主動(dòng)性異位心律期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)與顫動(dòng)3）被動(dòng)性異位心律逸搏與逸搏心律（2）激動(dòng)傳導(dǎo)異常1）傳導(dǎo)阻滯2）傳導(dǎo)途徑異常,,（一）竇性心律及竇性心律失常,1、正常竇性心律2、竇性心動(dòng)過(guò)速3、竇性心動(dòng)過(guò)緩4、竇性心律不齊5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,1、正常竇性心律,頻率60－100次/MIN竇性P波I、Ⅱ、AVF、V4V6直立，AVR倒置PR間期012020S同導(dǎo)聯(lián)的PP間距之差＜012S,,2、竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心律頻率＞100次/MIN（成年人）,3、竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性心律頻率＜60次/MIN,4、竇性心律不齊,Ⅱ,竇性心律節(jié)律不齊，同導(dǎo)聯(lián)PP間期差＞012S多與呼吸周期有關(guān)，稱呼吸性竇性心律不齊呼吸性竇性心律不齊多見(jiàn)于青少年,5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,■心電圖特征包括■持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＜50次/MIN，不易用阿托品等藥物糾正■多發(fā)的竇性停搏或竇房阻滯■慢快綜合征在竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏等基礎(chǔ)上，反復(fù)出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等室上性快速心律失?！鲭p結(jié)病變?nèi)舨∽兺瑫r(shí)累及房室交界區(qū)，則竇性停搏時(shí)可長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴有房室傳導(dǎo)阻滯,,1期前收縮2陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3撲動(dòng)與顫動(dòng)4逸搏,（二）異位心律,,（1）概述（2）心電圖特征（3）臨床意義,1、期前收縮（早搏）,,（1）概述,期前收縮是指竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動(dòng)而引起的一次心臟搏動(dòng),,期前收縮分為房性期前收縮PREMATUREATRIALCONTRACTION交界性期前收縮PREMATUREJUNCTIONALCONTRACTION室性期前收縮PREMATUREVENTRICULARCONTRACTION,■代償間歇■期前收縮后出現(xiàn)一段較長(zhǎng)的間歇■聯(lián)律間期或配對(duì)間期■期前收縮與其前正常搏動(dòng)的時(shí)距,■室性期前收縮代償間歇完全■房性期前收縮代償間歇不完全■交界性期前收縮代償間歇完全,,偶發(fā)性期前收縮期前收縮≤5個(gè)/MIN頻發(fā)性期前收縮期前收縮＞5個(gè)/MIN二聯(lián)律、三聯(lián)律,二聯(lián)律,,,三聯(lián)律,（2）心電圖特征,1）室性期前收縮2）房性期前收縮3）交界性期前收縮,1）室性期前收縮,提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時(shí)間012SQRS波群前無(wú)P波T波方向與QRS主波方向相反代償間歇完全,2）房性期前收縮,提前出現(xiàn)變異的P’波P’R間期＞012S提早出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)正常代償間歇多不完全,,（不完全性代償間歇）,3）交界性期前收縮,提前出現(xiàn)基本正常的QRS波QRS波前、后可見(jiàn)逆行P’波P’R間期＜012S或RP’間期＜020S代償間期多完全,三種期前收縮的主要區(qū)別,（3）臨床意義,期前收縮可見(jiàn)于健康人，更多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病偶發(fā)性期前收縮多無(wú)床意義，頻發(fā)、多源性、成聯(lián)律的室性期前收縮多見(jiàn)于病理情況原有心臟病者出現(xiàn)室性期前收縮常預(yù)示著將發(fā)生更為嚴(yán)重的心律失常,2陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是指期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或以上，是一種發(fā)作性的快速異位心律，為心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高或折返激動(dòng)所致，可分為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。,（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,頻率160～250次/MIN，律齊QRS波群形態(tài)基本正常發(fā)作時(shí)，可伴有繼發(fā)性STT改變,心室率為140～220次/MIN，律可稍不齊QRS波群寬大畸形，時(shí)間012S多無(wú)P波可伴有繼發(fā)性STT改變,（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速型,一系列寬大畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向心室率為180～250次/MIN易轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng),3撲動(dòng)與顫動(dòng),（1）心房撲動(dòng)（2）心房顫動(dòng)（3）心室撲動(dòng)（4）心室顫動(dòng),（1）心房撲動(dòng),P波消失，代之以波幅一致、間距勻齊的F波F波250～350次/MIN心室律規(guī)則或不規(guī)則QRS波群正常,（2）心房顫動(dòng),P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距均不等F波F波350～600次/MIN心室律絕對(duì)不齊QRS波群基本正常,（3）心室撲動(dòng),P、QRS與T波消失，代之以連續(xù)、快速、較勻齊的大振幅波頻率200～250次/MIN,（4）心室顫動(dòng),P、QRS與T波消失，代之以形態(tài)、節(jié)律極不規(guī)則的連續(xù)的小振幅波頻率250～500次/MIN,,,4逸搏與逸搏心律,逸搏指基本心搏延遲或阻滯，下級(jí)潛在起搏點(diǎn)被動(dòng)發(fā)出激動(dòng)而產(chǎn)生的心搏逸搏心律連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上逸搏類型房性、交界性和室性,（1）房性逸搏,長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)房性P’波，形態(tài)符合房性期前收縮的特點(diǎn)房性逸搏心律連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上房性逸搏，頻率50～60次/MIN,（2）交界性逸搏,長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)交界性QRS波群，形態(tài)符合交界性期前收縮的特點(diǎn)交界性逸搏心律連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上交界性逸搏，頻率40～50次／MIN,（3）室性逸搏,長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，形態(tài)符合室性期前收縮特點(diǎn)室性逸搏心律連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上室性逸搏，頻率20～40次/MIN,（三）房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指激動(dòng)從心房向心室傳導(dǎo)過(guò)程中發(fā)生傳導(dǎo)延緩或中斷,按阻滯程度，可分為一度、二度和三度1一度房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)2二度房室傳導(dǎo)阻滯部分激動(dòng)不能下傳3三度房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)完全中斷,1一度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期延長(zhǎng)，PR間期＞020S無(wú)QRS波群脫落,2二度房室傳導(dǎo)阻滯,（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯又稱莫氏I型MORBIZI型（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯又稱莫氏II型MORBIZII型,（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群正常,（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期固定不變（可正常亦可延長(zhǎng)）部分P波后無(wú)QRS波群QRS波群正常,3三度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群無(wú)關(guān)，PP間距與RR間距保持恒定心房率＞心室率,六、電解質(zhì)紊亂和藥物影響,（一）低鉀血癥（二）高鉀血癥（三）洋地黃效應(yīng)（四）洋地黃中毒,（一）低鉀血癥,1低鉀血癥指血清鉀＜35MMOL/L,T波低平、倒置，ST段下移U波顯著增高，可與T波融合成雙峰狀嚴(yán)重者可致室早、室速、傳導(dǎo)阻滯等,2心電圖特征,（二）高鉀血癥,高鉀血癥指血清鉀＞55MMOL/L高鉀血癥所致的心電圖特征與血鉀濃度密切相關(guān),1血清鉀＞55MMOL/LT波高聳，基底較窄，呈“帳篷狀”2血清鉀＞65MMOL/LQRS波群開(kāi)始增寬3血清鉀＞70MMOL/LP波增寬，PR間期延長(zhǎng)，QRS波群繼續(xù)增寬4血清鉀＞85MMOL/LP波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低5血清鉀＞10MMOL/LQRS波群與T波融合6血清鉀＞12MMOL/L可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常,,,,T波高聳，基底較窄，呈“帳篷狀”,,QRS波群與T波融合,,,（三）洋地黃效應(yīng),ST段下斜型壓低，T波低平、雙向或倒置，STT呈“魚(yú)鉤型”QT間期縮短,復(fù)習(xí)思考題,1請(qǐng)敘述心肌梗死的基本圖形2請(qǐng)敘述室性期前收縮的心電圖特征3請(qǐng)敘述心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn),謝謝,

簡(jiǎn)介：科學(xué)研究的第一步提出假說(shuō),醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì),羅自強(qiáng)中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,假說(shuō)是根據(jù)一定的科學(xué)事實(shí)和科學(xué)理論，對(duì)擬研究的問(wèn)題提出的假定性說(shuō)明或試探性解釋科學(xué)研究就是提出假說(shuō)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)假說(shuō)修正和發(fā)展假說(shuō)的過(guò)程,一、假說(shuō)的作用為形成新理論提供毛胚為實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)提供方向?yàn)榭蒲邪l(fā)展提供焦點(diǎn),二、假說(shuō)的特性1來(lái)源的科學(xué)性和客觀性,＊胃腸道神經(jīng)支配的第三成分假說(shuō)的提出,,2說(shuō)明的假定性,3預(yù)見(jiàn)的可驗(yàn)性可以被檢驗(yàn),4發(fā)展的螺旋性假設(shè)－檢驗(yàn)－再假設(shè)－再檢驗(yàn),澳大利亞某地羊發(fā)生貧血水草豐富，假定缺鐵＊粗制鐵劑可預(yù)防－－假設(shè)成立＊純鐵劑無(wú)效－－第2假設(shè)療效來(lái)自鐵的雜質(zhì)＊各種微量元素，鈷有效－－第2假設(shè)成立＊口服鈷有效，注射無(wú)效－－第3假設(shè)腸道微生物利用鈷合成抗貧血物質(zhì)＊比較不同微生物利用鈷，發(fā)現(xiàn)大腸桿菌可利用鈷合成B12，再抗貧血,三、假說(shuō)形成的方法,假說(shuō)的提出需要?jiǎng)?chuàng)新性思維,假說(shuō)形成的基礎(chǔ)假說(shuō)建立在客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上假說(shuō)是科學(xué)的想象和推理假說(shuō)應(yīng)能解釋已有現(xiàn)象假說(shuō)需突破傳統(tǒng)思維,假說(shuō)形成的方法,1比較分類比較對(duì)象間的異同，并進(jìn)行分類,＊受體分類＊血型的發(fā)現(xiàn),2歸納推理由特殊到一般（1）求同法根據(jù)事物發(fā)生的一致性,（2）求異法根據(jù)事物間的差異,ROBERTFFURCHGOTT,EDRF的發(fā)現(xiàn)1998年獲諾貝爾獎(jiǎng),（3）剩余法,3演繹推理由一般到特殊,由已知規(guī)律推論未知事物,根據(jù)DNA堿基序列推出蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)從蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)蛋白質(zhì)的高級(jí)結(jié)構(gòu)從蛋白質(zhì)的高級(jí)結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)它的細(xì)胞定位和功能,根據(jù)兩個(gè)或兩類對(duì)象有部分屬性相同，從而推出它們的其他屬性也相同,4類比推理從特殊推向特殊,EDRF與NO生物學(xué)作用的相似性半衰期短被HB和超氧陰離子滅活舒張血管作用伴隨CGMP的增高,推測(cè)EDRF本質(zhì)可能是NO,解釋性原則有事實(shí)依據(jù)解釋已有事實(shí)能解釋舊理論能解釋的事實(shí)能解釋舊理論不能解釋的事實(shí)相容性原則不應(yīng)與已有的基本理論相矛盾如休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)休克的細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)簡(jiǎn)單性原則可檢驗(yàn)性原則,建立假說(shuō)的原則,假說(shuō)上升為理論的條件,能解釋舊理論能解釋的事實(shí)能解釋舊理論不能解釋的事實(shí)能夠正確預(yù)見(jiàn)尚未觀察到的自然現(xiàn)象,證實(shí)與證偽,天下烏鴉一般黑證實(shí)觀察每一只都是黑的后才成立證偽只要發(fā)現(xiàn)一只不是的就不成立,破譯西塔潘猜想,醫(yī)學(xué)科研方法學(xué),醫(yī)學(xué)科研的基本要素,中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)系,羅自強(qiáng),內(nèi)皮素1對(duì)肺Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成的調(diào)控,,,,被試因素實(shí)驗(yàn)對(duì)象實(shí)驗(yàn)效應(yīng),,,一、被試因素,1因素（FACTOR）與水平（LEVEL）雌二醇對(duì)肺成纖維細(xì)胞增殖的調(diào)控,不同季節(jié)環(huán)磷酰胺對(duì)小鼠精子細(xì)胞致畸效應(yīng)的研究,性別與年齡和心肌梗塞病死率的研究,心理應(yīng)激與高血壓發(fā)生的關(guān)系,CC16GENEPOLYMORPHISMINFLUENCESTHEDEGREEOFAIRWAYRESPONSIVENESSINASTHMATICCHILDREN,,外源性的人為給予的物理、化學(xué)、生物因素外界客觀存在的氣候、季節(jié)等內(nèi)源性的的自身特征性別、年齡、心理、遺傳因素,,因素,實(shí)驗(yàn)的目的是闡明被試因素的作用,被試因素（T）非被試因素（N）→TN,實(shí)驗(yàn)組TN→TN對(duì)照組N→N,,必須明確被試因素；各組間非被試因素必須一致,,效應(yīng)T→T,水平的選定水平實(shí)驗(yàn)因素的不同的量或狀態(tài),被試因素的效應(yīng)與水平有依賴關(guān)系藥物如果沒(méi)有量效關(guān)系，為非特異作用水平的選擇與目的有關(guān),藥效篩選最大安全量（通常LD50的1/10）影響藥效的因素半數(shù)有效濃度（EC50）半數(shù)有效劑量（ED50）毒性實(shí)驗(yàn)半數(shù)致死量（LD50）最大致死量（LD100）,,,,單因素單水平簡(jiǎn)單易行，效率不高單因素多水平比較不同劑量多因素單水平比較不同因素（藥物、療法）多因素多水平探索聯(lián)合用藥方案、最佳反應(yīng)條件,因素與水平的組合,2因素的施加,確保因素的施加被試因素標(biāo)準(zhǔn)化保證被試因素在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中始終保持一致劑量、劑型、給藥時(shí)間、用藥時(shí)間、給藥途徑、藥品批號(hào),季節(jié)節(jié)律,苯丙胺LD501月小于7月,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組平行進(jìn)行,給藥途徑,吸收速度靜脈注射吸入肌肉腹腔皮下口服經(jīng)肛貼皮,藥物的生物轉(zhuǎn)化口服→先經(jīng)肝轉(zhuǎn)化皮下、肌肉、靜脈→先經(jīng)肺轉(zhuǎn)化,正確選擇劑量,口服100灌胃100灌腸100200皮下3050肌肉2530腹腔2530靜脈2025,二、受試對(duì)象,實(shí)驗(yàn)對(duì)象的確定取決于試驗(yàn)?zāi)康?受試對(duì)象的選擇（1）敏感、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化兔過(guò)敏反應(yīng)豚鼠心肌缺血狗、兔、大鼠、豬降壓治療高血壓II期（2）可行性（3）病人診斷明確（客觀指標(biāo)）,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種屬、品系、窩別、性別、齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飼養(yǎng)條件,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分為四級(jí)一級(jí)，普通動(dòng)物（CONVENTINALANIMAL）教學(xué)和預(yù)試二級(jí)，清潔動(dòng)物（CLEANANIMAL）大多數(shù)的科研三級(jí)，無(wú)特定病原體動(dòng)物（SPECIFICPATHOGENFREEANIMAL）為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)級(jí)，所有科研四級(jí)，無(wú)菌動(dòng)物（GERMFREEANIMAL）特殊課題,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例（國(guó)家科委，1988）,第四章實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的應(yīng)用第十九條應(yīng)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，選用相應(yīng)的合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。申報(bào)科研課題和鑒定科研成果，應(yīng)當(dāng)把應(yīng)用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物作為基本條件。應(yīng)用不合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取得的檢定或者安全評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)效，所生產(chǎn)的制品不得使用。第二十條供應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)當(dāng)具備下列完整的資料（一）品種、品系及亞系的確切名稱；（二）遺傳背景或其來(lái)源；（三）微生物檢測(cè)狀況；（四）合格證書；（五）飼育單位負(fù)責(zé)人簽名。,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例（國(guó)家科委，1988）,下列情況一般不作為臨床研究對(duì)象,存在影響結(jié)果的并發(fā)癥危重狀態(tài)多種療法無(wú)效不配合者,2選擇適當(dāng)?shù)难芯克秸w實(shí)驗(yàn)（INVIVO）綜合性實(shí)驗(yàn)離體實(shí)驗(yàn)（INVITRO）分析性實(shí)驗(yàn)器官水平細(xì)胞水平分子水平半體內(nèi)實(shí)驗(yàn)（EXVIVO）分析性實(shí)驗(yàn),3受試對(duì)象的純化所用受試對(duì)象力求一致，盡力減少個(gè)體差異，降低非被試因素對(duì)效應(yīng)的影響,（1）表現(xiàn)典型的確診病例（2）病情輕重一致，先從病情中等的病例開(kāi)始（3）使用統(tǒng)一、公認(rèn)的診斷和分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種屬、品系、窩別、性別、齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飼養(yǎng)條件,人體為研究對(duì)象種族、性別、年齡、體重、職業(yè)、工種、工齡、精神狀態(tài)、居住條件、生活習(xí)慣、嗜好、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)因素,病人為研究對(duì)象病種、病程、病期、病型、既往史、治療和護(hù)理?xiàng)l件,CASE某人為了研究“補(bǔ)充維生素A對(duì)學(xué)齡前兒童血紅蛋白的影響”，選擇1999年秋季入托的三歲兒童進(jìn)行體檢，排除呼吸道、消化道等系統(tǒng)疾病，測(cè)定174名兒童的血清VA、血紅蛋白、血清鐵濃度，將血紅蛋白110G/L定為貧血。再將貧血組兒童隨機(jī)分為兩組，一組為治療組33例，每日投VA2000IU，另一組為對(duì)照組25例。三月后，兩組兒童分別查血清VA、血紅蛋白、血清鐵濃度。結(jié)果治療組三月后血清VA、血紅蛋白、血清鐵濃度明顯升高P001，對(duì)照組治療后無(wú)明顯變化P005。,4受試對(duì)象的依從性按預(yù)定計(jì)劃接受被試因素的合作程度,增加患者的信任感實(shí)驗(yàn)時(shí)間不要太長(zhǎng)盲法（單盲、雙盲、三盲）,三、試驗(yàn)效應(yīng),,客觀指標(biāo)主觀指標(biāo)定量指標(biāo)定性指標(biāo)率定量和定性指標(biāo)的轉(zhuǎn)換特異性指標(biāo)非特異性指標(biāo)如肌酸激酶CKCKBB主要在腦），CKMB主要在心），CKMM（主要在骨骼肌和心?。?,,,比較生物效應(yīng)可以用引起同一水平效應(yīng)所需要的量半數(shù)致死量LD50半數(shù)有效量ED50半數(shù)有效濃度EC50閾強(qiáng)度,比較生物效應(yīng)的時(shí)間潛伏期半衰期效應(yīng)持續(xù)期從起效到作用消失所需時(shí)間,三、試驗(yàn)效應(yīng),（一）指標(biāo)的要求扣題關(guān)聯(lián)性TXA2TXB211－脫氫TXB2PGI26－酮－PGFI?去二甲6－酮－PGFI?自由基膜磷脂MDA血小板AA代謝,,,,,,,,自由基膜磷脂,,,異構(gòu)前列腺素（ISOPROSTANE,,,,結(jié)果兩名醫(yī)生讀名醫(yī)生在兩次同一批片子不同時(shí)間讀片,結(jié)果一致6245701結(jié)果不一致2686（30）192（21）,X線胸片讀片結(jié)果,2客觀化,三、試驗(yàn)效應(yīng),（一）指標(biāo)的要求1扣題關(guān)聯(lián)性指標(biāo)與研究主題要有本質(zhì)聯(lián)系2客觀化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)儀器相對(duì)定量多人盲法，加權(quán)平均,3靈敏度,能正確反映效應(yīng)變化的最小數(shù)量或水平,4指標(biāo)的可用性,敏感度是否可檢出發(fā)生的變化，真陽(yáng)性率特異度檢出變化的專一性，真陰性率,真陽(yáng)性率A/（AC）,真陰性率D/（BD）,漏診率1真陽(yáng)性率,誤診率1真陰性率,5指標(biāo)的精確性,準(zhǔn)確度與真實(shí)值的接近程度，測(cè)定的正確性主要取決于系統(tǒng)誤差血糖正常值100120MG/100ML（化學(xué)法80100MG/100ML（酶法精密度各次測(cè)定值的集中程度，測(cè)定的可重復(fù)性主要取決于隨機(jī)誤差,,,,（二）注意事項(xiàng),1標(biāo)本的采集于儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)化采樣時(shí)間、部位、方法、保持、運(yùn)輸2測(cè)定方法標(biāo)準(zhǔn)化方法、儀器、試劑、條件、人員,3依據(jù)專業(yè)知識(shí)選指標(biāo),藥物顯效好轉(zhuǎn)無(wú)效惡化死亡合計(jì)有效率死亡率A558001588238567370B13230185171333,,,,A、B兩藥治療肝癌的近期效果,4多指標(biāo),5盡量選高、精、尖、新指標(biāo)6重視實(shí)驗(yàn)方法的可靠性7減少其他因素對(duì)指標(biāo)的干擾,,

簡(jiǎn)介：1,醫(yī)學(xué)科研方法,浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳坤,2,緒論,科學(xué)研究醫(yī)學(xué)科學(xué)研究醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方法,3,STORY1,1685年搶救英國(guó)國(guó)王查理二世（CHARLESII，16301685）“一品脫（0568L）血從右臂放出，半品脫血從左肩放出，服下催吐劑、兩付湯藥和一種由15成份的灌腸劑。刮國(guó)王的頭部，直到起一個(gè)大泡。再服打噴嚏的藥粉和更多的催吐劑。繼續(xù)放血，加服止痛劑。把瀝青和鴿子糞混合后敷于腳上。服一種含有10種成份的草藥。最后服人頭蓋骨粉制成的40滴糖漿，外敷牛黃。然后，國(guó)王陛下死了”,4,1747年，英國(guó)的JAMESLIND醫(yī)生將12名壞血病患者分為6組，分別給予下列干預(yù)A組每天飲1夸脫（1136L）蘋果汁；B組服25滴硫酸丹劑（ELIXIRVITRIOL），每天3次；C組服2匙醋，每天3次；D組每天飲約半品脫海水，服緩和的瀉藥；E組每天食2個(gè)桔子，一個(gè)檸檬；F組每天服由大蒜、芥子等成份組成的干藥。當(dāng)6月16日船返回英國(guó)時(shí)，所有患者的病情都有好轉(zhuǎn)，其中E組恢復(fù)的最快、最好，其中一人到第6天就可以工作了,STORY2,5,醫(yī)學(xué)科研的發(fā)展簡(jiǎn)史,古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)整體方法論（公元前400年至16世紀(jì)）近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)分析方法論（16至19世紀(jì)）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法論（19世紀(jì)之后）,6,古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)整體方法論,從整體上把握人體及其與環(huán)境的聯(lián)系，采用整體觀察的方法考察人體及其疾病強(qiáng)調(diào)對(duì)人體生命和疾病進(jìn)行客觀實(shí)際的整體觀察，把觀察到的客觀現(xiàn)象綜合概括為理性認(rèn)識(shí)戰(zhàn)勝了“鬼神致病”邪說(shuō)，使醫(yī)學(xué)從巫術(shù)中解放出來(lái)，上升為初步的科學(xué),7,,古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)代表成果古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底的“四體液說(shuō)”古羅馬醫(yī)學(xué)家蓋倫的“肝為生命中樞”模型,8,近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)分析方法論,16、17世紀(jì)哲學(xué)家培根倡導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)分析方法后來(lái)在自然科學(xué)中得到廣泛采用解剖分析方法和實(shí)驗(yàn)分析方法，對(duì)人體內(nèi)部構(gòu)造和生理功能的深入探索，加深了對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)維薩里的解剖學(xué)、哈維的血液循環(huán)學(xué)說(shuō)、莫干宜的器官病理學(xué)說(shuō)及巴斯德和郭霍的病因細(xì)菌學(xué)、魏爾嘯的細(xì)胞病理學(xué)說(shuō)，是這一時(shí)期醫(yī)學(xué)成果的杰出代表,9,,局限性忽視了人體是個(gè)多層次、系統(tǒng)、復(fù)雜的物質(zhì)系統(tǒng)，采用局部、孤立、靜止的觀點(diǎn)解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題過(guò)分依賴實(shí)驗(yàn)觀察和分析技術(shù)，造成了當(dāng)時(shí)普遍的形而上學(xué)的思維方式,10,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法論,醫(yī)學(xué)在整體與部分相結(jié)合的動(dòng)態(tài)研究中得到迅速發(fā)展提出了生物－心理－社會(huì)這一新的醫(yī)學(xué)模式這一時(shí)期的代表學(xué)說(shuō)有神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說(shuō)、內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、體液學(xué)說(shuō)和免疫學(xué)說(shuō)等,11,,系統(tǒng)方法作為一類新的醫(yī)學(xué)研究方法，在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中應(yīng)與其他方法結(jié)合使用，如分析方法以觀察和分析的科學(xué)事實(shí)為基礎(chǔ)，再運(yùn)用系統(tǒng)方法的辯證思維，才有可能對(duì)健康和疾病問(wèn)題有更深入和科學(xué)的認(rèn)識(shí),12,醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的幾個(gè)重大前沿領(lǐng)域,人類基因組計(jì)劃（HGP）DNA芯片技術(shù)（DNACHIP）蛋白質(zhì)組學(xué)PROTEOME克隆技術(shù)GENECLONING人體組織工程生物信息學(xué)（BIOINFORMATICS）,13,HGP和GWAS研究,人類基因組計(jì)劃（HGP）的提出、啟動(dòng)和草圖的完成是基因組學(xué)發(fā)展的重要里程碑全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）則是目前基因組學(xué)最熱點(diǎn)的研究領(lǐng)域開(kāi)展基因組學(xué)研究的核心技術(shù)是DNA芯片技術(shù),14,蛋白質(zhì)組學(xué),蛋白質(zhì)組學(xué)是在蛋白質(zhì)的水平上定量、動(dòng)態(tài)、整體地研究生物體研究?jī)?nèi)容包括比較細(xì)胞在不同生理或病理?xiàng)l件下蛋白質(zhì)表達(dá)的異同，涉及蛋白質(zhì)分類、鑒定、翻譯后修飾，蛋白質(zhì)功能確定及發(fā)現(xiàn)新藥物靶點(diǎn)等蛋白質(zhì)組學(xué)研究還包括分析蛋白質(zhì)間的相互作用和蛋白質(zhì)功能,15,克隆技術(shù)和人體組織工程技術(shù),克隆技術(shù)和人體組織工程技術(shù)，在醫(yī)學(xué)上有著十分廣泛的應(yīng)用前景美國(guó)、瑞士等國(guó)家已能利用克隆技術(shù)培植人體皮膚進(jìn)行植皮手術(shù)克隆技術(shù)和人體組織工程技術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前乃至今后一個(gè)時(shí)期生命科學(xué)研究的重要領(lǐng)域,16,生物信息學(xué),生物信息學(xué)是20世紀(jì)80年代末隨著人類基因組計(jì)劃的啟動(dòng)而興起的一門新的交叉學(xué)科其主要研究?jī)?nèi)容包括收集、存儲(chǔ)、管理與提供生物信息提取和分析基因組序列信息功能基因組相關(guān)信息分析生物大分子結(jié)構(gòu)模擬和藥物設(shè)計(jì)生物信息分析的技術(shù)與方法研究應(yīng)用與發(fā)展研究,17,醫(yī)學(xué)科研的任務(wù),闡明疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制探索疾病預(yù)防和治療的方法醫(yī)學(xué)理論和學(xué)說(shuō)的驗(yàn)證和發(fā)展揭示生命現(xiàn)象的本質(zhì),18,研究對(duì)象的特殊性研究方法的困難性研究?jī)?nèi)容的復(fù)雜性統(tǒng)計(jì)分析的藝術(shù)性,醫(yī)學(xué)科研的主要特點(diǎn),19,醫(yī)學(xué)科研的基本要求,創(chuàng)新性具有前沿意識(shí)，關(guān)注研究領(lǐng)域的進(jìn)展和動(dòng)態(tài)學(xué)術(shù)積累善于思考、善于發(fā)現(xiàn)科學(xué)的思維方式可行性,20,醫(yī)學(xué)科研的基本步驟,科研選題方案設(shè)計(jì)課題實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果報(bào)告,21,科研選題要點(diǎn),“提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要”基本程序?yàn)槲墨I(xiàn)復(fù)習(xí)，提出原始想法或問(wèn)題→形成假說(shuō)→文獻(xiàn)評(píng)價(jià)→科研立項(xiàng)選題應(yīng)具備的條件思路要新、方案可行基本原則科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性、需要性和效益性,22,醫(yī)學(xué)科研方案設(shè)計(jì),專業(yè)設(shè)計(jì)選題、查閱文獻(xiàn)、假說(shuō)、預(yù)試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)對(duì)象、分組、數(shù)量、指標(biāo)、分析方法設(shè)計(jì)好（1）既省時(shí)又可靠（2）可估計(jì)誤差（3）獲取多方面知識(shí)設(shè)計(jì)不好（1）雜亂無(wú)章、雖多猶無(wú)（2）只能羅列現(xiàn)象、無(wú)規(guī)律可言,23,醫(yī)學(xué)科研實(shí)施方法,按照研究對(duì)象的屬性和實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所不同，可分為觀察、調(diào)查和實(shí)驗(yàn)三大類型重視資料的完整性、可重復(fù)性和真實(shí)性,24,統(tǒng)計(jì)分析,大多數(shù)情況下，醫(yī)學(xué)科研中，實(shí)驗(yàn)或觀察的結(jié)果是不確定的偶然現(xiàn)象需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷,25,結(jié)果的報(bào)告和應(yīng)用,根據(jù)研究事實(shí)與結(jié)果，運(yùn)用綜合、歸納與演繹等方法，把感性認(rèn)識(shí)上升為理性概念，從而得出科研結(jié)論注意要點(diǎn)①推理要基于已有的研究數(shù)據(jù)②重視研究對(duì)象的固有特征，即只能推斷出本科研設(shè)計(jì)的總體特征，可輕易外延推斷,26,醫(yī)學(xué)科研的類型,,27,從研究特點(diǎn)分類,基礎(chǔ)研究應(yīng)用研究實(shí)驗(yàn)發(fā)展,28,,基礎(chǔ)研究旨在增加科學(xué)技術(shù)知識(shí)或發(fā)現(xiàn)新的探索領(lǐng)域的創(chuàng)造性研究活動(dòng)，其特點(diǎn)是一般不考慮特定的實(shí)際應(yīng)用目的,29,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的內(nèi)容和范圍,人體結(jié)構(gòu)和功能的研究疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的規(guī)律及分子機(jī)制研究人類衰老過(guò)程的規(guī)律及分子基礎(chǔ)研究人體的生物力學(xué)、流體力學(xué)等研究,30,,舉例精子膜蛋白的結(jié)構(gòu)及免疫性研究DNA損傷和修復(fù)過(guò)程的分子機(jī)制研究,31,,應(yīng)用研究任何旨在旨在增加科學(xué)技術(shù)知識(shí)創(chuàng)造性研究活動(dòng)，其特點(diǎn)是考慮特定的實(shí)際應(yīng)用目的,32,,舉例不同抗精子膜蛋白對(duì)抗生育主要影響的比較研究建立臨床監(jiān)測(cè)T細(xì)胞功能的技術(shù)方法,33,,開(kāi)發(fā)研究應(yīng)用基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究的成果，研制出新產(chǎn)品或?qū)ΜF(xiàn)有的產(chǎn)品進(jìn)行重大改造的創(chuàng)新性研究活動(dòng),34,,舉例異常血紅蛋白病的產(chǎn)前診斷肢體動(dòng)脈硬化閉塞并的無(wú)創(chuàng)性測(cè)定技術(shù)的研究,35,醫(yī)學(xué)科研的倫理與道德,追求真理、造福人類是醫(yī)學(xué)科研道德首要的道德準(zhǔn)則勇于探索，合理懷疑樹(shù)立實(shí)事求是、堅(jiān)持正理的科研道德，揭露弄虛作假的陋習(xí)培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎、團(tuán)結(jié)協(xié)作的良好品德,36,醫(yī)學(xué)研究中的基本倫理學(xué)原則,尊重原則無(wú)害有益原則醫(yī)學(xué)目的性原則科學(xué)性原則公平合理原則,37,尊重原則,醫(yī)學(xué)研究的尊重原則包括尊重研究對(duì)象的自主權(quán)、自我決定權(quán)、知情同意權(quán)、個(gè)人隱私權(quán)和保密權(quán)等內(nèi)容自主權(quán)醫(yī)學(xué)研究首先要尊重研究對(duì)象的自主權(quán)，即尊重研究對(duì)象按照其自己的意愿決定是否參與或退出某項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的權(quán)利,38,,知情同意是一個(gè)重要原則，是尊重受試者個(gè)人權(quán)利和仁愛(ài)原則的集中體現(xiàn)。其包括兩個(gè)要素①知情即研究者將研究信息充分告知受試者，以及受試對(duì)象對(duì)所告知信息能充分理解②自由、自主地同意即受試對(duì)象的同意決定是自己一個(gè)人作出的、未受到其他人的不正當(dāng)影響和脅迫,39,,保密性研究者對(duì)研究過(guò)程中所獲得的與受試者有關(guān)的研究結(jié)果和個(gè)人信息進(jìn)行保密隱私權(quán)研究人員在研究過(guò)程中要時(shí)刻注意保護(hù)受試者的隱私不受侵犯,40,無(wú)害有益原則,無(wú)害原則在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的設(shè)計(jì)和進(jìn)行過(guò)程中，避免對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生可能的傷害以及如何及時(shí)中止和處置已經(jīng)發(fā)生的傷害，應(yīng)該是研究人員應(yīng)盡的首要義務(wù)有益原則在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究過(guò)程中，倫理學(xué)原則要求研究者的研究能促進(jìn)受試者的健康和福利，保護(hù)他們重要的和合法的利益,41,醫(yī)學(xué)目的性原則,醫(yī)學(xué)研究必須以醫(yī)學(xué)目的為出發(fā)點(diǎn)，研究人體的生理機(jī)制和疾病的病因和機(jī)理，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，改善人類生存的環(huán)境，造福人類,42,科學(xué)性原則,研究的設(shè)計(jì)、過(guò)程和評(píng)價(jià)等必須符合普遍的科學(xué)原理人體試驗(yàn)必須以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)人體試驗(yàn)的過(guò)程要適當(dāng)。其一般過(guò)程如下理論探討→動(dòng)物實(shí)驗(yàn)→健康人試驗(yàn)→臨床病人試驗(yàn),43,公平合理原則,公平合理原則包括公正的形式和實(shí)質(zhì)原則公正的形式原則指在形式上要求對(duì)在有關(guān)方面相同的人要同樣對(duì)待，對(duì)在有關(guān)方面不同的人應(yīng)該不同對(duì)待公正的實(shí)質(zhì)原則，則對(duì)以上的“有關(guān)方面”根據(jù)實(shí)際情況做出相應(yīng)的規(guī)定，再根據(jù)這些規(guī)定來(lái)分配負(fù)擔(dān)和利益,44,醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與倫理審查,成立醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計(jì)劃進(jìn)行獨(dú)立的倫理審查，是保護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究受試者健康和權(quán)益的關(guān)鍵一環(huán)倫理委員會(huì)有責(zé)任在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究開(kāi)展前，對(duì)擬開(kāi)展的研究設(shè)計(jì)方案進(jìn)行規(guī)范的倫理審查，只有獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后才可啟動(dòng)研究,45,醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的組成,醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的組成需確保其具有對(duì)擬開(kāi)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究進(jìn)行審查的能力，同時(shí)還需保證委員會(huì)在倫理審查過(guò)程中的獨(dú)立性醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的成員常常來(lái)自多個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域，例如生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、政府管理學(xué)等，通常還有宗教學(xué)專家、患者代表和社區(qū)代表等非專業(yè)人士參加,46,醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查內(nèi)容,研究項(xiàng)目是否著眼于解決全人類或本國(guó)、本地區(qū)的某一衛(wèi)生健康問(wèn)題研究者是否真正地把受試者的權(quán)益放在首位、是否嚴(yán)格遵循了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，如公開(kāi)、尊重、知情同意、利益最大化和風(fēng)險(xiǎn)最小化原則研究項(xiàng)目在科學(xué)上是否可靠、是否涉及利益沖突問(wèn)題以及是否符合現(xiàn)行的法律和法規(guī),47,,CKZJUEDUCN謝謝,,