簡介：選擇合適的統(tǒng)計學(xué)方法選擇合適的統(tǒng)計學(xué)方法1連續(xù)性資料連續(xù)性資料11兩組獨立樣本比較111資料符合正態(tài)分布且兩組方差齊性直接采用T檢驗。112資料不符合正態(tài)分布，（1）可進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換如對數(shù)轉(zhuǎn)換等使之服從正態(tài)分布然后對轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)采用T檢驗；（2）采用非參數(shù)檢驗如WILCOXON檢驗。113資料方差不齊，（1）采用SATTERTHWATE的T’檢驗；（2）采用非參數(shù)檢驗如WILCOXON檢驗。12兩組配對樣本的比較121兩組差值服從正態(tài)分布，采用配對T檢驗。122兩組差值不服從正態(tài)分布，采用WILCOXON的符號配對秩和檢驗。13多組完全隨機樣本比較131資料符合正態(tài)分布，且各組方差齊性，直接采用完全隨機的方差分析。如果檢驗結(jié)果為有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步作兩兩比較，兩兩比較的方法有LSD檢驗，BONFERRONI法，TUKEY法，SCHEFFE法，SNK法等。132資料不符合正態(tài)分布，或各組方差不齊，則采用非參數(shù)檢驗的KRUSCAL－WALLIS法。如果檢驗結(jié)果為有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步作兩兩比較，一般采用BONFERRONI法校正P值，然后用成組的WILCOXON檢驗。14多組隨機區(qū)組樣本比較141資料符合正態(tài)分布，且各組方差齊性，直接采用隨機區(qū)組的方差分析。如果檢驗結(jié)果為有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步作兩兩比較，兩兩比較的方法有LSD檢驗，BONFERRONI法，TUKEY法，SCHEFFE法，SNK法等。142資料不符合正態(tài)分布，或各組方差不齊，則采用非參數(shù)檢驗的FRIDMAN檢驗法。如果檢驗結(jié)果為有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步作兩兩比較，一般采用BONFERRONI法校正P值，然后用符號配對的WILCOXON檢驗。需要注意的問題（1）一般來說，如果是大樣本，比如各組例數(shù)大于50，可以不作正態(tài)性檢驗，直接采用T檢驗或方差分析。因為統(tǒng)計學(xué)上有中心極限定理，假定大樣本是服從正態(tài)分布的。（2）當(dāng)進行多組比較時，最容易犯的錯誤是僅比較其中的兩組，而不顧其他組，這樣作容易增大犯假陽性錯誤的概率。正確的做法應(yīng)該是，先作總的各組間的比較，如果總的來說差別有統(tǒng)計學(xué)意義，然后才能作其中任意兩組的比較，這些兩兩比較有特定的統(tǒng)計方法，性，可采用SPEARSON相關(guān)分析。24配對分類資料的統(tǒng)計分析241四格表配對資料，（1）B＋C40，則用MCNEMAR配對檢驗。（2）B＋C40，則用校正的配對檢驗。241CC資料，（1）配對比較用MCNEMAR配對檢驗。（2）一致性檢驗，用KAPPA檢驗。在SPSS軟件相關(guān)分析中PEARSON皮爾遜KENDALL（肯德爾）和SPEARMAN（斯伯曼斯皮爾曼）三種相關(guān)分析方法有什么異同兩個連續(xù)變量間呈線性相關(guān)時，使用PEARSON積差相關(guān)系數(shù)，不滿足積差相關(guān)分析的適用條件時，使用SPEARMAN秩相關(guān)系數(shù)來描述SPEARMAN相關(guān)系數(shù)又稱秩相關(guān)系數(shù)，是利用兩變量的秩次大小作線性相關(guān)分析，對原始變量的分布不作要求，屬于非參數(shù)統(tǒng)計方法，適用范圍要廣些。對于服從PEARSON相關(guān)系數(shù)的數(shù)據(jù)亦可計算SPEARMAN相關(guān)系數(shù)，但統(tǒng)計效能要低一些。PEARSON相關(guān)系數(shù)的計算公式可以完全套用SPEARMAN相關(guān)系數(shù)計算公式，但公式中的X和Y用相應(yīng)的秩次代替即可。KENDALLSTAUB等級相關(guān)系數(shù)用于反映分類變量相關(guān)性的指標，適用于兩個分類變量均為有序分類的情況。對相關(guān)的有序變量進行非參數(shù)相關(guān)檢驗；取值范圍在11之間，此檢驗適合于正方形表格；計算積距PEARSON相關(guān)系數(shù)，連續(xù)性變量才可采用計算SPEARMAN秩相關(guān)系數(shù)，適合于定序變量或不滿足正態(tài)分布假設(shè)的等間隔數(shù)據(jù)計算KENDALL秩相關(guān)系數(shù)，適合于定序變量或不滿足正態(tài)分布假設(shè)的等間隔數(shù)據(jù)。計算相關(guān)系數(shù)當(dāng)資料不服從雙變量正態(tài)分布或總體分布未知，或原始數(shù)據(jù)用等級表示時，宜用SPEARMAN或KENDALL相關(guān)PEARSON相關(guān)復(fù)選項積差相關(guān)計算連續(xù)變量或是等間距測度的變量間的相關(guān)分析KENDALL復(fù)選項等級相關(guān)計算分類變量間的秩相關(guān)，適用于合并等級資料SPEARMAN復(fù)選項等級相關(guān)計算斯皮爾曼相關(guān)，適用于連續(xù)等級資料注1若非等間距測度的連續(xù)變量因為分布不明可用等級相關(guān)也可用PEARSON相關(guān)，對于完全等級離散變量必用等級相關(guān)2當(dāng)資料不服從雙變量正態(tài)分布或總體分布型未知或原始數(shù)據(jù)是用等級表示時宜用SPEARMAN或KENDALL相關(guān)。3若不恰當(dāng)用了KENDALL等級相關(guān)分析則可能得出相關(guān)系數(shù)偏小的結(jié)論。則若不恰當(dāng)使用，可能得相關(guān)系數(shù)偏小或偏大結(jié)論而考察不到不同變量間存在的密切關(guān)系。對一般情況默認數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布的，故用PEARSON分析方法。

簡介：1成年男性體液含量60％細胞內(nèi)液占體重40女性50、352細胞外液中最主要的陽離子是NA、陰離子CL、HCO3、蛋白質(zhì)；細胞內(nèi)液陰離子K、MG2陰離子HPO42、蛋白質(zhì)3正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體穩(wěn)定的保證4體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的體液正常滲透壓通過下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持的；血容量的恢復(fù)和維持是通過腎素醛固酮系統(tǒng)5人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)；6體液平衡失調(diào)三種表現(xiàn)；容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)低鉀血癥低鉀血癥①血鉀濃度低于35MMOLL而引起的一系列代謝紊亂的疾?、趹?yīng)用呋塞米依他尼酸等利尿劑③補液病人長期就接受不含鉀鹽的液體或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足④嘔吐持續(xù)胃腸減壓腸瘺等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見于大量輸注葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸堿中毒時低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀血癥臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌無力先是四肢軟弱無力以后可延及和呼吸肌一旦呼吸肌受累可致呼吸困難或窒息還可有軟癱腱反射減退或消失病人有厭食惡心嘔吐和腹脹腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常高鉀血癥高鉀血癥血鉀濃度超過55MMOLL。病因病因補鉀太多太快使用補鉀藥物大量輸入保存期較久的血庫等；腎排泄功能減退；細胞內(nèi)鉀移出臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓常有心動過緩或心律不齊最危險的是高血鉀可致心博驟停等滲性缺水等滲性缺水急性缺水或混合性缺水、最常見水鈉構(gòu)成比例的喪失血清鈉仍正常細胞外液的滲透壓保持正常病因病因消化液的急性喪失腸外瘺、大量嘔吐；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)低滲性缺水低滲性缺水慢性缺水或繼發(fā)性缺水水鈉同時丟失失鈉大于失水血清鈉低于正常細胞外液呈低滲性狀態(tài)病因西歐啊話也的慢性丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液補鈉量不足；應(yīng)用排鈉利尿劑未補給適量的鈉鹽；等滲缺水治療時補水過多高滲性缺水高滲性缺水水鈉同時丟失失水大于失鈉血清鈉高于正常細胞外液呈高滲狀態(tài)。病因病因攝入水分不夠水分丟失過多大面積燒傷。代謝性酸中毒代謝性酸中毒最常見的酸堿失調(diào)由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多或HCO3丟失過多引起。病因病因堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腎功能不全。臨表臨表呼吸系統(tǒng)呼吸變得又深又快；心血管系統(tǒng)心律失常、心律加快、血壓偏低中樞性神經(jīng)系統(tǒng)精神壓抑性癥狀。診斷診斷血中PH和HCO3下降、堿剩余BE下降。治療治療病因治療；重癥酸中毒患者影立即輸液和用碳酸氫鈉堿液治療；邊治療邊觀察逐步糾正酸中毒治療的原則代謝性堿中毒病因代謝性堿中毒病因胃液喪失過多最常見原因幽門梗阻出現(xiàn)嚴重嘔吐、長期胃腸減壓；堿性物輸入如過多大量輸注庫存血；缺鉀；利尿劑作用呼吸酸中毒病因呼吸酸中毒病因肺泡通氣及換氣功能減弱如呼吸道阻塞、麻醉過深、氣胸。臨表臨表呼吸困難、缺氧。治療治療除原發(fā)病改善通氣；將吸入氣氧濃度調(diào)節(jié)在0607之間呼吸性堿中毒病因呼吸性堿中毒病因通氣過度、PACO2降低；治療治療紙袋罩住增加呼吸道死腔休克休克是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程是由各種病因引起的綜合癥休克本質(zhì)休克本質(zhì)氧供給不足、需求增加休克體征休克體征產(chǎn)生炎癥介質(zhì)休克治療休克治療恢復(fù)對組織細胞供養(yǎng)、促進其有效應(yīng)用重新建立氧的供需平衡和保持正常的細胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)休克分類休克分類低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過敏性休克病生理休克病生理共同的病生理基礎(chǔ)；有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足產(chǎn)生炎癥介質(zhì)休克微循環(huán)變化休克微循環(huán)變化①為循環(huán)收縮期代償期休克早期有效循環(huán)血容量顯著減少引起循環(huán)容量降低、動脈血壓下降、只進不出②微循環(huán)擴張期失代償期血壓進行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒為循環(huán)內(nèi)只進不出③微循環(huán)衰竭期彌漫性血管內(nèi)凝血引起大片組織整個器官多功能受損休克臨表休克臨表①休克代償期早期精神緊張、興奮或煩躁不安皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快尿量減少②休克抑制期病人神情冷漠反應(yīng)遲鈍甚至可出現(xiàn)意識模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺、脈搏細速、血壓進行性下降嚴重時全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏摸不清、血壓測合傷和開放傷④按傷情輕重分類輕中重傷組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合1組織修復(fù)的基本過程局部炎癥反應(yīng)階段細胞增殖分化和肉芽組織生成階段組織塑形階段2創(chuàng)傷愈合的類型①一期愈合以纖維組織修復(fù)為主僅含少量纖維組織局部無感染血腫或壞死組織再生修復(fù)過程迅速結(jié)構(gòu)和修復(fù)良好②二期愈合以纖維組織修復(fù)為主不同程度結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)多于損傷程度重范圍大壞死組織多且伴有而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口3影響創(chuàng)傷愈合的因素①局部因素中傷口感染是最常見的原因②損傷范圍大壞死組織多或有異物存留的傷口③局部血液循環(huán)障礙④局部制動不足⑤全身因素創(chuàng)傷的并發(fā)癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合癥應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙傷口可分為傷口可分為清潔傷口直接縫合；污染傷口清創(chuàng)縫合；感染傷口充分引流抗菌藥燒傷深度的識別燒傷深度的識別采用三度四分法即分為I淺II深I(lǐng)IIIII淺II燒傷一般稱為淺度燒傷；深I(lǐng)IIII燒傷則屬深度燒傷I燒傷僅傷及表皮淺層生發(fā)層健在再生能力強表面紅斑狀干燥短期內(nèi)有色素沉著愈后不留瘢痕；淺II燒傷傷及表皮的生發(fā)層真皮乳頭層有水皰形成創(chuàng)面紅潤潮濕多數(shù)有色素沉著一般不留瘢痕深I(lǐng)I燒傷傷及皮膚的真皮層介于淺II和III之間深淺不盡一致也可由水皰創(chuàng)面微濕常有瘢痕增生III燒傷是全皮層燒傷甚至達到皮下肌或骨骼創(chuàng)面無水皰呈蠟白或焦黃色甚至炭化無上皮再生的來源必須靠植皮而愈合只有很局限的小面積III燒傷才有可能靠周圍健康的皮膚的上皮爬行而收縮愈合燒傷嚴重性分度燒傷嚴重性分度輕度燒傷II燒傷面積10％以下；中度燒傷II燒傷面積1130或III燒傷面積不足10；重度燒傷燒傷總面積3150或III燒傷面積1120或IIIII燒傷面積雖不到上述的百分比但已發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷等；特重度燒傷燒傷總面積50以上或III燒傷20以上或存在較重的吸入性損傷復(fù)合傷等燒傷病生和臨床分期燒傷病生和臨床分期根據(jù)燒傷病理生理特點分為三期急性體液滲出期；感染期；修復(fù)期燒傷休克的臨床表現(xiàn)燒傷休克的臨床表現(xiàn)①心率增快脈搏細弱聽診心音低弱②脈壓變小血壓下降③呼吸淺快④尿量減少是低血容量休克的一個重要指標成人每小時尿量低于20ML常顯示血容量不足⑤口渴難耐⑥煩躁不安是腦組織缺血缺氧的一種表現(xiàn)⑦畏冷⑧血液濃縮低血鈉低蛋白酸中毒治療治療1第一個24小時每1燒傷面積每公斤體重應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液共15ML；膠體和電解質(zhì)液的比例為051另加以5葡萄糖溶液補充水分2000ML總量的一半應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸入2第二個24小時膠體和電解質(zhì)液為第一個24小時的一半水分補充仍為2000ML顱腦損傷顱腦損傷頭皮損傷，顱骨損傷，腦損傷。線性骨折按發(fā)生部位分為線性骨折按發(fā)生部位分為顱前中后窩骨折鑒別為①前有鼻出血眶周圍廣泛淤血斑“熊貓眼”征以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)②中可合并腦脊液鼻漏腦脊液耳漏鼻出血或耳出血可合并IIIIVVVI腦神經(jīng)損傷③后乳突部皮下淤血斑BATTLE征硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷1外傷史顱蓋部特別是顳部的直接暴力傷局部有傷痕或頭皮血腫顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈鈎；或后枕部受傷有軟組織腫脹皮下淤血顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過橫竇；皆因高度重視有硬腦膜外血腫可能2意識障礙有三種類型①中間清醒期②意識好轉(zhuǎn)期③少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫傷甚為局限的情況下發(fā)生早期無意識障礙只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙3瞳孔改變瞳孔縮小對光反應(yīng)遲鈍隨后表現(xiàn)為瞳孔進行的擴大對光反應(yīng)消失瞼下垂以及對光瞳孔亦隨之?dāng)U大4錐體束征5生命體征常為進行的血壓升高心率減慢和體溫升高顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫致病菌進入胸膜腔途徑致病菌進入胸膜腔途徑①直接擴張②經(jīng)淋巴途徑③血源性播散胸部損傷分類胸部損傷分類鈍性傷、穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通可分為開放性胸部損傷閉合性胸部損傷氣胸分類氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸開放性氣胸處理原則開放性氣胸處理原則首先造成閉合性氣胸送達醫(yī)院①給氧補充血容量糾正休克②清創(chuàng)縫合胸壁傷口并作閉式胸腔引流③給予抗生素預(yù)防感染④胸腔內(nèi)有異物剖胸探查⑤破傷風(fēng)抗毒素張力性氣胸張力性氣胸氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多導(dǎo)致胸膜腔壓力高

簡介：廣東省衛(wèi)生資格外科主治醫(yī)生考格外科主治醫(yī)生考試試試試卷一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、股骨上13骨折，近端骨片因肌肉收縮，在X線片上的移位方向為____A屈曲外展B向外成角C向后成角D嵌插E內(nèi)收2、與牙周炎的發(fā)生關(guān)系的細菌主要為AG需氧菌BG厭氧菌CG需氧菌DG厭氧菌E以上都不對3、燒傷休克時微循環(huán)血液變化，下列哪項不正確A白細胞變形能力升高B血液粘滯度升高，微血栓形成C白細胞附壁粘著D紅細胞和血小板聚集E紅細胞脆性增高4、急性闌尾炎早期上腹部及臍周疼痛是由于____A胃腸道反射性痙攣B腹膜炎C內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂D內(nèi)臟神經(jīng)反射E胃腸道炎性刺激5、關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進的描述中錯誤的是A病人年齡多在40歲以上B雙側(cè)甲狀腺腫大多不對稱C可發(fā)生眼球突出D容易并發(fā)心肌損害E有手術(shù)治療指征6、燒傷患者出現(xiàn)哪種情況，應(yīng)考慮合并吸入性損傷____A燒傷面積＞80BⅢ度燒傷面積＞50C口、鼻周圍深度燒傷D煩躁E寒戰(zhàn)7、先天性巨痣在哪個年齡段出現(xiàn)____A1歲以內(nèi)B1～2歲C2～4歲D2～6歲E4～8歲8、為明確診斷進一步檢查最好是A脊椎靜脈造影BB超C脊髓造影DMRI檢查E硬膜外造影9、鎮(zhèn)痛藥起效迅速，但病人血藥濃度波動大的給藥方式是____A肌內(nèi)注射B口服C靜脈單次注射D靜脈持續(xù)滴注E硬膜外給藥10、關(guān)于手術(shù)脫痂法、植皮術(shù)哪項不正確____房、右心室增大，肺動脈段突出。下列病例最可能的診斷是A房間隔缺損B室間隔缺損C法洛四聯(lián)癥D動脈導(dǎo)管未閉E急性心包炎21、對顱腦損傷傷員測量生命體征的順序應(yīng)該是____A呼吸＞脈搏＞血壓＞意識B意識＞脈搏＞呼吸＞血壓C脈搏＞呼吸＞血壓＞意識D呼吸＞意識＞脈搏＞血壓E意識＞呼吸＞脈搏＞血壓22、火器傷清創(chuàng)術(shù)中，下列哪項是錯誤的____A1的雙氧水清洗傷口B擴大切口C切除失活的肌肉組織D去除傷口內(nèi)血塊、脫落的組織碎片及異物E肌腱必須一期縫合23、梅毒牙常見于（）AABBCCDDEE24、一成年男子，在鍋爐爆炸中被燒傷，被燒傷部位有面部、頸部、雙手、雙前臂。雙足及雙小腿，則該患者燒傷面積為____A25?0?7?0?7、女性，42歲，間歇無痛性肉眼血尿1個月。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱后壁有一個直徑20CM菜花樣新生物，有蒂。該病人最適合的治療方法是____A經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)B膀胱部分切除術(shù)C膀胱全切，尿流改道D膀胱內(nèi)灌注化療E放射治療二、多項選擇題（共二、多項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，有分，每題的備選項中，有2個或個或2個以上符個以上符合題意，至少有合題意，至少有1個錯項。錯選，本題不得分；少選，所選的每個選項得個錯項。錯選，本題不得分；少選，所選的每個選項得05分）分）1、嚴重?zé)齻菘似谝话憧裳又羵骭___A24小時B48小時C72小時D96小時E以上都不對2、急性水中毒治療包括A靜脈注射高張鈉溶液B立即停止水分攝入C靜脈注射高張?zhí)侨芤篋20％甘露醇200M1快速滴注E靜脈注射袢利尿劑3、在氫氟酸燒傷后除大量生理鹽水沖洗外，還應(yīng)創(chuàng)周浸潤注射的藥物是____A33硫酸鎂＋1普魯卡因B1甲基強的松龍＋1普魯卡因C125碳酸氫鈉＋1普魯卡因D5～10葡萄糖酸鈣＋1普魯卡因E以上都不對4、較常見的肱骨髁上骨折為____

簡介：乳腺癌的預(yù)防與治療,濟源市第二人民醫(yī)院外二科邱東文,,乳腺癌是乳房腺上皮細胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細胞增生失控。由于癌細胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無序、無限制的惡性增生。它的組織學(xué)表現(xiàn)形式是大量的幼稚化的癌細胞無限增殖和無序狀地擁擠成團，擠壓并侵蝕破壞周圍的正常組織，破壞乳房的正常組織結(jié)構(gòu)。,,乳腺細胞發(fā)生突變后便喪失了正常細胞的特性，組織結(jié)構(gòu)紊亂，細胞連接松散，癌細胞很容易脫落游離，隨血液或淋巴液等播散全身，形成早期的遠端轉(zhuǎn)移，給乳腺癌的臨床治愈增加了很大困難。全身重要臟器的轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等都將直接威脅人的生命，因此乳腺癌是嚴重危及人體生命的惡性腫瘤。,乳腺癌病因,已知的幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素1年齡在女性中，發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在月經(jīng)初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發(fā)病率迅速上升，4550歲較高，但呈相對的平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲左右達最高峰，死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后死亡率逐步上升，直到老年時始終保持上升趨勢。,,2遺傳因素家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危險性是正常人群的23倍3其他乳房疾病4月經(jīng)初潮年齡初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險性為年齡大于17歲者的22倍5絕經(jīng)年齡絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加,,6第一次懷孕年齡危險性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高，初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者7絕經(jīng)后補充雌激素在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性8口服避孕藥,,9食物尤其是脂肪飲食可以增加乳腺癌的危險性10飲酒11體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險因素12長期抽煙,乳腺癌癥狀,乳腺癌的癥狀可多種多樣，常見的有乳腺腫塊，乳腺疼痛，乳頭溢液、糜爛或皮膚凹陷，腋窩淋巴結(jié)腫大等。雖然這些癥狀不一定具有特異性，但是了解這些癥狀，認識這些表現(xiàn)，將有助于我們對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。,乳腺腫塊,乳腺腫塊是乳腺癌最常見的癥狀，約90的患者是以該癥狀前來就診的。1、部位乳腺以乳頭為中心，做一十字交叉，可將乳腺分為內(nèi)上，外上，內(nèi)下，外下及中央（乳暈部）5個區(qū)。而乳腺癌以外上多見，其次是內(nèi)上。內(nèi)下、外下較少見。,,2、數(shù)目乳腺癌以單側(cè)乳腺的單發(fā)腫塊為多見，單側(cè)多發(fā)腫塊及原發(fā)雙側(cè)乳腺癌臨床上并不多見。3、大小早期乳腺癌的腫塊一般較小，有時與小葉增生或一些良性病變不易區(qū)分。但即使很小的腫塊有時也會累及乳腺懸韌帶，而引起局部皮膚的凹陷或乳頭回縮等癥狀,較易早期發(fā)現(xiàn)。,,4、形態(tài)和邊界乳腺癌絕大多數(shù)呈浸潤性生長，邊界欠清。有的可呈扁平狀，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感。但需注意的是，腫塊越小，上述癥狀越不明顯，而且少數(shù)特殊類型的乳腺癌可因浸潤較輕，呈膨脹性生長，表現(xiàn)為光滑、活動、邊界清楚，與良性腫瘤不易區(qū)別。,,5、硬度乳腺癌腫塊質(zhì)地較硬，但富于細胞的髓樣癌可稍軟，個別也可呈囊性，如囊性乳頭狀癌。少數(shù)腫塊周圍，有較多脂肪組織包裹觸診時有柔韌感。,,6、活動度腫塊較小時，活動度較大，但這種活動是腫塊與其周圍組織一起活動，與纖維腺瘤活動度不同。若腫瘤侵犯胸大肌筋膜，則活動度減弱；腫瘤進一部累及胸大肌，則活動消失。讓患者雙手叉腰挺胸使胸肌收縮，可見兩側(cè)乳腺明顯不對稱。晚期乳腺癌可侵及胸壁，則完全固定，腫瘤周圍淋巴結(jié)受鄭し羲卓梢猿書倨ぷ矗“橘皮征”，腫瘤周圍皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)稱“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。,乳腺疼痛,乳腺疼痛雖可見于多種乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺腫瘤的常見癥狀，不論良性或惡性乳腺腫瘤通?？偸菬o痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛為唯一癥狀的，可為鈍痛或牽拉感，側(cè)臥時尤甚。有研究顯示，絕經(jīng)后女性出現(xiàn)乳腺疼痛并伴有腺體增厚者，乳腺癌檢出率將增高。當(dāng)然，腫瘤伴有炎癥時可以有脹痛或壓痛。晚期腫瘤若侵及神經(jīng)或腋淋巴結(jié)腫大壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時可有肩部脹痛。,乳頭溢液,乳頭溢液有生理性和病理性之分。生理性乳頭溢液主要見于妊娠和哺乳期女性。病理性乳頭溢液是指非生理狀態(tài)下的乳腺導(dǎo)管泌液。通常所說的即指后者。乳頭溢液可因多種乳腺疾病而引起，也較易為患者注意，是臨床上約10的患者前來就診的主要原因之一，在各種乳腺疾病的癥狀中，其發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳腺疼痛。,,1、乳頭溢液按其物理性狀可分為血性、血清樣、漿液性、水樣、膿性、乳汁樣等。其中漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見，血性溢液只占溢液病例的10。病變位于大導(dǎo)管時，溢液多呈血性；位于較小導(dǎo)管時，可為淡血性或漿液性；如血液在導(dǎo)管內(nèi)停留過久，可呈暗褐色；導(dǎo)管內(nèi)有炎癥合并感染時，可混有膿汁，液化壞死組織可呈水樣、乳汁樣或棕色液；乳腺導(dǎo)管擴張癥液體常為漿液性。血性溢液大多由良性病變引起，有少數(shù)乳腺癌亦可呈血性。生理性乳頭溢液多為雙側(cè)性，其溢液常呈乳汁樣或水樣。,,2、乳頭溢液的病因主要分為乳外因素和乳內(nèi)因素。乳腺癌患者有5～10有乳頭溢液，但以乳頭溢液為唯一癥狀僅1。溢液常為單管性，性狀可以多種多樣，如血性，漿液性，水樣或無色。乳腺癌原發(fā)于大導(dǎo)管者或形態(tài)屬導(dǎo)管內(nèi)癌者合并乳頭溢液較多見，如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變，乳頭濕疹樣癌等均可以有乳頭溢液。值得注意的是，盡管多數(shù)人認為乳腺癌甚少伴發(fā)乳頭溢液，而且即使出現(xiàn)溢液都幾乎在出現(xiàn)腫塊之后或同時出現(xiàn)，不伴腫塊者甚少考慮為癌。但近來研究表明，乳頭溢液是某些乳腺癌，特別是導(dǎo)管內(nèi)癌較早期的臨床表現(xiàn)，而且在未形成明顯腫塊之前即可單獨存在。,乳頭溢液,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是較多發(fā)生乳頭溢液的疾病，占全部乳頭溢液病變的首位，其中又以乳暈區(qū)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見，可單發(fā)或多發(fā)，年齡分布在18～80歲不等，主要30～50歲多見。腫瘤直徑03～30CM不等，平均10CM，大于30CM常為惡性可能。溢液性質(zhì)多為血性或漿液性，其他少見。一般認為發(fā)生于大導(dǎo)管的乳頭狀瘤多為單發(fā)，甚少癌變，而中小導(dǎo)管者則常為多發(fā)，可見癌變。兩者為同類病變，只是發(fā)生部位、生長過程不同而已。,,囊性增生病雖非腫瘤，但是乳腺組織最常見的良性病變，多見于40歲左右，絕經(jīng)后少見。其中，囊腫、乳管上皮增生、乳頭狀瘤病三種病理改變是其溢液的基礎(chǔ)。性質(zhì)多為漿液性，本病合并溢液只占5。,乳頭改變,乳腺癌患者若有乳頭異常改變，通常表現(xiàn)為乳頭糜爛或乳頭回縮。1、乳頭糜爛有一種乳腺PAGET病的典型表現(xiàn)，常伴瘙癢，約2/3患者可伴有乳暈或乳房其他部位的腫塊。起始，只有乳頭脫屑或乳頭小裂隙。乳頭脫屑常伴有少量分泌物并結(jié)痂，揭去痂皮可見鮮紅糜爛面，經(jīng)久不愈。當(dāng)整個乳頭受累后，可進一部侵及周圍組織，隨著病變的進展，乳頭可因之而整個消失。部分患者也可先出現(xiàn)乳腺腫塊，爾后出現(xiàn)乳頭病洹,,2、乳頭回縮當(dāng)腫瘤侵及乳頭或乳暈下區(qū)時，乳腺的纖維組織和導(dǎo)管系統(tǒng)可因此而縮短，牽拉乳頭，使其凹陷，偏向，甚至完全縮入乳暈后方。此時，患側(cè)乳頭常較健側(cè)高?？赡艹霈F(xiàn)在早期乳腺癌，但有時也是晚期體征，主要取決于腫瘤的生長部位。當(dāng)腫瘤在乳頭下或附近時，早期即可出現(xiàn)；若腫瘤位于乳腺深部組織中，距乳頭較遠時，出現(xiàn)這一體征通常已是晚期。當(dāng)然，乳頭回縮，凹陷并非均是惡性病變，部分可因先天發(fā)育不良造成或慢性炎癥引起，此時，乳頭可用手指牽出，非固定。,皮膚改變,乳腺腫瘤引起皮膚的改變，與腫瘤的部位、深淺和侵犯程度有關(guān)，通常有以下幾種表現(xiàn),,1、皮膚粘連乳腺位于深淺兩筋膜之間，淺筋膜的淺層與皮膚相連，深層附于胸大肌淺面。淺筋膜在乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，即乳房懸韌帶。當(dāng)腫瘤侵及這些韌帶時，可使之收縮，變短，牽拉皮膚形成凹陷，狀如酒窩，故稱“酒窩征”。當(dāng)腫瘤較小時，可引起極輕微的皮膚粘連，不易察覺。此時，需在較好的采光條件下，輕托患乳，使其表面張力增大，在移動乳房時多可見腫瘤表面皮膚有輕微牽拉、凹陷等現(xiàn)象。如有此癥狀者應(yīng)警惕乳腺癌可能，良性腫瘤很少有此癥狀。,皮膚改變,2、皮膚淺表靜脈曲張腫瘤體積較大或生長較快時，可使其表面皮膚變得菲薄，其下淺表血管，靜脈常可曲張。在液晶熱圖和紅外線掃描時更為清晰，常見于乳腺巨纖維腺瘤和分葉狀囊肉瘤。在急性炎癥期、妊娠期、哺乳期的腫瘤也常有淺表靜脈曲張。,皮膚改變,3、皮膚發(fā)紅急、慢性乳腺炎時，乳腺皮膚可有紅腫。但在乳腺癌中，主要見于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全為癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此時皮膚顏色淡紅到深紅，開始比較局限，不久擴展至大部分乳房皮膚，同時伴皮膚水腫、增厚、皮膚溫度升高等。,皮膚改變,4、皮膚水腫由于乳腺皮下淋巴管被腫瘤細胞阻塞或乳腺中央?yún)^(qū)被腫瘤細胞浸潤，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管內(nèi)淋巴液積聚，皮膚變厚，毛囊口擴大、深陷而顯示“橘皮樣改變”。在肥胖，下垂的乳房常見其外下方有輕度皮膚水腫，如雙側(cè)對稱，乃因局部循環(huán)障礙所致；如為單側(cè)，則要慎重，提防癌瘤可能。,皮膚改變,此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮膚引起潰瘍，若合并細菌感染，氣味難聞。癌細胞若浸潤到皮內(nèi)并生長，可在主病灶的周圍皮膚形成散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，即“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。,腋窩淋巴結(jié)腫大,乳腺癌逐步發(fā)展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移。其中，最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。淋巴結(jié)常由小逐步增大，淋巴結(jié)數(shù)目由少逐步增多，起初，腫大的淋巴結(jié)可以推動，最后相互融合，固定。腫大的淋巴結(jié)如果侵犯、壓迫腋靜脈?？墒雇瑐?cè)上肢水腫；,,如侵及臂叢神經(jīng)時引起肩部酸痛。檢查腋窩淋巴結(jié)時，應(yīng)使患側(cè)上肢盡量放松，這樣才可捫及腋頂。若能觸及腫大淋巴結(jié)尚需注意淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度及其表面情況，以和炎癥、結(jié)核相鑒別。,腋窩淋巴結(jié)腫大,如果乳房內(nèi)未及腫塊，而以腋窩淋巴結(jié)腫大為第一癥狀而來就診的比較少，當(dāng)腋窩淋巴結(jié)腫大，病理證實是轉(zhuǎn)移癌時，除仔細檢查其淋巴引流區(qū)外，尚要排除肺和消化道的腫瘤。若病理提示是轉(zhuǎn)移性腺癌，要注意“隱匿性乳腺癌”可能。此時，多未能發(fā)現(xiàn)乳房病灶，鉬靶攝片或許有助于診斷。淋巴結(jié)行激素受體測定，若陽性，即使各項檢查都未能發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)病灶，仍然要考慮乳腺來源的腫瘤。,腋窩淋巴結(jié)腫大,乳腺癌可向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可通過前胸壁和內(nèi)乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約5左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,乳腺癌很早期時，臨床上毫無癥狀，也無腫塊，是很難發(fā)現(xiàn)的，除非應(yīng)用特殊的檢查方法。為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，最好的辦法是婦女學(xué)會自己定期檢查乳房，這樣就可以使腫瘤在還未長大之前就被發(fā)現(xiàn)。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,自我檢查時，如發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或乳房濕疹樣改變或很小的結(jié)節(jié)，不要輕易放過，因為這些異?，F(xiàn)象絕大多數(shù)為乳腺癌的首先癥狀。乳頭溢液或濕疹樣改變，由于內(nèi)衣被水漬所污染，容易發(fā)現(xiàn)，而小結(jié)節(jié)腫塊不痛不癢，不加往意就容易被忽視。每遇這種槽況，應(yīng)該立刻到醫(yī)院里去作進一步檢查。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,患者、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)乳房的任何微小異常，都應(yīng)該予以高度重視（而不是精神緊張），如乳房皮膚有輕度的凹陷（醫(yī)學(xué)上叫做“酒窩癥”），或乳房的皮膚有增厚變粗、毛孔增大現(xiàn)象（醫(yī)學(xué)上叫做“橘皮癥”），這些異常變化也常是乳腺癌的特征。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,有時僅僅依靠上述這些情況來發(fā)現(xiàn)臨床早期病例，未必可靠，我們應(yīng)該結(jié)合患者的年齡全面分析。年齡在3555歲之間者，是女性乳腺癌的高發(fā)階段，除臨床確診為良性腫瘤外，對可疑的癌瘤，常須作腫塊的局部針吸、細胞學(xué)檢查、切除活儉等各種檢測乳腺癌的方法，以明確診斷，避免發(fā)生漏診、誤診。,如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌,因此，我們希望每個婦女都能堅持每季度自我檢查1次乳房，相信絕大多數(shù)的癌瘤都能早期得到發(fā)現(xiàn)。早期乳腺癌的治愈率可達8090％，可以大大提高乳腺癌的療效。根據(jù)我們的經(jīng)驗，通過多種方法綜合檢測并結(jié)合臨床體檢，95％以上的乳腺癌皆可得到確診。,乳癌的高危人群,年齡增加、遺傳基因、生活形態(tài)等方面的不同，使得某些女性患乳腺癌的幾率較一般女性為高，她們的特征是,乳癌的高危人群,①本身即患有乳癌或卵巢癌、有乳癌家族史②未生育或35歲以后才生育、40歲以上未曾哺乳或生育③初經(jīng)在12歲以前、停經(jīng)過晚（如55歲以后才停經(jīng)者）④過于肥胖,乳癌的高危人群,⑤經(jīng)常攝取高脂肪或高動物性脂肪、愛吃熟牛肉⑥曾在乳部和盆腔做過手術(shù)⑦過度暴露于放射線或致癌源（例如經(jīng)常施行X光透視或放射線治療）⑧經(jīng)由其他癌癥轉(zhuǎn)移至乳房（例如患子宮內(nèi)膜腺癌者）⑨有慢性精神壓迫⑩不常運動,預(yù)防方法,為避免患乳癌，女性應(yīng)具備一些“預(yù)防乳癌”的基本知識，以下簡單說明1、多攝取含豐富纖維素的食品肥胖和體重的增加都有可能導(dǎo)致乳癌發(fā)生。平時應(yīng)少攝取動物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進而減少身體中可能導(dǎo)致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。,預(yù)防方法,2、養(yǎng)成運動好習(xí)慣據(jù)醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計，經(jīng)常運動的女性，患乳癌的幾率比不運動的女性低30。多做運動不僅有益身體健康，還能預(yù)防乳癌的發(fā)生。,預(yù)防方法,3、定期作乳房檢查①年齡在2040歲的女性，應(yīng)于每月例假過后一周內(nèi)做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術(shù)。②年齡在4049歲間的女性，除每月定期做乳房自檢外，每年做一次專業(yè)性的乳房檢查比較好。③年齡在50歲以上的女性，每月應(yīng)定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。,預(yù)防方法,雖說女性都有患乳癌的危險，只要您堅持做到了以上這些，必能遠離乳癌的威脅，達到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的功效。,乳房的自我檢查,女性乳房自檢方法站在鏡前，看乳房外觀是否正常、乳頭有無凹陷、皮膚有無皺縮、隆腫等現(xiàn)象。再觀察腋下，有無淋巴腺腫。,,再將雙手高舉過頭部，反復(fù)再做一次上述第一步的檢查，查看乳房是否有改變。如有異常則盡快就醫(yī)。,乳房的自我檢查,輕擠壓乳頭，觀察是否有帶血分泌物。右手放在頭后方，左手手指并攏，從乳房上方順時針逐漸移動檢查。,,抬高右臂至腦后，左手指頭并攏用左指腹部輕壓乳房，檢查是否有腫塊。要特別注意乳房外上1/4及腋窩處。,乳房的自我檢查,二、乳房自我檢查的注意事項1、檢查時間A、月經(jīng)期婦女應(yīng)在他們的經(jīng)期結(jié)束幾天后做乳房自我檢查。B、使用口服避孕藥的婦女，應(yīng)在服藥的第一天做乳房自我檢查。C、絕經(jīng)后的婦女應(yīng)挑選每個月同一天做乳房自我檢查。,乳房的自我檢查,2、乳房的自我檢查應(yīng)成為每一個女性生活的一個例行內(nèi)容，每一個女性應(yīng)該告訴她的女兒們?nèi)榉孔晕覚z查的重要性，并使其成為她們例行生活的一部分。3、乳房自我檢查發(fā)現(xiàn)問題時，不必精神緊張，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行相應(yīng)的進一步檢查，請?？漆t(yī)生做出診斷后，再進行相應(yīng)處理。,乳房的自我檢查,注意出現(xiàn)七種癥狀應(yīng)及時就診檢查后要記錄下時間及結(jié)果，在日歷上標注記號，提醒自己下個月的同一時間進行第二次檢查。記錄每一次乳房的變化信息，當(dāng)您發(fā)現(xiàn)有如下變化的時候，請盡快去醫(yī)院詳細檢查。,乳房的自我檢查,1乳腺腫塊和乳腺的局部增厚乳腺腫塊是乳腺腫瘤的主要癥狀，而與月經(jīng)周期變化無關(guān)，日益增厚及范圍增大的乳腺局部增厚，尤其在絕經(jīng)期后出現(xiàn)時，此類病變約百分之八為乳腺癌癌腫，必須予以重視。,乳房的自我檢查,2乳腺疼痛乳腺突然的、持續(xù)的、比較劇烈的疼痛并伴有觸痛，常為急性感染性疾患，如局部出現(xiàn)搏動性疼痛，則可能已化膿；而與月經(jīng)周期有關(guān)的周期性脹痛或針刺樣疼痛，為乳腺增生；乳房輕度隱痛或鈍痛，并且發(fā)作無明顯規(guī)律，因疼痛不明顯常被忽略，但這很可能是早期乳腺癌的信號，應(yīng)引起足夠重視。如乳房部出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性燒灼樣疼痛，短暫性或進行性加重均應(yīng)立即就醫(yī)。,乳房的自我檢查,3乳頭出血或有分泌物滲出非哺乳期間婦女發(fā)生乳頭溢液多屬病理性改變，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤約占半數(shù)，其次為乳腺囊性增生和乳腺導(dǎo)管擴張癥，約15病人為乳腺癌。一般認為血性溢液有60癌的可能，漿液、乳汁樣或水樣者，良性病變可能性大；年齡在50歲以上或伴有腫塊者，癌性的可能性大，40歲以下或無腫塊的非血性乳頭溢液常為良性。,乳房的自我檢查,4皮膚改變多數(shù)乳腺疾病皮膚無任何改變，急性乳腺炎常有皮膚紅腫，乳腺結(jié)核或漿細胞性乳腺炎可有皮膚潰瘍或瘺管，乳腺癌皮膚可出現(xiàn)起皺或內(nèi)陷形成“酒窩”。而乳頭周圍皮膚反復(fù)出現(xiàn)濕疹、皮膚瘙癢、經(jīng)久不愈，可能為派杰氏病，屬于一種特殊類型的乳腺癌。,乳房的自我檢查,5乳房輪廓的改變正常乳房具有完整的弧形輪廓，弧形缺陷或異常，常為乳腺癌早期表現(xiàn)。6乳頭的改變單側(cè)乳頭內(nèi)陷或乳頭軸向改變多見于乳腺癌。,,7腋窩淋巴結(jié)腫大及上臂水腫乳腺炎癥和乳腺癌均可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，上臂水腫則系腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。,乳腺癌的臨床分期及其指導(dǎo)意義,乳腺癌的臨床分期，系指癌瘤生長和擴散情況而言，分期的確定是以臨床表現(xiàn)作為主要依據(jù)，乳腺癌的臨床分期歸納如下第Ⅰ期小腫瘤5厘米，或腫瘤不論大小，但侵犯皮膚或胸壁或伴有鎖骨上陽性淋巴結(jié)，但未查出轉(zhuǎn)移。第Ⅳ期腫瘤不論大小，淋巴結(jié)陽性或明性，有遠處轉(zhuǎn)移。,乳腺癌的臨床分期及其指導(dǎo)意義,通過臨床分期，可使得患者依照其分期選擇最佳的治療方案。若是第Ⅰ期則局部治療手術(shù)和放療就已足夠，沒有必要全身治療。,乳腺癌的臨床分期及其指導(dǎo)意義,第Ⅱ期一般選用手術(shù)和輔助化療。放療和激素治療不一定適宜。,,第Ⅲ期應(yīng)考慮規(guī)范化的根治手術(shù)乳腺全切術(shù)加上腋下清掃，保留胸肌，而不是仿根治術(shù)，甚至考慮先作放療。此外可采用聯(lián)合化療。第Ⅳ或乳腺癌復(fù)發(fā)，治療目的主要是解除癥狀，而不是治愈。因此，臨床分期對制定乳腺癌的治療方案有其重要指導(dǎo)價值,乳腺癌的治療,一外科手術(shù)治療手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一術(shù)式有多種對其選擇尚乏統(tǒng)一意見總的發(fā)展趨勢是盡量減少手術(shù)破壞在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形無論選用何種術(shù)式都必須嚴格掌握以根治為主保留功能及外形為輔的原則。,,手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。運用中藥真情散術(shù)后長期治療，可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,乳腺癌的治療,一手術(shù)適應(yīng)癥HALSTED首創(chuàng)乳癌根治術(shù)因手術(shù)合理、療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式，近半個世紀以來對乳癌術(shù)式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面。至今仍爭論不休乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)，,,術(shù)后需輔以放療、放射劑量不一，一般為30～70GY，對嚴格選擇的局限性早期癌可以收到較好的療效，但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌還難得出結(jié)論,乳腺癌的治療,二手術(shù)禁忌癥1．全身性禁忌癥①腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者②年老體弱不能耐受手術(shù)者③一般情況差呈現(xiàn)惡液質(zhì)者④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者,乳腺癌的治療,2．局部病灶的禁忌癥Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實為轉(zhuǎn)移；⑤患側(cè)上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實為轉(zhuǎn)移；,乳腺癌的治療,7）炎性乳腺癌有下列五種情況之二者①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積L/3以內(nèi)；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結(jié)最大長徑超過25CM；⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚深部組織粘連,乳腺癌的治療,三手術(shù)方式1．乳腺癌根治術(shù)1894年HALSTED及MEGER分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原則1）原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；2）切除全部乳腺及胸大小??；3）腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除HAAGENSEN改進了乳腺癌根治手術(shù)強調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底主要有,乳腺癌的治療,①細致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后從胸壁上將胸大小肌切斷向外翻起；③解剖腋窩胸長神徑應(yīng)予以保留如腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留；,乳腺癌的治療,4）胸壁缺損一律予以植皮術(shù)中常見并發(fā)癥有①腋靜脈損傷多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時解剖不清或因切斷腋靜脈分支時過于接近腋靜脈主干所致因此清楚暴露及保留少許分支斷端甚為重要,乳腺癌的治療,②氣胸在切斷胸大肌胸小肌的肋骨止端時有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支下鉗過深而致觸破肋間肌及胸膜造成張力性氣胸術(shù)后并發(fā)癥有皮下積液多因皮片固定不佳或引流不暢所致可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負壓引流而防止皮片壞死皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因皮膚缺損較多時宜采用植皮患側(cè)上肢水腫患側(cè)上肢抬舉受限主要是術(shù)后活動減少皮下疤痕牽引所致因此要求術(shù)后及早進行功能鍛煉一般應(yīng)在術(shù)后一個月左右基本可達到抬舉自如程度,乳腺癌的治療,2．乳腺癌擴大根治術(shù)乳癌擴大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)即清除14肋間淋巴結(jié)本時需切除第二三四肋軟骨手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法前者創(chuàng)傷大并發(fā)癥多因而多用后者3．仿根治術(shù)改良根治術(shù)主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者亦可選擇應(yīng)用,乳腺癌的治療,1Ⅰ式保留胸大肌胸小肌皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)先做全乳切除胸大肌外科筋膜一并切除將全乳解剖至腋側(cè)然后行腋淋巴結(jié)清除清除范圍基本同根治術(shù)胸前神徑應(yīng)予保留最后將全乳和腋淋巴組織整塊切除,乳腺癌的治療,2Ⅱ式保留胸大肌切除胸小肌皮膚切口等步驟同前將乳房解離至胸大肌外緣后切斷胸大肌第456肋的附著點并翻向上方以擴大術(shù)野在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點以下步驟同根治術(shù)但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管最后將全乳腺胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除,乳腺癌的治療,4．乳房單純切除術(shù)作為一種古老術(shù)式而曾經(jīng)被乳癌根治術(shù)所取代近年來隨著乳癌生物學(xué)的發(fā)展而全乳切除術(shù)又重新引起重視它的適應(yīng)癥一是對非浸潤性或腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期病例術(shù)后可以不加放療二是對局部較晚期乳癌用單純切除術(shù)后輔以放療如果從日益增長的美容學(xué)要求看全乳切除術(shù)仍需要復(fù)雜的乳房再造術(shù)將不適于中青年婦女的早期病因此它的主要適應(yīng)癥應(yīng)限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例,乳腺癌的治療,5．小于全乳切除的術(shù)式近年來由于放射治療設(shè)備的進步發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術(shù)方式手術(shù)的方式自局部切除直到L／4乳房切除術(shù)后有些應(yīng)用放射治療,乳腺癌的治療,保留乳房的手術(shù)并非適合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治術(shù)而是一種乳房癌治療的改良方式應(yīng)注意避免局部復(fù)發(fā)其適應(yīng)癥大致如下,乳腺癌的治療,1）腫瘤較小適用于臨床T1及部分T2小于4厘米以下病灶；2）周圍型腫瘤位于乳暈下者常不適宜；3）單發(fā)性病灶；,乳腺癌的治療,4）腫瘤邊界清楚如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；5）腋淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移者治療的效果與以下因素有關(guān)①腫瘤切緣必須有正常的邊界如果切緣有足夠的正常組織者預(yù)后較好；②原發(fā)腫瘤的大小及組織學(xué)分級；③術(shù)后放射治療術(shù)后如不作放射治療局部復(fù)發(fā)率較高,乳腺癌的治療,二放射治療放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失，可同時配合中藥真情散以降低放療的副作用。放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分是局部治療手段之一與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)病人體質(zhì)等因素的限制不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響用目前常用的放療設(shè)施較難達到“完全殺滅”腫瘤的目的效果較手術(shù)遜色,乳腺癌的治療,因此目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療放射治療多用于綜合治療包括根治術(shù)之前或后作輔助治療晚期乳腺癌的姑息性治療近10余年來較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多療效與根治術(shù)無明顯差異放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用,乳腺癌的治療,一術(shù)前放射治療1．適應(yīng)癥1原發(fā)灶較大估計直接手術(shù)有困難者2腫瘤生長迅速短期內(nèi)明顯增長者,乳腺癌的治療,3原發(fā)灶有明顯皮膚水腫或胸肌粘連者4腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者5應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例6爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者,乳腺癌的治療,2．術(shù)前放療的作用1可以提高手術(shù)切除率使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機會2由于放射抑制了腫瘤細胞的活力可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率從而提高生存率3由于放射延長了術(shù)前觀察時間有使部分已有亞臨床型遠處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù),乳腺癌的治療,3．術(shù)前放療的缺點增加手術(shù)并發(fā)癥影響術(shù)后正確分期及激素受體測定4．術(shù)前放療的應(yīng)用方法術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射可以更好地保護正常組織減少并發(fā)癥放射技術(shù)方面目前多數(shù)采用常規(guī)分割中等劑量一般不用快速放射或超分割放射放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想,乳腺癌的治療,二術(shù)后放射治療根治術(shù)后是否需要放射曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題近年來較多作者承認術(shù)后放療能夠降低局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率自從FISHOR對乳腺癌提出新

簡介：計算機推薦計算機公共課考點分析與題解（第二版）英語推薦趙德杰的詞匯3000半月通專業(yè)課題型名詞解釋，填空，簡答，論述綜合一遺傳生理（我復(fù)習(xí)是用的?？频臅┚C合二外科內(nèi)科傳染病（我復(fù)習(xí)用的本科教材，因為沒有系統(tǒng)的學(xué)過。傳染病的話，防檢系的傳染病書挺好）病的別名以及英文縮寫一定要記住，若覺得你時間很充足，看的時候要全面一點，我沒有寫出來的不一定不考，我也不可能告訴你哪個地方不會考，只不過有些內(nèi)容出題幾率很小。不管哪一科多看看書沒壞處。我給的只是我當(dāng)時復(fù)習(xí)的重點內(nèi)容，有很多不全面的地方，僅供參考哦。希望你還是要全面復(fù)習(xí)傳染病一章、二章即總論，是傳染病最重要的部分，占的分數(shù)比重蠻大的。名詞解釋、填空、簡答都可能出，非常重要人畜共患病大腸桿菌病（流行病學(xué)豬黃痢、雞白痢，O、H、K抗原，臨床特征，發(fā)病特點）沙門氏菌病巴士桿菌病（定義，病原染色特點兩極濃染，豬肺疫、禽霍亂的主要癥狀）布魯氏菌病豬鏈球菌?。ǖ谝欢伪尺^）李氏桿菌?。私猓┙Y(jié)核?。ㄅ＝Y(jié)核珍珠腫）炭疽破傷風(fēng)（又名強直癥、鎖口風(fēng)，類毒素定義）衣原體引起流產(chǎn)（了解）附紅細胞體病（第一段背過）口蹄疫（病原7個型，癥狀）水泡性口炎（了解）狂犬病（潛伏期長，特點，街毒定義）偽狂犬一一一損傷（重點）背過一節(jié)創(chuàng)傷的治療二節(jié)非開放性損傷一節(jié)二節(jié)全都很重要。三節(jié)非重點（看看定義）四節(jié)潰瘍、竇道和瘺（休克、壞死和壞疽非重點）一一一（重點）一節(jié)一定要背過二節(jié)膿腫治療、蜂窩織炎癥狀一一一腫瘤非重點一一一風(fēng)濕定義、臨床特點、治療原則、分類及特征一一一眼病三節(jié)大體了解五節(jié)（重點）結(jié)膜炎、角膜炎治療七節(jié)白內(nèi)障和青光眼（定義，要看看）其余的非重點第六章要看看耳血腫，外耳炎，中耳炎，牙齒異常，齒槽骨膜炎第七章要看看頸靜脈炎第八章三節(jié)、四節(jié)第九章疝（重點）治療，術(shù)后護理，診斷鑒別第十章看看直腸和肛門脫垂，肛囊炎第十一章看看膀胱破裂

簡介：概念,感染INFECTION全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS膿毒癥SEPSIS嚴重膿毒癥SEVERESEPSIS,SEPSISDEFININGADISEASECONTINUUM,,INFECTIONORTRAUMA,SIRS,SEPSIS,SEVERESEPSIS,ADULTCRITERIAACLINICALRESPONSEARISINGFROMANONSPECIFICINSULT,INCLUDING≥2OFTHEFOLOWINGTEMPERATURE38℃OR90BEAT/MINRESPIRATIONS20/MINWBCCOUNT12109OR10IMMATURENEUTROPHIL,SIRSWITHAPRESUMEDORCONFIRMEDINFETIOUSPROCESS,SEPSISWITH≥1SIGNOFORGANDYSFUNCTION,,,,,,,SIRS臨床發(fā)病過程,局部促炎介質(zhì),,促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,原始病因感染因子非感染因子,局部抗炎介質(zhì),抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,,全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）,,,,,,,SIRS和CARS穩(wěn)態(tài),SIRS占優(yōu)細胞調(diào)亡,CARS占優(yōu)免疫功能障礙,SIRS占優(yōu)MODS,SIRS占優(yōu)休克,SIRS本質(zhì),是機體過多釋放炎癥介質(zhì)是機體對各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變,膿毒癥SEPSIS,由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn),概念,嚴重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良乳酸升高或少尿膿毒性休克充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,嚴重膿毒癥和膿毒性休克,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足≥2條標準T380COR90BPMRR20BPMWCC12,000/MM3OR10桿狀核,SIRSSYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME,SIRS及可疑或明確的感染,CHEST19921011644,全身性感染伴器官衰竭,頑固性低血壓,,SIRS,SEPSIS,SEVERESEPSIS,SEPTICSHOCK,膿毒癥流行病學(xué),ANGUSDC,ETA1CRITCAREMED,2001,29130310,美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000,病死率高達30～50每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率與急性心梗相近,巴塞羅那宣言,針對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰(zhàn),2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會ESICM、美國危重病醫(yī)學(xué)會SCCM和國際感染論壇ISF共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議SURVIVINGSEPSISCAMPAIGN,SSC,同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。,巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25作為行動目標。,制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預(yù)后。,將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù),每年對指南進行修訂。,2004年，11個國際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運動（SSC）的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認識和改善它的預(yù)后。聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質(zhì)量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。,證據(jù)等級,A隨機對照研究B降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C非隨機對照研究D個案報告或?qū)＜乙庖?推薦程度,1強（RECOMMEND）2弱（SUGGEST）,內(nèi)容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,A初期復(fù)蘇EGDT,1、復(fù)蘇的最初6小時目標1CVP812MMHGMECHANICALVENTILATION1215MMHG2MAP≥65MMHG3URINEOUTPUT≥05ML/KG/H4SCVO2≥70或SVO2≥65（1C）,A初期復(fù)蘇（2012）,推薦對SEPSIS誘導(dǎo)的休克進行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），SEPSIS誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4MMOL/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動。,A初期復(fù)蘇（2012）,在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因為血乳酸增高是組織灌注不足的指標。即強調(diào)乳酸清除率的重要性（2C）,A初期復(fù)蘇（2012）,提議6H復(fù)蘇時，若SCVO2＜70或SCVO2＜65，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達到CVP目標，并輸注濃縮紅細胞達到HCT30，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20UG/KGMIN）（GRADE2C）,危重病患者的容量缺乏,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓嚴重者高乳酸嚴重者肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿低尿鈉,高尿滲BUN升高與肌酐升高不成比例持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標,靜態(tài)指標,容量狀態(tài)評價,低血容量臨床表現(xiàn),容量負荷試驗判斷標準,每10分鐘測定CVP?CVP?2MMHG繼續(xù)快速補液?CVP2–5MMHG暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估?CVP?5MMHG停止快速補液,每10分鐘測定PAWP?PAWP?3MMHG繼續(xù)快速補液?PAWP3–7MMHG暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估?PAWP?7MMHG停止快速補液,WEILMH,HENNINGRJNEWCONCEPTSINTHEDIAGNOSISANDFLUIDTREATMENTOFCIRCULATORYSHOCKANESTHANALG197958124–132,感染相關(guān)建議,1感染預(yù)防提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護理單位和區(qū)域繼續(xù)進行，因已證明在這些場所仍有效（1B）。SOD選擇性口咽去污SELECTIVEOROPHARYNGEALDECONTAMINATION僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）SELECTIVEDIGESTIVEDECONTAMINATION頭孢噻肟靜滴4天口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。DECONTAMINATIONOFTHEDIGESTIVETRACTANDOROPHARYNGEALINICUPATIENTSNENGLJMED,2009,36012031,B診斷（2008）,2為明確可能的感染源，應(yīng)盡快進行影像學(xué)檢查。應(yīng)該對可能的感染源進行取樣，以便明確診斷。但是部分患者可能病情不穩(wěn)定以至于不能接受某些有創(chuàng)操作或搬運至ICU以外。在這種情況下，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效1C。,C抗生素治療2012,建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1H之內(nèi)（1B），嚴重SEPSIS無休克者確認后1H內(nèi)（1C）。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療（2C）。,C抗生素治療（2012）,對于那些可能感染真菌的高?；颊?，建議將1,3ΒD葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標,C抗生素治療（2012）,不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。（GRADE2C,C抗生素治療（2012）,選擇性腸道去污和口腔去污可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（GRADE2B）,E液體療法（2012）,在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）,E液體療法（2012）,不建議使用賀斯，對于萬文和明膠，我們保持沉默（1B）,,JOACHIMBOLDT德國膠體研究“大腕”,液體治療2012,建議對SEPSIS誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ML開始（最初46小時至少30ML/KG）；部分患者可能需要更大更快的輸液（GRADE1B）。建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（GRADE1C）。,F血管加壓類藥物（2012年）,推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物1B。多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險比較低，而且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺2C,G正性肌力藥物2012年,建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障礙心臟充盈壓身高并低心輸出量，或已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象（GRADE1C）。,H糖皮質(zhì)激素（2012年）,建議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200MG/天靜滴持續(xù)輸注（GRADE2C）提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（GRADE2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC氟氫松（GRADE1B）。,G重組活化蛋白C2012,沒有關(guān)于RHAPC的建議，因藥品已不能獲得,H血液制品的輸注2012,一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟?。乐厝毖?、急性出血或嚴重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細胞≥HB70G/L（1B）。,ISEPSIS所致ARDS的機械通氣2012,建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ML/KG，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求，兼顧平臺壓前提下，可有例外，（6ML/KG與12ML/KG時為1A）。建議對ARDS患者測量平臺壓（1B）。被動充氣患者平臺壓上限目標為≤30CMH2O在正常肺外順應(yīng)性時。提議對更嚴重ARDS者，在給定FIO2下給于更高水平的PEEP（2C）；提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）；提議對嚴重ARDS患者、實施肺復(fù)張后仍然PAO2/FIO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）。,J鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥（2012年）,建議對SEPSI而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對嚴重SEPSIS誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時（2C）。,K血糖控制（2012年）,建議對嚴重SEPSIS的ICU患者進行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180MG/L開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180MG/L，而非≤110MG/L1A。,O腎臟替代治療（2012年）,提議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的SEPSIS患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對指征、劑量沒有建議）,P應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防（2012年）,建議對嚴重SEPSIS/感染性休克具有出血風(fēng)險者，應(yīng)用H2RA或PPI進行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA2C。,Q其他內(nèi)容（2012年）,營養(yǎng)支持（有專門的指南）；處理目標和預(yù)后溝通；兒科考慮。,SSCBUNDLE的更新（2012年）,原先的BUNDLE，6小時復(fù)蘇的BUNDLE5條，24小時復(fù)蘇的BUNDLE4條。更新的SSCBUNDLES，SEPSIS初始復(fù)蘇（INITIALRESUSCITATIONBUNDLE）確認嚴重的SEPSIS和感染性休克即啟動，3H內(nèi)完成測量血乳酸，應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標本，盡量提前廣譜抗生素給藥時間，在低血壓和/或乳酸＞4MMOL/L時，至少輸注30ML/KG晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液）。,SSCBUNDLE的更新（2012年）,感染性休克（SEPTICSHOCKBUNDLE）對感染休克在6H內(nèi)啟動和完成。即低血壓對初始復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥物維持MAP≥65MMHG,在容量復(fù)蘇后仍然持續(xù)動脈低血壓（感染性休克），和/或初始血乳酸＞4MMOL/L達到CVP≥8MMHG,SCVO2≥70。,謝謝,

簡介：第九章風(fēng)濕性疾病,概述第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RHEUMATOIDARTHRITIS，RA,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機制,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述病因、發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷要點鑒別診斷治療要點預(yù)后,第九章風(fēng)濕性疾病,概述風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)及其周圍組織不明原因的慢性疼痛風(fēng)濕性疾病曾稱膠原性疾病和結(jié)締組織疾病，是一組累及多系統(tǒng)、多臟器的非器官特異性自身免疫性疾病，主要累及骨、關(guān)節(jié)、周圍軟組織、內(nèi)臟血管和結(jié)締組織，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限和不同程度的皮膚、內(nèi)臟功能損害，呈發(fā)作與緩解交替的慢性過程周圍軟組織包括肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等,第八章風(fēng)濕性疾病,病因和發(fā)病機制病因、發(fā)病機制不甚清楚，已經(jīng)知道的有感染性如淋球菌感染的關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、萊姆病關(guān)節(jié)炎等自身免疫性如SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病等內(nèi)分泌及代謝性如肢端肥大、甲狀腺功能亢進、痛風(fēng)等退行性如骨性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)功能性如精神神經(jīng)風(fēng)濕癥、纖維肌痛癥遺傳性如粘多糖病腫瘤性如多發(fā)性骨髓瘤其他如血友病、淀粉樣病變等,第九章風(fēng)濕性疾病,分類及主要疾病,第八章風(fēng)濕性疾病,基本特點1是自身免疫性疾病2病理表現(xiàn)以習(xí)慣和結(jié)締組織慢性炎性改變?yōu)榛A(chǔ)。3病變累及多個器官和系統(tǒng)，呈現(xiàn)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的慢性過程4同一疾病的臨床表現(xiàn)和預(yù)后個體差異大5多有生化改變或免疫學(xué)異常6不同個體對治療的反應(yīng)差異大，激素治療有一定的反應(yīng)，早期診斷，合理治療才有良好預(yù)后。,第九章風(fēng)濕性疾病,第一節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述定義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。發(fā)病情況世界類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為05％～1％,我國患病率較低，約為032％～036％。本病好發(fā)于35～50歲年齡，女性多見，男女之比為13,臨床特點1反復(fù)發(fā)作的對稱性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，以手腕足等關(guān)節(jié)最常受累；2早期表現(xiàn)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎縮。導(dǎo)致患者致殘或喪失勞動力。病理特點關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,尚不完全清楚（一）環(huán)境因素感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬MOLECULARMIMICRY（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病。（三）免疫功能紊亂,一、病因和發(fā)病機制,,機體免疫功能異常RA的主要發(fā)病機制?？乖ˋG）進入人體?TH細胞活化?分泌細胞因子等?B細胞活化?漿細胞?分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物?關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（AG）?滑膜的巨噬細胞活化，TH細胞浸潤?IL2、IFNΓ、TNFΑ、IL1、IL6、IL8增多?滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程,發(fā)病機制,,RA的基本病理改變是滑膜炎（SYNOVITIS）急性期滑膜炎滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳PANNUS形成?軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（VASCULITIS）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織,病理,,關(guān)節(jié)的構(gòu)造,,,,,黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨；藍箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨。,80患者35～50歲發(fā)病，女男31起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、、食欲減退、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動受限,二、臨床表現(xiàn),（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn),1晨僵MORNINGSTIFFNESS持續(xù)時間較長，（至少1小時以上）見于95以上的患者，是病情活動指標之一。多在早晨起床時。即晨僵。2疼痛PAIN、壓痛TENDERNESS最早的癥狀、對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)3關(guān)節(jié)腫脹SWELLING因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起，常見部位為腕，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)（梭形腫脹），膝關(guān)節(jié)等。4關(guān)節(jié)畸形JOINTDEFORMITY晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等，（天鵝頸、紐扣花樣）,,峰谷畸形,5關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛、畸形,按影響生活的程度關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限,頸椎受累?頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累?局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累?講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限,6特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),1類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RHEUMATOIDNODULES多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，大小不一，數(shù)毫米至數(shù)厘米。質(zhì)硬，無壓痛，提示RA病情活動。2類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管，甲床點狀線狀出血，皮膚瘀斑。3肺損害肺間質(zhì)病變30肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)樣改變，液化形成空洞胸膜炎單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎。,（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),4心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)。超聲可見小量心包積液。5神經(jīng)系統(tǒng)病變脊髓受壓由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變引起,6。其他1）血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少。有時出現(xiàn)FELTY綜合征關(guān)節(jié)炎，脾大，中性粒細胞減少，甚至貧血、血小板減少。2）胃腸道表現(xiàn)上腹不適，胃痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷。3）繼發(fā)性干燥綜合征口干、眼干不明顯4）腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害,FETLY綜合征（FETLYSYNDROME）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（SJ?GREN’SSYNDROME,SS）約30～40RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征,,三、實驗室和其他檢查,1血常規(guī)BLOODROUTINE輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呋驕p少，WBC正常2炎性標志物紅細胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATIONRATE,ESR男＜15MM/H,女＜20MM/H觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應(yīng)蛋白CREACTIVEPROTEIN,CRP觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降,3自身抗體檢查,（1）類風(fēng)濕因子（RHEUMATOIDFACTER,RF）有IGM、1GG和IGA型臨床IGM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF,抗角蛋白抗體ANTIKERATINANTIBODIES,AKA抗核周因子ANTIPERINUCLEARFACTORS,APF抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體ANTIFILAGGRINANTIBODY,AFA抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCPANTICYCLICCITRULLINATEDPEPTIDEANTIBODY,ANTICCP上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷,2抗角蛋白抗體譜,名稱陽性率（）特異性（）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993ANTICCP47～8296,RA相關(guān)的自身抗體,抗角蛋白抗體AKA抗核周因子APF抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體AFA抗環(huán)瓜氨酸肽抗體ANTICCP,4免疫復(fù)合物和補體,循環(huán)免疫復(fù)合物IMMUNOCOMPLEX,CIC70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體COMPLEMENT,C3、C4急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥,正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過35ML；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多正?；褐蠾BC?200106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC2000～75000106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差6類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改變,5關(guān)節(jié)滑液檢查,關(guān)節(jié)滑液SYNOVIALFLUID,關(guān)節(jié)X線檢查關(guān)節(jié)病變的分期–手指、腕關(guān)節(jié)攝片I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況ECT是由電子計算機斷層CT與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。,7影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)影像,X線,ECT,,美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析,四、診斷標準,RA分類標準（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）,①晨僵持續(xù)1小時每天，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA,,鑒別診斷,強直性脊柱炎ANKYLOSINGSPONDYLITIS，AS主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點①男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLAB27有關(guān)；④90～95的患者RF為陰性。銀屑病關(guān)節(jié)炎PSORIATICARTHRITIS，PA皮膚銀屑病后若干年30～50患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關(guān)節(jié)炎OSTEOARTHRITIS，OA為退行性關(guān)節(jié)病，本病特點①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(fēng)GOUT結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等,,五、治療要點,原則與目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵,（一）、一般性治療,休息與營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)、維生素飲食）急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療,（二）藥物治療,1非甾體抗炎藥NONSTEROIDALANTIINFLAMMATORYDRUGS,NSAIDS作用機制通過抑制環(huán)氧酶COX的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶COX1，COX2不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項劑量個體化，只有在一種NSAIDS足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDS。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDS，有潰瘍病史選擇COX2抑制劑，減少胃腸道反應(yīng)尼美舒利片01QD、美洛昔康15MGQN、塞來昔布02QD。,DMARDS具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDS發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個月，故又稱慢作用藥RA一經(jīng)診斷即開始DMARDS治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDS,2改變病情抗風(fēng)濕藥DISEASEMODIFYINGANTIRHEUMATICDRUGS，DMARDS,藥物,起效時,間,,個月,,,常用劑,量,,MG,,,給藥,途徑,,毒性反應(yīng),,,,,,,,,,甲氨蝶呤,,1,,2,,75,,15,,,每周,,口服,,肌注,,靜注,,胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、,脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒,性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，,可能危及生命）,,,,,,,,,,,柳氮磺吡啶,1,,2,,1000,,23,次,/,日,,口服,,皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道,不耐受。,,對磺胺過敏者不宜服用,,來氟米特,,1,,2,,1020,,,1,次,/,日,,口服,,腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升,高，脫發(fā)、皮疹,,氯喹,2,,4,,250,,1,次,/,日,,口服,,頭暈、頭痛、皮疹、,視網(wǎng)膜毒,性、心肌損害，禁用于竇房結(jié),功能不全，傳導(dǎo)阻滯者,,,,,,,,,,,,常用于RA的DMARDS,,常用于,RA,的,DMARDS,,,藥物,,起效,時間,,個月,,,常用劑量,,MG,,,給藥,,途徑,,,毒性反應(yīng),,,,,,,,,,,羥氯喹,,2,,4,,200,,,12,次,/,日,,口服,,偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng),膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能,不全，傳導(dǎo)阻滯者,,,,,,,,,,,金諾芬,,4,,6,,3,,1,2,次,/,日,,口服,,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板減少、蛋白尿，,但發(fā)生率低，腹瀉常見。,,硫唑嘌呤,,2,,3,,50,,150,,,1,次,/,日,,口服,,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃,腸道癥狀、肝功能異常）,,青霉胺,,3,,6,,250750,,1,次,/,日,,口,服,,皮疹、口腔炎、味覺障礙、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴,重自身免疫病,,,,,,,,,,,環(huán)孢素50MGTID肝毒性,強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDS起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者GC治療RA的原則不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用（潑尼松10MGQD）不良反應(yīng)向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等,3糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOID,GC,（1）、雷公藤制劑雷公藤多甙10MG～20MG,TID,飯后服不良反應(yīng)性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高（2）、白勺總甙白勺總甙600MG，BIDTID不良反應(yīng)大便次數(shù)增多，輕度納差等。（3）青藤堿80MGQD副作用皮膚瘙癢、白細胞減少。,4植物藥,1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子?。═NFΑ）（1）INFLIXIMAB是TNFΑ的單克隆抗體（2）ETANERCEPT是重組的人可溶性TNFΑ受體融合蛋白益賽普25MG皮下BIW2、自體外周血干細胞移植,（三）其他治療,（四）外科療法,滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)其他軟組織手術(shù),六、預(yù)后,多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預(yù)后差影響預(yù)后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等,1、RA有哪些臨床表現(xiàn)2、如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3、試述RA的治療。,復(fù)習(xí)思考題,

簡介：博雅論文輔導(dǎo)中心博雅論文輔導(dǎo)中心醫(yī)學(xué)論文代發(fā)表專業(yè)領(lǐng)路人醫(yī)學(xué)論文代發(fā)表專業(yè)領(lǐng)路人心血管外科分類模擬題心血管外科分類模擬題1414一、單項選擇題一、單項選擇題151、法洛四聯(lián)癥可能出現(xiàn)下列哪種表現(xiàn)A腦膿腫B栓塞C一過性意識喪失抽搐D蹲踞現(xiàn)象E以上都是152、哪種先心病可發(fā)生差異性紫紺A動脈導(dǎo)管未閉B房間隔缺損C肺動脈瓣狹窄D法洛四聯(lián)癥E室間隔缺損153、肺動脈瓣狹窄超聲心動圖顯示A左心房增大B左心室增大C右心房增大D右心室增大E左心房、左心室增大154、膜周部巨大室間隔缺損修補易并發(fā)AⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯B肺動脈瓣返流C喉返神經(jīng)損傷D膈神經(jīng)損傷E三尖瓣返流155、房間隔缺損的主要病理生理改變A右心室容量負荷增加B左心室容量負荷增加C右心室阻力負荷增加D左心室阻力負荷增加E左右心室容量負荷均增加156、動脈導(dǎo)管未閉主要病理生理改變A右心室容量負荷增加B左心室容量負荷增加C右心室阻力負荷增加博雅論文輔導(dǎo)中心博雅論文輔導(dǎo)中心醫(yī)學(xué)論文代發(fā)表專業(yè)領(lǐng)路人醫(yī)學(xué)論文代發(fā)表專業(yè)領(lǐng)路人D胸腹聯(lián)合傷E胸內(nèi)較大異物存留163、關(guān)于張力性氣胸不正確的是A傷側(cè)胸膜腔壓力不斷升高B傷側(cè)肺萎陷，健側(cè)肺擴張受限C呼吸極度困難，甚至紫紺休克D常發(fā)生皮下氣腫E縱隔明顯向傷側(cè)移位164、在何種情況下考慮支氣管斷裂A廣泛皮下氣腫B嚴重血氣胸C張力性氣胸D明顯反常呼吸E張力性氣胸引流后仍有大量氣體逸出，肺擴張不全165、診斷肋骨骨折最重要的體征A局部腫脹有壓痛B皮下瘀血C間接擠壓痛陽性D皮下氣腫E叩診傷側(cè)為濁音166、開放性氣胸診斷最主要的依據(jù)A銳器傷B胸壁有開放傷口C呼氣時創(chuàng)口有氣體排出D吸氣時創(chuàng)口有氣體進入E呼吸時創(chuàng)口有氣體出入167、胸部損傷中最常見的是A血胸B氣胸C胸主動脈破裂D心臟壓塞E肋骨骨折168、哪項不是開放性氣胸引起的病理生理改變A傷側(cè)胸膜腔負壓消失B傷側(cè)肺萎陷C健側(cè)肺擴張受限

簡介：2024/3/23,1,中醫(yī)學(xué)術(shù)論文英文寫作,1寫作目的2論文結(jié)構(gòu)3寫作要求4寫作方法,2024/3/23,2,1寫作目的,發(fā)表在國際知名學(xué)術(shù)期刊，如SCI收錄期刊。與中醫(yī)藥有關(guān)的SCI期刊（按2005年收錄分析）（IF/2004年）1JOURNALOFALTERNATIVEANDCOMPLEMENTARYMEDICINE（1401）2COMPLEMENTARYTHERAPIESINMEDICINE13173ALTERNATIVETHERAPIESINHEALTHANDMEDICINE09714AMERICANJOURNALOFCHINESEMEDICINE05935ACUPUNCTURE276637639或CONSORTSTATEMENTORG/STATEMENTHTMPASTTENSE,2024/3/23,13,33RESULTS結(jié)果,THISSECTIONTELLSTHEREADERWHATHAPPENEDINYOURWORKREMEMBERLETYOURRESULTSSPEAKFORTHEMSELVESANDDON’TEMBELLISHLEAVETHATFORDISCUSSIONSECTION,2024/3/23,14,RESULTS,OVERVIEWOFTHERESULTSSTATISTICALSIGNIFICANCESTATISTICALSUPPORT,SUCHASFIGURES,TABLES,PICTURES,ETC,2024/3/23,15,RESULTS,INCHRONOLOGICALORDERINTEGRATED,CLEAR,PITHY,CORRELATED,ANDLOGICALPASTTENSEPRESENTTENSETRUTHORWELLKNOWNFACT,EGERECTILEDYSFUNCTIONISCOMMONINMENWITHDIABETESSIGNIFICANT/SIGNIFICANCE,2024/3/23,16,POINTSFORATTENTIONSUCHEXPRESSIONSAS“THERESULTSTENDEDTOBEGREATERTHAN”,“SHOWEDNOPROMISINGTRENDS”,“ITCOULD/MIGHTBEINHIBITEDBY”SHOULDBEAVOIDED,2024/3/23,17,34DISCUSSION討論,THEAUTHORSHOULDTELLTHEREADERWHATTHERESULTSMEANBYPLACINGTHEMINTHECONTEXTOFPREVIOUSPUBLISHEDSTUDIESOFTHEPROBLEM,2024/3/23,18,DISCUSSION,簡要說明研究背景BACKGROUND簡要介紹總的發(fā)現(xiàn)GENERALFINDINGS介紹具體要點INTRODUCTIONOFPOINTS與先有發(fā)現(xiàn)若有進行比較COMPARISONINTHECONTEXTOFOTHERSTUDIES意義SUGGESTEDMEANING結(jié)論CONCLUSIONWECONCLUDETHAT前瞻研究FUTURESTUDIES,2024/3/23,19,DISCUSSION,TENSE分清實驗過程和結(jié)果（PASTTENSE）與分析意見（PRESENTTENSE）；他人研究結(jié)果（PASTTENSE或PRESENTPERFECT）與本研究結(jié)果（PASTTENSE）；普遍適用的結(jié)論（PRESENTTENSE）與只適用本研究的結(jié)論（PASTTENSE）；,2024/3/23,20,DISCUSSION,THEUSEOFPARENTHESISHOWEVER,WEBELIEVE/THINK/CONSIDER,TOOURKNOWLEDGE,INOUREXPERIENCEPRACTICE避免含糊的傾向THESERESULTSSEEMTOSUGGESTTHATORALSILDENAFILCOULDBEUSEFULINSOMESELECTEDPOPULATIONSANDCERTAINCONDITIONS,2024/3/23,21,35ACKNOWLEDGEMENT致謝,ALWAYSGETTHEPERSON’SAPPROVALOFYOURINTENTIONTOMENTIONHIMINTHEACKNOWLEDGEMENTANDOFTHEFORMINWHICHYOUWILLPRESENTTHEACKNOWLEDGEMENT,2024/3/23,22,ACKNOWLEDGEMENT,THISSTUDYWASSUPPORTEDBYMEDICALRESEARCHFUNDSFROMSTATEADMINISTRATIONOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEDRWANGWASSUPPORTEDBYANATIONALRESEARCHCOUNCILASSOCIATESHIPWETHANKLIYUNLONGFORHISASSISTANCEWITHTECHNICALASPECTSOFTHISSTUDYWEAREGRATEFULTOMEIMEIFORASSISTANCEINPREPARINGTHEMANUSCRIPT,2024/3/23,23,36REFERENCES參考文獻,REFERENCESTYLESSHOULDBESPECIFICTOEACHJOURNALREFERENCESUNIFORMREQUIREMENTSFORMANUSCRIPTSSUBMITTEDTOBIOMEDICALJOURNALSACPONLINEORG/JOURNALS/RESOURCE/UNIFRQRHTMEG,2024/3/23,24,VEGAKJ,PINAI,KREVESKYBHEARTTRANSPLANTATIONISASSOCIATEDWITHANINCREASEDRISKFORPANCREATOBILIARYDISEASEANNINTERNMED1996JUN1124119803標準雜志文章RINGSVENMK,BONDDGERONTOLOGYANDLEADERSHIPSKILLSFORNURSE2NDEDALBANYNYDELMARPUBLISHER1996作者為個人的書或?qū)Ｖ鳱ORMANIJ,REDFERNSJ,EDITORSMENTALHEALTHCAREFORELDERLYPEOPLENEWYORKCHURCHILLLIVINGSTONE1996有主編的書或?qū)Ｖ?2024/3/23,25,REFERENCES參考文獻,在排印中（INPRESS/FORTHCOMING）,EGLESHNERALMOLECULARMECHANISMSOFCOCAINEADDICTIONNENGLJMEDINPRESS1996個人交流（PERSONALCOMMUNICATION），盡量避免使用（ICMJE），如確需使用，可采用以下形式INALETTERRECEIVEDFROMROBERTJGLYNN,MDINJANUARY2005,HESTATEDTHATINACONVERSATIONINMARCH2006,DENISAEVANS,MDREPORTEDTHATOURFINDINGSINTHISASPECTOFTHESTUDYAGREEWITHTHOSEOFPAULASCHERR,PHDWRITTENCOMMUNICATION,SEPTEMBER2005,2024/3/23,26,37OTHERS其它,插圖說明TYPEORPRINTOUTLEGENDSFORILLUSTRATIONSUSINGDOUBLESPACING,STARTINGONASEPARATEPAGE插圖DESIGNYOURFIGURESFORTHEAPPROPRIATEREDUCTION表格ATABLESHOULDBETOTALLYSELFCONTAINEDUNITOFINFORMATION,2024/3/23,27,4英文寫作,41論文寫作ABC42論文標題的撰寫43論文摘要的翻譯與寫作,2024/3/23,28,41寫作ABC,411PASSIVEORACTIVEPATIENTSWEREINSTRUCTEDONTHEUSEOFORALSILDENAFILBLOODLEVELSWEREMONITOREDEVERYFOURHOURSWEINSTRUCTEDEACHPATIENTONUSEOFORALSILDENAFILANDSHOWEDPATIENTSHOWTORECORDBLOODGLUCOSEVALUESEVERYFOURHOURS,2024/3/23,29,412WEORISINGLEAUTHOR“RESOLVETOTAKETHEGREATLEAPANDSAYIEVERYBODYSHOULDBYNOWRECOGNIZETHATAMASKISMORECONSPICUOUSTHANAFACE”WILSONFOLLETT,MODERNAMERICANUSAGETHEAUTHORITHISSTUDY,THISREPORT,THISRESEARCH,THISTHESISI,2024/3/23,30,413寫作ABCPREWRITINGTOSELECTAJOURNAL,ANDREAD“INSTRUCTIONSTOAUTHORS”SIMPLEOUTLININGONTHEBASISOFYOURRESEARCHMATERIALSFROMINTERIORTOEXTERIORWRITING“MATERIALSANDMETHODS”,“RESULTS”,AND“DISCUSSION”FIRST,THENWRITING“INTRODUCTION”,“ABSTRACT”AND“TITLE”,2024/3/23,31,42論文標題的撰寫,TITLESARETOBEWRITTENTOBEUNDERSTOODBYTHOSEINYOURFIELD,TELLINGTHEMEXACTLYWHATYOUHAVEDONEINYOURWORK,2024/3/23,32,421文題的一般要求,,TITLESSHOULDBESHORT,CLEAR,ANDAMENABLETOINDEXINGJAMA1SHORTANDCONCISEWRITEINONELINENOTASENTENCE,NOTCONTAININGANACTIVEVERB,NOTEXCEEDING25WORDSOR120140LETTERSANDSPACES,NOABBREVIATIONSORCHEMICALSYMBOLSEXCEPTTHOSETHATAREGENERALLYACCEPTED,EGDNA,RNA,AIDS,CTCVCOULDBEEXPLAINEDASCARDIOVASCULARORCOSTOVERTEBRAL,ETC,2024/3/23,33,2INFORMATIVESTATEEXACTLYWHATYOUWANTTHEREADERTOKNOWABOUTYOURPAPERANDYOURWORK3INDEXINGPACKASMANYKEYWORDSORINDEXINGTERMSASPOSSIBLEINTOTHETITLEWITHOUTOVERLOADINGIT,KEYWORDSNOTINTHETITLEWILLBEINTHEABSTRACTORCANGOINTHE“KEYWORDS”SECTIONOFTHEPAPER,KEYWORDSAREUSUALLYINTHEBEGINNINGORENDINGOFTHETITLE,2024/3/23,34,422簡潔副標題的使用,副標題的作用A突出病例數(shù)GALLSTONEILEUSAREVIEWOF40CASESB突出重點內(nèi)容ACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROMEDISEASECHARACTERISTICSANDORALMANIFESTATIONSBALANCINGTREATMENTOFGYNECOLOGICALDISEASES,,2024/3/23,35,C突出研究方法URINECANNABINOIDANALYSISANINTEGRATEDMULTIMETHODAPPROACHD突出同位關(guān)系A(chǔ)CADEMICDISMISSALSDUEPROCESS,2024/3/23,36,E解釋性用詞PANCREATITISINSYSTEMICLUPUSERYTHEMATOSUSSLEACASEREPORTANDREVIEWOFTHELITERATUREEXAMPLESOFPAIREDMEDICINALSEXPERIENCESINCOMPATIBILITYDEVELOPEDBYDIFFERENTSCHOOLS,2024/3/23,37,F提問或選擇ISCHRONICABDOMINALPAINASURGICALSYMPTOMORAPSYCHIATRICSYMPTOMCHRONICABDOMINALPAINASURGICALORPSYCHIATRICSYMPTOM,2024/3/23,38,423介詞的使用,RESEARCHONMANAGEMENTFOROBSERVATIONONEXPERIENCEININTRODUCTIONTOCONTRASTBETWEENSURGERYFOR,2024/3/23,39,424格式,1詞組式SOMEASPECTSOFRENALTUMORSEFFECTSOFGLUCOSEONNEUROBLASTOMAINVITROANDINVIVOPATTERNIDENTIFICATIONANDTREATMENTOFDYSMENORRHEAEXPERIENCESINTREATINGINFANTILEHIGHFEVERTREATMENTOFGLOBUSHYSTERICUSPLUMPITQIWITHINTEGRATIVEMEDICINE,2024/3/23,40,2主謂式LET’SDOAWAYWITHSMALLPOXDIETARYCHOLESTEROLASCARCINOGENICFORHUMANCOLONCANCER,2024/3/23,41,3疑問式CANPROSTATECTOMYBEIMPROVEDMUSTWESPECIALIZEHERNIORRHAPHYFORBETTERRESULTSDOESDANGGUISINIDECOCTIONCONTAINFRESHGINGERWHATARETHEINDICATIONSOFSCUTELLARIADECOCTION,2024/3/23,42,43論文摘要的翻譯與寫作,431論文摘要的作用432論文摘要的分類433論文摘要中時態(tài)的應(yīng)用,2024/3/23,43,431論文摘要的作用,“THEFUNCTIONOFTHEABSTRACTOFASCIENTIFICPAPERISTOPROVIDEANOVERVIEWOFTHEPAPERSOTHATTHEREADERSKNOWTHEMAINSTORYANDAFEWESSENTIALDETAILSOFYOURWORKWITHOUTREADINGTHEWHOLETEXTOFTHEPAPERTHEABSTRACTSHOULDMAKESENSEBOTHWHENREADALONEANDWHENREADWITHTHEPAPER”URMSBJ,2024/3/23,44,432論文摘要的分類,2024/3/23,45,INDICATIVEABSTRACT（通報性或指示性摘要）只通報主題，不介紹研究的材料、方法和結(jié)果，一般用現(xiàn)在時表達，如FREETRANSFEROFTWOUNDAMAGEDFINGERSFROMANONREPLANTABLELEFTARMTOAMUTILATEDRIGHTHANDINA16YEAROLDBOYISREPORTED本文報道將一無法再植的左臂上的兩個未受損傷的手指移植給一16歲男孩被切斷的右手。INFORMATIVEABSTRACT（資料性摘要）告訴讀者研究的總體情況，使他們了解研究的目的、材料、方法、結(jié)果、結(jié)論以及存在的問題。,2024/3/23,46,論文摘要的分類,2024/3/23,47,433論文摘要中時態(tài)的應(yīng)用,1OBJECTIVE/PURPOSE/AIMBACKGROUNDPRESENTTENSEORPRESENTPERFECTOBJECTIVEPRESENTTENSEORPRESENTPERFECTORPASTTENSE2MATERIALS,METHODSANDRESULTSPASTTENSE3CONCLUSIONPASTTENSE,ORPRESENTTENSE,2024/3/23,48,THANKYOUFORYOURATTENTION,蘭鳳利FENGLILAN163,

簡介：,中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室劉稼,,中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),緒論,,對人體生理的認識,,對疾病及其防治的認識,,陰陽學(xué)說,,哲學(xué)基礎(chǔ),,,,,五行學(xué)說,,藏象,,氣血津液,,經(jīng)絡(luò),,體質(zhì),,病因,,病機,,診法,,辨證,,養(yǎng)生防治康復(fù),,中醫(yī)診斷學(xué),,中醫(yī)基礎(chǔ)理論,一、中醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展概況二、中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點★★三、中醫(yī)學(xué)的主要思維方法（自學(xué)）四、中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的主要內(nèi)容（自學(xué)）,,,緒論,（一）形成（二）發(fā)展,,,一、中醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展概況,,,（一）中醫(yī)學(xué)理論體系的形成,1形成的時期先秦漢末長期經(jīng)驗的積累科學(xué)知識的滲透哲學(xué)思維的影響2形成的標志“四大經(jīng)典”的出現(xiàn),,構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)理論體系,難經(jīng),,,,,傷寒雜病論,黃帝內(nèi)經(jīng),,,神農(nóng)本草經(jīng),,重點復(fù)習(xí),,,（二）中醫(yī)學(xué)理論體系的發(fā)展階段,宋金元,,,,,明清,魏晉隋唐,,,近現(xiàn)代,中醫(yī)學(xué)逐漸充實和系統(tǒng)化,,,,,,產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)流派,,,出現(xiàn)了許多綜合性醫(yī)書,,,產(chǎn)生了中西醫(yī)匯通派,,,1魏、晉、隋、唐時期,（1）西晉皇甫謐針灸甲乙經(jīng)（2）晉王叔和脈經(jīng)（3）隋巢元方諸病源候論（4）唐孫思邈千金要方和千金翼方（5）唐蘇敬等新修本草（唐本草）,,,2宋、金、元時期,“金元四大家”,,,,劉完素,,張從正,,李杲,,朱震亨,,守真、河間寒涼派,,子和、戴人攻下（邪）派,,明之、東垣補土派,,彥修、丹溪滋陰派,,重點復(fù)習(xí),,,3明清時期,（1）出現(xiàn)了許多綜合性醫(yī)書（2）提出了“命門學(xué)說”（3）提出了“溫病學(xué)說”,,,4近現(xiàn)代時期,（1）產(chǎn)生了中西醫(yī)匯通學(xué)派（2）形成了中西醫(yī)結(jié)合的局面,（一）整體觀念（二）辨證論治,,,二、中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點,概念是中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一性的認識。意義是中國學(xué)重要的思想方法，它貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證及養(yǎng)生、防治等各個方面。內(nèi)容,,,（一）整體觀念,內(nèi)容,,,（一）整體觀念,人體是一個由多層次結(jié)構(gòu)構(gòu)成的有機整體。構(gòu)成人體的各個臟腑、形體、官竅之間，結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。人生活在自然和社會環(huán)境中，生理功能和病理變化，必然受自然和社會環(huán)境的影響，人類是在適應(yīng)自然和社會環(huán)境中維持著機體的生命活動。,,人是一個有機的整體,,人與外環(huán)境的整體性,,,1人是一個有機的整體,1有機整體的構(gòu)成2整體觀的指導(dǎo)意義,以五臟為中心以經(jīng)絡(luò)為聯(lián)結(jié),,,1有機整體的構(gòu)成,,,全身臟、腑、體、竅,整體,表里相聯(lián)上下溝通,,以五臟為中心以經(jīng)絡(luò)為聯(lián)結(jié),,,1有機整體的構(gòu)成,,,全身臟、腑、體、竅,整體,表里相聯(lián)上下溝通,,任何局部都是整體的一個組成部分，與整體在組織結(jié)構(gòu)上有著密切的聯(lián)系；氣、血、津、液分布、運行于全身各臟腑經(jīng)絡(luò)，維持其各自的生理功能；通過心的主宰作用，來完成機體統(tǒng)一的機能活動。,,,2整體觀的指導(dǎo)意義,病理上的整體觀診斷上的整體觀治療上的整體觀,,,病理上的整體觀,肺,脾,肝,腎,心,筋,脈,肉,皮,骨,目,舌,口,鼻,耳,1）局部病變大都是整體生理機能失調(diào)在局部的反映,2）臟腑之間在病理上是相互影響的,中醫(yī)學(xué)在分析疾病的病理變化時，強調(diào)局部病理變化與整體病理反應(yīng)的統(tǒng)一性。,,,診斷上的整體觀,理論內(nèi)在臟腑及物質(zhì)與外在形體官竅是一個生理、病理整體結(jié)論有諸內(nèi)必形諸外手段視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。方法察外知內(nèi)驗舌、望面、察神、切脈舉例察舌知整體、察舌知臟腑,,,診斷上的整體觀,,,診斷上的整體觀,,,診斷上的整體觀,,,治療上的整體觀,理論在整體層次上對病變部分進行調(diào)節(jié)，使之恢復(fù)常態(tài)。舉例,,,2人與外環(huán)境的整體性,1人和自然界的統(tǒng)一性2人與社會的整體性,,,1人和自然界的統(tǒng)一性,這就是“天人一體”,季節(jié)氣候,晝夜晨昏,地理環(huán)境,自然環(huán)境對人體生理的影響自然環(huán)境對人體病理的影響自然環(huán)境與疾病防治的關(guān)系,,,自然環(huán)境對人體生理的影響,季節(jié)氣候與人體生理晝夜時辰與人體生理地域環(huán)境與人體生理,,,季節(jié)氣候與人體生理,,,,季節(jié)氣候與人體生理,名稱一是天氣回暖，降水量漸多；二是雪漸少了，雨漸多了，月令七十二候集解中說“正月中，天一生水。春始屬木，然生木者必水也，故立春后繼之雨水?！比颉耙缓颢H祭魚；二候鴻雁來；三候草木萌勸?！贝斯?jié)氣，水獺開始捕魚了，將魚擺在岸邊如同祭祀的樣子；五天過后，大雁開始從南方飛回北方；再過五天，在“潤物細無聲”的春雨中，草木隨地中陽氣的上騰而開始抽出嫩芽。時間2月18日或19日開始，3月4日或5日結(jié)束。,,,季節(jié)氣候與人體生理,,,晝夜晨昏與人體生理,,,地理環(huán)境與人體生理,,,地理環(huán)境與人體生理,素問異法方宜論篇“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之氣收引也。其民陵居而多風(fēng)，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥。故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)，其治宜毒藥。故毒藥者，亦從西方來?！敝性奈髅?，寧夏、甘肅、新疆一帶，出產(chǎn)金屬玉石，是天地收引的地方。當(dāng)?shù)鼐用褚郎搅晖诟G洞居住，氣候多風(fēng)沙，水質(zhì)偏硬，土地多鹽堿。人們不穿絲綢衣服而裹著毛氈，吃得好，皮下脂肪厚，耐風(fēng)寒，不容易感染外邪。但是往往腸胃出問題，一般給予口服藥治療。,,,自然環(huán)境對人體病理的影響,季節(jié)氣候與人體病理晝夜時辰與人體病理地域環(huán)境與人體病理,,,季節(jié)氣候與人體病理,,,季節(jié)氣候與人體病理,病案某年的冬天，李陽波診一病人得洪脈，出謂家人曰老人身體要注意，不然明年夏天要出問題。處方生石膏、蘇木，熬水當(dāng)茶飲。分析當(dāng)時是冬天，卻摸到一個夏天的洪脈。斷定夏天定出問題。這個脈在傷寒里叫陽明脈，陽明病當(dāng)然用白虎湯。所以開了一個白虎湯的變方，即更簡便的方。結(jié)果病人因剛剛做了體檢，什么問題也沒有，對此不信，未服藥。第二年，大概是七月份的時候，突然腦溢血，搶救不治，不到一個星期就死了。,,,晝夜晨昏與人體病理,日中,日西,夜半,平旦,,,,,盛,收,藏,旦慧,晝安,夕加,夜甚,生,對疾病的影響1）日中、夜半是氣機升降的偏極點，或氣盛極，或氣衰極，疾病容易在這兩個時刻發(fā)生問題。2）清晨至中午人體之氣隨自然界之氣的陽生陰長而漸旺，病情轉(zhuǎn)輕；午后至夜晚，人體之氣隨自然界之氣的陽殺陰藏而漸衰，病情加重。,,,地理環(huán)境與人體病理,,,自然環(huán)境與疾病防治的關(guān)系,季節(jié)氣候與疾病防治晝夜時辰與疾病防治地域環(huán)境與疾病防治,,原則順應(yīng)自然規(guī)律,,因時制宜,因地制宜,,,因時制宜,理論根據(jù)不同季節(jié)的氣候特點來考慮治療用藥,原則,一般原則春夏慎用溫?zé)?，秋冬慎用寒?特殊情況,能夏不能冬的陽虛陰盛者，夏不避溫?zé)?。夏用溫?zé)崴幣嗥潢枺瑒t冬不發(fā)病冬病夏治能冬不能夏的陰虛陽亢者，冬不避寒涼冬用涼潤藥養(yǎng)其陰，則夏日病減夏病冬治,,,藥物治療,,,,因地制宜,,,2人與社會的整體性,,,2人與社會的整體性,人是一個生物單體，同時又具備社會屬性。諸多社會因素的變動，被人的感知系統(tǒng)納入，經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和控制，形成心理折射，影響著人體的生理活動和病理變化。人就是在諸多社會因素的影響下，努力維持著生命活動的穩(wěn)定、有序、平衡、協(xié)調(diào)，從而與社會環(huán)境保持統(tǒng)一。,,,2人與社會的整體性,辨證論治的基本概念辨證論治的臨床運用,,,（二）辨證論治,,,1辨證論治的基本概念,辨證論治是中醫(yī)學(xué)認識疾病、治療疾病的主要手段之一，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方法。證是機體發(fā)病過程中某一階段病機本質(zhì)的概括。辨證將四診所收集的資料通過綜合分析，辨清疾病的原因、部位、性質(zhì)和邪正關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的“證”。論治根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則和方法。辨證與論治的關(guān)系,1）辨證是確定治療方法的前提和依據(jù)；2）論治是辨證的目的和治療疾病的具體實施；3）辨證的準確與否決定治療效果的好壞；4）論治的效果又可以檢驗辨證的正確與否。,辨癥論治,,,2辨證論治的臨床運用,辨證論治,辨病論治,,“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?,,,2辨證論治的臨床運用,理由由于證的內(nèi)涵包括了病變的部位（某臟、某經(jīng)）、原因（風(fēng)寒、瘀血）、性質(zhì)（寒、熱）和邪正關(guān)系（虛、實），能夠揭示病變的機理和發(fā)展趨勢，故將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù)。舉例,,,2辨證論治的臨床運用,劉力紅某女，60歲，失眠，劇時徹夜難眠，幻覺、幻聽、喃喃自語，西醫(yī)鎮(zhèn)靜，中醫(yī)養(yǎng)心安神、滋陰潛陽均無效。切診兩脈皆滑，按痰濁治，溫膽及高枕無憂一類化裁，均無效。后聽患者訴說，失眠尤其在勞累以后厲害。別人勞累之后才睡得香，而其相反。自此我才抓住這個證了勞倦傷脾。投歸脾湯，數(shù)劑后即能安然入睡，到現(xiàn)在已月余，每晚皆能安睡，再未服安定一類。,,,2辨證論治的臨床運用,現(xiàn)實問題同一疾病可以出現(xiàn)不同的證，不同的疾病也可以出現(xiàn)相同的證。如感冒一病，有因風(fēng)寒襲表和風(fēng)熱上犯的差異，從而有風(fēng)寒證與風(fēng)熱證的不同；同屬風(fēng)寒襲表，由于體質(zhì)差異，又有表實證與表虛證的不同。又如水腫、腰痛、癃閉等不同的病證，均可出現(xiàn)“腎陽虛弱”的相同證候。原則證同治亦同，證異治亦異結(jié)果同病異治、異病同治,,,“同病異治”,定義指同一種疾病，表現(xiàn)的證不同，可采取不同的治法。舉例麻疹階段證（病機）治法用方初起疹毒未透發(fā)表透疹升麻葛根湯中期肺熱壅盛清肺經(jīng)熱毒麻杏石甘湯后期肺胃陰傷養(yǎng)陰清熱養(yǎng)陰清肺湯,,,,“異病同治”,定義指不同的疾病，表現(xiàn)的證相同，可用同一種方法治療。舉例,,,,2辨證論治的臨床運用,出現(xiàn)問題1）為什么不強調(diào)對“癥”治療2）還對“病”治療嗎,,,1）為什么不強調(diào)對“癥”治療,理由同一個癥狀，可由不同的致病因素引起，也可見于不同的疾病和證候。如頭痛癥狀，可由風(fēng)寒、風(fēng)熱、瘀血、大怒、勞累、失眠等原因引起，又可以出現(xiàn)于風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、高血壓、腦腫瘤、貧血等不同的證和疾病當(dāng)中。結(jié)論孤立的癥狀和體征不能反映疾病或證候的本質(zhì)，因而不能作為治療的依據(jù)。但是，癥很急、很危重，影響后續(xù)治療時，也可適當(dāng)治癥。,,,2）還對“病”治療嗎,是。依然保存著“辨病治療”的方法。一般用于較為單純的疾病的治療。多是專藥、專方治療專病。如常山、青蒿專藥瘧疾大黃牡丹皮湯專方腸癰如何處理“辨證”與“辨病”的關(guān)系,,,如何處理“辨證”與“辨病”的關(guān)系,辨證對證候的辨析，以確定證候為目的，從而根據(jù)證候來治療疾病。辨病對疾病的辨析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)。辨證與辨?、俣际钦J識疾病的思維過程②區(qū)別一為確立證候，一為確診疾病。③原則“以辨病為先，以辨證為主”,（一）比較（二）類比（三）演繹（四）以表知里（五）試探和反證,,,三、中醫(yī)學(xué)的主要思維方法,,自學(xué),自學(xué),,,四、中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)主要內(nèi)容,①中醫(yī)學(xué)理論體系形成的標志是什么②金元四大家的代表人物、學(xué)術(shù)派別各是什么③人體這個有機整體是怎樣構(gòu)成的請從結(jié)構(gòu)和功能兩個方面來論述。④怎樣認識人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性⑤何謂證⑥辨證與論治的基本概念和相互關(guān)系是什么⑦何謂同病異治、異病同治,,,復(fù)習(xí)思考題,謝謝,

簡介：威高富森醫(yī)用材料有限公司良心、忠心、誠心1外科縫合與打結(jié)（詳圖）外科縫合與打結(jié)（詳圖）縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進行縫合。縫合可以用持針鉗進行，也可徒手直接拿直針進行，此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。標簽標簽打結(jié)外科縫合縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進行縫合?？p合可以用持針鉗進行，也可徒手直接拿直針進行，此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等?？p合的基本步驟以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟縫合步驟（1）進針；（2）拔針；（3）出針；（4）夾針（1）、進針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。（2）、拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針后部順勢前推；（3）、出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟?？p合的基本原則縫合的基本原則威高富森醫(yī)用材料有限公司良心、忠心、誠心3（3）、連續(xù)鎖邊縫合法操作省時，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時的縫合。連續(xù)鎖邊縫合法連續(xù)鎖邊縫合法（4）、8字縫合由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，如筋膜的縫合。兩種兩種8字縫合法字縫合法

簡介：1外科急腹癥病人的觀察與護理外科急腹癥病人的觀察與護理急腹癥是外科常見的疾病，是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點為發(fā)病急、病情重、進展快、變化多、有一定的死亡率，需予以足夠重視。急腹癥病人的愈后與早期診斷及正確處理有著密切的關(guān)系，而急腹癥的觀察及護理對達到上述要求具有決定性的意義。雖然現(xiàn)代影像技術(shù)非常發(fā)達給臨床診斷提供了便利，但在臨床工作中還會遇到一部分急腹癥的病人，診斷不明，是否有外科急腹癥的存在，一時難下結(jié)論。對此，均需嚴密觀察。一急腹癥病人的病情觀察急腹癥病人的病情觀察1病史的采集病人入院后首先了解病史非常重要，詳細詢問有無外傷史、慢性胃腸道疾病史、女性病人有無停經(jīng)史等。2生命體征的觀察急腹癥病人應(yīng)及時監(jiān)測生命體征，記錄液體出入量，分析判斷疾病的嚴重程度。注意有無脫水、酸中毒或早期休克表現(xiàn)，尤其是伴有腹膜炎體征的病人，更要防止其休克的發(fā)生。脈搏細弱，血壓水平低下，病人表情淡漠或煩操不安，出冷汗，口唇發(fā)紺，有休克可能。對休克癥狀的病人需要快速建立靜脈通路并保持通暢，取休克臥位，注意保暖。1體溫的觀察一般外科急腹癥常無明顯的高熱，若出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱則是菌血癥的特征。持續(xù)發(fā)熱或體溫進行性增高33皮膚、鞏膜的觀察皮膚、鞏膜的改變時某些內(nèi)臟疾病的體表部位的折射。若皮膚鞏膜出現(xiàn)了黃染提示有膽道梗阻，黃疸越深說明梗阻越重。膜壁瘀斑，是急性胰腺炎的典型體征之一。嚴重的急性胰腺炎病例，可在腰部、臍部皮膚出現(xiàn)青灰色斑塊或在背部及臀部呈棕黃色、紫色瘀斑，一般在發(fā)病后45天出現(xiàn)。皮膚出現(xiàn)蒼白、濕冷可能為休克的預(yù)兆，如肝脾破裂出血引起的腹痛。4腹部體征的觀察對于急腹癥病人掌握腹部體征的觀察尤為重要，應(yīng)重點觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的程度及其范圍。聽診腸鳴音亢進、減弱還是消失也十分重要。如腸梗阻時腸鳴音亢進，腹膜炎、麻痹性腸梗阻時則減弱或消失。二外科急腹癥的鑒別外科急腹癥的鑒別急腹癥范圍廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病。外科急腹癥多具有起病急驟且腹痛明顯之特點。所以，準確鑒別是否患有外科急腹癥，對及時地做出疾病診斷、制訂治療方案和護理計劃具有重要意義。1腹痛的特點（1）內(nèi)科腹痛的特點腹痛往往是由內(nèi)臟病變通過神經(jīng)發(fā)射到腹壁產(chǎn)生疼痛。其特點是先發(fā)熱后疼痛，疼痛定位不明確，性質(zhì)含糊，感全腹性疼痛，檢查時腹軟，壓痛點常不定位。（2）外科腹痛的特點外科急腹癥往往是由于腹腔臟器嚴重炎

簡介：洗手、穿手洗手、穿手術(shù)衣、戴手套衣、戴手套評分標準學(xué)院（醫(yī)院）姓名學(xué)號成績項目總分總分內(nèi)容要求內(nèi)容要求分值分值實得分實得分更換手術(shù)室專用鞋，洗手衣、褲，雙側(cè)衣袖卷至上臂上13處05戴消毒口罩、帽子，蓋住全部頭發(fā)和鼻口1剪短指甲，去除甲下積垢05在穿無菌手術(shù)衣與戴手套前，手術(shù)人員必須按正規(guī)洗手，經(jīng)消毒液浸泡待干05準備3進手術(shù)室時，雙手應(yīng)保持拱手姿勢05一肥皂刷手法先用肥皂一般洗手，用水沖干凈1用消毒手刷蘸肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上10CM處，兩手臂交替刷洗，注意甲緣、甲溝、指蹼等處2反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘，用消毒紗布從手到肘部擦干手與臂，擦過肘部的手巾不可再擦手部2手和前臂浸泡在70酒精內(nèi)5分鐘，浸泡范圍達肘上6CM處1手浸泡完畢，保持拱手姿勢，手臂不可下垂1二穿手術(shù)衣法雙手提起衣領(lǐng)的兩角，抖開手術(shù)衣，將手術(shù)衣輕輕拋起，雙手同時伸入袖內(nèi)，兩臂向前平舉2助手巡回護士協(xié)助拉緊衣服，手伸出袖口，雙手在前面交叉，將腰帶提起向后遞，由護士在后面系好腰帶和衣帶2操作程序與步驟15三戴無菌手套法任何一種洗手方法，都不能完成消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術(shù)過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，方可進行手術(shù)。

簡介：第一章第一章緒論緒論1我國最早最早的外科專著是金創(chuàng)瘛瘲方金創(chuàng)瘛瘲方。2我國現(xiàn)存最早現(xiàn)存最早的外科專著是晉代的劉涓子鬼遺方劉涓子鬼遺方，成書于公元公元499年。3周代周代外科成為獨立專科。微創(chuàng)秘錄微創(chuàng)秘錄是我國第一部論述梅毒的專著梅毒的專著。4“正字派正字派”陳實功的陳實功的外科正宗外科正宗“列證最詳，論治最精”；“全生派全生派”外科全生集外科全生集“以消為貴，以托為畏”；（溫通法陽和湯硬皮?。靶牡门尚牡门伞备咤\庭的高錦庭的瘍科心得集瘍科心得集（犀角地黃湯、紫雪丹、至寶丹）。第二章第二章中醫(yī)外科證治概要中醫(yī)外科證治概要1特殊之毒特殊之毒包括蟲毒、蛇毒、瘋?cè)尽⑺幎?、食物、疫毒和漆瘡。蟲毒、蛇毒、瘋?cè)?、藥毒、食物、疫毒和漆瘡?！具x擇題選擇題】2外科疾病總的發(fā)病機理是氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑失和。氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑失和。【填空題填空題】3外科局部陰陽辨證要點發(fā)病皮膚皮膚腫脹腫脹腫塊疼痛病位膿液潰瘍病程全身舌苔預(yù)后緩急顏色溫度形式范圍硬度感覺深淺質(zhì)量形色長短癥狀脈象順逆陽證急性紅赤焮熱高腫根盤軟硬劇痛皮膚膿質(zhì)肉芽紅比較短實象舌紅苔黃易消潰斂發(fā)作突起收束適度拒按肌肉稠厚活潤澤脈有余多順陰證慢性蒼白紫涼不熱平塌根盤堅硬緩?fù)唇罟悄撡|(zhì)蒼白比較長虛證舌淡苔少難消潰斂發(fā)作暗不變下陷散漫柔軟酸麻血脈稀薄紫暗脈不足多逆上部（頭面、頸項、上肢）多風(fēng)溫、風(fēng)熱致??；4部位辨證中部（胸腹、腰背）多氣郁、火郁致?。幌虏浚ㄍ瓮?、脛足）多寒濕、濕熱致病。5腫的性質(zhì)腫的性質(zhì)熱腫腫而色紅，皮薄光澤，焮紅疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。寒腫腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽。風(fēng)腫發(fā)病急驟，漫腫宜浮，或游走不定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。濕腫皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡。痰腫腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無處不生，不紅不熱，，皮色不變。常見于脂瘤等。氣腫皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復(fù)手即起，如皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖。瘀血腫腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。常見于皮下血腫。郁結(jié)腫勢堅硬，表面不平或有棱角，狀如巖突，不紅不熱。實腫腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。虛腫腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能拖毒之瘡瘍。風(fēng)勝走竄無定走竄無定，遍體瘙癢，抓破血溢，隨破隨收，多為干性干性。牛皮癬、銀屑病、癮疹。濕勝浸淫四竄，黃水淋漓黃水淋漓，最易蝕爛，越腐越癢越腐越癢。膿皰瘡（有傳染膿皰瘡（有傳染）或急性濕瘡。原因熱勝皮膚隱疹，焮紅灼熱作癢焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部分，或遍布全身。（不傳染不傳染）接觸性皮炎。蟲淫浸淫蔓延浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中狀如蟲行皮中，癢尤甚癢尤甚，（最易傳染最易傳染）。手足癬、疥瘡。6辨癢辨癢血虛皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流水牛皮癬，慢性濕瘡。“熱微則癢熱微則癢”腫瘍作癢毒勢熾盛，病變有發(fā)展有頭疽、疔瘡初起，特別是疫疔。類別毒勢已衰，氣血通暢，病變消散乳癰經(jīng)治后根腳收束。潰瘍作癢癰疽潰后，腫痛即消，突發(fā)奇癢。原因膿區(qū)不潔；過敏反應(yīng)；生肌長肉。接觸法（應(yīng)指）適應(yīng)于體表膿腫，應(yīng)用廣泛；辨膿透光法適應(yīng)于指、趾部皮下或甲下的膿腫；的有無有無點壓法適應(yīng)于指、趾部膿液很少的情況；穿刺法適應(yīng)于膿液不多且位于深部組織（診斷及治療方法）；7如何辨膿如何辨膿B超確定膿腫位置、大小。部位部位淺部膿瘍高突堅硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按痛且應(yīng)指；深淺深淺深部膿瘍“腫塊散漫堅硬，，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按痛。辨形質(zhì)形質(zhì)（宜稠不宜?。?；色澤色澤（宜明凈不宜污濁）；氣味氣味（宜腥不宜臭）。8尿血特點腎輸尿管結(jié)石全程血尿；膀胱尿道結(jié)石終末血尿；腎腫瘤全程無痛血尿；膀胱腫瘤無痛肉眼多用于腹腔手術(shù)后）或擴創(chuàng)引流擴創(chuàng)引流（癰、有頭疽潰后又袋膿現(xiàn)象、累歷潰后形成膿腔或脂瘤染毒化膿）。16冷凍療法目前最常用的致冷劑為液氮。適用于瘤、贅疣、痔核、痣、早期皮膚癌等。第三章第三章無菌術(shù)無菌術(shù)1滅菌法、消毒法具體方法滅菌法、消毒法具體方法機械的方法機械的方法常用于手術(shù)區(qū)域皮膚手術(shù)區(qū)域皮膚的準備。藥物浸泡消毒法藥物浸泡消毒法（器械消毒液每周更換一次）注意事項選擇有效藥劑；掌握藥劑的濃度、時間、使用方法；全部浸泡；使用使用無菌等滲生理鹽水沖洗；70酒精每周核對濃度后校正化學(xué)化學(xué)一次；01新潔爾滅或洗必泰每1000ML加亞硝酸鈉5G，防止金屬生銹。消毒法消毒法甲醛氣體熏蒸法甲醛氣體熏蒸法常用24CM鋁鍋，40甲醛5ML、高錳酸鉀25G二者比為21，自然產(chǎn)生氣體。適用于不能浸泡且不耐高熱的器械和物品，消毒1H；滅菌612H。環(huán)氧乙烷（過氧乙烯）環(huán)氧乙烷（過氧乙烯）置于密閉容器，按0507KGM3通入環(huán)氧乙烷。穿透力強，滅菌可靠。消毒1248H。常用于各種導(dǎo)管、儀器的消毒。高壓蒸汽滅菌法高壓蒸汽滅菌法壓力達到102971372KPA105140KGCM2時持續(xù)30分鐘即滅菌，最普遍可靠。物理物理適用于一切耐受高溫者（禁易燃易爆碘伏、苯類以及銳利器械、有機玻璃等）；包裹不滅菌法滅菌法宜過大、過緊，宜403030CM3；已滅菌指示帶黑色條紋；注明有效日期（可保存2周）。煮沸滅菌法煮沸滅菌法1H以上即滅菌。每增高高度300M，延長2分鐘滅菌。適用于金屬器械、玻璃、橡膠類。干熱滅菌法干熱滅菌法常用160，時間為12H。最徹底，易損傷器械質(zhì)量。①藥物浸泡消毒法藥品新潔爾滅成品濃度為5，需稀釋成01才可用，否則可引起接觸性皮炎。2病人手術(shù)皮膚消毒范圍順序病人手術(shù)皮膚消毒范圍順序先用25碘酊棉球或小紗布團以切口為中心向周圍皮膚順序以切口為中心向周圍皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70酒精涂擦23遍，以充分脫碘。消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15CM的區(qū)域的區(qū)域。消毒步驟應(yīng)該自上而下，自切口中心向自上而下，自切口中心向外周，涂擦?xí)r應(yīng)稍用力，方向應(yīng)一致方向應(yīng)一致，不可遺漏空白或自外周返回中心部位。不可遺漏空白或自外周返回中心部位。對感染傷口或肛門感染傷口或肛門等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)自手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會陰肛門處區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會陰肛門處。3手術(shù)進行中的無菌原則手術(shù)進行中的無菌原則【多選題多選題】①穿手術(shù)衣和戴無菌手套后，手術(shù)人員肩以上、腰以下、背部及手術(shù)平面以下的無菌單均應(yīng)視為有菌地帶，不可觸碰；②不準在以上有菌地帶傳遞無菌手術(shù)器械、敷料及用品，墜落物品及無菌單以外物品需重新消毒方可使用；③手套接觸有均物品或破損均應(yīng)及時更換，如衣有碰觸，加無菌袖套或更換手術(shù)衣；④無菌巾單濕透或碰觸有菌地帶時，應(yīng)加蓋；⑤同側(cè)手術(shù)人員如更換位置時，應(yīng)先退一步，側(cè)過身，背對背地轉(zhuǎn)身到另一位置；⑥做皮膚切口或縫合皮膚的前后均需用70酒精或1新潔爾滅再次消毒皮膚；⑦皮膚切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或無菌巾遮蓋，并用巾鉗或用縫線固定；⑧參觀手術(shù)人員不可貼近手術(shù)人員或站高于手術(shù)臺平面，不得隨意走動。第四章第四章麻醉麻醉1公元200年，后漢名醫(yī)華佗華佗用酒送服“麻沸散麻沸散”進行全身麻醉，實施腹部等手術(shù)。這是中醫(yī)外科史上在全身麻醉下全身麻醉下行外科手術(shù)較早的記載行外科手術(shù)較早的記載。2麻醉方法的分類針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉存在“三關(guān)”問題鎮(zhèn)痛不全、肌松不夠、不能抑制內(nèi)臟神經(jīng)牽拉反射。局部麻醉表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯局部麻醉表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；硬脊膜外腔阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；硬脊膜外腔阻滯麻醉全身麻醉全身麻醉吸入麻醉；非吸入麻醉（靜脈麻醉）（靜脈麻醉）復(fù)合麻醉（平衡麻醉）3麻醉前用藥麻醉前用藥①解除精神緊張和恐懼心理達到術(shù)前安睡或嗜睡狀態(tài)；目②控制不良反應(yīng)，降低基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，減少呼吸道腺體分泌，利于麻醉順利誘導(dǎo)；

簡介：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的感受學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)對我啟示很大，讓我終身收益。我認為這是一門對于每個學(xué)醫(yī)的人都很重要也很必須的學(xué)科。無論怎樣學(xué)好它是作為一個負有責(zé)任心、有醫(yī)德心的醫(yī)生最為重要。因為它教會我們很多東西，幫助我們更好的去理解人復(fù)雜的內(nèi)心，更好的去幫助內(nèi)心掙扎的人減輕他們的痛苦，為他們從新獲得自信與快樂而努力。學(xué)了這門科學(xué)，我們都知道心理學(xué)是一門既古老又年輕的科學(xué)它是研究人的心理現(xiàn)象及其規(guī)律的科學(xué)。而醫(yī)學(xué)心理學(xué)是心理學(xué)中的一個重要分支它是研究心理因素與健康及其在疾病發(fā)生、診斷、治療、預(yù)防和護理中相互作用規(guī)律的科學(xué)。隨著社會的發(fā)展人們物質(zhì)生活水平不斷提高對健康的重視及要求愈來愈高。過去人們對健康的認識僅僅理解為“沒有病就是健康”而有的疾病早期并沒有癥狀對健康的判斷應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等各個角度來認識和理解。當(dāng)今社會，隨著社會的進步，競爭越來越大，經(jīng)濟的飛速發(fā)展，各種各樣的壓力加在人們的身上，人們需要有強大的內(nèi)心來應(yīng)對。因此我們在注重身體健康的同時還要注重心理健康。生活水平的提高，也帶來了一些新的疾病。在以往，大家都認為生理疾病只是因為身體的某個部位出現(xiàn)問題，和心理扯不上任何關(guān)系，但是在學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)心理學(xué)以后我對心理學(xué)又有了新的認識，以往一直認為心理學(xué)就是幫助人們釋放心中的壓力解決一些精神上的問題，它和醫(yī)學(xué)力過大，而這卻與生理病變無關(guān)，是心理問題。通過對心理障礙的學(xué)習(xí)，我了解到了，并不是所有的疾病都源于生理病變，心理影響存在很大的因素，而且心理疾病的人不是精神疾病患者，對于心理疾病和精神疾病有了全新的定位。既然醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究心理因素與健康及其在疾病發(fā)生、診斷、治療、預(yù)防和護理中相互作用規(guī)律的科學(xué)，那么我們就不得不說一下心理健康與身體健康的辯證關(guān)系了。這也是在學(xué)習(xí)這門學(xué)科之后知道的，健康包括身體健康和心理健康兩方面，他們之間還有一些關(guān)聯(lián)。一個人看上去很好，并不代表他這個人就是個鍵康的人。其實心理健康對于一個人來說是非常非常的重要的。從個體的內(nèi)部狀態(tài)講，個體在身體健康狀態(tài)良好（即生理健康）時就表現(xiàn)為機體各系統(tǒng)的正常，在這種情況下，機體各系統(tǒng)，包括內(nèi)臟器官對神經(jīng)系統(tǒng)以及大腦均有一種良好的刺激，這種機體各系統(tǒng)對神經(jīng)系統(tǒng)和大腦的良好刺激會引起各體的適應(yīng)感，從而使個體體驗愉快的情緒，對其心理健康產(chǎn)生積極的促進作用。同時，在個體身體健康狀態(tài)良好的情況下，機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)處于一種適宜的狀態(tài)，即對機體的生理、心理能產(chǎn)生各種影響的激素分泌正常、適宜，而正常、適宜的激素分泌可以是個體的情緒等心理活動處于一種穩(wěn)定狀態(tài)。這是保證心理健康的一個重要的條件。從個體外部因素講，個體在身體健康狀態(tài)良好的情況下，對外界的各種刺激，即使是負性的刺激也會產(chǎn)生一種良好的反映。在這個過程中，良好的身體狀況不但使個體對良性、中性的刺激產(chǎn)生良性的反映，而且也會使個體對負性的