簡介：尤培建,1,康復未來發(fā)展的趨勢,尤培建,2,康復稱謂,PHYSICALMEDICINEANDREHABILITATION，PHYSICALANDREHABILITATIONMEDICINE，REHABILITATIONMEDICINE，PHYSIATRY（PHYSIATRISTS）REHABILITATION復原恢復原來的地位、權(quán)利、身份、財產(chǎn)、名譽健康及正常生活第一次世界大戰(zhàn)中，REHABILITATION首次具有“對身心殘疾者進行治療，使其重返社會”的含意康復國內(nèi)復康香港復健臺灣,尤培建,3,誤解,康復＝針灸推拿理療中醫(yī)康復＝復原我們專業(yè)還沒有一個明確的器官系統(tǒng)，盡管我提議為骨骼肌肉，還是失敗了。我們是功能方面的專家，至少在美國，別人是這么看我們的。然而，老年醫(yī)學、矯形外科和風濕病學也都開始稱“功能”是他們自己的領(lǐng)域。ISPRM主席DELISA教授對專業(yè)問題的回函和對我們的希望,南登崑J中華物理醫(yī)學與康復雜志,2010,327481康復主要病種三癱一截（偏癱、腦癱、截癱、截肢）神經(jīng)康復，骨科康復、內(nèi)臟康復,尤培建,4,主要參考書籍,尤培建,5,主要參考書籍,尤培建,6,主要參考書籍,尤培建,9,康復（REHABILITATION）WHO,1969年定義（補充）綜合和協(xié)同地將醫(yī)學、社會、教育和職業(yè)措施應(yīng)用于殘疾者，對他們進行訓練和再訓練，以恢復其功能至最高可能的水平1981年定義通過綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，達到或保持最佳功能水平，增強自立能力，使其重返社會，提高生存質(zhì)量。盡管有的病理變化無法消除，但經(jīng)過康復，仍然可以達到個體最佳狀態(tài)。,尤培建,10,康復的范疇（內(nèi)涵）,全面康復（綜合措施）COMPREHENSIVEREHABILITATION醫(yī)學康復MEDICALREHABILITATION可以促進機體功能恢復的臨床醫(yī)學手段或技術(shù)教材P2，醫(yī)學康復涵蓋了整個醫(yī)學范疇，但著重于臨床醫(yī)學。二者最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)學更多關(guān)注救命治病，而醫(yī)學康復關(guān)注功能兒麻矯治手術(shù)、白內(nèi)障復明手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)教育康復EDUCATIONALREHABILITATION各種教育和培訓以促進康復。使聾啞兒童、弱智兒童、肢體傷殘兒童等應(yīng)受到應(yīng)有的教育?社會康復SOCIALREHABILITATION殘疾人就業(yè)、環(huán)境改造、社會福利、立法保障。。。。職業(yè)康復VOCATIONALREHABILITATION訓練職業(yè)能力，恢復就業(yè)資格，取得就業(yè)機會。以提高生存質(zhì)量（QUALITYOFLIFE，QQL）、回歸社會為目標RETURNTOSOCIETY,尤培建,11,康復的特點（強調(diào)功能，之前的觀念）,強調(diào)功能恢復FOCUSONFUNCTIONRECOVERY臨床思維的轉(zhuǎn)變二維思維治病救命三維思維治病救命功能強調(diào)功能障礙的訓練和再訓練TRAININGANDRETRAININGTOIMPROVEFUNCTIONS康復醫(yī)學從注重功能障礙處理方法的研究，也逐漸重視病理變化的消除。（教材P6，新的觀念）,尤培建,12,康復服務(wù)方式,康復機構(gòu)的康復INSTITUTIONBASEDREHABILITATION,IBR上門康復服務(wù)OUTREACHINGREHABILITATION,ORS社區(qū)康復P1與P8COMMUNITYBASEDREHABILITATION,CBR社區(qū)發(fā)展的一項策略，是使所有殘疾人得到康復、具有平等的機會和達到社會一體化；其目標是確保殘疾人能充分發(fā)揮其身心能力，能夠獲得正常的服務(wù)與機會，能夠完全融入所在社區(qū)與社會之中。（P8，定義）,尤培建,13,康復醫(yī)學（REHABILITATIONMEDICINE）,康復醫(yī)學（REHABILITATIONMEDICINE）以研究病、傷、殘者功能障礙的預防、評定和治療為主要任務(wù)，以改善軀體功能、提高生活自理能力、改善生存質(zhì)量為目的的一個醫(yī)學?？?。一級學科康復醫(yī)學與理療學，康復治療學之間的關(guān)系康復醫(yī)師與康復治療師之間的關(guān)系康復醫(yī)學服務(wù)對象各種原因引起的功能障礙者殘疾人慢性病患者疾病急性期和恢復早期老年人,尤培建,14,康復醫(yī)學服務(wù)對象,各種原因引起的功能障礙者殘疾人慢性病患者各系統(tǒng)臟器的慢性疾病“患病狀態(tài)”，活動能力受限，心理/精神創(chuàng)傷。疾病急性期和恢復早期,尤培建,15,康復醫(yī)學服務(wù)對象,老年人老年人均有不同程度的退變包括內(nèi)臟、肌肉、骨關(guān)節(jié)和功能障礙，生活質(zhì)量如何提高預測到2020年，60歲以上人口將超過2億，占總?cè)丝?6％－17％老年人約50％需要康復醫(yī)學服務(wù)老年人－只關(guān)懷夠嗎,尤培建,16,康復醫(yī)學的組成,康復預防一級預防預防可能導致殘疾的各種損傷或疾病，避免發(fā)生原發(fā)性殘疾的過程二級預防疾病或損傷發(fā)生后，采取積極主動的措施防止發(fā)生合并癥及功能障礙或繼發(fā)性殘疾的過程。三級預防殘疾已發(fā)生，采取各種積極的措施防止殘疾惡化的過程。康復基礎(chǔ)（補充、教材無）神經(jīng)－肌肉肌動學KINESIOLOGY運動解剖、生物力學、運動生理學神經(jīng)科學物理學中醫(yī)補充與替代醫(yī)學,尤培建,17,康復醫(yī)學的組成,康復評定康復治療的基礎(chǔ)，沒有評定就無法規(guī)劃治療、評價療效對功能障礙程度進行測定和分級?運動、感覺、高級腦功能、精神、心理功能、日常生活能力、社會和工作能力重點是客觀地、準確地評定功能障礙的原因、性質(zhì)、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后與轉(zhuǎn)歸前中后各一次，始于評定、終于評定,尤培建,18,康復醫(yī)學的組成,康復治療的原則（P3）早期介入、綜合實施、循序漸進、主動參與康復治療物理治療PHYSICALTHERAPY，PT（運動、理療、手法）?作業(yè)治療OCCUPATIONALTHERAPY，OT?言語與吞咽治療SPEECHSWALLOWING，ST?心理治療REHABILITATIONPSYCHOLOGY?康復工程REHABILITATIONENGINEERING?中國傳統(tǒng)康復治療康復護理社會服務(wù),尤培建,19,康復醫(yī)學的組成,康復治療的基本途徑補充改善（TOIMPROVE）?通過訓練和其它措施改善生理功能。例如肌力訓練、關(guān)節(jié)活動訓練、平衡訓練、心肺功能訓練等。代償（TOCOMPENSATE）?通過各種矯形器和輔助具，使減弱的功能得到放大或增強。例如助聽器、各種支具、拐杖、助行器等。替代（TOSUBSTITUTE）?通過某些器具，替代喪失的生理功能。例如輪椅、假肢等。,尤培建,20,康復醫(yī)學的組成,臨床康復CLINICALREHABILITATION以病為綱，綜合各類康復治療措施和臨床措施骨關(guān)節(jié)疾病康復神經(jīng)疾病康復心血管疾病康復慢性疼痛疾病康復老年病康復兒科病康復,尤培建,21,二、康復醫(yī)學管理,,尤培建,22,康復團隊TEAMWORK,康復醫(yī)師PHYSIATRIST，PHYSIATRICIAN物理治療師（士）PHYSICALTHERAPIST,PHYSIOTHERAPIST作業(yè)治療師（士）OCCUPATIONALTHERAPIST言語治療師（士）SPEECHTHERAPISTSPEECHLANGUAGEPATHOLOGIST,SLP支具治療師（士）PROSTHEIST/ORTHOTIST心理治療師（士）PSYCHOLOGIST社會工作者SOCIALWORKER康復護師（士）REHABILITATIONNURSE,尤培建,23,康復醫(yī)學工作流程,教材P4,尤培建,24,康復醫(yī)學的早期介入,教材的P4、P6盡早進行急性期的康復一般1－2周,尤培建,25,自我康復意識（補充）,康復的最終成果決定于康復對象本身，康復成效，均決定于其自我康復意識喚起、強化康復對象的自我康復意識，是極其重要的任務(wù)。,尤培建,26,康復的成效,短期目標長期目標,尤培建,27,殘疾康復實例－錢紅艷,云南陸良縣馬街鎮(zhèn)莊上村2000年10月21日車禍，4歲，骨盆以下截斷，半截人,尤培建,28,殘疾康復實例－錢紅艷,尤培建,29,殘疾康復實例－錢紅艷,尤培建,30,殘疾康復實例－錢紅艷,現(xiàn)為殘疾人運動員（游泳）,尤培建,31,殘疾康復實例－錢紅艷,,尤培建,32,三、康復醫(yī)學的地位,,尤培建,33,醫(yī)學的結(jié)構(gòu)體系（補）,四分法,醫(yī)學工程技術(shù),理論醫(yī)學,基礎(chǔ)醫(yī)學,應(yīng)用醫(yī)學,預防醫(yī)學臨床醫(yī)學康復醫(yī)學保健醫(yī)學,形態(tài)學科功能學科病原生物學科,,,尤培建,34,各學科的核心（補）,預防醫(yī)學PREVENTIVEMEDICINE疾病預防?臨床醫(yī)學CLINICALMEDICINE疾病治療?康復醫(yī)學REHABILITATIONMEDICINE功能恢復?保健醫(yī)學HEALTHCAREANDPROMOTION身體健康促進,尤培建,35,康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別（補）,臨床醫(yī)學以診斷為核心，側(cè)重于去除病因，挽救生命，逆轉(zhuǎn)病理和病理生理過程，以治愈為目標?？祻歪t(yī)學以功能障礙為核心，側(cè)重于改善實際功能，以最大限度恢復潛能，回歸社會為目標?？祻歪t(yī)學從注重功能障礙處理防范的研究，也主見重視病理變化的消除。（P6）,尤培建,36,康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學區(qū)別（補）,尤培建,37,綜合醫(yī)院加強康復P6,衛(wèi)生主管部門的要求綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)與管理指南二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當按照綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準設(shè)置獨立科室開展康復醫(yī)學專業(yè)診療服務(wù)康復開始的越早，功能恢復的效果越好。綜合醫(yī)院應(yīng)是開始康復的最佳場所，住院期間是康復介入的最佳時機。,尤培建,38,醫(yī)學生與康復,醫(yī)學生在臨床實習中，會對許多急性病的治療和外科手術(shù)的神奇效果常感到吃驚和羨慕。但也會對病房、門診遇到的許多亞急性、慢性和特殊病例的處理方法少、療效差而感到困惑（P7）,尤培建,39,四、康復醫(yī)學的發(fā)展簡史,P11,尤培建,40,發(fā)展的歷史分期,史前期（1910年以前）?形成期（1910～1946年）?確立期（1947～1970年）?發(fā)展期（1970年以后）,尤培建,41,史前期（1910年以前）,溫泉、日光、磁石、按摩、健身運動已用于治療疾病中國古代的康復治療春秋戰(zhàn)國時，將溫熱和按摩用于治療疾病?素問異法方宜論中“其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻”?素問血氣形志篇中“病生于筋，治之以熨引”五禽戲最早的醫(yī)療體操形式之一?古代武術(shù)世界公認的運動療法?坐禪啟發(fā)了松弛療法的發(fā)展外國古代的康復治療?希波克拉底與蓋倫被認為是最早進行物理治療的先行者，通過按摩、手法治療和水療等方法治療病人。?希臘出土的文物上甚至已繪有“假足”,尤培建,42,,1796年GYMNASTICON等儀器被研發(fā)出來，通過關(guān)節(jié)運動的訓練治療痛風和類似疾病。瑞典體育教育先驅(qū)PERHENRIKLING瑞典體操之父1813年創(chuàng)立了皇家中央體操學會（物理治療作為一個職業(yè)團隊被記錄），囊括了按摩、手法治療和運動訓練。瑞典國家健康與福利委員會在1887年開始對物理治療師進行官方注冊。,尤培建,43,形成期（19101946年）,19世紀末20世紀初世界范圍內(nèi)的脊髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)。1894年，脊髓灰質(zhì)炎在美國新英格蘭地區(qū)的爆發(fā)嚴重波及到了當?shù)氐膬和?，醫(yī)生開始聘用受過體育教育、按摩、治療運動訓練的女性來滿足脊髓灰質(zhì)炎患者及其家庭對治療的需要。第一次世界大戰(zhàn)后，1910年，“康復”正式應(yīng)用到殘疾者（傷員）身上。1913年，賓夕法尼亞州，第一個頒發(fā)物理治療師執(zhí)照的州。隨后，物理治療的第一本教科書和第一本雜志也先后出版。在1914和1916年的脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)中，物理治療技術(shù)進一步得到了應(yīng)用和改進，女性更多的參與到患者的治療當中。1917年，美國陸軍成立“身體功能重建部和康復部”，是最早的康復機構(gòu)。第一所物理治療學校成立于美國華盛頓特區(qū)的沃特里德陸軍醫(yī)院，隨后又陸續(xù)成立了其它14所物理治療學校。WALTERREEDGENERALHOSPITAL的物理治療課程,尤培建,44,形成期（19101946年）,1921年成立了美國女性物理治療協(xié)會（AMERICANWOMEN’SPHYSICALTHERAPEUTICASSOCIATION），1922年改名為美國物理治療協(xié)會（AMERICANPHYSIOTHERAPYASSOCIATION）當時物理治療實踐的范疇運動療法、按摩、水療和電療。20世紀20～30年代?出現(xiàn)了手法肌力檢查等康復評定方法?出現(xiàn)了增強肌力的運動療法、取代和矯正肢體功能的假肢和矯形器、電診斷/電療、超聲治療、文娛治療等康復治療方法。,尤培建,45,形成期（19101946年）,20世紀40年代至50年代，由于第二次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)和全國性的脊髓灰質(zhì)炎的爆發(fā)，對物理治療師的需求相比之前大大增加。1942年底，美國國會通過了將物理治療師納入軍隊醫(yī)療部門的法案，尤其確立了物理治療在戰(zhàn)爭中的軍事地位。,尤培建,46,確立期（19471970年）,二戰(zhàn)后社會對康復重要性的認識客觀需要康復的發(fā)展?HARUSK－REHABILITATIONMEDICINE現(xiàn)代康復醫(yī)學之父FHKRUSEN－HANDBOOKOFPHYSICALMEDICINEANDREHABILITATION康復醫(yī)學概念得以確立，康復醫(yī)學成為醫(yī)學領(lǐng)域中一門獨立的學科?1955年，RUSK在美國成立世界康復基金會?1969年，LICHT成立國際康復醫(yī)學會，標志康復醫(yī)學已臻成熟,尤培建,47,確立期（19471970年）,美國物理治療協(xié)會1956年，美國物理治療協(xié)會的英文名稱由當時的“AMERICANPHYSIOTHERAPYASSOCIATION”更改為現(xiàn)在的“AMERICANPHYSICALTHERAPYASSOCIATION，APTA”APTA第一次實行了全國性的執(zhí)照考試，并獲得了頒發(fā)物理治療師執(zhí)照的授權(quán)。成立了支持專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)研究的物理治療基金（PHYSICALTHERAPYFUND），開展了為入門級的物理治療師提供的第一項本科以上學位項目。60年代，物理治療師出現(xiàn)短缺，助理物理治療師（PHYSICALTHERAPYASSISTANT，PTA）這一崗位被創(chuàng)建。,尤培建,48,發(fā)展期（1970年以后）,專業(yè)人員規(guī)模擴大?著名康復中心和康復醫(yī)學研究所的出現(xiàn)?紐約大學康復醫(yī)學研究所?MAYO醫(yī)院物理醫(yī)學與康復科?芝加哥康復研究所?英國BOBATH領(lǐng)導的腦癱中心和STOKEMANDEVILLE脊髓損傷中心1998年，美國物理治療協(xié)會將協(xié)會成員重新分兩個部分美國物理治療師學會（AMERICANCOLLEGEOFPHYSICALTHERAPISTS）和助理物理治療師全國大會（NATIONALASSEMBLYOFPHYSICALTHERAPISTASSISTANTS）。,尤培建,49,中國康復醫(yī)學的發(fā)展,80年代，開始引進現(xiàn)代康復醫(yī)學。1982年衛(wèi)生部提出選擇若干綜合醫(yī)院和療養(yǎng)院試辦康復醫(yī)療機構(gòu)，通過試點逐步推廣。1982年，中山醫(yī)科大學成立康復醫(yī)學教研室1983年中山醫(yī)科大學和南京醫(yī)科大學等被確定為全國康復醫(yī)學進修教育基地1984年，衛(wèi)生部確定醫(yī)學院增設(shè)康復醫(yī)學課程1990年12月中華人民共和國殘疾人保障法對設(shè)置康復醫(yī)療機構(gòu)、培養(yǎng)專業(yè)人才明確規(guī)定2001年中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十個五年計劃綱要重申“發(fā)展康復醫(yī)療”決策。,尤培建,50,中國康復醫(yī)學的發(fā)展,2001年衛(wèi)生部批準首都醫(yī)科大學和南京醫(yī)科大學康復治療專業(yè)。南京醫(yī)科大學率先在當年招生?2001年國家職稱考試（康復醫(yī)學）制度建立2003年南京醫(yī)科大學成立康復治療學系2006年國家康復醫(yī)師培訓制度建立,尤培建,51,現(xiàn)狀,發(fā)展較發(fā)達國家相對滯后?學科建設(shè)和制度不完善?康復人員素質(zhì)相對較低?人才缺乏，特別是康復治療師?社區(qū)康復不健全?科研薄弱,尤培建,52,發(fā)展方向,整體化強調(diào)人體整體性；強調(diào)人與社會的整體性，包括人的生物特性、心理過程、社會因素。綜合化康復醫(yī)學在物理療法的基礎(chǔ)上綜合其他學科的成就充實、發(fā)展自己。?多元化康復醫(yī)學與自然和社會學科交叉、滲透，形成交叉學科，如康復工程學、康復護理學、醫(yī)學社會學、社會醫(yī)學、臨床心理學、電子信息學、社會福利學等。,尤培建,53,康復醫(yī)學網(wǎng)址,中國康復醫(yī)學會WWWCARMORGCN國際物理醫(yī)學與康復醫(yī)學學會WWWISPRMORG美國康復醫(yī)學會WWWACRMORG?美國物理醫(yī)學與康復學會WWWAAPMRORG?美國康復醫(yī)師學會WWWPHYSIATRYORG?美國PMR文獻WWWARCHIVESPMRORG?美國物理治療學會WWWAPTAORG?康復國際WWWREHABINTERNATIONALORG?國際作業(yè)治療師聯(lián)盟WWWWFOTORGAU?世界衛(wèi)生組織WWWWHOINT?美國PTOT試題WWWTHERAPYEDCOM,尤培建,54,國內(nèi)主要康復醫(yī)學雜志,中國康復醫(yī)學雜志?中華物理醫(yī)學與康復雜志?中國臨床康復?中國康復理論與實踐?中國脊柱脊髓雜志?中國康復?國外醫(yī)學物理醫(yī)學與康復學分冊?中國心血管康復雜志?中國腦血管病康復雜志,尤培建,55,五、殘疾學,,尤培建,56,殘疾與天人相應(yīng),殘疾（DISABILITY）中國殘聯(lián)發(fā)展部是指因外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素造成明顯的身心功能障礙，以致不同程度的喪失正常生活、工作和學習能力的一種狀態(tài)。殘疾人（DISABLEDPERSON）－功能障礙者（PEOPLEWITHDISABILITY）指心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。中華人民共和國殘疾人保障法1990年12月WHO統(tǒng)計全世界目前約占總?cè)丝?5。,尤培建,57,殘疾原因,原發(fā)性殘疾指由于各類疾病、損傷、先天性異常直接引起的功能障礙，其中以疾病致殘為主，導致殘疾常見原因有傳染性疾病、營養(yǎng)不良、先天性發(fā)育缺陷、意外和交通事故、慢性病和老年病等。例如中風后肢體偏癱，脊髓損傷后造成截癱，心肺疾病導致體力活動能力下降等。繼發(fā)性殘疾指原發(fā)性殘疾后并發(fā)癥所導致的功能障礙，即各種原發(fā)性殘疾后，肢體活動受限，肌肉、骨骼、心肺功能出現(xiàn)失用性改變，器官、系統(tǒng)功能進一步減退，甚至喪失。例如脊髓損傷后由于長期臥床，造成關(guān)節(jié)攣縮、肌肉畏縮、壓瘡等，從而進一步加重原發(fā)性殘疾。殘疾舉例脊髓損傷原發(fā)性殘疾神經(jīng)癱瘓、皮膚感覺障礙、膀胱/直腸功能障礙、呼吸肌障礙繼發(fā)性殘疾壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、精神障礙,尤培建,58,殘疾分類,,尤培建,59,世界衛(wèi)生組織殘疾分類,國際殘損、殘疾和殘障分類ICIDHINTERNATIONALCLASSIFICATIONOFIMPAIRMENT，DISABILITIESANDHANDICAPS，ICIDH公布于1980年。國際功能、殘疾和健康分類ICFINTERNATIONALCLASSIFICATIONOFFUNCTION,ICF公布于2001年,尤培建,60,1ICIDH分類（WHO，1980）,殘損（IMPAIRMENTS）現(xiàn)改稱“身體結(jié)構(gòu)受損”，是指生理、心理、解剖或功能方面的任何喪失或異常。是生物器官系統(tǒng)水平上的殘疾。殘疾（DISABILITIES）現(xiàn)改稱“活動受限”，指由于殘損能力受限或缺乏，以至患者不能按正常的方式和范圍進行活動。是個體水平的殘疾。殘障（HANDICAPS）現(xiàn)改稱為“參與限制”，指因殘損或殘疾，限制或阻礙患者發(fā)揮正常的社會作用。是社會水平的殘疾。,尤培建,61,ICIDH的基本框架,尤培建,62,ICIDH概念模式圖,疾病或異常,疾病或異常,疾病或異常,疾病或異常,,,,,,,不僅注重殘疾，而且注重殘疾的轉(zhuǎn)歸、結(jié)果。?以殘疾為出發(fā)點，從不同的層次來剖析殘疾狀況及其結(jié)果，是國際疾病分類（ICD）的一個進步。,尤培建,63,殘疾程度的辨證關(guān)系,病損、失能和殘障三者之間沒有絕對的界限，其程度可以互相轉(zhuǎn)化。,尤培建,64,ICIDH的不足之處,概念模式的單一片面性?ICIDH概念模式呈單一的線性模型，并不能完全代表殘疾的整體模式結(jié)構(gòu)；且該模式方向的單一性也不能真正闡明殘損、殘疾和殘障之間的關(guān)系及相互作用。??忽略了主觀障礙的重要性忽略了主觀障礙的重要性?主觀障礙作為個人體驗的障礙，反映了殘疾人心中的煩惱、苦悶及絕望，對殘疾人客觀障礙（生物水平、個人水平、社會水平障礙）產(chǎn)生重要影響，因而具有重要的作用和地位，而ICIDH則沒有考慮此因素。??忽略了環(huán)境的重要性忽略了環(huán)境的重要性?在生物水平、個人水平相同的情況下，由于環(huán)境因素的不同，社會水平將截然不同，即回歸社會的能力完全不同。而ICIDH中沒有考慮環(huán)境的因素。,尤培建,65,2、國際功能、殘疾和健康分類,國際功能、殘疾和健康分類INTERNATIONCLASSIFICATIONOFFUNCTIONING、DISABILITYANDHEALTH，ICF?2001年，在第54屆世界衛(wèi)生大會上，世界衛(wèi)生組織191個成員國一致簽署協(xié)議，認可國際殘疾分類第2版（ICIDH2），即國際功能、殘疾和健康分類，中文簡稱為國際功能分類（ICF）。,尤培建,66,ICF的層次結(jié)構(gòu),功能和殘疾身體功能和結(jié)構(gòu)（BODYFUNCTIONSANDSTRUCTURE）活動（ACTIVITY）?參與（PARTICIPATION）??背景性因素,尤培建,67,身體功能和結(jié)構(gòu)與損傷,身體功能是身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。身體結(jié)構(gòu)是身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成成分損傷是身體結(jié)構(gòu)或生理功能的喪失或異常。,尤培建,68,尤培建,69,活動（ACTIVITY）與活動受限,活動是由個體執(zhí)行一項任務(wù)或行動，它代表了功能的個體方面。是一種綜合應(yīng)用身體功能的能力?；顒拥南麡O方面是活動受限（失能）。活動受限是個體在進行活動中可能遇到困難?；顒邮芟奘菑膫€體或整體完成任務(wù)、進行活動的水平上評價功能障礙的嚴重程度，指按正常方式進行的日?；顒幽芰Φ膯适Ш凸ぷ髂芰Φ氖芟?，它是建立在病損的基礎(chǔ)上,尤培建,70,參與（PARTICIPATION）與參與局限,參與是投入到一種生活情景中，它代表了功能的社會方面。與健康狀態(tài)、身體功能和結(jié)構(gòu)、活動及相關(guān)因素有關(guān)的個人生活經(jīng)歷參與受限是個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到問題。,尤培建,71,,尤培建,72,背景性因素,背景性因素是構(gòu)成個體生活的全部背景，特別是能影響功能和殘疾結(jié)果的背景性因素。?背景性因素有兩類?環(huán)境因素自然社會個人因素,尤培建,73,ICF概念模式圖（P10）,身體功能與結(jié)構(gòu),活動,參與,健康狀況（障礙和疾?。?環(huán)境因素,環(huán)境因素,,,,,,,,,,,,,ICF建立在一種殘疾性的社會模式基礎(chǔ)上，從殘疾人融入社會的角度出發(fā)，將殘疾性作為一種社會性問題，并強調(diào)社會集體行動，要求改善環(huán)境以使殘疾人充分參與社會生活的各個方面。,尤培建,74,功能與殘疾模式（P9）,有損傷而沒有能力受限麻風病人毀容但對個人能力沒有影響有活動表現(xiàn)和能力受限但沒有顯著損傷許多疾病可能降低日?；顒颖憩F(xiàn)有活動表現(xiàn)受限但沒有損傷和能力受限HIV陽性個體或患精神病后康復出院的患者可能在人際交往或工作時面對污名或歧視在無輔助的情況下有能力受限，但在現(xiàn)實環(huán)境活動表現(xiàn)沒有問題存在活動受限的個體可以通過社會提供的技術(shù)幫助而到處活動,尤培建,75,ICF的基本特征（補充）,重視積極的一面?ICF中的許多類別和項目均使用中性詞，這體現(xiàn)了其重視積極的方針。如用健康狀況代替疾病，用活動代替殘疾，用參與代替殘障等。??環(huán)境因素的引入社會環(huán)境特別是人們心目中的價值觀或偏見等所造成的社會意識環(huán)境對殘疾的發(fā)生會產(chǎn)生很大影響。ICF把環(huán)境因素作為背景性因素之一，另一個背景因素是個人因素，這些背景因素與健康狀況有著直接的關(guān)系。??交互模式的應(yīng)用在ICIDH的模式中，各個項目間的關(guān)系是單向的、平面的模式，而在ICF的模式中，各個項目的關(guān)系是雙向的、有聯(lián)系的、相互作用的，是立體模式。,尤培建,76,ICF的基本特征（補充）,重視個人體驗在ICF中重視個人體驗的重要性，如果個體在社會生活中悲觀、失望，有明顯的焦慮、抑郁，無繼續(xù)生存的愿望及信心，那么就會直接影響活動參與能力，直接影響健康狀況。??應(yīng)用領(lǐng)域的廣泛ICF作為綜合分析身體、心理、社會和環(huán)境因素提供了一個有效的系統(tǒng)工具。他可以應(yīng)用于保健、保險、社會保障、就業(yè)、人權(quán)、科學研究、制定計劃和政策、教育和訓練，已經(jīng)經(jīng)濟和人類發(fā)展等各個領(lǐng)域。同時還可以建立更有效的數(shù)據(jù)收集方法，以收集促進或阻礙殘疾人參與社會活動的數(shù)據(jù)。,尤培建,77,ICF

簡介：外科病人的營養(yǎng)支持,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院胃腸外科,王為忠,二十世紀醫(yī)學的重要成就,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FROMSABISTONTEXTBOOKOFSURGERY,近年臨床醫(yī)學的主要進展,營養(yǎng)支持器官移植微創(chuàng)外科基因工程,住院病人營養(yǎng)狀況NUTRITIONALSTATEASSESSMENT,數(shù)據(jù)來源HILL1977,ENGLANDBRISTRIAN,1976,USAWESDORP,1986,NETHERLANDSMIT,1991,NETHERLANDJENSEN,1982,DENMARK眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風險之中。,營養(yǎng)治療的進程,營養(yǎng)支持一般營養(yǎng)不良病人獲得滿意療效，但在危重、應(yīng)激病人的療效不甚滿意代謝支持、代謝調(diào)理減輕分解程度，促進合成代謝營養(yǎng)藥理學、免疫營養(yǎng)學利用一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的藥理學作用治療和調(diào)節(jié)機體的代謝和免疫功能分子營養(yǎng)學營養(yǎng)治療在分子水平的原理和作用機制進行調(diào)控,外科病人的代謝特點,能量消耗的組成基礎(chǔ)/靜息能量消耗（BEE/REE）占6075，臨床多用REE，REE較BEE高10食物的生熱效應(yīng)（DIT）食物消化、轉(zhuǎn)運、代謝和儲存所消耗的能量，約占10兼性生熱效應(yīng)環(huán)境溫度、進餐、情緒應(yīng)激等（非寒顫生熱），約占1015運動的生熱效應(yīng)（TEE）中等程度活動約占1530，高強度運動可達1015倍影響因素年齡、性別、體表面積、體溫、環(huán)境溫度疾病情況、營養(yǎng)狀況、治療措施,機體正常的能量代謝,三大物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化METABOLISMTRANSFORMATION,蛋白質(zhì),糖類,脂肪,各種氨基酸,,磷酸丙糖,,,,乙烯輔酶A,,三羧酸循環(huán),,,甘油,脂肪酸,,,,感染、創(chuàng)傷時的代謝特點,以分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生、蛋白質(zhì)消耗、負氮平衡、機體細胞總體丟失為特征每日需要300500G凈機體瘦組織群分解為氨基酸用于糖異生所需能量主要來源于脂肪持續(xù)的高分解代謝會促使蛋白質(zhì)消耗和營養(yǎng)不良，最終導致多器官功能障礙或死亡。,感染、創(chuàng)傷對代謝的影響,合成代謝、分解代謝均加速肌細胞內(nèi)及血漿內(nèi)氨基酸譜改變細胞內(nèi)谷氨酰胺下降血漿內(nèi)支鏈氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加負氮平衡血糖升高1肝生成增加；2胰島素阻抗脂肪分解代謝增強供能、產(chǎn)生脂蛋白結(jié)合內(nèi)毒素脂肪酸合成加速、酮體生成抑制,創(chuàng)傷感染時內(nèi)分泌的變化短期饑餓、休克長期饑餓創(chuàng)傷胰島素胰高糖素兒茶酸胺生長激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染、創(chuàng)傷時的代謝調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素升高胰島素正?；蛏栽龈?，胰島素/胰高糖素下降生理反應(yīng)發(fā)熱細胞因子IL1，IL2，IL6，TNF,外科病人的營養(yǎng)需求,熱量需求1根據(jù)病人靜止能量消耗REE及活動情況決定非蛋白質(zhì)熱量的供給。補給量≥TEE全天總能量消耗）；維持能量平衡1113REE；應(yīng)激恢復期15REE。2根據(jù)臨床經(jīng)驗決定2535KCAL/KGBW/D病人供能物質(zhì)1碳水化合物占供給能量的5070葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2脂肪乳劑占供給能量的3050脂肪乳、力能等；,外科病人的營養(yǎng)需求,葡萄糖供能的優(yōu)點1節(jié)氮的金標準抑制糖異生、保氮、脂肪分解↓2供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足1過多補充肝脂肪變；血糖＞17MMOL/L抑制WBC功能。2提供熱能低4KCAL/G,高滲糖過多則濃度太高；3胰島素用量應(yīng)隨時調(diào)整。,葡萄糖,優(yōu)點1高熱量93KCAL/G，節(jié)氮2含大量脂肪酸；3充足的膽堿含量；4不經(jīng)腎排泄；5與血液滲透壓相當，可由周圍靜脈輸入。副作用1發(fā)燒、寒戰(zhàn)、嘔吐、呼吸困難、腰痛等；2脂肪攝入過多綜合征肝脾大、凝血機制下降、貧血、WBC↓、血小板↓、出血、肝功異常等。安全量成人＜2G/KGBW/D嬰兒＜4G/KGBW/D,脂肪乳劑,氮平衡攝入氮G/D輸入氨基酸總氮量G/D腸道攝入氮量G/D排出氮G/D尿素氮G/D15G汗液2G其它尿氮）05糞{注未禁食者記入排出氮總量}；氮平衡G/D攝入氮量G/D尿尿素氮G/D35。氮需要量必需量010G/KGBW/D相當于蛋白質(zhì)08G/KGBW/D；安全量025G/KGBW/D相當于蛋白質(zhì)16G/KGBW/D。氨基酸成分根據(jù)機體需要按比例供給成人必需氨基酸＞1920；嬰兒必需氨基酸占4050；適當補充谷氨酰胺（稱為組織特殊營養(yǎng)）。,蛋白質(zhì),維生素1作用調(diào)整物質(zhì)代謝、促進生長發(fā)育、維持生理功能。2體內(nèi)不能合成或合成很少；3臨床制劑維他力匹特VITALIPID10ML/支/D脂溶性維生素水樂維他SOLUVIT10ML/支/D水溶性維生素。無機鹽1鉀、鈉、鈣、磷、鎂、微量元素；①K正常需要量50MMOL；②10GN需K3MMOL；③100KCAL需K5MMOL，磷2MMOL。2磷缺乏可出現(xiàn)再灌食綜合征REFEEDINGSYNDROME3臨床制劑安達美ADEMOL10ML/支/D微量元素；格利福斯GLYCOPHOS10ML/支/D磷制劑。,維生素、無機鹽,外科病人營養(yǎng)狀況評估,營養(yǎng)不良分類TYPESOFMALNUTRITION,蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)熱量缺乏性營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良,營養(yǎng)狀況的評定,營養(yǎng)支持的實施,營養(yǎng)支持的方法METHODFORNUTRITION,,分類腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）臨床營養(yǎng)支持的目的通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。,營養(yǎng)治療方式選擇流程圖,營養(yǎng)評價,開始營養(yǎng)治療選擇,胃腸道功能,有,無,梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐、急性胰腺炎、SBS、腸麻痹,經(jīng)腸營養(yǎng),腸外營養(yǎng),長期胃造口空腸造口,短期鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸功能,正常,受損,整蛋白質(zhì)營養(yǎng),成分明確膳,耐受性,足夠,不夠,完全經(jīng)腸營養(yǎng),PN補充,過渡到口服,足夠,復雜膳食或口服,短期,長期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復,是,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全胃腸外營養(yǎng)支持,TOTALPARENTERALNUTRITION,TPN,1887年首次靜脈輸注葡萄糖HANDERER1937年研究人所需的各種氨基酸稱ROSS公式ROSS1939年首次靜脈輸入酪蛋白水解物ROBERTELMAN1940年應(yīng)用結(jié)晶氨基酸液靜脈注射SHOHL1945年提出腔靜脈插管輸液ZIMMERMAN1952年報告鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)用經(jīng)驗AUBANIAC1959年提出非氮熱量與氮比例150∶1FRANCISMOORE1961年制造大豆油脂肪乳劑ARVIDWRETLIND1967年提出靜脈高營養(yǎng)概念DUDRICK和WILMORE1970年倡導人工腸家庭腸外營養(yǎng)SCRIBNER和SOLASSOL70年代后靜脈高營養(yǎng)改稱全胃腸外營養(yǎng)（TPN,PN發(fā)展簡歷,1971年我國臨床開始應(yīng)用PN（葡萄糖水解蛋白）1972年制成硅膠靜脈導管，應(yīng)用靜脈導管水射置管法1980年初制成11種結(jié)晶氨基酸液1985年第一次全國營養(yǎng)支持專題討論會1990年第二次全國營養(yǎng)支持專題討論會成立中華外科學會營養(yǎng)支持學組,我國腸外營養(yǎng)支持發(fā)展的情況,營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，不能通過胃腸道補充來糾正者都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。1腸功能障礙；2重癥胰腺炎；3高代謝狀態(tài)危重病人；4嚴重營養(yǎng)不良；5大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證,1病人消化道功能正常，可獲取足夠營養(yǎng)者；2預計需胃腸外營養(yǎng)支持的時間少于5天者；3原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強求；4臨終或不可逆昏迷病人。,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,中心靜脈適用于長期、高滲低PH值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持。1上腔靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管肘窩貴要靜脈穿刺置管PICC2下腔靜脈股靜脈穿刺置管周圍靜脈適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。門靜脈經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈,營養(yǎng)液輸注途徑,10脂肪乳劑500ML550KCAL脂肪1G20脂肪乳劑250ML500KCAL30脂肪乳劑250ML750KCAL9KCAL5葡萄糖液500ML100KCAL葡萄糖1G10葡萄糖液500ML200KCAL25葡萄糖液500ML500KCAL4KCAL復方氨基酸1000ML80GN7凡命1000ML94GN85樂凡命1000ML140GN,,,,,,,,,,,,,,,臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量,,1確定非氮熱量供給量間接能量測定或臨床經(jīng)驗1正常狀態(tài)2025KCAL/KGBW/D2手術(shù)創(chuàng)傷感染時2530KCAL/KGBW/D2按照糖與脂肪供熱比接近1∶1的比例確定葡萄糖和脂肪乳劑用量（1∶1～3∶2）3按照氮的需要計算出氨基酸的量1正常狀態(tài)015GN1G蛋白質(zhì)/KGBW/D2手術(shù)、創(chuàng)傷、感染時020025GN/KGBW/D125156G蛋白質(zhì)/KGBW/D另一種計算方法1正常狀態(tài),熱氮比為125150KCAL∶1GN2手術(shù)100120KCAL∶1GN,合理營養(yǎng)配方的確立,4根據(jù)機體情況及上述用藥確定胰島素和鉀用量812G糖∶1U胰島素10GN∶3MMOLK5按需補充電解質(zhì)維生素及微量元素注意1000ML7凡命中含K20MMOL、NA50MMOL、CA368MG、MGSO4375MG,合理營養(yǎng)配方的確立續(xù)一,營養(yǎng)液配制的計算過程體重2530KCAL/KG015025G/KG熱能100120KCAL1GN氮量40601GN3MMOLK正常需要量脂肪乳葡萄糖氨基酸鉀量812G1U胰島素最后加入3升袋NA水樂維他維他利匹特安達美格利福斯1支/天1支/天1支/天1支/天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,按60KG體重男性病人一般配方舉例25葡萄糖500ML500KCAL5葡萄糖500ML100KCAL1450KCAL/天5糖鹽水500ML100KCAL25KCAL/KGBW/D30脂肪乳250ML750KCAL85樂凡命1000ML140GN/天023GN/KGBW/D10KCL3040ML胰島素20U水樂維他1支安達美1支格利福斯1支維生素C2G維他利匹特1支,,,全營養(yǎng)混合液（TOTALNUTRIENTSADMIXTURE,TNA）,TNA的優(yōu)點高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時輸入，生理效應(yīng)提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機會一次性完成全天輸液量，減少護士工作量TNA滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入,TPN的常見并發(fā)癥與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥1血管損傷、出血、血腫；4感染，敗血癥；2氣胸、血胸、縱隔積水等；5神經(jīng)損傷；3血管栓塞，氣栓、血栓等；6導管堵塞等。7中心靜脈導管拔出意外綜合征與營養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；5脂肪栓塞；2肝功異常、肝脂肪變；6膽石癥、膽汁郁積；3脂肪超負荷綜合征；7代謝性骨?。?非酮性高血糖性昏迷；8腸道菌群易位等。,,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ENTERALNUTRITION,EN,EN發(fā)展簡歷,18世紀前以硬質(zhì)管借重力經(jīng)食道輸注液體、營養(yǎng)物質(zhì)；18世紀初提出軟質(zhì)管進入胃中可作為治療器具NOERHAAVE1914年十二指腸喂養(yǎng)MORGAN,JONES1918年胃造口術(shù)后空腸喂養(yǎng)ANDERSON1944年胃次全切術(shù)后利用雙腔喂養(yǎng)管經(jīng)空腸給與高氮、高熱量液體膳COTUI,EN發(fā)展簡歷,1959年“THRAPEUTICNUTRITIONWITHTUBEFEEDING”系統(tǒng)介紹管飼的適應(yīng)癥、膳食組成、喂養(yǎng)方法PAREIRA1957年為宇航員研制成要素膳GREENSTEIN1970年針導管空腸造口術(shù)LIFFMANN、ELANYD等1980年證實術(shù)后立即空腸喂養(yǎng)的益處HOOVER1984年出版“ENTERALANDTUBEFEEDING”ROMBEAN等目前多途徑、多制劑,EN的優(yōu)點,首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)利于維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能,降低腸道菌群易位；符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少；在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營養(yǎng)；方法簡單，經(jīng)濟有效，易于實施；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；,當胃腸道允許時盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,1．經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；2．胃腸道疾病1）短腸綜合癥2）胃腸道瘺3）炎性腸道疾病4）胰腺疾病5）結(jié)腸手術(shù)與診斷準備6）憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合癥等。3．其他1）術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補充；2）心血管疾病3）肝功能與腎功能衰竭4）先天性氨基酸代謝缺陷病,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,年齡小于3歲的嬰兒，不能給與高張液體膳；胃腸道功能障礙或要求腸道休息者；短腸綜合征患者，應(yīng)先用TPN一段時間后再用腸內(nèi)營養(yǎng)；患空腸瘺不宜腸內(nèi)營養(yǎng)的病人；有消化道梗阻的病人；急性胰腺炎急性期不宜過早腸內(nèi)營養(yǎng)糖代謝異?；颊卟灰烁咛巧攀?；先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，不宜普通的腸內(nèi)營養(yǎng)膳。,經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口,臨床EN途徑的選擇NUTRITIONROUTESELECTIONPRINCIPLE,,品名特點氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來源85短肽15氨基酸,品名特點氮源藥品能全素價格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白赫力廣MCT,食品紐純素等熱卡值，口感好50酪蛋白50乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白,,,,,,,品名特點氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含Ω3脂肪酸專為腫瘤病人設(shè)計益力佳低糖含纖維適合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20MCT茚沛免疫增強型，含精氨酸，魚油,,,,,,要素膳,非要素膳,組件膳,特殊類膳,,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,分三方面機械方面、胃腸方面、代謝方面。一機械方面原因1誤吸1喂養(yǎng)管過粗、質(zhì)硬；2臟器損傷2膳食粘稠、有過大顆粒；3喂養(yǎng)管堵塞等。3嘔吐等。二代謝方面原因1糖代謝異常1病人患有代謝性疾病2電解質(zhì)紊亂等。2膳食配制不合適等。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥續(xù),三胃腸方面常見1腹瀉原因①吸收不良；②高滲膳食；③速率過快；④膳食污染；⑤低蛋白血癥；⑥乳糖不耐癥。2嘔吐、惡心原因①速度過快；②量過大；③濃度高；④溫度低；⑤氣味不佳；⑥胃排空延緩。3傾倒綜合征原因高滲膳食入小腸。4便秘原因①臥床；②水份不足；③膳食纖維不足。,腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項,濃度由低到高溫度保持恒溫速度慢、勻速，適應(yīng)后可加快,營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用的原則,盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)；若腹部手術(shù)患者術(shù)前腸功能正常，則術(shù)后24小時在胃減壓的同時行空腸營養(yǎng)；臨床營養(yǎng)四步曲1腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營養(yǎng)）；2管飼；3管飼與口服結(jié)合；4正常膳食。,近年營養(yǎng)支持的研究,（一）營養(yǎng)素的研究,1961年大豆脂肪乳應(yīng)用臨床后，證實了它的安全性與優(yōu)點，減少單純葡萄糖供給熱卡產(chǎn)生的副作用。現(xiàn)結(jié)構(gòu)式脂肪乳劑和?3脂肪乳劑在臨床試用中。,中鏈脂肪乳,,1脂肪乳劑分類長鏈脂肪乳LCTC數(shù)14中/長鏈脂肪乳MCT/LCT按重量比物理混合；結(jié)構(gòu)式中/長鏈脂肪乳兩者進行化學重組。2MCT的代謝特點1MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水解速度與白蛋白、載脂蛋白Α濃度無關(guān)；2MCT水解為MCFA,可直接進入線粒體氧化供能，而LCT需經(jīng)肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進入線粒體。,3MCT的優(yōu)點相對于LCT1MCT水解速度較LCT快；2在組織中，MCT氧化率高，過程簡單；再酯化低，MCFA形成的TG2。3MCT生成酮體較多，對機體PH值影響??；4對TH/TS、WBC、NK、LAK細胞影響??；可增強機體免疫功能；MCT不會使PGE2體內(nèi)升高5卵磷脂含量低；滲透壓更接近生理狀態(tài)272MOSM/L4用量力能MCTLIPOVENOES1020G/KGBW/D,中鏈脂肪乳續(xù),氨基酸制劑的種類在不斷的增加，以適應(yīng)不同病種的需要，目前谷氨酰胺的臨床研究較多，它是腸粘膜細胞，纖維細胞，淋巴細胞，巨噬細胞等生長迅速細胞的主要氨基酸，稱之為組織特需氨基酸；精氨酸添加；3甲基組氨酸。,力肽谷氨酰胺雙肽DIPEPTIVENALANYLGLUTAMINE,,谷氨酰胺因其溶液的不穩(wěn)定性，在臨床應(yīng)用方面受到限制。力肽成功地克服了這一不足，從而為臨床TPN的應(yīng)用帶來更為廣闊的前景。力肽的作用1改善分解代謝病人的臨床預后，降低外科風險、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進疾病的康復；2改善病人的氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成；3維持腸道完整性，預防腸道菌群易位；4有效改善免疫功能。,力肽谷氨酰胺雙肽續(xù)一DIPEPTIVENALANYLGLUTAMINE,力肽的適應(yīng)癥1嚴重分解代謝疾病2腸道功能失調(diào)燒傷炎性腸道病創(chuàng)傷感染性腸炎大手術(shù)短腸綜合征骨髓移植化療和放療后急性或慢性感染的腸粘膜損傷3進展期惡性腫瘤；4免疫缺陷綜合征。,,,,,,,,,,力肽谷氨酰胺雙肽續(xù)二DIPEPTIVENALANYLGLUTAMINE,力肽的禁忌癥1嚴重肝、腎功能不全者禁用；2代償性肝功能不全的病人要嚴密監(jiān)測；3在孕婦、嬰兒患者無應(yīng)用經(jīng)驗，不推薦使用。用法1劑量1520ML/KGBW/D2必須同氨基酸或葡糖液配伍，力肽與載體液體積比為15,濃度35，使用時間3周。,（二）生長激素的研究與應(yīng)用應(yīng)激狀態(tài)激素分泌紊亂，分解代謝增強。應(yīng)用合成代謝激素可以有效改善機體代謝紊亂的狀況，如胰島素、生長激素的應(yīng)用。目前生長激素制劑的研究較多，并在臨床廣泛使用。其作用有（代謝調(diào)理）1促進蛋白合成，加速傷口愈合；2抗炎作用；3改善術(shù)后疲勞綜合征；4增強營養(yǎng)支持的效果；5聯(lián)合腸外營養(yǎng)、生長抑素，治療腸瘺；6促進腸粘膜上皮細胞再生，改善腸粘膜屏障、抑制細菌易位等。,（三）EN的應(yīng)用研究,在小腸適應(yīng)方面EN明顯優(yōu)于TPN。EN可以維持胃腸道功能，保持腸粘膜完整性及腸壁酶活性，促進消化酶的分泌，從而防止腸粘膜萎縮、菌群易位，并且可以改善腫瘤和手術(shù)所致的免疫功能抑制狀態(tài)，提高細胞的免疫功能。,EN的應(yīng)用時機提倡早期進行1腸道是外科應(yīng)激反應(yīng)的中心器官；2腸源性感染是許多重癥疾病發(fā)生的主要環(huán)節(jié)；3早期EN促進腸功能恢復，提高機體的免疫功能等?；谝陨系恼J識，提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)1術(shù)后24小時后進行；2空腸喂養(yǎng)；3同時行胃減壓；4膳食由等滲、慢速、少量始，逐步增加。,增加營養(yǎng)膳食中的纖維素具有許多優(yōu)點1增強腸蠕動功能，更好的維持回腸、結(jié)腸粘膜的形態(tài)和功能，尤其是其酵解產(chǎn)物短鏈脂肪酸SCFA在其中的作用；2通過SCFA可促進結(jié)腸水、鈉重吸收，預防腹瀉；3可以改善和治愈某些疾病，如動脈硬化、便秘、腸易激綜合征、結(jié)腸癌、膽石癥等。,國際學術(shù)組織，期刊及年會1977年，美國腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學會成立，?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志?（JPEN〕創(chuàng)刊1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學會成立，?臨床營養(yǎng)雜志?（CLINICALNUTRITION〕創(chuàng)刊1979年，日本?輸注與營養(yǎng)雜志?（JJPEN〕創(chuàng)刊年會ESPEN，ASPEN,國內(nèi)學術(shù)組織，期刊及年會,1985年起，全國外科營養(yǎng)支持學會會議1990年，中華醫(yī)學會外科學會外科營養(yǎng)支持學組1993年，?中國臨床營養(yǎng)雜志?1994年，?腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?年會BISPEN及CISPEN等,XIJINGHOSPITALFMMU,DEPARTMENTOFGASTROINTESTINALSURGERY,THANKYOU,

簡介：2024/3/23,1,外科急腹癥病人護理,,2024/3/23,2,急腹癥是指一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。其臨床表現(xiàn)特點是起病急，病情重，進展快，變化多，有一定的病死率需及時作出診斷和處理。因此，進行及時的病情觀察和評估并采取正確的護理措施，十分重要。,2024/3/23,3,學習目標,通過評估能鑒別內(nèi)、外、婦科的急性腹痛，以及外科急腹癥的不同病變。簡述外科急腹癥病人的常見護理診斷，說出其護理措施要點。護理急腹癥病人時，高度關(guān)心病人疾苦，具有認真負責的工作態(tài)度。（能做好急腹癥的門診或急診的接診、分診工作，能對住院病人做好及時、準確的病情觀察、估計及護理。）,2024/3/23,4,護理評估,方法“十問，九查、八輔檢”十問腹痛的誘因，發(fā)作的方式，部位，性質(zhì)，程度，消化道伴隨癥狀，其他伴隨癥狀，診斷經(jīng)過，月經(jīng)史，既往史九查一般情況，生命體征，腹部的視診、觸診、叩診，聽診，皮膚鞏膜，直腸指診，婦科檢查。八輔檢實驗室、X線，B超，CT或MRI，內(nèi)鏡，血管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔鏡檢查。,,2024/3/23,5,護理評估,目的1、了解腹痛的類型不同的疾病或同一類疾病的不同階段，常表現(xiàn)出不同類型的腹痛。了解各類型腹痛特點對病情觀察和評估有一定的意義。2、估計急腹癥的臨床特征與內(nèi)臟病變的聯(lián)系要注意病史、腹痛及伴隨癥狀、體征、輔助檢查等方面特征及其動態(tài)變化。3、急腹癥的鑒別是否是外科急腹癥急腹癥的病因?qū)儆谀囊活惒∽冊谀囊粋€臟器,,2024/3/23,6,急腹癥的鑒別要點,1、內(nèi)科急腹癥一般先有發(fā)熱后有腹痛或胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。腹痛多無固定部位，程度輕，亦無肌緊張或反跳痛。2、婦科急腹癥以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主，常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。3、外科急腹癥一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克?？砂橛懈共磕[塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。,腹痛的性質(zhì),腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。,2024/3/23,8,外科急腹癥的鑒別方法,外科急腹癥的病因大致分為急孔性炎癥、穿、出血、梗阻和絞窄。,2024/3/23,9,,炎癥性病變常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎等。（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。（2）體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高。（3）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。根據(jù)腹痛部位和性質(zhì)，并結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確診斷。,2024/3/23,10,,穿孔性病變腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等（1）腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛。（2）迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。（3）有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。（4）有移動性濁音，腸鳴音消失。依據(jù)病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。,2024/3/23,11,,出血性病變腹內(nèi)實持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等（1）多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。（2）以失血表現(xiàn)為主，常導致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。（3）腹腔積血在500ML以上時可叩出移動性濁音。（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。,2024/3/23,12,,梗阻性病變腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等（1）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。（2）發(fā)病初期多無腹膜刺激征。（3）結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。,2024/3/23,13,,絞窄性病變腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞（1）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。（2）容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。（4）根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。,2024/3/23,14,外科常見急腹癥的鑒別方法,2024/3/23,15,,2024/3/23,16,,異位內(nèi)臟引起的腹痛等。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有急性膽囊炎及膽管疾病可射至；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)；右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。,急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖,腹痛常見放射區(qū),腹痛背部放射區(qū),2024/3/23,21,常見護理診斷,1、焦慮或恐懼與突然發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔心預后等因素有關(guān)2、疼痛與腹腔炎癥、出血、穿孔、梗組或絞窄等因素有關(guān)3、體溫過高與腹腔器官炎癥或腹腔感染等因素有關(guān)4、有體液不足的危險與禁飲食、嘔吐、胃腸減壓等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性休克。,,2024/3/23,22,護理措施,1、嚴密觀察病情變化2、半臥位3、禁飲食4、胃腸減壓急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者須行胃腸減壓5、輸液或輸血防治休克，維持體液平衡，糾正營養(yǎng)失調(diào)。6、抗感染遵醫(yī)囑使用抗生素。7、疼痛護理P3478、心理護理9、做好急癥術(shù)前準備10、做好護理記錄,生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；,注意外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前，應(yīng)嚴格執(zhí)行四禁即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁飲食、禁服瀉藥及禁止灌腸，以、免增加消化道負擔或造成炎癥擴散,,2024/3/23,23,病情觀察和非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理。,1、全身不良或發(fā)生休克；2、腹膜刺激征明顯；3、有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；4、經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（68小時）病情未見改善或趨惡化者等。,2024/3/23,24,,,,,,謝謝,

簡介：外科急腹癥診治體會,香河縣人民醫(yī)院崔建國董寶倉,概述,廣義的說,凡以急性腹痛作為就診的主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱作急腹癥，并通常將其看作是腹部外科急診的常見病。對于各類外科急腹癥，及時采取包括手術(shù)在內(nèi)的有效治療是最大限度保證療效,減少合并癥,降低致殘率和病死率的主要環(huán)節(jié)。為了達到這一目的，必須盡早作出正確的診斷。但認真分析時才發(fā)現(xiàn)引起腹痛的原因不但涉及臨床各科的腹部疾病，甚至一些非腹部疾病。因此在遇到急性腹痛病人時，外科醫(yī)生應(yīng)抓住病情要點，運用邏輯推理的思維方法，進行正確有序地分析與判斷才能盡早作出正確診斷和及時采取有效的治療,首先掌握外科常見急腹癥的特點,遇到急性腹痛病人，首先可按照腹痛的部位與特征想到該部位常見的可能引起腹痛的幾種疾病，然后根據(jù)腹痛的癥狀體征特點，選擇最敏感和特異的特殊檢查手段以獲得確診。故將外科常見的急腹癥的部位與最敏感和特異的確診手段列表如下,外科常見的急腹癥的部位與最敏感和特異的確診手段（表一）,表一,仔細區(qū)分手術(shù)與非手術(shù)治療的病人,外科急腹癥的病人通常具有4個特征即1持續(xù)性腹痛伴定位清楚，有局限性壓痛點。2突發(fā)性腹痛合并明顯撫摸刺激征伴全身中毒反應(yīng)（白細胞升高核左移血容量降低低血壓及腹腔滲出等）。3陣發(fā)性劇痛伴惡心嘔吐腹脹及停止排氣排便。4腹部發(fā)現(xiàn)搏動性腫物局部有血管雜音病人疼痛難忍，血壓不穩(wěn)定等。據(jù)此可將其分為四種急腹癥類型，即1急性炎癥性（如急性膽囊炎膽總管炎闌尾炎肝膿腫胰腺炎等）。2內(nèi)臟穿孔性（如胃十二指腸穿孔，腸穿孔）。3內(nèi)臟梗阻性（如小腸機械性梗阻腸套疊扭轉(zhuǎn)及結(jié)腸梗阻引起的閉袢性梗阻腸系膜缺血引起的血運障礙性梗阻）和4大血管破裂引起的血管壁剝離性夾層動脈瘤性急腹癥。,,原則上外科急腹癥均有手術(shù)指征，但相比之下，四種中的前三類急腹癥還可以按照炎癥程度的輕重，內(nèi)臟穿孔的孔徑及腹內(nèi)滲出的多少和內(nèi)臟梗阻的性質(zhì)有無血運障礙），梗阻的程度（是否為完全或部分性梗阻）及發(fā)展趨勢，決定手術(shù)的類型和時間。對炎癥輕范圍小無發(fā)炎器官周圍炎或腹膜炎全身情況好生命體征平穩(wěn)者，通過實行非手術(shù)治療，有些病人可能獲得炎癥消退穿孔閉合梗阻緩解而暫時不需要手術(shù)，或可改為緩解后行擇期手術(shù)。但非手術(shù)治療期間，若病情不能控制或繼續(xù)加重者，均需立即改行手術(shù)治療。而第四類急腹癥則通常無選擇余地，多需安排即刻手術(shù)治療。,確定是否應(yīng)立即行急診手術(shù),不論腹痛的診斷如何，凡有下表所列的各種情況時，均應(yīng)即刻安排急診手術(shù)。（表二）,表二急腹癥病人急診手術(shù)的指征）,體檢發(fā)現(xiàn)肌緊張或肌強直尤其范圍彌散者局部壓痛嚴重腹脹加重高熱或低血壓病人伴腹痛腹部體征不肯定但合并1敗血癥（高熱白細胞升高神志改變）2出血（不能解釋的休克或酸中毒）3可疑缺血（酸中毒發(fā)熱心率加快）4保守治療后加重放射科發(fā)現(xiàn)氣腹進行性腹脹掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)穿孔性或失控性出血病變腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血膽汁膿腸內(nèi)容物或尿,概括急腹癥手術(shù)指征,概括起來，包括1出現(xiàn)生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定。2腹痛合并內(nèi)出血引起失血性休克者。3嚴重腹膜炎腹腔滲出增加繼發(fā)感染中毒性休克。4內(nèi)臟梗阻繼血運障礙導致內(nèi)臟絞窄時。5經(jīng)非手術(shù)治療，觀察8H以上，癥狀加重血壓脈率不穩(wěn)定者。此外，還應(yīng)兼顧6相同條件下65歲以上的老人比年輕人更需及早手術(shù)和右下腹痛的急診手術(shù)比左下腹高的因素。,診斷明確有手術(shù)指征者的處理,應(yīng)當完成以下的術(shù)前準備后實行手術(shù)。具體準備包括1藥物止痛針對不同的病因選擇不同的止痛劑2胃管減壓可緩解腹痛避免誤吸3維持體液平衡4控制感染常選用三代頭孢霉素配合甲硝唑點滴5留置尿監(jiān)測尿量，指導輸液的種類與數(shù)量6控制并存疾病著重控制糖尿病心臟病高血壓等慢性疾病，以避免術(shù)后心腦血管合并癥。,對診斷尚未確立病人的處理,對尚未確定診斷的急腹癥病人，若病人一般情況好，可繼續(xù)觀察治療。觀察內(nèi)容包括1觀察癥狀的變化凡發(fā)病后6小時內(nèi)癥狀逐漸加重，腹痛難以忍受或與生命體征惡化相平行時，說明病情在繼續(xù)發(fā)展和惡化。2定期復查體征的變化及發(fā)展趨勢應(yīng)特別注意腹部外形膨脹的程度，是否隨癥狀加重腹脹更加明顯，腸鳴音減弱或消失，與腹肌緊張程度相一致顯示病人已從局限性腹膜炎發(fā)展成全腹性腹膜炎。3必要的實驗室檢查如白細胞計數(shù)紅細胞壓積等4生命體征的變化5必要的影象學檢查6必要的腹腔穿刺。經(jīng)過上述觀察，應(yīng)固定時間復查一次，通?？赡苡袃煞N情況，即1腹痛逐漸減輕，與查體化驗及影響學檢查改變相一致時，則繼續(xù)觀察2若病人病情在觀察期內(nèi)顯示腹痛逐漸加重，腹膜炎日趨明顯及一般情況不穩(wěn)定或化驗結(jié)果惡化時，則應(yīng)手術(shù)治療。,總結(jié),通過上述步驟的規(guī)范化訓練及反復實踐，外科急腹癥的診斷與治療水平將得到長足的進步與提高。,,謝謝,

簡介：外科引流山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院普通外科,第一節(jié)外科引流的歷史與現(xiàn)狀,1外科引流的概念形成于公元前15世紀21859年__軟橡皮管應(yīng)用于臨床31882年__第一根煙卷引流41895年__雙套管吸引引流51989年__引流應(yīng)用持續(xù)吸引6到19世紀末，大部分外科引流的基本原則即已建立。71950年__在實驗中觀察到，腹腔置入一根引流管后，會迅速地被網(wǎng)膜及周圍組織包裹，與整個腹腔隔開和隔離。,第二節(jié)外科引流的定義、范疇與原則,一、定義外科引流是將人體組織間或體腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體導流于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。,二、范疇外科引流不單純包括把組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體引至體外即外引流，如膿腫切開、腸造口等，而且還包括內(nèi)引流，即通過改道或分流使液體流經(jīng)另外的空腔臟器以達到引流的目的，如膽道、胰腺囊腫等的內(nèi)引流術(shù)。,三、原則1、引流通暢2、引流徹底3、對組織損傷或干擾最小4、順應(yīng)解剖和生理要求5、確定病原菌,第三節(jié)引流的作用原理分類與引流器材種類,一、外科引流的作用原理一吸附作用二導流作用三虹吸作用四其它如內(nèi)引流，其作用原理除壓力差外，尚有腸蠕動的作用。如膽管空腸吻合術(shù)，間置腸襻，胰腺囊腫內(nèi)引流等,二、外科引流的分類一按引流的作用原理分為被動引流和主動引流二根據(jù)引流的目的分為預防性引流和治療性引流三依據(jù)引流的形式又可分為外引流和內(nèi)引流,三、引流器材種類1、紗布引流條2、橡膠引流條3、卷煙式引流管4、橡膠引流管5、特制引流管6、其它T型管、氣囊導管、鼻胃管、十二指腸引流管等。,第四節(jié)影響引流效果的因素,1、壓力梯度2、腹腔內(nèi)壓3、胸腔內(nèi)壓4、引流道（1）引流物不應(yīng)通過愿切口引出（2）在腹壁中的引流道應(yīng)該直通（3）引流道應(yīng)該盡量短5、引流物性質(zhì)及引流管的種類,第五節(jié)外科引流的并發(fā)癥,1、異物作用2、機械問題3、生理性紊亂4、引流不充分,引流并發(fā)癥,為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項1．引流為雙向通道，除考慮引流的優(yōu)點外，還必須想到繼發(fā)感染的可能性。因此應(yīng)用敷料仔細覆蓋傷口，并盡可能及早去掉引流，從而減少感染的發(fā)生率2．因引流可使細菌逆行進入傷口，又能防礙傷口閉合，故不應(yīng)經(jīng)切口置入引流3．應(yīng)流物應(yīng)以縫線固定于皮膚表面。如已從皮膚表面脫落，應(yīng)十分小心地將它重新固定，否則還有可能脫出或掉入引流腔中,4．引流物不應(yīng)通過因纖維化易導致功能損害的區(qū)域，如經(jīng)關(guān)節(jié)間隙或腱鞘放置引流。5．各種引流不應(yīng)置于腸吻合區(qū)去引流縫合口以免增加吻合口瘺的危險。6．局限性腹腔內(nèi)膿腫可行引流，而對彌漫性腹膜炎進行引流并無益處。然而，通過多個空腔吸引引流持續(xù)地沖洗腹腔對病人可能有幫助。但應(yīng)牢記，腹腔內(nèi)置各種引流均可促使麻痹性腸梗阻或刺激性腸粘連，而導致術(shù)后機械性腸梗阻。7．引流物過于僵硬可引起周圍組織的壓迫性壞死，尤其是靠近大血管、肌健、神經(jīng)或?qū)嵸|(zhì)性器官，應(yīng)特別警惕。,8．預防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時即予拔除引流管。治療性引流在引流液減少時，仍應(yīng)保持于原來的位置。然后逐步去除引流管，每日放出數(shù)厘米，以利于引流通道從深部逐漸閉合，可防止形成袋腔。9．進入引流腔之戳孔傷口應(yīng)夠大，以利通暢引流。如單純依靠重力引流時，引流應(yīng)呈低垂狀。L0．如需向上引升才能引出引流液時，為了克服其重力作用，應(yīng)該選用空腔吸引引流。,第六節(jié)常見幾種引流管的應(yīng)用,臨床雖然引流管種類繁多，但有幾種外形衡定、作用專一，且十分常用的引流管。它們是鼻胃管、小腸導管、帶氣囊三腔導管、T型管等。,膽總管內(nèi)T型管一應(yīng)用指征1膽總管探查術(shù)及術(shù)后，或膽管炎時作為膽道減壓及引流。2作為一種支架，用于膽總管狹窄的修復。3膽總管內(nèi)殘存結(jié)石，T型管可用于排石。4偶爾當膽總管梗阻不能行內(nèi)引流時可作為控制性膽道外瘺引流。,二應(yīng)用注意事項1．長臂T型管，有一臂經(jīng)瓦特壺腹進入十二指腸內(nèi)。該管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使十二指腸內(nèi)容物返流至膽總管產(chǎn)生膽管炎。因此一般不推薦使用長臂T型管。2．膽總管內(nèi)任何引流管都占據(jù)管腔，且任何管內(nèi)沉積物都增加梗阻程度，初期在引流管內(nèi)，繼之在膽總管本身。但膽總管有顯著的擴張能力很少發(fā)展至完全性梗阻。3．術(shù)后早期，膽汁泥或凝血塊等沉積物以生理鹽水沖洗管腔，尚易于沖出。以后隨著時間的推移，沖洗愈來愈困難。,最終不得不將阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鵝去氧膽酸經(jīng)T型管注入能溶解殘存結(jié)石。4．為避免患者活動致T型管滑脫或被拉出手術(shù)時應(yīng)仔細使T形管在腹腔內(nèi)的部分保持松弛無張力，并將此管縫合于皮膚上。5．術(shù)后短期內(nèi)，如T型管部分脫出。通常最好勿立即拔管，因它仍可作為膽汁排出體外的通道。當膽總管遠端有梗阻時，一般沿管周可有大量的膽汁流出。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征，需重新手術(shù)置管。,6．在拔除T型管之前，需經(jīng)T型管行膽管造影。如膽管造影正常，T型管引流量只有200～250M1/D，將T型管聯(lián)的引流袋升高至肩水平，觀察48H如病人無痛感，在拔管前再鉗夾T型管24H。7當使用大號T型管時，置管前可在外臂之對測剪去一V形小口，以利拔管。有時拔管可遇到困難，需持續(xù)而輕柔的用力牽引。在特別困難的情況下，可牽引T型管并置一血管鉗于皮膚平面，將T型管鉗夾住，讓病人行走，則管能自行脫出，T型管通道可被用來操作及排除膽總管的殘余結(jié)石。,第七節(jié)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗引流術(shù),一、操作方法1、腹腔穿刺抽液2、腹腔灌洗術(shù),二、并發(fā)癥及處理一般是安全的，但操作不慎可并發(fā)腹壁血腫、腹壁感染、切口疝或者誤傷腹內(nèi)臟器甚至引起腹膜炎的擴散。腹腔灌洗術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1％。對于腹腔灌洗陰性的病人，在檢查后24～48H內(nèi)要嚴密觀察腹部情況，對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn),及時處理。,三、臨床意義根據(jù)腹腔內(nèi)抽吸或灌洗液的顏色、氣味和形態(tài)等特點，常可推知病變部位和性質(zhì)。臨床外科醫(yī)師必須學會用肉眼觀察和嗅覺氣味，辨別各種不同的腹腔內(nèi)液體。但有時形似膿液的液體并無細菌，而比較清晰的液體反而含有大量微生物，對此應(yīng)注意。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10萬/MM3,500/MM3,,,第八節(jié)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)ERCP,一ERCP的適應(yīng)證1．膽道疾病的診斷1臨床診斷為膽石癥，但需要進一步了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，為治療方法的選擇提供依據(jù)。2進一步明確梗阻性黃疽梗阻的部位和原因3分析膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生的原因。4復查ODDI括約肌成形術(shù)及膽總管十二指腸吻合術(shù)后膽腸吻合的通暢程度。5對膽道蛔蟲癥明確診斷，并同時可經(jīng)內(nèi)窺鏡鉗夾蟲。,6各種原因的膽道狹窄及擴張性疾病。7其他膽道疾病診斷不明確時。2．胰腺疾病的診斷1長期腹痛、消化不良、腹瀉，疑有慢性胰腺炎時。2胰腺癌，尤其是體尾部癌。3上腹部包塊懷疑有胰腺囊腫時。4胰腺其他腫瘤。5急性胰腺炎反復發(fā)作，在發(fā)作間歇期可進行檢查，確定胰管有否梗阻、擴張結(jié)石、蛔蟲或排空遲緩等。,二ERCP的禁忌證1對造影劑過敏者；2年老體弱心肺功能不全，有冠心病、嚴重高血壓等疾病者；3有食管靜脈曲張；傳染性肝炎者；4胰腺炎及膽管炎急性期；5有上消化道狹窄或梗阻，十二指腸鏡不能通過者；6病人不能合作者。,二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)ESTEESTE是將一導管前端裝一電極鋼絲，采用ERCP的方法將導管前端送入膽總管下端乳頭部．再特此導管尾端連接于特制的操縱柄及高頻電源，利用前端鋼絲電切及電凝的作用即可將乳頭括約肌切開。,一適應(yīng)證1原發(fā)性膽總管結(jié)石；2膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石；3乳頭部狹窄；4膽腸吻合術(shù)后膽管盲端綜合征。二禁忌證1．服總管下端狹窄長度大于3CM2．膽總管結(jié)石伴肝管結(jié)石并肝膽管狹窄3．各種ERCP的禁忌證,四ESTE的并發(fā)癥根據(jù)文獻報告，ESTE的并發(fā)癥發(fā)生率為7％～152％。主要并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)療治緩解，少數(shù)則需急癥手術(shù)。,三、內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)是在ERCP和ESTE的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型膽道引流技術(shù)。主要適用于急性化膿性膽管炎和膽總管下端梗阻性黃疽，在不適宜手術(shù)的情況下，此引流術(shù)可緩解病情。目前有推薦用于治療急性胰腺炎。,一操作方法與ERCP插管法相同，用特制的鼻膽管導管插入膽管，直接引流膽汁若有嵌頓結(jié)石可先試行用導管將其推開，或自結(jié)石周邊進入。若有乳頭狹窄不能插入，也可先行ESTE使開口通暢再行插管。為了使導管不易脫出，插管以達到肝總管為宜。導管達到該部位后邊退出內(nèi)鏡邊向前推送導管內(nèi)窺鏡拔出后，再將導管自口腔移至鼻孔處固定并連接引流瓶。,二臨床效果每天可經(jīng)導管引流膽汁數(shù)百毫升，使膽道、胰管壓力下降；膿性膽汁引流，急性膽道感染得到控制；對于梗阻性黃疸也是減黃的一種術(shù)前準備，為擇期手術(shù)創(chuàng)造有利條件；由于導管在膽道內(nèi)放置可以隨時進行膽道造影，對需溶石治療者可通過此導管注入溶石藥物。,第九節(jié)膿腫切開引流術(shù),膿腫切開引流是治療外科化膿性感染疾病的最主要方法之一。任何抗菌藥的治療都不能代替膿腫切開引流術(shù)。膿腫切開引流的基本原則是及時切開，寧早勿晚、引流徹底，保持通暢。膿腫切開引流的主要步驟為麻醉、膿腫切開、排出膿液、填塞引流物。用敷料包扎固定。膿腫切開引流后應(yīng)根據(jù)情況及時正確地換藥，才能盡快使創(chuàng)口愈合。,、一般淺表膿腫切開引流術(shù)、深部膿腫切開引流術(shù)、癰切開引流術(shù),第四節(jié)甲溝炎切開引流術(shù),四、甲溝炎切開引流術(shù),六、肛門直腸周圍膿腫切開引流術(shù),待續(xù),

簡介：急性腎衰竭與急性腎損傷,桂醫(yī)附院重癥二病區(qū)唐弋均,急性腎損傷概念和診斷標準的變遷,AKI是由多種病因?qū)е?、涉及多學科的臨床常見危重病，其概念的演變經(jīng)歷了數(shù)百年的歷史，早在1796年MORGAGNI提出了“少尿”的概念；1900年，古希臘醫(yī)學家GALEN發(fā)現(xiàn)了患者突然無尿的現(xiàn)象，稱其為尿閉癥（ISCHURIA），并將其分為膀胱充盈型及膀胱空虛型，而后者被認為是對AKI最早的認識；1917年DAVIES提出了“戰(zhàn)爭性腎炎”；1941年BYWATER和BEALL提出“擠壓綜合征”的概念；“ARF”的概念于1951年首次正式提出，隨后被廣泛應(yīng)用。,急性腎衰竭（ACUTERENALFAILURE，ARF）,是指短時間（幾小時至幾天內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球濾過率（GFR下降，從而引起的以水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及含氮代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥，分少尿型和非少尿型。,急性腎損傷概念和診斷標準的變遷,ARF忽視了腎臟損害早期的病理生理變化，而研究表明，即使是輕微的SCR改變也可能與預后不良相關(guān)。鑒于此，近年來國際腎臟病、急救和重癥醫(yī)學界提出用AKI來取代ARF的概念，并試圖建立統(tǒng)一的AKI診斷和分類標準。,急性腎損傷（ACUTEKIDNEYINJURY，AKI）,2002年引入了RIFLERISKINJURYFAILURELOSSENDSTAGERENALDISEASE（腎功能障礙風險期、腎損傷期、腎功能衰竭期、腎功能喪失期和腎臟疾病終末期）分類系統(tǒng)。RIFLE根據(jù)臨床參數(shù)（尿量）和實驗室檢查（肌酐）將急性腎損傷分為三個遞增的腎功能障礙水平，根據(jù)腎功能喪失的持續(xù)時間分為兩個預后。,腎臟病領(lǐng)域,1、急性腎損傷（AKI）RIFLE分級AKI應(yīng)該是CRRT涉及最多的領(lǐng)域。如何掌握CRRT的“度”，需要非常豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)不同的疾病的不同時刻作出不同的選擇。,病因及分類,（一）腎前性急性腎衰竭由各種原因引起的低血容量、低心排出量所導致。1、急性血容量不足消化道失液、大出血、第三間隙失液、過度利尿；2、心血管疾病充血性心力衰竭、心包填塞、腎動脈栓塞或血栓形成大面積肺梗死、嚴重心律失常；3周圍血管擴張感染性休克或過敏性休克；4腎血管阻力增加應(yīng)用血管收縮藥如大劑量去甲腎上腺素。,（二）腎性急性腎衰竭1、急性腎小管壞死（ATN包括缺血性，腎毒性，溶血性等病因；腎毒性物質(zhì)在急性腎衰竭病因中占重要地位，包括（1）抗生素如兩性霉素B、氨基糖甙類抗生素等。（2）造影劑包括各種含碘造影劑。（3）重金屬鹽類如汞、鉛、磷等。（4）工業(yè)毒物如氰化物、甲醇、除草劑等。（5）生物毒如蛇毒、蜂毒、魚膽等。（6）其他環(huán)孢素A，大劑量靜點甘露醇等。2、急性腎小球及腎小血管疾病如急性感染后腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。3、急性間質(zhì)性腎炎如腎臟感染性疾病，腎臟毒性物質(zhì)，X線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質(zhì)損害。4、腎血管性疾患如惡性或急進性高血壓，腎動脈栓塞和血栓形成，腹主動脈瘤，腎靜脈血栓形成等。,（三）腎后性急性腎衰竭是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙所致急性腎小管壞死。1、輸尿管結(jié)石雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)結(jié)石對側(cè)反射性痙攣。2、尿道梗阻見于結(jié)石、狹窄、后尿道瓣膜。3、膀胱頸梗阻。4、前列腺增生肥大或癌。5、膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等。6、婦科疾患盆腔腫瘤壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。,臨床表現(xiàn),（一）少尿或無尿期（714天）1、尿量減少每日尿量維持少于400ML者稱為少尿，少于100ML者稱為無尿。非少尿型，指患者在進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在400ML以上，甚至1000～2000ML。,尿量不減少的原因,各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙；所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重；腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。,2．進行性氮質(zhì)血癥腎小球濾過率降低，蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄、含氮物質(zhì)聚集于血中。（1）在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每日血尿素氮上升速度較慢，約為36～71MMOL/L（10～20MG/ML），血漿肌酐濃度上升僅為442～884ΜMOL/L（05～10MG/ML）；（2）在高分解狀態(tài)時，每日尿素氮可升高101MMOL/L（30MG/ML）或以上，血漿肌酐每日升高1768ΜMOL/L（2MG/ML）或以上。（3）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩燥、倦怠無力、意思模糊、昏迷。,3、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常（1）水過多見于水分控制不嚴格，攝入量或補液量過多；（2）高鉀血癥急性腎功能衰竭最嚴重的并發(fā)癥，也是主要的死因之一。（3）高鎂血癥神經(jīng)肌肉傳導障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷、心臟驟停；（4）低鈣血癥、高磷血癥肌抽搐；（5）低鈉血癥和低氯血癥兩者多同時存在。水中毒是急性腎功能衰竭的主要死亡原因之一。（6）代謝性酸中毒,4、全身并發(fā)癥（1）心血管系統(tǒng)高血壓、急性肺水腫和心力衰竭、心律失常、心包炎；（2）消化系統(tǒng)食欲顯減、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。出現(xiàn)消化道出血、黃疸等癥；（3）神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情嚴重；（4）血液系統(tǒng)貧血和DIC。,（二）多尿期（14天）（1）每日尿量增加至800ML以上即為多尿期開始，進行性尿量增多是腎功能開始恢復的一個標志；（2）有時多尿期可持續(xù)2～3周或更久；（3）早期仍可發(fā)生高鉀血癥，持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥、失水和低鈉血癥；（4）易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。,（三）恢復期（1）腎小球濾過功能多在3～6個月內(nèi)恢復正常；（2）若腎功能持久不恢復，可能提示腎臟遺留有永久性損害；（3）少數(shù)病例（多見于缺血性損害病例）由于腎小管上皮和基底膜的破壞嚴重和修復不全，可出現(xiàn)腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。,診斷及鑒別診斷,診斷根據(jù)原發(fā)病因，腎功能進行性減退，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，血肌酐絕對值每日平均增加442UMOL/L或884UMOL/L；或在24～72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25～100。一、病史及體格檢查（1）有無腎前性因素；（2）有無引起腎小管壞死的因素；（3）有無腎后因素；（4）水腫，水、電解質(zhì)及心功能，肺水腫；二、尿液檢查,功能性AKI與急性腎小管壞死少尿期尿液變化的比較,診斷及鑒別診斷,血液檢查（1）血常規(guī)嗜酸性細胞升高急性間質(zhì)性腎炎；貧血；（2）電解質(zhì)與酸堿；（3）血尿素氮、肌酐、肌酐清除率；AKI早期診斷標記物血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑、腎損傷因子等；腎穿刺活檢明確致病原因。,鑒別診斷（一）與腎前性少尿鑒別患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴重，補充血容量后尿量增多，血CR恢復正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在1020以上，尿滲透濃度大于550MOSM/KG，尿鈉濃度在15MMOL/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在401和201以上；（二）與腎后性尿路梗阻鑒別有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側(cè)輸尿管梗阻而對側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，B超泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查常可較快作出鑒別診斷。（三）與重癥急性腎小球腎炎或急進性腎小球腎炎鑒別重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。（四）與急性腎間質(zhì)病變相鑒別主要依據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸性細胞增多等。本病與ATN鑒別有時困難，亦應(yīng)先做腎活組織檢查，多數(shù)急性腎間質(zhì)腎炎需用糖皮質(zhì)激素治療。,急性腎衰竭的治療,治療原則1一般治療臥床休息、充分補充營養(yǎng)和熱量；2液體管理在糾正原有的液體缺失后，堅持“量出為入‘的原則，每日輸液量為前一日的尿量加上顯性失水量和非顯性失水量約400ML（皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700ML減去內(nèi)生水300ML），發(fā)熱病人體溫每增加1OC應(yīng)增加入液量100ML。3維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復有效循環(huán)血容量，預防多臟器的損傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)；4控制感染選用敏感抗生素；5透析治療包括血液透析、血液濾過或腹膜透析，及早清除毒素對機體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷細胞的修復；6積極治療原發(fā)病，及早發(fā)現(xiàn)導致ARF的危險因素，并迅速去除之，促進腎小管上皮細胞再生修復。,（一）少尿期的治療1、嚴格控制水、鈉攝入量2、利尿劑與脫水劑3、多巴胺及其它血管活性藥多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，有助于改善急性腎衰竭合并左心衰竭患者的腎臟功能；4、心房利鈉肽（ANP）是近年來治療急性腎衰竭有一定療效的藥物；5、營養(yǎng)支持6、控制感染7、電解質(zhì)和酸堿平衡的管理血鉀65MMOL/L8、治療消化道出血消化道大出血亦是急性腎衰的主要死因之一。主要病因是應(yīng)激性潰瘍。9、腎臟替代治療（RRT）血液透析（HD、血液濾過（HF、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、腹膜透析。,（二）多尿期的治療1、早期早期的治療原則是防止補液過多，注意適當補充電解質(zhì)；2、中期中期的治療原則是適當補液，防止水電解質(zhì)的大量丟失；3、后期后期的治療原則是達到水的平衡，從靜脈轉(zhuǎn)入口服。4、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。,（三）急性腎衰竭的替代治療主要是血液凈化治療1、血液透析（HEMODIALYSIS，HD）對小分子物質(zhì)，包括尿素氮、肌酐、鉀、鈉等清除效率高，但對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)清除能力較差；2、血液濾過（HEMOFILTRATION，HF）有利于中分子物質(zhì)（MW500～50000D）的清除；3、連續(xù)性腎替代治療（CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY，CRRT）具有良好溶質(zhì)清除效應(yīng)，穩(wěn)定的液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補充等支持療法的功能；注如有血液凈化禁忌癥可行腹膜透析適合于出血傾向、手術(shù)后、創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血的病人，血流動力學穩(wěn)定。,血液凈化清除范圍,二、工作原理,彌散溶質(zhì)依靠濃度梯度差進行的轉(zhuǎn)運稱為彌散。彌散是清除小分子毒素的主要機制,工作原理,對流是指溶質(zhì)隨溶液移動而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運，不受分子量與濃度差的影響，其動力為膜兩側(cè)的壓力差。血濾中影響對流轉(zhuǎn)運的主要是溶液的超濾量。,連續(xù)靜脈靜脈血透析CVVHD,連續(xù)靜脈靜脈血濾過CVVH（后稀釋、前稀釋）,腎臟病領(lǐng)域,1、急性腎損傷（AKI）RIFLE分級AKI應(yīng)該是CRRT涉及最多的領(lǐng)域。如何掌握CRRT的“度”，需要非常豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)不同的疾病的不同時刻作出不同的選擇。,泌尿系結(jié)石、AKI3級、膿毒癥（CVVH、CVVHD）,急性腎衰竭的預防,預防院內(nèi)感染維持腎臟灌注壓避免使用具有明確腎毒性的藥物清除腎毒性物質(zhì)預防造影劑腎損害,思考題,1試述急性腎衰竭的主要病因2試述AKI分期3急性腎衰竭失代償治療措施,謝謝聆聽,

簡介：現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學20122012年出版計劃年出版計劃現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學內(nèi)科學分冊內(nèi)科學分冊2012年6月出版心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學外科學分冊外科學分冊2012年6月出版普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、心胸外科、腫瘤外科、肛腸外科、骨科、麻醉現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學婦幼醫(yī)學分冊婦幼醫(yī)學分冊2012年6月出版婦科、產(chǎn)科、兒科；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學全科醫(yī)學分冊全科醫(yī)學分冊2012年6月出版醫(yī)學檢驗，醫(yī)學影像與介入、醫(yī)學護理、急癥醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學護理學分冊護理學分冊2012年6月出版臨床護理現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學內(nèi)科醫(yī)學分冊內(nèi)科醫(yī)學分冊2012年8月出版心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌、血液?。滑F(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學外科醫(yī)學分冊外科醫(yī)學分冊2012年8月出版普外、骨冊、胸外；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學臨床醫(yī)學分冊臨床醫(yī)學分冊2012年10月出版皮膚性病學、藥劑、中醫(yī)學、婦產(chǎn)、五官；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學實用醫(yī)學實用醫(yī)學2012年10月出版內(nèi)科學、外科學；注出版計劃根據(jù)出版進度適當調(diào)整，中天宏陽（北京）文化傳媒有限公司市場部享有對出版計劃的最終解釋權(quán)。中天宏陽（北京）文化傳媒有限公司現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學編輯部現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學20122012年出版計劃年出版計劃現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學內(nèi)科學分冊內(nèi)科學分冊2012年6月出版心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學外科學分冊外科學分冊2012年6月出版普外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、心胸外科、腫瘤外科、肛腸外科、骨科、麻醉現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學婦幼醫(yī)學分冊婦幼醫(yī)學分冊2012年6月出版婦科、產(chǎn)科、兒科；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學全科醫(yī)學分冊全科醫(yī)學分冊2012年6月出版醫(yī)學檢驗，醫(yī)學影像與介入、醫(yī)學護理、急癥醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學護理學分冊護理學分冊2012年6月出版臨床護理現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學內(nèi)科醫(yī)學分冊內(nèi)科醫(yī)學分冊2012年8月出版心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌、血液??；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學外科醫(yī)學分冊外科醫(yī)學分冊2012年8月出版普外、骨冊、胸外；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學臨床醫(yī)學分冊臨床醫(yī)學分冊2012年10月出版皮膚性病學、藥劑、中醫(yī)學、婦產(chǎn)、五官；現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學實用醫(yī)學實用醫(yī)學2012年10月出版內(nèi)科學、外科學；注出版計劃根據(jù)出版進度適當調(diào)整，中天宏陽（北京）文化傳媒有限公司市場部享有對出版計劃的最終解釋權(quán)。中天宏陽（北京）文化傳媒有限公司現(xiàn)代實用臨床醫(yī)學編輯部

簡介：安徽醫(yī)科大學安徽醫(yī)科大學病理解剖學病理解剖學教學大綱教學大綱（供醫(yī)學、預防、口腔專業(yè)使用）（供醫(yī)學、預防、口腔專業(yè)使用）安徽醫(yī)科大學病理解剖學教研室修訂安徽醫(yī)科大學病理解剖學教研室修訂2003年7月32了解病理學的研究方法。3了解病理學的發(fā)展史。第一章第一章組織和細胞的損傷與修復組織和細胞的損傷與修復第一節(jié)細胞損傷的原因和機理理解細胞損傷的原因及作用機理。第二節(jié)細胞和組織的適應(yīng)性反應(yīng)1掌握肥大、增生、萎縮、化生的概念、類型及病理變化。2理解肥大、增生、萎縮、化生的原因及發(fā)生機理。第三節(jié)細胞和組織損傷1掌握變性的概念。2掌握細胞水腫、脂肪變、玻璃樣變、纖維蛋白樣變的概念及病變特點。3理解粘液樣變、淀粉樣變、細胞內(nèi)色素沉積及病理性鈣化的概念及病變特點。4掌握壞死的概念、基本病變、壞死的類型（凝固性壞死、液化性壞死、壞疽）及病變特點。5理解壞死的結(jié)局。6掌握凋亡的概念。第四節(jié)再生與修復1掌握再生、修復的概念。2掌握各種組織的再生能力及再生方式。3了解各種組織的再生過程及再生的機理。4掌握肉芽組織的概念、形態(tài)特征及作用。5理解創(chuàng)傷愈合的類型和基本過程。6了解影響修復的因素。第二章第二章血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙

簡介：,1、去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮引起的功能變化不包括A心臟興奮B皮膚黏膜血管和內(nèi)臟血管收縮C支氣管平滑肌擴張D胃腸平滑肌收縮2、去甲腎上腺素在突觸間隙中消除的主要途徑是A被MAO破壞B被COMT破壞C攝取1D攝取23、M膽堿受體激動時，可引起下列哪種效應(yīng)A睫狀肌松弛B瞳孔擴大C糖原分解D皮膚黏膜血管擴張E脂肪分解,4、下列哪種受體激動可引起支氣管平滑肌舒張AM受體BΑ1受體CΑ2受體DΒ1受體EΒ2受體5、連線題A內(nèi)臟平滑肌收縮①Α1受體激動可引起B(yǎng)骨骼肌收縮②Β1受體激動可引起C瞳孔開打肌收縮③Β2受體激動可引起D心肌收縮力增強④M受體激動可引起E支氣管平滑肌松弛⑤NM受體激動可引起,毛果蕓香堿（PILOCARPINE）一藥理作用選擇性激動M受體，對眼和腺體選擇性強。發(fā)揮M樣作用。,㈠、對眼睛的作用1縮瞳激動瞳孔括約肌上M受體，使瞳孔縮小。,2降低眼內(nèi)壓眼壓的高低與房水多少有關(guān)。由于瞳孔縮小，虹膜向中心拉緊，使虹膜根部變薄，前房角間隙變大，房水易進入鞏膜靜脈竇而進入血液循環(huán)，房水流通通暢，使眼內(nèi)壓下降。,3調(diào)節(jié)痙攣,㈡、腺體1015MG皮下注射可使汗腺、唾液腺分泌明顯增加,二臨床應(yīng)用1青光眼首選。作用快、溫和、短暫、刺激性小、滲透性好12溶液滴眼，注意壓迫內(nèi)眥，避免藥物吸收2虹膜炎與擴瞳藥交替應(yīng)用，可防止虹膜與晶狀體粘連。3用于抗膽堿藥阿托品的中毒搶救,毒蕈堿1M受體激動藥2注意野生蕈中毒發(fā)生3中毒癥狀M受體興奮引起的一系列癥狀，可用M受體阻斷藥（阿托品）治療。,第七章抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復活藥,第一節(jié)膽堿酯酶1分類（1）乙酰膽堿酯酶（ACHE），亦稱真性膽堿酯酶主要存在于神經(jīng)元、紅細胞、肌組織水解ACH（2）假性膽堿酯酶，分布廣泛，存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞、血漿、肝功能目前還不太清楚，已知琥珀膽堿、普魯卡因以及其它酯類經(jīng)該酶水解。,2、乙酰膽堿酯酶的結(jié)構(gòu)及活性位點,ACHE結(jié)構(gòu)復雜，其基本單位為四聚體，由分子量為80000的等量亞單位組成，每一個亞單位均含有一個活性中心?；钚灾行挠袃蓚€能與ACH結(jié)合的部位，即帶負電荷的陰離子部位和酯解部位。陰離子部位可能是由谷氨酸殘基上的羥基構(gòu)成。酯解部位含有一個由絲氨酸殘基的羥基構(gòu)成的酸性作用位點和一個由組氨酸殘基上的咪唑基構(gòu)成的堿性作用位點，二者通過氫鍵結(jié)合，增強了絲氨酸羥基的親核活性，使之易于與乙酰膽堿結(jié)合。,3、ACH水解過程,ACHACHE→ACHACHE復合物ACHACHE復合物→乙?；疉CHE→ACHE↓↓膽堿乙酸,第二節(jié)抗膽堿酯酶藥1、分類（1）易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明、毒扁豆堿（2）難逆性抗膽堿酯酶藥有機磷酸酯類,新斯的明（NEOSTIGMINE）一、體內(nèi)過程宜皮下注射，口服作用弱不易透過血腦屏障二、藥理作用1、作用機理新斯的明ACHE→新斯的明ACHE復合物ACHACHE復合物→二甲胺基甲酰化膽堿酯酶→ACHE↓↓3羥本三甲銨二甲胺基甲酸,作用機理,2、作用間接擬膽堿藥（1）最強骨骼肌A抑制ACHE，使受體附近ACH增加。B直接激動骨骼肌細胞上的NM受體。C促使運動神經(jīng)末梢釋放ACH。,（2）較強胃腸道平滑肌、膀胱逼尿肌,（3）較弱對腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌等作用弱。,三、臨床應(yīng)用,1、重癥肌無力（1）病因血清中有抗ACH受體的抗體（2）特征肌肉短暫重復活動后易疲勞（3）作用機制受體數(shù)目減少，ACH作用減弱（4）臨床表現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難、呼吸困難、受累骨骼肌極易疲勞（5）治療皮下或肌注新斯的明，15’起效，維持2～4小時；口服1～2小時起效，維持3～6小時過量時出現(xiàn)“膽堿能危象”，肌無力癥狀加重,兩種肌無力的鑒別,重癥肌無力ACH受體數(shù)目減少，ACH量減少，NA離子通道開放↓→NA內(nèi)流、K外流↓→產(chǎn)生動作電位↓→刺激↓膽堿能危象肌無力藥物持續(xù)作用，持久去極化、膜電位不能恢復，不能回到不應(yīng)期以下接受下一次刺激（ACH堆積）鑒別依酚氯銨（騰喜龍）靜注1～2MG，1～2’發(fā)揮作用，持續(xù)5～10’，作用時間快且短重癥肌無力緩解，膽堿能危象加重（及時搶救）,2術(shù)后腹氣脹和尿潴留,3陣發(fā)性室上性心動過速4非去極化型肌松藥過量中毒的解救（筒箭毒堿）,三不良反應(yīng)1過量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛，心動過緩等。2禁用于機械性腸梗阻，尿路阻塞，支氣管哮喘病人,吡斯的明（PYRIDOSTIGMINE）1作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)與新斯的明相似。2起效慢，維持時間長。3主要用于重癥肌無力。,毒扁豆堿（PHYSOSTIGMINE）1作用與新斯的明相似。2易吸收，易通過血腦屏障，作用于中樞，小劑量興奮，大劑量抑制。3吸收后選擇性差，不良反應(yīng)多，主要用于治療青光眼。次選，作用強、快、持久、引起睫狀肌收縮，頭痛，長期用藥患者不易耐受。,有機磷酸酯類一中毒機理有機磷酸酯類進入機體內(nèi)后，與ACHE牢固結(jié)合，生成難以水解的磷酸化ACHE，使ACHE失去水解ACH的能力，造成ACH在體內(nèi)大量堆積，從而引起一系列中毒癥狀，實際上就是M,N受體過度興奮引起的癥狀。有機磷酸酯類抗ACHE作用強而持久，若不及時搶救，ACHE在幾分鐘內(nèi)或幾個小時內(nèi)就“老化”，生成單烷氧基磷酰化膽堿酯酶,二侵入途徑胃腸、呼吸、皮膚三中毒癥狀（急性中毒）1M樣癥狀（M受體過度興奮的表現(xiàn)）（1）眼瞳孔縮小。（2）腺體分泌增加。（3）呼吸困難支氣管平滑肌痙攣呼吸道腺體分泌增加，阻塞呼吸道嚴重病人可出現(xiàn)肺水腫（4）消化道癥狀（5）泌尿道癥狀2N樣癥狀（1）骨骼肌肌束震顫（2）神經(jīng)節(jié)興奮交感與副交感神經(jīng)節(jié)都興奮）胃腸道平滑肌、腺體、眼等副交感神經(jīng)占優(yōu)勢；在心血管方面交感神經(jīng)占優(yōu)勢。,3中樞癥狀（先興奮，后抑制）4急性中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭及繼發(fā)性心血管功能障礙。5小結(jié)輕度中毒以M樣癥狀為主。中度中毒以M、N樣癥狀為主。重度中毒除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。四、慢性中毒血中ACHE活性顯著而持久下降,癥狀不明顯,主為神經(jīng)衰弱征候群,五中毒的防治1預防為主2一般處理原則（1）迅速切斷毒源A迅速離開現(xiàn)場B清除皮膚表面的毒物C洗胃（2）立即解開中毒者的領(lǐng)口、腰帶及緊身衣物（3）加速毒物排泄3、對癥支持治療升壓、輸氧、上呼吸機等4、特效解毒劑阿托品早期、足量、反復注射，以緩解M樣癥狀，直至輕度阿托品化（瞳孔散大、顏面潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖、腺體分泌減少、輕度躁動不安）,作用解除M樣癥狀，解除部分中樞癥狀，大劑量可對抗N2－R缺點對N1受體無作用（呼吸肌麻痹）無復活膽堿酯酶作用應(yīng)用單獨應(yīng)用只用于輕度中毒中重度必須與膽堿酯酶復活藥合用,第三節(jié)膽堿酯酶復活藥碘解磷定（PRALIDOXIMEIODIDE）一、藥理作用1、作用機制⑴復活ACHE解磷定磷酰化ACHE↓磷?；疉CHE與解磷定復合物↓磷酰化解磷定復活的ACHE,⑵與體內(nèi)游離的有機磷酸酯類直接結(jié)合，形成無毒的磷酰化解磷定，由尿排除。⑶與膽堿酯酶結(jié)合（保護、限制活性）2、藥理作用⑴對骨骼肌的恢復作用最明顯，能迅速緩解肌束震顫。⑵對自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復較差⑶對中樞NS的中毒癥狀有一定改善作用⑷對體內(nèi)堆積的ACH無效，所以必須與阿托品合用⑸作用快、維持時間短，必須反復多次給藥。二應(yīng)用1療效好磷2療效稍差敵3無效樂果。三不良反應(yīng)氯解磷定1作用與用途和解磷定相似2不良反應(yīng)輕3應(yīng)用方便，毒性小，常用。,思考題1離體骨骼肌分別滴入毒扁豆堿、毛果蕓香堿、新斯的明、乙酰膽堿后，骨骼肌有何變化2兩只家兔，四個瞳孔，每只家兔其中一只眼用普魯卡因球后注射，然后甲兔兩眼滴入毛果蕓香堿乙兔兩眼滴入毒扁豆堿兩只家兔瞳孔有何變化為什么,4治療有機磷農(nóng)藥中毒時，阿托品用量過大時，為何不宜用新斯的明（1）優(yōu)點可對抗阿托品對M受體的阻斷作用（2）缺點A雖可對抗對M受體的阻斷作用，但可發(fā)揮興奮N受體作用，使中毒的煙堿樣癥狀加重。B不易透過血腦屏障，不能對抗阿托品的中樞毒性。C可抑制ACHE，加重對ACHE的抑制作用D國內(nèi)已報道，治療有機磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)用阿托品過量，用新斯的明解救，病人很快出現(xiàn)呼吸、心跳停止而死亡。,大學課件出品版權(quán)歸原作者所有聯(lián)系QQ910670854如侵權(quán)，請告知，吾即刪更多精品文檔請訪問我的個人主頁HTTP//WWWDOCINCOM/611696569,附贈人生心語,人生太短，聰明太晚,人生太短，聰明太晚1,我們都老得太快卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。,人生太短，聰明太晚2,當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學以后就要自立更生，要留學，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎等到、等到，似乎我們所有的生命，都用在等待。,人生太短，聰明太晚3,「等到我大學畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后」「等我最小的孩子結(jié)婚之后」「等我把這筆生意談成之后」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。,人生太短，聰明太晚4,然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預知，現(xiàn)實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。一個人永遠也無法預料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，因為生命只在一瞬間。,人生太短，聰明太晚5,記住給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。,人生太短，聰明太晚6,人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前已成舊人。遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。,人生太短，聰明太晚7,一句瑞典格言說「我們老得太快，卻聰明得太遲。」不管你是否察覺，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」,人生太短，聰明太晚8,我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。-勸大家一句話把握當下，莫等待。,成功人生的十堂課,人生成功第1課,做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結(jié)束了。學習可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。積極地尋求支援和建議，突破停滯期。參加一些培訓，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于發(fā)展你的優(yōu)勢。多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍。活到老，學到老。,人生成功第2課,令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。,人生成功第3課,在困境中尋找成功的希望逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經(jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我?，F(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設(shè)法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳我將一直在困境中尋找成功的希望。,人生成功第4課,沒有人可以使你感到自卑我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應(yīng)或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學習的東西。我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎,人生成功第5課,緊緊抓住夢想我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。我們所要做的就是重拴夢想，并實現(xiàn)夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。,人生成功第6課,毅力無法替代世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗和過失的成功。,人生成功第7課,駐足片刻聞花香在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了?！倍嗫上О∮幸惶?，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經(jīng)太遲了。,人生成功第8課,加入到微笑者和贊美者的行列來當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。,人生成功第9課,讓自己快樂。調(diào)查表明，我們當中70的人在生活中時間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢人們嘗試各種東西金錢，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣東西－快樂?？鞓肥侨说囊环N自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。要宣稱我應(yīng)當?shù)玫娇鞓贰Ｕf出來，唱出來，喊出來。優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。對你所擁有的一切抱以感激之情吧。,人生成功第10課,我擁有無與倫比的想象力現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有?，F(xiàn)在我明白了人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。,你會管理時間嗎,如何讓自己一天的時間不止24小時呢這里有一些總結(jié),你會管理時間嗎（1）,1對目標、任務(wù)、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2從優(yōu)先級最高的事物著手；3和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4把大的、艱難的任務(wù)細分為小的、容易的部分；5為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；,你會管理時間嗎（2）,6找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不”；8學會委派別人做事；9歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10減少例行事務(wù)它們不值得花費過多時間。縮短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務(wù)；,你會管理時間嗎（3）,11避免完美主義。記住80/20定律；12避免做出過多許諾。對你在有限時間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實態(tài)度；13不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應(yīng)付突發(fā)事件；14設(shè)置時間限制。例如，做某些決定時，不應(yīng)超過3分鐘；15聚精會神地做手頭的事情；,你會管理時間嗎（4）,16處理重要事情時，使用大塊的時間；17迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8文書工作爭取只處理一次；19在行動以前，徹底地思索整件工作；20第一次就做好。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（1）,1找方法，不找借口。2遇到挫折時，對自己說“太棒了”。3不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。4隨時用零碎時間做零碎的事。5寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6隨時記錄靈感。7守時8把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。9走路時，比平時快30，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10每天自我反省一次。11每天堅持一次運動。12開會坐在前排。13微笑。14說話時，聲音有力。15說話之前，先考慮對方的感受16每天有意識或真誠地贊美別人3次17不要用訓斥指責的口吻跟別人說話18每天做一件分外事19節(jié)儉20恪守誠信,說到做到,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（2）,“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為，保羅蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關(guān)門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能。現(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（3）,看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關(guān)，第二天早上6點才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個壞習慣，那就是為了一個不好的習慣，他可以放棄極大的舒適。看來，這個習慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（4）,他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關(guān)上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責那些有抽煙習慣的人。但是他經(jīng)?；貞浤翘焱砩系那樾?，他只是為了表示，按照他當時的情況，他差點被一種惡習俘虜。經(jīng)常做一件事就會形成習慣，而習慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習慣，那肯定他也有能力改掉這種習慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習慣很難，但是一個壞習慣卻在不知不覺中就已經(jīng)形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習慣終歸是習慣，并沒有合理的理論說壞習慣要比好習慣更容易養(yǎng)成。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（5）,動作敏捷或遲緩只是個時間的問題，一個人要么習慣了準時，要么他就會習慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡迎，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別寶貴的資產(chǎn)。俗話說得好，“時間就是金錢”，這句話永遠是正確的，現(xiàn)在這個時代里，這個原則比以前更加重要?，F(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產(chǎn)線不能耽擱一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復并交貨，提供服務(wù)，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（6）,節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個習慣給他帶來的成功的機會要比別人多。而習慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時就要注意節(jié)減開支和成本。,受用一生的教誨職場10只魔戒N條箴言,第１只魔戒,第一條箴言習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言人類所有優(yōu)點都要變成習慣才有價值，即使“愛“這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言很多好的觀念、原則，我們“知道“是一回事，但知道了是否能“做到“是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習慣。第四條箴言科學家研究發(fā)現(xiàn)，一個習慣的養(yǎng)成需要２１天的時間，這２１天是個平均數(shù)，但習慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言任何一個習慣的培養(yǎng)都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進、由淺入深、由近及遠、由漸變到突變的原則。,第２只魔戒,第一條箴言人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復雜了，陷入了某種復雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。第二條箴言不經(jīng)過復雜的簡單是一種蒼白，我曾經(jīng)很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言要鍛煉一個人的財商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實要學會放棄，同時也要學會克服，要學會走出很多障礙和陰影。第四條箴言財商教育的根本目的

簡介：微創(chuàng)外科技術(shù)MINIINVASIVESURGERY,不低于或高于傳統(tǒng)治療效果前提下盡可能減少病人的近期和遠期的痛苦,微創(chuàng)外科技術(shù)MINIINVASIVESURGERY,包括腔鏡外科內(nèi)鏡外科各種影像學介導下的治療技術(shù),外科腔鏡,LAPAROSCOPY,LAPAROSCOPY,腔鏡簡史,1901KELLING膀胱鏡觀察狗腹腔1910JACOBAEUS腹腔鏡觀察人腹腔1938VERESS發(fā)明彈簧氣腹針1950HOPKING柱狀透鏡圖像清晰1960SEMM婦科腹腔鏡手術(shù)1987MOURET1988DUBOIS腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡設(shè)備器械,腹腔鏡光學傳導作用微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器顯示器冷光源錄像機及圖象存儲CO2氣腹系統(tǒng)手術(shù)設(shè)備器械,腹腔鏡設(shè)備器械,,基本技術(shù),建立氣腹1直接TROCAR穿刺法2氣腹針穿刺法3開放法止血電凝鈦夾超聲刀縫合紗布填塞,基本技術(shù),組織分離切開電刀剪刀超聲刀分離鉗撕剝腹腔鏡縫合標本取出TROCAR孔小切口粉碎標本袋,建立氣腹,腹腔鏡手術(shù)資質(zhì),傳統(tǒng)外科培訓腹腔鏡基礎(chǔ)知識培訓動物實驗非獨立完成一定數(shù)量腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證,膽囊切除術(shù)結(jié)腸良惡性疾病闌尾切除術(shù)食管反流手術(shù)小腸切除術(shù)疝修補術(shù)脾切除術(shù)腎上腺切除術(shù)淋巴清掃術(shù)肝楔形切除術(shù)婦科手術(shù)腹腔鏡診斷術(shù),腹腔鏡診斷,單獨診斷應(yīng)用較少有創(chuàng)檢查需要麻醉深部病變發(fā)現(xiàn)率低,腹腔鏡膽囊切除術(shù)LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,適應(yīng)證與開腹手術(shù)指證相同膽囊息肉膽囊結(jié)石充滿型膽囊結(jié)石急性膽囊炎膽總管探查造影,,,,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,禁忌證嚴重肝硬化凝血障礙妊娠病理性肥胖嚴重心肺功能不全,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,相對禁忌證上腹部手術(shù)史嚴重萎縮性膽囊炎,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,,,,,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,,,LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,RISKSOFSURGERY,BLEEDINGNEEDINGTRANSFUSION2INFECTION2CONVERSIONTOOPENSURGERY2BILELEAK2,RISKSOFSURGERY,RETAINEDSTONEINTHECOMMONBILEDUCTVARIABLEDEPENDINGONPREOPERATIVETESTSINJURYTOTHECOMMONDUCT02INJURYTOOTHERSTRUCTURESINTHEABDOMENINCLUDINGSMALLINTESTINES,LIVER,ANDBLOODVESSELS1HERNIADEVELOPMENTATINCISIONSITES1,腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及處理,一血管損傷1大血管損傷腹主動脈門靜脈腸系膜上動脈下腔靜脈－－立即開腹止血2手術(shù)區(qū)出血膽囊動脈膽囊床出血－－電凝鈦夾紗條填塞,腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及處理,二膽道損傷1膽管橫斷－－修復T管引流ROUXY盆式吻合,腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及處理,2肝管側(cè)面損傷－－T管引流ENBD3膽囊管漏－－腹腔引流ENBD4膽管損傷后狹窄－－ROUXY肝門盆式吻合,LC并發(fā)癥預防,根據(jù)自身能力嚴格掌握適應(yīng)癥第一戳孔要小心將膽囊三角完全分離清晰后再斷膽囊管近膽管處慎用電凝,LC并發(fā)癥預防,出血時不盲目上鈦夾膽囊破裂者要用標本袋解剖不清手術(shù)困難出血不能控制及時開腹放置腹腔引流管便于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望,腹腔鏡直結(jié)腸手術(shù),結(jié)直腸惡性腫瘤是腹腔鏡消化道外科最成熟的手術(shù)手助技術(shù)應(yīng)用降低了中轉(zhuǎn)開腹率直腸全系膜切除更方便盆腔植物神經(jīng)識別保護更確切前瞻性多中心隨機對照研究表明生存率相當長期存活率衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是今后關(guān)注焦點執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化價格昂貴是該技術(shù)推廣的最大障礙,,結(jié)直腸良性疾病,乙狀結(jié)腸息室有望成為標準手術(shù)潰瘍性結(jié)腸炎進展緩慢治療CROHN病近期效果得到認可,腹腔鏡胃手術(shù),胃腫瘤手術(shù)胃腫瘤局部切除胃楔形切除胃遠端切除后者手術(shù)困難推廣有困難腹腔鏡胃減容術(shù)胃短路手術(shù)胃底折疊術(shù)如NISSEN手術(shù)小腸腫瘤手術(shù),腹腔鏡在腹部實質(zhì)性臟器手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望,,肝臟LH,易出血為主要障礙處于嘗試階段適應(yīng)證Ⅱ－Ⅳ段腫塊直徑≤10CM血管瘤多發(fā)肝囊腫肝內(nèi)膽管結(jié)石肝腺瘤有氣栓的危險缺乏理想的刀具（超聲刀螺旋高壓水刀微波刀LIGASUREENDOGIA）,,肝臟LH,,,胰腺,DIAGNOSTICANDEXPLORATORYLAPAROSCOPYINPATIENTSWITHCANCEROFTHEPANCREASELAPAROSCOPICDISTALPANCREATECTOMYFORENDOCRINEANDCYSTICTUMORS,急性壞死性胰腺炎假性胰腺囊腫內(nèi)引流胰島細胞瘤剜除術(shù)胰體胰尾切除胰十二指腸切除－－沒給病人帶來實質(zhì)性好處,,LAPAROSCOPICWHIPPLEOPERATIONCHRONICPANCREATITIS,ANDSMALLCYSTICANDENDOCRINETUMORSOFTHEPANCREASANDPATIENTSWHOHAVEAMPULLARYCANCERENUCLEATIONOFPANCREATICISLETCELLTUMORSHTTPPANCREATICPSEUDOCYST,脾臟LAPAROSCOPICSPLENECTOMY,LS安全可靠手助法全腹腔鏡法適應(yīng)證ITP脾占位脾亢脾外傷脾蒂處理困難ENDOGIA昂貴,LAPAROSCOPICSPLENECTOMY,,,LAPAROSCOPICSPLENECTOMY,,,LAPAROSCOPICSPLENECTOMY,,,腹腔鏡在其它手術(shù)中的應(yīng)用,甲狀腺,滿足美容要求并非微創(chuàng)局限良性疾病對甲狀腺癌的腔鏡手術(shù)存在疑慮手術(shù)時間長,,乳腺良性腫瘤切除腋窩淋巴清掃乳腺前哨淋巴結(jié)活檢疝修補術(shù)LIHR有四種方法內(nèi)環(huán)關(guān)閉IPOM腹腔內(nèi)補片植入法TAPP經(jīng)腹腹膜前補片植入法TEP全腹膜外補片植入法,內(nèi)鏡外科技術(shù),內(nèi)鏡種類,胃鏡十二指腸鏡結(jié)腸鏡小腸鏡膽道鏡胰管鏡乳管鏡腹腔鏡胸腔鏡,氣管鏡膀胱鏡輸尿管鏡腎盂鏡宮腔鏡關(guān)節(jié)鏡椎間盤鏡腦室鏡心鏡,GASTROSCOPE,,,十二指腸鏡DUODENOSCOPE,,,COLONOSCOPE,,COLONOSCOPE,,,COLONOSCOPE,,,CHOLEDOCHOSCOPE,,,腹腔鏡LAPAROSCOPE,,內(nèi)鏡配置,內(nèi)鏡系統(tǒng)內(nèi)鏡主機－光源監(jiān)視器手術(shù)設(shè)備手術(shù)器械,內(nèi)鏡外科基本技術(shù),注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導線置入術(shù)擴張術(shù)支架置放術(shù)引流術(shù)碎石術(shù),,內(nèi)鏡外科基本技術(shù),氬氣刀凝切術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù),內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,消化道出血食管胃底曲張靜脈破裂出血潰瘍出血消化道腫瘤出血消化道息肉出血,內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,消化道惡性腫瘤早期腫瘤拒絕手術(shù)或無法手術(shù)者晚期腫瘤止血再通,,,內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,POLYPECTOMYCANBEDEFINEDASTHEENDOSCOPICRESECTIONOFPOLYPSORTUMORS,OBVIATINGTHENEEDFOROPENSURGERYTHISISONEOFTHEMOSTIMPORTANTSCIENTIFICADVANCESINTHEFIELDOFGASTROENTEROLOGY,SINCEITENABLESUSTOTREATMANYGASTRICORCOLONICTUMORS,WITHOUTTHEINCONVENIENCEASSOCIATEDWITHMAJORSURGERY,,ENDOSCOPICSNARERESECTIONOFAVILLOUSADENOMAOFTHEAMPULLAOFVATER,,,內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,胃腸道息肉GASTRICANDCOLONICPOLYPS良性腫瘤,,內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,良性狹窄食管瘺胃石癥肝膽胰疾病,乳頭切開支架術(shù),內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,肝外膽管結(jié)石乳頭切開取石術(shù)碎石術(shù)ELECTROHYDRAULICLITHOTRIPSY引流術(shù),十二指腸乳頭切開術(shù)SPHINCTEROTOMIES,,ERCP取石,內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,,,膽道梗阻漏與炎癥外引流術(shù)ENBD內(nèi)引流術(shù),內(nèi)鏡外科的臨床應(yīng)用,肝內(nèi)膽管結(jié)石PTCSEHL急性胰腺炎SPHINCTEROTOMIES＋ENBD,外科手術(shù)并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療,食管穿孔食管吻合口瘺吻合口狹窄膽道狹窄膽瘺肝移植術(shù)后膽道狹窄,肝移植術(shù)后膽道狹窄,,,,,,FIG1A57YEAROLDMALEWITHCHOLEDOCHOCHOLEDOCHOSTOMYAFTERLIVINGDONORLIVERTRANSPLANTATIONATHECHOLANGIOGRAPHYOBTAINEDAFTERTRANSHEPATICINSERTIONOFABILIARYDRAINAGECATHETERSHOWSABILIARYANASTOMOTICSTRICTURE,WHICHDIVIDEDTHEFIFTHANDEIGHTHSEGMENTDUCTSFROMTHESIXTHANDSEVENTHSEGMENTDUCTSWHITEANDBLACKARROWBAN8MMDIAMETERBALLOONCATHETERWASPOSITIONEDTHROUGHTHEANASTOMOTICSTRICTURECTWOINTERNALEXTERNALBILIARYDRAINAGECATHETERS12AND14FWEREINSERTEDAFTERBILOPLASTYDTHECHOLANGIOGRAMAFTERTHELARGEPROFILECATHETERMAINTENANCEMETHOD3MONTHSSHOWSPATENTBILEDUCTSARROW,WITHEXCELLENTFLOWOFCONTRASTMEDIUMINTOTHEDUODENALLOOP,FIG2A56YEAROLDMANWITHCHOLEDOCHOCHOLEDOCHOSTOMYAFTERLIVINGDONORLIVERTRANSPLANTATIONATHECHOLANGIOGRAPHYOBTAINEDDURINGTRANSHEPATICINSERTIONOFABILIARYDRAINAGECATHETERSHOWSABILIARYANASTOMOTICSTRICTUREARROWBAN8MMDIAMETERBALLOONCATHETERSWASPOSITIONEDTHROUGHTHEANASTOMOTICSTRICTURECAPERCUTANEOUSTRANSHEPATICCHOLANGIOGRAPHICCATHETER16FWASINSERTEDAFTERBILOPLASTYDTHECHOLANGIOGRAMAFTERTHELARGEPROFILECATHETERMAINTENANCEMETHOD2MONTHSSHOWSPATENTBILEDUCTSARROW,WITHEXCELLENTFLOWOFCONTRASTMEDIUMINTOTHEDUODENALLOOP,超聲內(nèi)鏡外科技術(shù),診斷活檢治療（有限）顯示食管曲張靜脈顯示早期胃癌顯示巨脾壓迫胃,,介入治療技術(shù)INTERVENTIONALTHERAPY,通過現(xiàn)代影像學技術(shù)和導管對遠處外科疾病實施治療的技術(shù),血管內(nèi)途徑介入,藥物灌注術(shù),血管內(nèi)途徑介入,化療栓塞術(shù)栓塞術(shù)血管成形術(shù)藥盒置入術(shù)內(nèi)支架術(shù)TIPS,血管外介入治療,PTCD經(jīng)皮膽管球囊擴張術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架術(shù),,血管外介入治療,微波組織凝固術(shù)PERCUTANEOUSIMPLANTMICROWAVETISSUECOAGULATION射頻消融術(shù)RADIOFREQUENCYABLATION,RADIOFREQUENCYABLATION,,RADIOFREQUENCYABLATION,RADIOFREQUENCYABLATION,血管外介入治療,超低溫冷凍消融術(shù)CRYOSURGERYABLATION,血管外介入治療,無水乙醇注射治療電化學治療腹腔內(nèi)積液穿刺置管引流術(shù),

簡介：口腔頜面外科學試卷（第1頁共4頁）濱州醫(yī)學院口腔頜面外科學試題1（考試時間120分鐘，滿分100分）用題班級分數(shù)閱卷人一、單項選擇題（每題1分，共30分）（說明將認為正確答案的字母寫在題后）1對頜下腺及舌下腺的捫診常采用A雙手雙合診法B雙指雙合診法C三指平觸診D單指捫診E雙指提拉式捫診2眶下神經(jīng)阻滯麻醉口外注射法進針點是A眶下緣中點下方051CMB眶下緣內(nèi)側(cè)下方051CMC眶下緣外側(cè)下方051CMD同側(cè)鼻翼旁約1CME同側(cè)鼻翼旁約2CM3拔牙的禁忌癥不包括A充血性心力衰竭患者B一年前發(fā)生過心肌梗死患者C不穩(wěn)定心絞痛D惡性腫瘤范圍內(nèi)的牙E有Ⅲ度房室傳導阻滯的患者4關(guān)于妊娠婦女拔牙哪項是正確的A妊娠第1、2、3個月期間可以拔牙B妊娠第4、5、6個月期間可以拔牙C妊娠第7、8、9個月期間可以拔牙D拔牙對妊娠婦女無影響E妊娠期間禁忌拔牙5安放拔牙鉗時，錯誤的方法是A鉗喙應(yīng)于牙長軸平行B鉗喙應(yīng)置于牙冠釉質(zhì)上并與之緊貼C安放時鉗喙應(yīng)沿頰腭側(cè)插入D安放好牙鉗后應(yīng)再次核對牙位E正確選用拔牙鉗6牙拔除后34天，出現(xiàn)拔牙創(chuàng)劇烈疼痛，最可能是A干槽癥B牙槽突骨折C牙齦損傷D牙槽窩內(nèi)有異物E過高骨嵴和骨尖7某患者，女性，21歲，昨日拔右下頜第一磨牙后拔牙創(chuàng)出血不止，檢查見拔牙創(chuàng)舌側(cè)牙齦撕裂約1CM，局部滲血明顯。正確止血方法為A棉紗球壓迫止血B填塞碘仿紗條C行頸外動脈結(jié)扎術(shù)D肌注止血敏E局麻下縫合牙齦裂口8某患者，女性，28歲，左上乳Ⅲ滯留乳牙不松動，X線顯示左上3橫位埋伏阻生24牙根之間，左上乳Ⅲ牙根無吸收。此時最佳處理方法是A拔除左上乳Ⅲ，完整拔除左上3移植于拔牙窩內(nèi)B拔除左上乳Ⅲ及左上3種植修復C拔除左上乳Ⅲ活動修復D拔除左上乳Ⅲ，左上3開窗牽引助萌E保留左上乳Ⅲ觀察9下列哪個部位的骨折最容易引起呼吸道阻塞A頦部正中骨折B一側(cè)頦孔區(qū)骨折C雙側(cè)頦孔區(qū)骨折D下頜角骨折E髁狀突骨折10口腔頜面部挫傷形成較大血腫時應(yīng)進行以下哪一項處理A盡早進行熱敷促進血腫的吸收或消散B盡早進行理療促進血腫的吸收或消散C早期切開建立引流應(yīng)用抗菌藥物預防感染D無菌條件下用粗針頭將血液抽出然后加壓包扎應(yīng)用抗菌藥物E直接加壓包扎然后應(yīng)用抗菌藥物預防感染11、邊緣性頜骨骨髓炎死骨刮除術(shù)應(yīng)在急性炎癥后A24周B46周C68周D2個月以上E半年以上12、某患者，男，9歲，舌體外傷出現(xiàn)部分組織缺損，處理原則是A細針細線縫合B縫合不宜過深C保持舌體長度D保持舌體寬度E保持舌體厚度題號一二三四五總分分數(shù)閱卷人口腔頜面外科學試卷（第3頁共4頁）歲29、在有感染的肉芽創(chuàng)面上植皮，宜選用A表層皮片B薄中厚皮片C厚中厚皮片D全厚皮片E保存真皮下血管網(wǎng)全厚皮片30、下列哪個說法是錯誤的A皮瓣移植抗感染力強，愈合快B皮瓣包括皮下脂肪層，可用于凹陷缺損畸形修復C皮瓣不適合移植在肌腱、關(guān)節(jié)面、骨面等暴露的創(chuàng)面上D皮瓣可對重要血管、腦末起保護的作用E皮瓣移植后收縮性小分數(shù)評卷人二、填空題（每空05分共10分）1、拔除上頜第一磨牙需阻滯_____________、_____________、_____________。2、下頜阻生智齒的情況復雜，術(shù)前必須對可能遇到的阻力仔細分析并制定解除阻力的方法，這些阻力有阻力，________阻力________阻力。3、頜外動脈的壓迫位置為________________，顳淺動脈的壓迫位置是______________，頸總動脈的壓迫方法為_________________________________。4、唇部撕裂傷在進行清創(chuàng)縫合時應(yīng)注意__________________，才能保證唇部的外形美觀。5、頜骨骨折的復位標準是____________________________。6、根據(jù)臨床特點、病變的部位和病理改變，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在臨床上可分為四類________________、________________、________________、________________。7、三叉神經(jīng)周圍支切除撕脫術(shù)主要適用于____________神經(jīng)和____________神經(jīng)。8、腭裂修復術(shù)的主要目的是修復腭部的_________，改善腭部的_________，重建良好的_________，為正常吸吮、吞咽、語言、聽力等生理功能恢復創(chuàng)造條件。分數(shù)評卷人三、名詞解釋（每題3分共15分）1、干槽癥2、頜間牽引3、TMD4、三叉神經(jīng)痛5、牙頜面畸形分數(shù)評卷人四、簡答題（共25分）1、簡述下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的口內(nèi)注射方法及麻醉區(qū)域（9分）

簡介：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DEVELOPMENTALDISLOCATIONOFTHEHIP，DDH）原稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CONGENITALDISLOCATIONOFTHEHIP，CDH）。隨著研究的不斷深入，越來越多的學者認為該病除了先天性因素之外，后天因素起著重要作用，而且是可以預防的，因此1992年北美小兒矯形外科學會將其更名。DDH是最常見的四肢畸形，發(fā)病率占存活新生兒的115‰，男女之比1475，有無家族史之比71，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。,第一章流行病學,BARLOW1962發(fā)現(xiàn)初生時108％新生兒有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，超過35天減少一半，自然治愈率58％。RAMSEY（1976）檢查了25萬嬰兒發(fā)現(xiàn)，新生兒存在100％髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這只是先天性因素，并不完全發(fā)病。,發(fā)病率各家統(tǒng)計不同，美國91133‰，意大利912‰，英國23‰；上海091‰，北京38‰，我院為125‰。統(tǒng)計顯示患兒20％有家族史，80％為第一胎，8090％為女孩患病。地區(qū)差異與遺傳因素、生活習慣和環(huán)境密切相關(guān)。習慣背上的患兒發(fā)病率明顯低于習慣下肢捆綁的嬰兒。,第二章病因?qū)W,一、解剖結(jié)構(gòu)欠缺有研究顯示新生兒出生時髖臼深度變淺，致使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是本病的解剖學欠缺。對胎兒的解剖觀察發(fā)現(xiàn)，髖臼深度值（臼深指數(shù)/髖臼直徑100）從胎兒4月的678，至出生時下降至46。胎兒髖關(guān)節(jié)髖臼指數(shù)從16周的60至新生兒降至433，而園韌帶長度增長31倍，髖臼深度只增長18倍。,,已知維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要有三大因素髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長度的比例，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,二、遺傳因素多基因遺傳在發(fā)病中有一定作用，患兒有家族史的是沒有家族史的7倍。三、激素學說分娩時母體分泌大量雌激素，髖關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)。,四、機械因素臀位產(chǎn)使髖關(guān)節(jié)在異常的屈曲位置上遭受機械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進一步引起局部生長發(fā)育的異常。五、宮內(nèi)異常1、羊水過少、巨大兒發(fā)生率高宮內(nèi)空間狹小，胎兒活動范圍減少。2、女性比例高女孩對母體內(nèi)的韌帶弛緩素敏感。,第三章病理生理改變,DDH的病理改變主要包括三種類型1、髖臼發(fā)育不良，有自愈可能；2、髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導致的結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在；3、髖關(guān)節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據(jù)股骨頭脫位的高度分為3度。,右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良,雙髖關(guān)節(jié)半脫位,雙髖關(guān)節(jié)脫位Ⅱ度,右髖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ度,Ⅰ度股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平；Ⅱ度股骨頭向外、上方移位，相當于髖臼外上緣部位；Ⅲ度股骨頭位于髂骨翼部位。,一、骨骼骨骼的變化涉及髖臼、股骨頭、股骨頸以及骨盆和脊柱。1、髖臼正常髖臼的方向是向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯?，髖臼前緣內(nèi)上方常見一缺損?；純后y臼淺而狹窄呈三角形，新生兒期斜度達3540°。髖臼因為與股骨頭缺乏摩擦進一步淺小而底部增厚，園韌帶因為不斷牽拉而增厚肥大并充塞于髖臼中。脫離髖臼的股骨頭向上壓迫髂骨翼，與粘連的關(guān)節(jié)囊形成凹陷的假臼。,2、股骨頭正常股骨頭呈球形，表面光滑。DDH患兒股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲，隨時間推移外形變得不規(guī)則。3、股骨頸正常股骨頸前傾角515°，新生兒1530°，至2歲時至15°左右。脫位股骨頭位于髖臼后方，活動、負重時由于肌肉的收縮股骨頭向前旋轉(zhuǎn)，前傾角增大，可達6065°。,4、骨盆脫位側(cè)髂骨翼傾斜，髖臼基底增厚，坐骨結(jié)節(jié)分裂，繼而發(fā)生恥骨聯(lián)合增寬。5、脊柱單側(cè)患兒骨盆傾斜，脊柱代償性側(cè)彎；雙側(cè)患兒骨盆較垂直，腰椎前凸加劇。,二、軟組織1、盂唇正常胚胎發(fā)育過程中，髖臼形成主要在68周，髖關(guān)節(jié)從一堆間質(zhì)細胞→髖臼與股骨頭間出現(xiàn)間隙→間質(zhì)細胞吸收形成空間→出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及盂緣。這一時期若出現(xiàn)異常，使得“吸收”階段停止即出現(xiàn)盂唇，它位于盂緣上方，與關(guān)節(jié)囊、園韌帶相連，甚至翻入髖臼。,2、關(guān)節(jié)囊正常關(guān)節(jié)囊自髖臼緣至粗隆間嵴完整覆蓋股骨頭?；純宏P(guān)節(jié)囊狹長呈葫蘆狀，髂腰肌可能壓迫前方引起壓跡。如果與髂骨翼發(fā)生粘連，就會出現(xiàn)皮鼓狀。3、園韌帶園韌帶中心動脈栓塞，有的拉長增寬增厚，有的與關(guān)節(jié)囊粘連部分或完全消失。4、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉與筋膜有不同程度的攣縮，主要是內(nèi)收肌和髂腰肌。,第四章臨床表現(xiàn),如果新生兒生后能常規(guī)檢查，在3～7天內(nèi)明確診斷，療效最理想，可成功治療，X線檢查完全正常。一、新生兒期1、單側(cè)患兒雙下肢不對稱患側(cè)臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多。,2、股動脈搏動感覺減弱腹股溝與股動脈交叉點以下一橫指可捫到股動脈，有股骨頭襯托，搏動強而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側(cè)對比觀察。3、ALLIS征或GALEAZZI征平臥，90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝高低不等，系股骨頭上移，GALEAZZI征陽性。雙髖脫位可陰性。,4、BARLOW試驗是早期診斷的有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖臼內(nèi)，為BARLOW試驗（即彈出試驗）陽性。,BARLOW試驗,5、ORTOLANI征是新生兒普查最重要的方法，與BARLOW試驗相反，試圖將脫位的髖關(guān)節(jié)復位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側(cè)不能觸及床面，為外展試驗陽性。4、5指托起大粗隆，當外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進髖臼，則外展可達90°，稱為ORTOLANI征陽性。,,二、嬰兒期1、單側(cè)患兒雙下肢不對稱程度加重患側(cè)臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、GALEAZZI征陽性。,二、較大兒童1、ALLIS征、BARLOW試驗陽性。2、跛行步態(tài)特征無痛性，單側(cè)時“跛行”，雙側(cè)時“鴨步”，且臀部明顯后突，腰椎過度前突3、套疊試驗平臥，屈髖、屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，往上提時股骨頭重新進入髖臼，即套疊試驗陽性。,4、NELATON線髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線。正常時通過大轉(zhuǎn)子頂點，DDH患兒大轉(zhuǎn)子在此線之上。5、TRENDELENBURG試驗是評價髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要體征。單腿站立，另一腿屈髖、屈膝，足離地側(cè)骨盆上升。脫位后股骨頭無法正常托住髖臼，臀中肌無力，使站立對側(cè)骨盆下降，即ENDELENBURG試驗陽性。,TRENDELENBURG試驗,第五章X線檢查,X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。,一、新生兒1、VONROSEN攝片法仰臥，雙下肢外展45°，盡力內(nèi)旋位。正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長線，經(jīng)髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時該線經(jīng)髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有個別患兒在外展內(nèi)旋位有自然復位的可能，結(jié)果就會正常。,VONROSEN攝片法,2、骨盆平片測量法（BERTOL法）兩側(cè)髖臼Y型軟骨連線為H線（HILGENEREINER線），所上端與H線之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的距離為內(nèi)側(cè)間隙。正常值前者95MM后者43MM。診斷標準，可疑髖關(guān)節(jié)脫位上方間隙51MM；髖關(guān)節(jié)脫位上方間隙61MM。,骨盆平片測量法A上方間隙B內(nèi)側(cè)間隙,二、嬰兒及兒童1、PERKIN象限于股骨頭骨骺核骨化出現(xiàn)后檢測。從髖臼外緣向H線做一垂線（P），將髖關(guān)節(jié)分為4個象限，正常時股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。,2、髖臼指數(shù)從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。正常值為2025°，行走后逐漸減小，12歲時恒定于15°左右，髖脫位時明顯增大，可達30°以上。,PERKIN象限和髖臼指數(shù),,3、CE角即中心邊緣角（CENTEREDGEANGLE），股骨頭中心點與YY′線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點連線所形成的夾角，正常值4月齡基本無效；⑥習慣一側(cè)斜位臥姿，若患側(cè)在上處內(nèi)收位則難以成功，仰臥位較好；⑦內(nèi)收肌攣縮，脫位Ⅲ度（6）并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死，6月較多，一般達67％。,二、嬰兒組（6～18月齡）1、病理和臨床特點這一年齡段來就診的患兒，在負重作用下，股骨頭向外上方移位，關(guān)節(jié)囊被拉長，髂腰肌腱壓在髖臼前方（可能阻擋股骨頭復入真臼），盂唇肥大，園韌帶肥厚拉長且前側(cè)縮窄，股骨頭變小，伴后內(nèi)側(cè)扁平，髖外翻，股骨頸前傾角增大，髖臼明顯變淺?；純和ǔＳ兄w短縮，被動外展活動受限，GALEAZZI征陽性。行走時出現(xiàn)臀肌失效步態(tài)（TRENDELENBURG步態(tài)）。X線主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺骨化延遲，股骨頭向外上方移位，發(fā)育不良的淺髖臼。,2、標準治療方案充分的術(shù)前牽引→內(nèi)收肌切斷→閉合復位→關(guān)節(jié)造影→“安全區(qū)”內(nèi)固定?！鞍踩珔^(qū)”的概念由RAMSEY等提出，以確定髖內(nèi)收和外展的范圍。從外展、外旋90°起逐漸內(nèi)收至發(fā)生脫位的角度，為安全范圍，在此區(qū)間股骨頭保持復入髖臼的位置，一個寬的安全區(qū)（最小20°，最好45°）最為理想，而窄的安全區(qū)則意給予味著不穩(wěn)定或不可接受的復位。盡管非侵襲性方法實現(xiàn)成功復位，特別有助于降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，然而手法復位強調(diào)一次復位的原則，切忌反復整復，所以一次復位未成功，原則上需切開復位。,3、術(shù)前牽引的得與失關(guān)于DDH患兒是否需要治療前牽引、皮牽引還是骨牽引、家庭牽引抑或住院牽引、牽引的重量、牽引的方向、牽引的時間長短，中外有關(guān)專家都有自己的經(jīng)驗及研究。北美兒童矯形外科學會的調(diào)查顯示95％的專家主張使用牽引，而GOLEMAN和KAHLER認為只要不用強力復位，不論切開還是閉合復位，牽引與否對于股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率無相關(guān)性。,即使牽引對于預防股骨頭缺血性壞死作用不大，但對能配合治療的兒童和受到良好教育的父母，在家中皮牽引，既能讓患兒生活在家庭環(huán)境里，又節(jié)約了住院時間和費用。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長兒童，因為牽引和股骨短縮的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關(guān)節(jié)復位的目的。,4、關(guān)節(jié)造影術(shù)的作用DDH患兒髖臼內(nèi)可能有軟組織填充，X線不能提供所需髖關(guān)節(jié)的全部信息，關(guān)節(jié)造影對于手法復位后不穩(wěn)定或股骨頭不能中心復位時特別適用。目前逐漸由MRI替代。（1）確定是否存在輕度的發(fā)育不良；（2）確定是否有股骨頭半脫位或脫位；（3）確定是否可手法復位或手法復位可獲成功；（4）確定髖臼內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)在多大程度上阻礙股骨頭完全復位；（5）確定盂唇的狀態(tài)和位置；（6）確定髖臼和股骨頭在治療期間是否正常發(fā)育。,決定閉合復位預后的最重要因素是初期復位的質(zhì)量，獲得優(yōu)良或充分復位的髖關(guān)節(jié)，療效理想或可普遍接受的概率94％，復位質(zhì)量下降，治療時間也將延長。因此RACE等認為可接受的復位標準是內(nèi)側(cè)造影劑染色池≤7MM，并能在髖關(guān)節(jié)外展“安全區(qū)”之內(nèi)保持復位。5、CT、MRI能對髖關(guān)節(jié)的病理變化作出科學的判斷，并能估計復位能否成功。圓韌帶粗大不僅造成半脫位，也是引起股骨頭缺血性壞死的重要病理因素，,6、影響復位的因素股骨頭與髖臼同心是髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的基本條件。隨著CT、MRI的普及使用，可以對髖關(guān)節(jié)的病理變化做出科學的判斷，對復位能否成功作出較為準確的判斷。（1）髂腰肌橫過關(guān)節(jié)囊的前方，可使股骨頭與髖臼分離，然后關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連，形成葫蘆狀關(guān)節(jié)囊或形成鼓狀覆蓋髖臼口，阻擋復位。（2）盂唇過大，阻塞了髖臼，影響復位。（3）頭臼不相稱，以髖臼過小過淺為主。,7、石膏固定傳統(tǒng)的蛙式位是最穩(wěn)定的，但由于內(nèi)收肌、腘繩肌、股四頭肌處于緊張狀態(tài)，不利于股骨頭的血液供應(yīng)，健側(cè)亦可能發(fā)生缺血性壞死。SALTER所倡導的“人類位”（HUMANPOSITION），髖關(guān)節(jié)外展、外旋75°，屈曲95°，在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時明顯降低股骨頭缺血性壞死的危險性。關(guān)節(jié)運動能有效促進髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，所以石膏固定2～3月，一般不超過6月，然后仍改用支具固定。,髖人類位石膏,髖人字石膏,8、切開復位（1）對閉合復位失敗者，切開復位能夠去除妨礙復位的軟組織結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)股骨頭中心性復位。切開復位的選擇主要是根據(jù)病理改變而不完全是患兒年齡。（2）手術(shù)入路前側(cè)入路，解剖層次較多，顯露比較充分，易于處理前外側(cè)病變，同時可做骨盆截骨；前內(nèi)側(cè)入路，于恥骨肌和股血管神經(jīng)束間隙顯露髖關(guān)節(jié)前方，不能做外側(cè)結(jié)構(gòu)的分離和截骨；內(nèi)側(cè)入路，操作簡便，有損傷旋股內(nèi)動、靜脈的危險，股骨頭缺血性壞死率較高。,（3）緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，盡可能將T型切開關(guān)節(jié)囊的外側(cè)瓣與最內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，以消除假臼部位任何多余的關(guān)節(jié)囊，沿髖臼上緣縫合縫合T型瓣的頂部。（4）術(shù)后8～12周拆除石膏，定期復查X線觀察股骨頭和髖臼的發(fā)育，隨診至患兒骨骼發(fā)育成孰。,（5）單一開放性復位術(shù)后，附加手術(shù)的選擇標準，ZADEH等通過切開復位患兒的穩(wěn)定性評估認為髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于中立位不需要截骨；髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于屈曲外展位髂骨截骨；髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于內(nèi)旋外展位股骨近端旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨；“雙徑”髖臼伴前外側(cè)缺損PEMBETON截骨。以此標準，滿意率可達86，7需要進一步的措施來治療持續(xù)的發(fā)育異常,9、畸胎型脫位（一個特殊的問題）出生之前即發(fā)生，解剖變形明顯，難以治療。通常合并多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥、NARSEN綜合癥、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒。髖臼較小伴有傾斜或扁平的頂壁，園韌帶肥厚，股骨頭大小不一并伴有內(nèi)側(cè)扁平，髖關(guān)節(jié)僵硬。閉合復位無效，必須切開復位。多數(shù)學者認為對單側(cè)患兒手術(shù)方法要比雙側(cè)更復雜，因為雙側(cè)患兒需充分考慮是否有獨立行走的潛在可能。,10、并發(fā)癥股骨頭缺血性壞死是治療嬰幼兒髖關(guān)節(jié)脫位最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率10％。其潛在并發(fā)癥包括股骨頭變形、髖臼發(fā)育不良、股骨頭向外側(cè)半脫位、大粗隆過度生長、肢體不等長等等，而骨關(guān)節(jié)炎是常見的晚期并發(fā)癥。,三、幼兒組（18～36月齡）1、病理和臨床特點由于股骨骨盆不穩(wěn)定，出現(xiàn)會陰部增寬，患肢短縮和下段脊柱前凸增加，一般股骨頭和髖臼均有明顯的畸形。2、手術(shù)方式選擇（1）年齡較小患兒，股骨近端內(nèi)翻截骨；（2）只累及髖臼，骨盆截骨術(shù)改變髖臼方向；（3）如果髖臼和股骨頭均有異常，骨盆和股骨截骨術(shù)。,3、股骨截骨術(shù)當髖關(guān)節(jié)未獲得滿意發(fā)育、髖臼的生長潛力消失而股骨頭已置于發(fā)育不良髖臼的中央時，需同時做骨盆截骨術(shù)。關(guān)于髖臼停止發(fā)育的年齡存在不同意見，一般認為年齡18月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位已經(jīng)復位者，或者聯(lián)合切開復位，而且Y形軟骨仍柔韌可起鉸鏈作用的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。,②術(shù)式優(yōu)劣不用內(nèi)固定，減少手術(shù)損傷；髖臼的輕度旋轉(zhuǎn)換取較大的療效；難度較大，受到Y(jié)形軟骨可活動性的限制；Y形軟骨作為鉸鏈可能引起骨骺早閉，改變了髖臼的形狀和容積，頭臼相容較差，髖臼需要進一步塑形。,③手術(shù)要點充分顯露髂骨前中1/3的內(nèi)外板。采用窄弧形骨刀，首先從髂前下棘稍上方開始截斷髂骨外板，繼之向后與關(guān)節(jié)囊平行，在關(guān)節(jié)囊上方1CM呈弧形做髂骨外板截骨，直視截骨部位，止于插入坐骨大切跡內(nèi)板狀拉鉤的前方。當截骨向遠端繼續(xù)不能直視時，需將骨刀尖充分向下接近Y型軟骨髂骨坐骨支的中點，避免進入后方的坐骨切跡，再打進15CM。髖臼在截骨后的移位方向，通過髂骨內(nèi)板后側(cè)骨皮質(zhì)的截骨位置控制。用寬骨刀向下方撬起截骨遠端，至少分離23CM。髖臼頂部應(yīng)向下充分旋轉(zhuǎn)，使髖臼指數(shù)在X線片上嵌楔形骨塊，使髖臼頂壁固定在矯正的位置上。,（3）游離髖臼截骨術(shù)包括STEEL三處截骨或轉(zhuǎn)盤式髖臼截骨。STEEL所展開的三處截骨，其坐骨、恥骨和髖臼上方的髂骨均被截斷，使髖臼一段骨骼游離。重新確定髖臼方向，再用植骨塊和克氏針固定而獲得穩(wěn)定。①手術(shù)目標是為不能用其他截骨治療的年長兒童的髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位，建立一個在解剖學上更穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，改變髖臼方向，使關(guān)節(jié)面相互匹配，實現(xiàn)無痛，有一定范圍的活動，TRENDELENBURG步態(tài)消失。,②手術(shù)要點術(shù)前必須行骨牽引，使股骨頭降低到髖臼水平或其下方，或者做股骨短縮截骨。手術(shù)分步進行，坐骨支截斷方向從后外側(cè)起，與矢狀面保持45°。顯露距恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1CM一段恥骨上支，從前外向后內(nèi)側(cè)。與矢狀面保持15°，截斷恥骨上支。夾住髂前下棘，將髖臼向前外旋轉(zhuǎn)，完全覆蓋股骨頭。,（4）CHIARI截骨術(shù)一種間置關(guān)節(jié)囊的髖臼成形術(shù)，用以矯正股骨頭的外側(cè)移位。適應(yīng)于當股骨頭不能中心復位、髖關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)炎、年齡在46歲以上、PERTHES病或DDH治療后股骨頭缺血壞死，其他方法不能重建的情況，通過骨盆截骨遠端的內(nèi)移，相對加深髖臼就增加對股骨頭前外側(cè)的覆蓋，髖關(guān)節(jié)更接近中線，改善了生物力學性能，臀中肌失效性跛行多可消失。,手術(shù)要點切口選擇前外側(cè)BIKINI切口，于關(guān)節(jié)囊與臀小肌之間沿髂骨骨骺外、內(nèi)側(cè)板向后側(cè)作骨膜下剝離，均達坐骨切跡。通過X線確認截骨的準確位置，骨盆截骨線應(yīng)恰好介于關(guān)節(jié)囊與股直肌返折頭之間，沿關(guān)節(jié)囊附著處的曲線，前方起于髂前下棘，后方止于坐骨切跡。截骨向上傾斜，但20°，以避免進入骶髂關(guān)節(jié)。截骨遠端內(nèi)移，在恥骨聯(lián)合形成鉸鏈，如有必要，內(nèi)移可達髂骨寬度的100％。,第八章預后及并發(fā)癥,一、預后DDH的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以期恢復正常外形和功能及步態(tài)，已經(jīng)成為全球小兒矯形外科醫(yī)生的共識，因此預后可以說與各級醫(yī)生對本病的認識及防治措施直接相關(guān)。隨著對DDH病理生理及局部解剖改變的準確認識，手術(shù)治療的效果不斷提升，患者基本能夠獲得高質(zhì)量的生活、學習和工作。,二、并發(fā)癥1、股骨頭缺血性壞死（1）原因醫(yī)源性所致，機械性壓力，造成動脈缺血。（2）診斷標準復位1年，股骨頭骨骺核仍不出現(xiàn)，或現(xiàn)存骨骺核生長停滯；復位后1年，頸部變寬；股骨頭變扁，密度增加或出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象；股骨頭殘余畸形，如髖內(nèi)翻、扁平髖、短頸髖等。,（3）分型Ⅰ型，股骨頭變扁為主，基本無后遺畸形；Ⅱ型，股骨頭密度改變、不規(guī)則，頭大，可有髖內(nèi)翻，70％可恢復；Ⅲ型，骺板不清，頸短增寬，大轉(zhuǎn)子高位，預后較差；Ⅳ型，股骨頭消失，或重度變扁、碎裂，多有后遺畸形。,雙髖脫位非手術(shù)治療后左股骨頭壞死,（4）影響因素①年齡越大，壞死率越高，也有認為小于6月骨骺核尚未骨化，軟骨易受損害，壞死率也較高；②全麻下輕柔手法復位Ⅳ型股骨頭壞死發(fā)生率76％，而無麻醉強力復位高達18％；③整復前牽引與內(nèi)收肌切斷，股骨頭下降越低，壞死率也越低；④制動體位，提倡人類位；⑤關(guān)節(jié)內(nèi)間置物，如粗大的圓韌帶和內(nèi)翻的盂唇嵌入頭臼之間，術(shù)前B超、CT或MRI施關(guān)節(jié)造影術(shù)可及時發(fā)現(xiàn)。,2、術(shù)后再脫位一旦發(fā)生，預后不良，主要原因是關(guān)節(jié)囊緊縮不理想、前傾角過大未予矯正、頭、臼不稱未妥善處理。3、髖關(guān)節(jié)運動受限或僵硬年齡越大，脫位越高，發(fā)生率越高。目前提倡支具固定，1周后坐起練習活動。,謝謝,

簡介：喉慢性炎癥性疾病喉慢性炎癥性疾病一、概述1、慢性喉炎（CHRONICLARYNGITIS）是指喉部粘膜的慢性炎癥。因病變程度的不同，可分為慢性單純性喉炎CHRONICSIMPLELARYNGITIS、肥厚性喉炎HYPERTROPHICLARYNGITIS和萎縮性喉炎ATROPHICLARYNGITIS3種。根據(jù)其反復難愈的聲嘶特點，中醫(yī)把本病歸屬于“慢喉喑”、“久喑”的范疇。慢喉瘖是指以聲音嘶啞為主要特征的喉部慢性疾病。慢喉喑常由急喉喑遷延不愈或反復發(fā)作而成。2、歷代醫(yī)家的認識病名起病急驟者暴喑、卒喑；反復發(fā)作、遷延不愈久喑景岳全書聲喑“喑啞之病，當知虛實。實者，其病在標，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內(nèi)奪而喑也?！本霸廊珪砭霸廊珪?8確定了確定了“金實不鳴金實不鳴”、“金破不鳴金破不鳴”的理論。的理論。3、相當于西醫(yī)的喉慢性炎癥性疾?。ㄈ缏院硌?、聲帶小結(jié)或息肉）、喉肌無力、聲帶麻痹。二、病因病機中醫(yī)本病多由肺、脾、腎臟虛損所致，亦可由病久氣滯血瘀痰凝，或痰熱蘊結(jié)致聲門開合不利引起。分述如下1、肺腎陰虛素體虛弱，或勞累太過，或久病失養(yǎng)以致肺腎陰虧，肺金可使聲帶增厚。4、鼻、鼻竇、咽部的感染亦是喉部慢性刺激的來源。5、下呼吸道感染的膿性分泌物與咽長期接觸，亦易發(fā)生慢性喉炎。6、全身疾病，如糖尿病、肝硬化、心臟病、內(nèi)分泌紊亂等波及喉部，并使全身抵抗力下降。病理喉粘膜慢性充血和血管擴張，淋巴細胞浸潤，間質(zhì)性水腫及炎性滲出物，粘膜上皮部分脫落，粘液腺的分泌增多。日久病變部位有成纖維細胞侵入，致有纖維組織增生和粘膜肥厚，粘液腺的分泌變?yōu)槌砗?，長期病變可呈萎縮。（急性期多形核白細胞浸潤，組織內(nèi)滲出液積聚形成水腫。）三、診斷要點1、病史多有受涼感冒或過度用聲史，或聲音嘶啞反復發(fā)作史。2、臨床癥狀癥狀聲音嘶啞是最主要的癥狀。聲音變低沉、粗糙，呈間歇性。日久演變?yōu)槌掷m(xù)性。伴隨癥狀喉部分泌物增加，常覺有痰液粘附，異物感。喉部干燥，說話時感喉痛。局部體征

簡介：1NOVA生物醫(yī)學公司的伊朗業(yè)務(wù)生物醫(yī)學公司的伊朗業(yè)務(wù)吉姆米恩斯JIMMEANS，NOVA生物醫(yī)學公司國際運營部副總裁，又一次從波士頓環(huán)球報BOSTONGLOBE的文章中回過神來。那是一份3周前的報紙。當他第一次聽說總統(tǒng)克林頓要對伊朗采取強制禁運的時候，他認為，人道主義物資應(yīng)該是被排除在外的?！案鶕?jù)我以往的經(jīng)驗，人道主義物資總是被列在禁運范圍之外的美國政府允許美國的公司向古巴和伊拉克出口人道主義物資，可為什么要對伊朗例外呢”吉姆不明白。NOVA公司的律師仔細研究了禁令，核實的結(jié)果是禁令確實強制禁止所有的貿(mào)易，人道主義物資也在禁止范圍之內(nèi)。時間定格在1995年5月31日，公司與伊朗110萬美元的貿(mào)易全都陷入了困境。經(jīng)過多年的打拼，伊朗市場的有利局面才剛剛打開，吉姆卻要眼看著這個大好的機會白白丟掉。吉姆寫道NOVA的年銷售額是7000萬美元，所以，110萬美元的損失不會對公司產(chǎn)生多大的影響?？蛇@卻是一個更大的機遇的開端，伊朗是一個未被開發(fā)的市場。如果能順利開發(fā)下去，我們就能獲得一系列強勁的優(yōu)勢。在伊朗做生意還要受到種種限制和障礙。別的公司想再擠進來是非常困難的。如果把這樣的市場丟掉了，實在是一件非?？上У氖虑?。初步估計，即使不考慮將來伊朗市場還會擴大的情況，我們僅僅供應(yīng)這些原始訂單，在未來的10年里，每年至少也能獲得30萬美元的收入。這項禁令讓人難以接受，雖然NOVA公司早在年初1995年1月8日就接到了來自伊朗衛(wèi)生部的要購買70套“NOVA生物醫(yī)學血液分析器”的訂單，可是公司在5個月后才拿到伊朗方面的不可撤銷準運證時間是1995年5月29日。與伊朗談生意既麻煩又耗時，可就在公司堅持不懈地完成了所有的關(guān)鍵步驟，到了要完成交易的最后關(guān)頭時總統(tǒng)卻發(fā)布了對伊朗強制禁運的命令，而禁令6月6日就要生效。公司要生產(chǎn)出70套儀器并把貨發(fā)出去，剩下的這點時間根本不夠。公司不僅要損失掉110萬美元的銷售收入，還要損失后來每年30萬美元的配套設(shè)備收入。損失的利潤讓吉姆感到困惑。然而，讓吉姆更為不解的是禁運背后的原因，還有那項禁令的強制力。伊朗的歷史以及伊美關(guān)系伊朗的歷史以及伊美關(guān)系伊朗，全稱為伊朗伊斯蘭共和國THEISLAMICREPUBLICOFIRAN，地處亞洲西南部，面積634’724平方英里合1643958平方公里。北部毗鄰阿塞拜疆、亞美尼亞、里海CASPIANSEA，東鄰巴基斯坦、阿富汗，南瀕波斯灣PERSIANGULF、阿曼灣GULFOFMAN，西鄰伊拉克、土耳其。首都德黑蘭TEHERAN，位于伊朗的中北部。德黑蘭是大都市，人口超過1000萬。伊朗人口總數(shù)約為6500萬，由多個不同的種族組成。大部分是伊朗人，歷史上被稱做波斯人。庫爾德人、勒爾人、巴克蒂亞里部落、俾路支人是少數(shù)種族中最重要的部分，在伊朗的南部和西南部還居住著少數(shù)阿拉伯人。亞美尼亞人有著獨特的種族繼承性，并保持了他們的語言特性。土耳其族是另一個少數(shù)種族。由于歷史的原因，超過1／4的伊朗人說土耳其語和方言，伊朗的官方語言是波斯語，屬于印歐語系?，F(xiàn)代政治歷史現(xiàn)代政治歷史1921年，伊朗軍隊的一名下級士官禮薩漢REZAKHAN，利用第一次世界大戰(zhàn)給伊朗人民帶來的艱難困境，發(fā)動了軍事政變。1925年，他廢除了愷加3世紀70年代開始動工的。但是，1963年伊朗又發(fā)生了“土地革命”又稱“白色革命”。革命的目的是要把土地從封建家族那里剝離出來，伊朗“土地革命”對伊朗的社會結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了消極的影響。土地分配到大約200萬農(nóng)民手里，結(jié)果產(chǎn)生了大量面積狹小而且效率低下的農(nóng)田。大地主的財務(wù)資源消失了，政府的支持也沒有及時出現(xiàn)，各式各樣的農(nóng)民大量地遷移到城市。這些城市里的新貧民階層，沒有從巴列維經(jīng)濟計劃的物質(zhì)增益里獲得一點利益。他們認為，西方文化的持續(xù)擴散是令人討厭和讓人難以接受的。后來，由于他們傳統(tǒng)的信仰以及文化價值觀，他們成了20世紀70年代中后期的宗教起義的最強有力的支持者。盡管伊朗政府擁有強大的軍隊，甚至擁有據(jù)說是由美國中央情報局協(xié)助組織并訓練的伊朗國家情報署薩瓦克SAVAK，巴列維的秘密機構(gòu)，70年代中期以后，大量不滿的跡象開始顯現(xiàn)出來。沒有任何形式的關(guān)于自由的演講，也沒有任何表達政治觀點的合法文件，上千次的恐怖行動開始在伊朗爆發(fā)起來，恐怖主義者大都來自城市的新貧民階層。巴列維公開宣稱，這些人都是“伊斯蘭的馬克思主義者”。后來有人專門做過分析，分析的對象是19721976年被捕入獄的數(shù)百名“伊朗恐怖主義者”。結(jié)果表明，這些人大都出身中產(chǎn)階層，90的人是各個領(lǐng)域里的專業(yè)人士。1976年，石油收益的下滑、通貨膨脹以及預算赤字導致了一些現(xiàn)代化工程項目的停工。迫于吉米卡特JIMMYCARTER的壓力，巴列維開始實行一個更為嚴謹和開放的政治體制?？ㄌ乜偨y(tǒng)大力推行人權(quán)政策，極力倡導政治自由。由于感受到了相對民主的氣氛，數(shù)十萬伊朗人民走上街頭，開始向政府示威。上層市民、鄉(xiāng)下人、工人都在其中。國外的經(jīng)濟制裁、國內(nèi)的大規(guī)模罷工，使伊朗政府陷入了內(nèi)外交困的境地。這直接導致了巴列維計劃的破產(chǎn)。面對遍及伊朗的大規(guī)模游行示威，美國政府仍然繼續(xù)堅持原來的政策，給予巴列維無條件的支持。1977年12月，卡特總統(tǒng)為了表示對伊朗政府的絕對支持，親自到伊朗進行國事訪問。在一次新年宴會上向巴列維的致詞中，他講道“伊朗，在偉大的伊朗國王巴列維的英明領(lǐng)導下，已經(jīng)成為了一個穩(wěn)定的安全島。而這個安全島卻是世界上最為動蕩的地區(qū)之一，這是一個了不起的成就。這對于您，對于您的王位，對于您的領(lǐng)導才能，甚至對于您的人民所給予您的尊敬、贊美與熱愛來說，都是杰出的貢獻?！?979年年初，由于各種社會矛盾激化，各地反政府動亂不斷升級，伊朗完全陷入了混亂狀態(tài)。巴列維政權(quán)被瓦解，他不得不再度流亡。在沒有任何真實的政治主張可供選擇的時候，宗教的反對力量逐漸掌握了革命的領(lǐng)導權(quán)。巴列維國王離開伊朗幾天以后，因反對國王而長期流亡在外的什葉派領(lǐng)袖阿亞圖拉魯霍拉霍梅尼AYATOLLAHRUHOLLAHKHOMENI從巴黎回到德黑蘭。他回國后不久，伊朗軍方宣布支持革命武裝。因此，在軍方的支持下，霍梅尼宣布成立伊朗伊斯蘭共和國。美國是最早承認這個新政權(quán)的國家之一。盡管隨著伊朗政權(quán)的變化，美伊之間的外交關(guān)系開始全面惡化，但還沒有完全崩潰。雖然兩國不再互派大使，但大使館以及附屬設(shè)施都被各自保留下來。在革命的前幾年里，伊朗奉行穆斯林的原教旨主義的倫理準則，因而特別排斥西方，特別是排斥來自美國的影響。此外，伊朗統(tǒng)治集團內(nèi)的一些派系在對美關(guān)系的問題上也持堅決反對的態(tài)度。1979年11月，一群年輕的革命者襲擊了美國駐伊大使館，挾持了66名人質(zhì)。此后一年多的時間里，有55名美國公民被扣押在伊朗其余的人由于種種原因被釋放。電視圖像記錄了那一天的情形美國人質(zhì)被蒙上雙眼、五花大綁，

簡介：重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員獨立上崗資格、技術(shù)能力準入授權(quán)管理制度醫(yī)護人員獨立上崗資格、技術(shù)能力準入授權(quán)管理制度為了加強重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進，提高醫(yī)師素質(zhì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計委重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南，落實重癥醫(yī)學科醫(yī)師資格、注冊護士獨立上崗與技術(shù)能力授權(quán)管理，結(jié)合我院實際，特制定本工作制度及流程。一、一、本制度包含重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員上崗資格要求、技術(shù)能力準入及授權(quán)、高風險診療操作技術(shù)考核及授權(quán)制度。二、二、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓并考核合格。三、三、醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大地風險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風險性。四、四、診療、護理操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。五、五、醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治護理操作項目都有操作常規(guī)，制度、考評標準。六、六、由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。七、七、應(yīng)當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。八、八、所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。九、九、診療操作的資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當取消或降低取消或降低其進行操作的權(quán)力。（1）達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。9、亞低溫治療技術(shù)十一、十一、護理掌握關(guān)鍵項目及技術(shù)能水平的基本標準要求（一）掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)1、輸液泵的臨床應(yīng)用和護理2、外科各類導管的護理3、給氧治療4、吸痰操作技術(shù)5、動脈采血操作技術(shù)6、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)7、循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測8、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)9、血液凈化技術(shù)10、水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)11、胸部物理治療技術(shù)12、重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)13、危重癥患者搶救配合技術(shù)等。（二）除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力1、各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理2、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防與控制3、重癥患者的疼痛管理4、重癥監(jiān)護的心理護理等。十二、十二、授權(quán)流程1、重癥醫(yī)學科注冊醫(yī)師授權(quán)管理①、新入人員進入重癥醫(yī)學科后通過三年的基礎(chǔ)培養(yǎng)，使被培養(yǎng)者掌握本學科的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，達到能夠應(yīng)對常見危重癥病人的處理能力標準要求如下1、掌握危重病常見癥狀的臨床判斷和危重病人的病情分級；2、各種常用的急救技術(shù)和方法；3、對常見危重癥進行基本正確和獨立的搶救和診治。4、能閱讀有關(guān)危重病醫(yī)學的外文書刊；5、了解臨床科研方法，能緊密結(jié)合臨床實踐，寫出具有一定水平的病案報道和綜述；6、了解與危重病醫(yī)學相關(guān)的醫(yī)療法規(guī)；7、學會與病人及其家屬溝通，具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質(zhì)。