簡(jiǎn)介：胃癌的分期與外科治療,有關(guān)胃癌外科治療的爭(zhēng)論,合理的分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合理分期胃的切除范圍淋巴結(jié)的清掃范圍聯(lián)合胰脾切除的利弊全胃切除后理想的重建方式腹腔鏡在胃癌治療中的地位姑息切除的價(jià)值新輔助化療的作用,一、胃癌分期,胃癌分期的意義對(duì)制定治療方案、估計(jì)預(yù)后具有十分重要的意義。權(quán)威機(jī)構(gòu)?國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UNIONINTERNATIONALECONTRALACANCER,UICC）?美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AMERICANJOINCOMMITTEEONCANCER,AJCC）?日本腫瘤協(xié)會(huì)（JAPANESECOMMITTEEONCANCER,JCC）兩大分期系統(tǒng)?國(guó)際TNM分期系統(tǒng)?日本的胃癌規(guī)約（GRGCS）,胃癌分期的歷史回顧,TNM分期1966年UICC首次制定，為臨床分期法。1987年第4版1997年第5版日本GRGCS分期法1962年第1版1999年6月第13版,國(guó)際TNM分期法（1997，第5版）,T原發(fā)腫瘤。TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；TIS原位癌；T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜及粘膜下層；T2腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層；T3腫瘤浸透漿膜層；T4腫瘤直接侵及鄰接結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。N局部區(qū)域淋巴結(jié)。N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N11～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N27～15個(gè)；N316個(gè)以上；NX當(dāng)送檢的淋巴結(jié)少于15個(gè)，不論其范圍，均為NX。（局部LN指胃周LN、胃左A、肝總A、脾A、腹腔A旁LN）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括肝十二指腸韌帶、胰腺后、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累）；MX無法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,日本GRGCS分期法（1999，第13版）,TT1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜（M）及粘膜下層（SM）；T2腫瘤浸潤(rùn)至肌層（MP）或漿膜下層（SS）；T3腫瘤浸透漿膜層（SE）；T4腫瘤直接侵及鄰接臟器（侵及大小網(wǎng)膜、食管、十二指腸者不稱為T4）。N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1轉(zhuǎn)移至第1站淋巴結(jié)；N2轉(zhuǎn)移至第2站LN；N3至第3站LN（超出區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1）。肝轉(zhuǎn)移（HH0，H1，HX腹膜轉(zhuǎn)移（P）P0，P1，PX腹腔脫落細(xì)胞學(xué)（CY）CY0，CY1，CYX其他遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M）包括區(qū)域以外的淋巴結(jié)、皮膚、肺、骨、骨髓、胸膜、腦等。分為M0，M1，MX,第5版與第4版的區(qū)別,第4版N1距病變邊緣3CM以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2距病變邊緣3CM以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第5版N116個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2715個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N315個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原因陽性淋巴結(jié)數(shù)目比淋巴結(jié)位置更能反映胃癌的預(yù)后。GUT,1996,38525CANCER,1998,82621ANNSURG,2000,232362CANCER,2000,881796,TNM分期第5版與第4版比較,,ANNSURG,2000,232362,第5版TNM分期法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)各亞期與預(yù)后的一致性較第4版更好，簡(jiǎn)單、客觀，可重復(fù)性好。不足（1）當(dāng)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目少于15時(shí)，不論其范圍均被定義為NX而無法分期。（2）手術(shù)中缺少淋巴結(jié)清掃范圍的指標(biāo)，因而醫(yī)生的手術(shù)技巧和清掃范圍均可影響到分期的結(jié)果。,新TNM分期的應(yīng)用實(shí)例,－HITOSHIKATAI,CANCER,2000,881796,－LEEHK,BRJSURG,2001,881408,文獻(xiàn)中新TNM分期的應(yīng)用,MULLANEYPJ等（英）WESTMIDLANDS地區(qū)699例中只有31能準(zhǔn)確分期。－－BRJSURG,2002,891405KARPEHMS等（美）1038例中27不能達(dá)到LN15個(gè)以上。－－ANNSURG,2000,232362HITOSHIKATAI等（日）1969～1990共4362例中13為NX。－－CANCER,2000,881796LEEHK等（韓）1986～1995年4737例中431例為NX。－－BRJSURG,2001,881408PUMCH,PUMCH,2003年,手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌70例，總LN數(shù)（4～68）平均204。其中總數(shù)N。胃癌淋巴結(jié)清掃的方法1、隨病變整塊切除（EN－BLOC），2、單個(gè)摘除，3、沿血管將周圍脂肪與淋巴結(jié)一并清除。先將病胃及胃周淋巴結(jié)整塊切除，然后采用后兩種方法進(jìn)行二次清掃淋巴結(jié)清掃要注意“骨骼化”，盡量少結(jié)扎多用電刀清掃。應(yīng)注意在兩個(gè)平面上進(jìn)行，第一個(gè)平面是肝胃韌帶、胃前壁、大網(wǎng)膜，第二個(gè)是橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜和后腹膜。,D2－－標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù),手術(shù)范圍全胃（適用于賁門、胃體部癌，包括切除部分食管和十二指腸）或近全胃（適用于胃竇部和胃小彎癌，包括切除胃小彎近全部及大彎的90），大、小網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，清掃第2站淋巴結(jié)。,D2遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)步驟,切除大網(wǎng)膜。切除橫結(jié)腸系膜前葉及胃結(jié)腸韌帶。清除幽門下（NO6）淋巴結(jié)。切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸及胰頭游離起來，清除NO13淋巴結(jié)。清除肝十二指腸韌帶內(nèi)（NO12）淋巴結(jié)。清除幽門上（NO5）淋巴結(jié)。切斷十二指腸。切除小網(wǎng)膜。清除賁門右（NO1）淋巴結(jié)及小彎上部淋巴結(jié)。清除肝總動(dòng)脈干（NO8）淋巴結(jié)。清除胃左動(dòng)脈干（NO7）淋巴結(jié)及腹腔動(dòng)脈周圍（NO9）淋巴結(jié)。切除胃。,1、切除大網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜前葉,2、清掃NO6淋巴結(jié)。胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈應(yīng)分別切斷結(jié)扎。,3、切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸及胰頭游離起來，清掃NO13。,4、自肝緣下自上而下清掃肝十二指腸韌帶前脂肪淋巴組織（NO12），使骨骼化。5、于胃右A起始部切斷，清掃NO5。,6、于幽門下2～3CM切斷十二指腸。7、切斷肝胃韌帶，自右向左分離解剖肝總A、腹腔A脾A起始部，解剖胃胰皺襞，顯露胃左A、V，于起始部切斷結(jié)扎，清掃NO7、8A、9LN。,8、自賁門旁緊貼食管、胃壁小彎側(cè)清掃NO1、3LN，胃小彎側(cè)小網(wǎng)膜前葉和后葉分別分離清掃。,9、脾下極水平離斷胃網(wǎng)膜左血管，切斷結(jié)扎1～2支胃短動(dòng)脈，清掃NO4SB。,10、切除胃。胃切斷線根據(jù)胃癌病期與類型決定，一般小彎側(cè)距賁門右緣2～3CM，大彎側(cè)平脾下極。11、消化道重建。,D3遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至N2選用此式。NO8較為恒定，術(shù)中必須清掃，術(shù)中冰凍確定是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時(shí)作為D3手術(shù)的一個(gè)指標(biāo)。D2范圍外，切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，與胰腺下緣背側(cè)清掃結(jié)腸中動(dòng)脈周圍NO15LN及腸系膜血管旁NO14LN，同時(shí)一并清掃胰頭前NO17LN。顯露脾門探查NO10、11LN，一般胃下部癌很少轉(zhuǎn)移至此。,進(jìn)展期胃上部癌,臨床病理特點(diǎn)1、占所有胃癌的比率呈上升趨勢(shì)；2、不易早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期癌占95以上；3、分化程度低，惡性度高；4、向食管側(cè)浸潤(rùn)力強(qiáng)；5、淋巴引流常向左腎和脾門引流；6、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（80以上）較中下部癌高。,進(jìn)展期胃上部癌根治手術(shù),行近側(cè)胃切除適應(yīng)征1、早期上部癌或4CM限局型癌；2、癌上緣距賁門23CM，在癌下緣切除胃35CM，幽門側(cè)殘胃尚足以與食管吻合；3、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅中上部LN輕度轉(zhuǎn)移。其余均應(yīng)行全胃切除，約占80。,聯(lián)合臟器切除的合理選擇和應(yīng)用,胃癌較常施行的聯(lián)合臟器切除術(shù)?聯(lián)合尾側(cè)半胰、脾切除?聯(lián)合橫結(jié)腸或其系膜切除?聯(lián)合肝切除肝部分切除、左外葉切除、左半肝?聯(lián)合胰十二指腸切除KODAMA等報(bào)道77例有鄰近臟器受侵的進(jìn)展期胃癌，聯(lián)合臟器切除組5年生存率279，非聯(lián)合臟器切除組為0。－－JAMCOLLSURG，1997,18416,聯(lián)合胰脾切除的指征,以下情況時(shí)脾門LN轉(zhuǎn)移率顯著提高，應(yīng)聯(lián)合切除脾及胰體尾1、腫塊距脾門的距離5CM；2、NO4SLN疑有轉(zhuǎn)移或冰凍證實(shí)有轉(zhuǎn)移；3、腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并接近脾門。保留胰脾的第11組淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于胰脾未受直接侵犯而需要清掃11組淋巴結(jié)的進(jìn)展期胃癌。,聯(lián)合橫結(jié)腸及其系膜切除,聯(lián)合肝切除,聯(lián)合胰十二指腸切除,胃癌侵及胰頭的途徑胃下部癌直接侵入胰頭胃癌侵及十二指腸侵及胰頭胰頭周LN轉(zhuǎn)移，再次性侵入胰頭本手術(shù)適應(yīng)征1、限局型胃癌；2、胃下部癌十二指腸首段廣泛受累，尚可根治者；3、幽門下LN深入浸潤(rùn)胰頭者。禁忌征全身狀況不佳；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹膜播撒；彌漫浸潤(rùn)型胃癌，胃周LN以達(dá)第3站以上。,胃癌根治手術(shù)中的無瘤操作技術(shù),目的防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散和腹腔內(nèi)種植。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)和保護(hù)充分、切口保護(hù)圈探查遠(yuǎn)－－近、少接觸腫瘤、更換手套有作者認(rèn)為對(duì)于一般的胃癌不主張?zhí)讲?，主要依靠術(shù)前影像學(xué)檢查。癌漿膜面的保護(hù)干紗布覆蓋并縫合固定、TH膠涂抹漿膜面－－中華外科雜志，1997,35507術(shù)中減少觸摸和擠壓。關(guān)腹前溫?zé)峄煛?謝謝,

簡(jiǎn)介：腫瘤核醫(yī)學(xué),腫瘤核醫(yī)學(xué)的范疇,核醫(yī)學(xué)顯像,非特異性顯像特異性顯像腫瘤代謝顯像,體外檢查,核醫(yī)學(xué)治療,CANCER,AFP、CEA,CANCER,,NECROSIS,,核素標(biāo)記親惡性腫瘤化合物，引入機(jī)體后，被腫瘤細(xì)胞攝取或結(jié)合，聚集在腫瘤細(xì)胞內(nèi)。腫瘤局部放射性核素濃度高于周圍正常組織，病灶部位呈現(xiàn)“熱區(qū)”。,相關(guān)定義陽性顯像,,腫瘤陽性顯像的分類,1、親腫瘤顯像劑顯像2、腫瘤免疫顯像3、腫瘤受體顯像4、腫瘤代謝顯像5、抗腫瘤藥物顯像6、腫瘤反義顯像,放射性核素標(biāo)記特定藥物，被某些器官的實(shí)質(zhì)性細(xì)胞攝取，顯示出該器官的形態(tài)和大小。而侵犯該器官的新生物或轉(zhuǎn)移癌，不具備正常器官細(xì)胞功能，不能攝取標(biāo)記藥物，局部呈現(xiàn)放射性缺損。,相關(guān)定義陰性顯像,腫瘤顯像給藥途徑,1、靜脈注射（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)、斷層）2、選擇性動(dòng)脈插管（化療時(shí)導(dǎo)管注入顯像劑或用于導(dǎo)向治療）3、淋巴道（皮下注射）4、脊髓腔5、腹腔注射,采集時(shí)間,2、延遲采集注射顯像劑2小時(shí)后顯像,,1、早期采集注射顯像劑2小時(shí)內(nèi)顯像,,,采集方式,三、局部顯像和全身顯像,,一、靜態(tài)顯像和動(dòng)態(tài)顯像,二、平面顯像和斷層顯像,腫瘤代謝顯像,1、PET顯像2、SPECT符合線路顯像,PET腫瘤顯像基本原理,1、18F脫氧氟化葡萄糖（FDG）與葡萄糖分子結(jié)構(gòu)相似，體內(nèi)生物學(xué)行為相似。2、FDG通過細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白入細(xì)胞內(nèi)。3、在細(xì)胞內(nèi)磷酸化成6PFDG，但不能進(jìn)一步代謝，滯留、堆積在細(xì)胞內(nèi)。4、腫瘤細(xì)胞分裂增殖快，攝取FGD增多葡萄糖膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)增加，已糖激酶活性增高，葡萄糖6磷酸酶活性降低。5、FDG在腫瘤組織中聚集，可顯示及定位代謝增高的腫瘤灶。,腫瘤顯像可選用的放射性藥物,藥物應(yīng)用15OH2O血流量的研究18FDG葡萄糖代謝11CMETHIONINE氨基酸代謝18FOCTREOTIDE受體顯像,,,PET在腫瘤顯像適應(yīng)證,探查腫瘤原發(fā)灶探測(cè)轉(zhuǎn)移灶辨別腫瘤的良惡性評(píng)價(jià)腫瘤侵犯范圍、惡性程度、臨床分期，為治療決策提供依據(jù)腫瘤放療后或手術(shù)后復(fù)發(fā)與瘢痕的鑒別放、化療療效監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)顯示腫瘤病灶活性狀態(tài)，輔助制定放療計(jì)劃預(yù)后判斷,PET在肺癌的應(yīng)用價(jià)值,肺癌的定性診斷肺癌轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)及腫瘤分期療效監(jiān)測(cè)肺癌治療后局部炎癥、纖維化與肺癌殘余復(fù)發(fā)的鑒別,PET對(duì)腦腫瘤的診斷應(yīng)用,原發(fā)性腦腫瘤的良惡性鑒別診斷，惡性程度判定確定腫瘤侵犯范圍對(duì)放療后的纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別對(duì)治療效果的評(píng)價(jià),PET在乳腺癌的臨床應(yīng)用,乳癌原發(fā)灶并檢出淋巴結(jié)、骨、肝、縱膈和腦轉(zhuǎn)移灶。靈敏度和特異性分別為90和94目前最佳的乳癌病人篩選方法PET進(jìn)行FDG顯像70腋下淋巴結(jié)陰性，免去病人的手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用術(shù)前正確分期對(duì)指導(dǎo)手術(shù)和制定最佳綜合治療方案起重要作用,淋巴瘤,PET進(jìn)行淋巴瘤18FFDG顯像具有獨(dú)特價(jià)值，尤其在評(píng)價(jià)治療后復(fù)發(fā),預(yù)后判斷方面靈敏度大于經(jīng)典的67GA腫瘤陽性顯像11C蛋氨酸和FDG兩者均用于研究淋巴瘤。而11C蛋氨酸在發(fā)現(xiàn)腫瘤上尤為突出與CT比對(duì)胸腹部淋巴瘤的分期18FDG更好與病理對(duì)照、PET的符合率為17/18,CT為15/18,結(jié)腸癌,結(jié)直腸癌FDG顯像顯示對(duì)腫瘤病人亞臨床轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶的早期診斷和腫瘤分期優(yōu)于其它檢查方法有利于制定腫瘤病人個(gè)體化治療方案，提高療效，減少或避免各種不能取得良好療效的治療，大大減少病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕的鑒別診斷,其靈敏度和特異性較高,卵巢癌,至今缺乏早期診斷的方法，2/3的病人就診時(shí)已屬晚期，5年生存率僅30。盡管經(jīng)術(shù)后結(jié)合化療，其死亡率仍然上升，外科探查仍有4060復(fù)發(fā)PET檢查靈敏度89，CT靈敏度為72,PET特異性為92，CT特異性為43GASEY對(duì)19例卵巢癌術(shù)后經(jīng)臨床和125ICEA檢測(cè)懷疑術(shù)后復(fù)發(fā)者行18FDG顯像，其中13例10例再手術(shù)，3例臨床隨訪腹腔和盆腔顯示多處明顯葡萄糖代謝活躍腫瘤病灶，10例手術(shù)并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)卵巢癌復(fù)發(fā),頭頸部腫瘤,評(píng)估局部淋巴結(jié)狀態(tài)和腫瘤范圍。有效發(fā)現(xiàn)惡性組織。對(duì)表現(xiàn)為淋巴結(jié)病無原發(fā)腫瘤證據(jù)的頭頸部腫瘤病人，較其它設(shè)備更好發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤并確定活檢位置。另外還可發(fā)現(xiàn)頭頸部以外的原發(fā)灶在早期治療或治療后即行PET可評(píng)估和監(jiān)測(cè)療效原發(fā)腫瘤灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均表現(xiàn)為葡萄代謝增高，放射性定量分析與腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)率正相關(guān)REGE分析一組頭頸部癌病人，與病理對(duì)照，18FDG顯像對(duì)頭頸原發(fā)癌符合率為29/30，MRI符合率只有23/30。PET顯像對(duì)該組34個(gè)淋巴轉(zhuǎn)移灶符合率為32/34，MRI為31/34,骨和軟組織腫瘤,骨肉瘤組織葡萄糖代謝明顯增高，葡萄糖利用率與腫瘤組織分級(jí)相關(guān)，采用DUR和SUV半定量方法有助于良惡性軟組織腫瘤的鑒別診斷，并可區(qū)別炎癥或尤文氏肉瘤骨橫紋肌腫瘤，經(jīng)用FDG檢查后，其SUV值的結(jié)果是惡性者均16，良性16軟組織肉瘤的診斷很有價(jià)值。靈敏度為100，葡萄糖代謝率與腫瘤的惡性程度有相關(guān)性，PET提供的腫瘤惡性程度資料對(duì)術(shù)前放、化療非常重要18FDG還可以早期診斷腫瘤的局部復(fù)發(fā),,何杰金氏淋巴瘤PET顯像,,原發(fā)性肺癌代謝顯像,,卵巢癌多發(fā)性轉(zhuǎn)移,,鼻咽癌伴頸椎轉(zhuǎn)移,,膝關(guān)節(jié)骨肉瘤PET顯像,67GA腫瘤顯像的原理,1、可通過回旋加速器轟擊68ZN產(chǎn)生2、產(chǎn)生Γ射線，主要能峰93、184、296及394KEV3、生物特性類似3價(jià)FE，形式為枸櫞酸鎵4、腫瘤組織濃集67GA機(jī)制病灶血供增加腫瘤血管通透性增加局部PH值降低引起枸櫞酸鎵分解67GA與轉(zhuǎn)鐵或乳鐵蛋白結(jié)合，受體介導(dǎo)入細(xì)胞5、僅被生長(zhǎng)活躍的存活腫瘤細(xì)胞攝取6、細(xì)胞攝取量與腫瘤代謝水平相關(guān),67GA腫瘤顯像的臨床應(yīng)用,1、腫瘤探查可用于不同組織學(xué)類型的腫瘤2、淋巴瘤何杰金淋巴瘤敏感性達(dá)93，非何杰金淋巴瘤89。用于治療反應(yīng)和預(yù)后判斷及臨床分期3、肺癌了解肺癌病變范圍和縱隔淋巴是否有轉(zhuǎn)移4、黑色素瘤探測(cè)轉(zhuǎn)移灶和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)5、肝癌監(jiān)別肝癌與肝臟再生結(jié)節(jié),201TL腫瘤顯像原理,1、201TL為正一價(jià)陽離子，通過細(xì)胞膜上的NAKATP酶系統(tǒng)入細(xì)胞2、腫瘤細(xì)胞攝取201TL與下列因素有關(guān)局部血流量、腫瘤細(xì)胞活性、腫瘤類型、其他同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、鈣離子通道等3、201TL積蓄于有活力的腫瘤組織中，壞死組織不攝取,201TL臨床應(yīng)用,1、腦腫瘤判斷惡性程度、監(jiān)測(cè)療效2、乳腺癌判斷腫瘤良惡性3、骨與軟組織腫瘤判斷腫瘤良惡性、監(jiān)測(cè)療效4、其他腫瘤肺癌、淋巴瘤、其它頭頸部腫瘤,99TCMMIBI腫瘤顯像原理,1、是一種脂溶性陽離子化合物脂溶性可被動(dòng)彌散入細(xì)胞，帶正電可被細(xì)胞內(nèi)線粒體負(fù)電位吸引2、攝取與局部血流量、腫瘤細(xì)胞活性、腫瘤類型有關(guān)3、99TCMMIBI在腫瘤細(xì)胞內(nèi)濃集與P糖蛋白有關(guān),99TCMMIBI的臨床應(yīng)用,1、乳腺癌判斷良惡性、發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴有無轉(zhuǎn)移2、肺癌判斷良惡性、發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴有無轉(zhuǎn)移、預(yù)測(cè)化療效果、進(jìn)行療效評(píng)價(jià)3、甲狀腺癌判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性良惡性、探查甲狀腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶,99TCVDMSA腫瘤顯像臨床應(yīng)用,原理參與細(xì)胞的磷酸代謝臨床應(yīng)用甲狀腺癌甲狀髓樣癌及轉(zhuǎn)移灶的尋找軟組織腫瘤良惡性監(jiān)別、惡性軟組織腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶探測(cè),,,,正常氯化鉈全身顯像圖,,,67GA67鎵肺、肝癌、何杰金氏淋巴瘤201TL201鉈甲狀腺及甲狀旁腺瘤、肺99MTCMIBI癌、乳腺和顱內(nèi)腫瘤99MTCPPM、PYM肺部腫瘤、縱隔腫瘤99MTC葡庚糖腦瘤、肺癌99MTCPMT原發(fā)性肝癌99MTCⅤDMSA頭頸及軟組織腫瘤,親腫瘤顯像劑臨床應(yīng)用,放射免疫顯像的原理,利用放射性核素標(biāo)記腫瘤特異性抗體，通過與腫瘤抗原的特異性結(jié)合，使標(biāo)記抗體定位于腫瘤細(xì)胞及組織，從而使腫瘤局部放射性核素濃度高于周圍正常組織，達(dá)到腫瘤顯像的目的。,結(jié)腸癌放免顯像圖,,結(jié)腸脾曲癌伴肝轉(zhuǎn)移,卵巢癌放射免疫顯像圖,受體顯像的原理,利用放射性核素標(biāo)記的受體配體，包括各類激素、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)抑素、細(xì)胞激動(dòng)素等，能與腫瘤細(xì)胞高特異性受體相結(jié)合的原理，可顯示受體的分布密度與親和力，進(jìn)而可提示惡性程度和預(yù)后，指導(dǎo)治療和判斷療效。,生長(zhǎng)抑素受體腦腫瘤顯像,肺癌血管活性腸肽受體顯像,,嗜鉻細(xì)胞瘤受體顯像,常見各種腫瘤顯像的臨床應(yīng)用,1肺癌抗CEA單抗80,肺癌單抗ALT4085，67GA85左右,201TL85,博萊霉素80。2肝癌抗AFP單抗75?？罐D(zhuǎn)鐵蛋白受體。99MTCPMT,轉(zhuǎn)移灶效果好。博萊霉素。3結(jié)腸癌抗CEA單抗85。4卵巢癌抗CEA單抗90以上。抗OC125單抗。5胃癌抗CEA單抗80,抗MKN494細(xì)胞瘤85。6前列腺癌抗前列腺酸性磷酸酶PAP單抗。7絨癌抗HCG抗體。8乳腺癌MCAB791T/36。99MTCMIBI。9甲狀腺癌及甲狀旁腺瘤201TL。10淋巴瘤67GA。11嗜鉻細(xì)胞瘤131IMIBG。,淋巴顯像的原理,1、淋巴系統(tǒng)的主要功能吸收、運(yùn)送、清除）2、淋巴結(jié)的作用（過濾）3、高分子及膠體物質(zhì)的特點(diǎn)4、其運(yùn)行途徑5、放射性分布可反應(yīng)引流淋巴管、淋巴結(jié)的形態(tài)、分布、大小、功能狀態(tài)及通暢情況,淋巴顯像的顯像劑,1、膠體類99TCM硫化銻99TCM植酸鈉2、蛋白類99TCMHAS131IMCAB3、高分子化合物99TCM脂質(zhì)體99TCM右旋糖酐,正常圖像,1、淋巴結(jié)顯影清晰，圓形或卵圓形，無明顯腫大，放射性分布均勻2、淋巴鏈影像連貫，無明顯中斷3、引流區(qū)無異常放射性濃聚,異常圖像,1、淋巴結(jié)腫大，放射性分布增高2、淋巴結(jié)不顯影或放射性減低3、淋巴鏈中斷伴遠(yuǎn)端放射性滯留，出現(xiàn)淋巴通路迂回，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán),適應(yīng)證,1、輔助診斷與鑒別腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移2、輔助診斷與鑒別惡性淋巴瘤3、探測(cè)淋巴水腫的部位和程度，鑒別淋巴水腫類型4、手術(shù)前探測(cè)前哨淋巴結(jié)5、乳糜外漏的定位診斷,淋巴顯像的臨床應(yīng)用,1、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷2、惡性淋巴瘤的輔助診斷3、淋巴水腫4、前哨淋巴結(jié)探測(cè)5、乳糜外溢的定位診斷6、為放療布野提供準(zhǔn)確位置,腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷,1、了解腫瘤淋巴引流途徑及局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累情況2、對(duì)疾病分期3、選擇治療方案4、判斷預(yù)后,惡性淋巴瘤的輔助診斷,1、惡性淋巴瘤表現(xiàn)為一處或多處受累淋巴結(jié)腫大，放射性攝取增高，甚至出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)融合2、中晚期淋巴結(jié)放射性明顯減低或不顯影3、有效化療后放射性濃聚消失4、持續(xù)顯影提示治療效果差5、再次出現(xiàn)放射性濃聚提示治療后復(fù)發(fā),淋巴水腫,原發(fā)性淋巴水腫先天或遺傳性淋巴系統(tǒng)缺陷繼發(fā)性淋巴水腫手術(shù)外傷腫瘤輻射損傷感染寄生蟲感染,前哨淋巴結(jié)探測(cè),定義腫瘤淋巴引流區(qū)域中的第一站淋巴結(jié)顯像方法顯像劑、注射方法、采集、術(shù)中探測(cè)臨床應(yīng)用1、乳腺癌淋巴清掃縮小范圍、保留乳房、避免清掃2、其他腫瘤的分期、治療方案制定與預(yù)后判斷黑色素瘤、外陰癌、宮頸癌、胃腸腫瘤、肺癌,,乳糜外溢的定位診斷,1、乳糜尿2、乳糜胸3、乳糜腹水4、乳糜心包,為放療布野提供準(zhǔn)確位置,1、明確局部引流淋巴結(jié)的空間分布2、決定惡性腫瘤放療布野3、提高布野準(zhǔn)確性4、提高腫瘤治愈率,淋巴顯像,,,

簡(jiǎn)介：MANAGEMENTOFATRIALFIBRILLATIONUPDATEINTHEEBMPROOF,CHANGSHENGMADEPARTMENTOFCARDIOLOGY,BEIJINGANZHENHOSPITALCAPITALMEDICALUNIVERSITY,PRCHINA,PREVALENCEOFAFISINCREASING,,GOJAMA,20012370,MIYASAKACIRCULATION2006119,YEAR,,PREVALENCEOFAFISINCREASING,PREVALENCE,AGE,PREVALENCEOFAFTHEROTTERDAMSTUDY,HEERINAGAEURHEARTJ,2006,949,6808PTS,F/U69YRS，PREVALENCE55,INCIDENCE‰,AGE,INCIDENCEOFAFTHEROTTERDAMSTUDY,HEERINAGAEURHEARTJ,2006,949,6808PTS,F/U69YRS，INCIDENCE99‰,IDENTIFIEDAFTHETIPOFTHEICEBERG,14802PTSAGED65OROVER，RANDOMIZEDTOSYSTEMICSCREENINGANDOPPORTUNISTICSCREENINGSYSTEMICSCREENINGGROUP9866PTSOPPORTUNISTICSCREENINGGROUP4936PTSF/U12MONSRATEOFNEWAFCASEINSYSTEMICSCREENING163，RATEOFNEWAFCASEINOPPORTUNISTICSCREENING104,FITZMAURICEBMJ2007,383,RISKFORSTROKEINCREASEDINLONEAF,JAHANGIRCIRCULATION20073050,METAANALYSISANTITHROMBOTICTHERAPYOFAF,HARTANNINTERNMED,2007,857,REALWORLDOFWARFARININTHEELDERLY,THEFIRST90DAYSASSOCIATEDWITHMAJORHEMORRHAGE21PTSWITHDRAWNWARFARINFORSAFETYISSUETHEHIGHERRISKOFSTROKE,THEHIGHERINCIDENCEOFMAJORHEMORRHAGE,HYLEKCIRCULATION2007,2689,HRFORICHWAS406FORASIANS,ASIANSWEREATGREATERRISKFORWARFARINRALATEDICH,SHENJACC2007309,PROSPECTIVE，RANDOMIZE，CONTROL973PTS?75YEARSOLDWITHAFRANDOMIZEDINTOWARFARINARMINR2030ANDASPIRINARM75MG/DMEANF/U27YRSPRIMARYOUTCOMEFATALORDISABLINGSTROKE,INTRACRANIALHAEMORRHAGE,ORARTERIALEMBOLISM,WARFARINVERSUSASPIRINFORSTROKEPREVENTIONINTHEELDERLYWITHAF,THEBIRMINGHAMATRIALFIBRILLATIONTREATMENTOFTHEAGEDSTUDY,BAFTASTUDY,MANTLANCET,2007,493,WARFARINVERSUSASPIRINFORSTROKEPREVENTIONINTHEELDERLYWITHAF,MANTLANCET,2007,493,MANTLANCET,2007,493,WARFARINVERSUSASPIRINFORSTROKEPREVENTIONINTHEELDERLYWITHAF,ANTICOAGULATIONINCLINICALPRACTICE,203/100PERSONYRS,117/100PERSONYRS,,GOJAMA20032685,RIVAROXABAN,ENOXAPARIN,,,873PTSENDPOINTSINCLUDEDDVT,PE,ALLCAUSEMORTALITYSAFETYMAJORHEMORRHAGE,,,ENDPOINTS,SAFETY,ERIKSSONCIRCULATION20062374,,RIVAROXABANNEWPROMISEOFANTICOAGULATION,PROSPECTIVERIKSHIA60764PTS，AF21459PTS,CHF22345PTS,AFCHF16960PTSF/U1YRHIGHERMORTALITYRATEINAFWITHOUTCHFPTSTAKINGDIGOXINRR142SIMILARMORTALITYRATEINCHFORAFCHFPTSWITHORWITHOUTDIGOXIN,DIGOXINANDMORTALITYINAFAPROSPECTIVECOHORTSTUDY,HALLBERGEUROJCLINPHARMACOL,2007,959,HALLBERGEUROJCLINPHARMACOL,2007,959,DIGOXINANDMORTALITYINAFAPROSPECTIVECOHORTSTUDY,ADVERSEEFFECTSOFORALAMIODARONE,ZIMETBAUMNEJM2007935,NICHOLGHEART2002535JAMCOLLCARDIOL200320,AADSISINSUFFICIENTTOMAINTAINSINUSRHYTHM,AMIODARONEINCREASEDMORTALITYOFHFSCD－HEFT研究,BARDYNEJM,2005225,,DRONEDARONESUBSTITUTIONOFAMIODARONE,DERIVATIVEOFAMIODARONE,NOTCOMPOSEDOFIODINEELIMINATETHEEFFECTSOFAMIODARONEONTHYROIDANDPULMONARYFUNCTIONSHALFTIME24HOURS,226DISCONTINUATIONBECAUSEOFGITRACTCOMPLICATIONS,TOUBOULPACE2002574A,DRONEDARONEFORMAINTENANCEOFSRINAFMULTICENTER,DOUBLEBLIND,RANDOMIZEDTRIALS,SINGHNEJM2007,987,CATHETERABLATIONISSUPERIORTOANTIARRHYTHMICDURG,APROSPECTIVE,MULTICENTER,RANDOMIZED,CONTROLLEDSTUDY,ABLATIONAADS,AADS,137AFPTSCAF33RANDOMIZATIONCPVAISTHMUSABLATIONTRANSTELEPHONICECG，HOLTERF/U1YRABLATIONAADSUCCESSRATE559SUCCESSRATEOFAADS87,STABILEEURHEARTJ2006216,,,,APAFTRIAL,29,PAPPONEJACC20062340,,86,22,ORALNEJM2006934,146CAFEVENTRECORDERF/UCPVA74AAD4,CATHETERABLATIONDECREASETHEINCIDENCEOFSTROKE,755PTSTHEINCIDENCEOFSTROKE/TIAWAS1109OCCURREDWHITHIN2WEEKSOFRFCA79OFPTSWITHOUTRISKFACTORFORSTROKEAND68OFPTSWITH≥1RISKFACTORINSINUSDISCONTINUEDWARFARINPATIENTSWITHSINUSRHYTHMWASTHROMBOEMBOLICEVENTFREEAFTERTHEPROCEDURE,,,ORALCIRCULATION2006759,PAPPONEJACC2003185,N589,,N582,CATHETERABLATIONREDUCESTROKE,PAPPONEJACC2003185,,CATHETERABLATIONIMPROVEPROGNOSIS,NORISKFACTORASA81325MGONEMODERATERISKFACTORASA81325MGORWARFARINANYHIGHRISKFACTORORMORETHANONEMODERATERISKFACTORWARFARIN,PRINCIPLESOFANTICOAGULATION,AMIODARONE＝ABLATION,NOOHDYESHTNYES（CONCOMITANCWITHLVHAMIODARONEABLATION）CADYESHFAMIODARONEABLATION,MAINTAINSINUSRHYTHM,CATHETERABLATIONISAREASONABLEALTERNATIVETOPHARMACOLOGICALTHERAPYTOPREVENTRECURRENTAFIIA,C,FUSTERCIRCULATION2006E257,INDICATIONSFORCATHETERABLATION,THEPRESENCEOFSYMPTOMATICAFREFRACTORYORINTOLERANTTOATLEASTONECLASS1OR3ANTIARRHYTHMICMEDICATIONINRARECLINICALSITUATIONS,ITMAYBEAPPROPRIATETOPERFORMCATHETERABLATIONOFAFASFIRSTLINETHERAPYSELECTEDSYMPTOMATICPATIENTSWITHHEARTFAILUREAND/ORREDUCEDEJECTIONFRACTIONLATHROMBUSISACONTRAINDICATION,HRS/EHRA/ECASEXPERTCONSENSUSSTATEMENT,AFABLATIONASFIRSTLINETHERAPYCATHETERABLATIONVSANTIARRHYTHMICDRUGTHERAPYFORATRIALFIBRILLATIONTRIAL,CABANA,ONGOINGNIHSPONSOREDCABANASTUDYMORTALITYSTUDYOFAFABLATIONVSANTIARRHYTHMICSVSRATECONTROL/COUMADINASFIRSTLINETHERAPYFORAFMAINSTUDYTOENROLL3,000PATIENTSAT100CENTERSPATIENTSWILLBEFOLLOWEDFOR255YEARS,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：成人高考專升本醫(yī)學(xué)輔導(dǎo)資料成人高考專升本醫(yī)學(xué)輔導(dǎo)資料1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的三個(gè)階段1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)即醫(yī)務(wù)倫理學(xué)2現(xiàn)代（生物）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)3生命倫理學(xué)生命倫理學(xué)的具體任務(wù)是面對(duì)道德難題，為人們的行為作出合理的選擇倫理學(xué)的基本任務(wù)是1做人道理的感悟2面對(duì)困惑的選擇3幸福和諧道路的尋求作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)其任務(wù)是解決“能”或者“不能”的問題，而倫理學(xué)的任務(wù)是面對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)在實(shí)際中的應(yīng)用，提出“應(yīng)該”還是“不應(yīng)該”的問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一門研究醫(yī)學(xué)中的各種關(guān)系，以解決現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)中種種道德難題和沖突的綜合性交叉性學(xué)科。又稱道德哲學(xué)，核心是醫(yī)患關(guān)系問題臨床生命倫理學(xué)的核心內(nèi)容醫(yī)學(xué)人道主義醫(yī)學(xué)人道主義的核心內(nèi)容①尊重病人的生命及其價(jià)值最基本的。②尊重病人的人格與尊嚴(yán)最本質(zhì)的。③尊重病人平等的醫(yī)療權(quán)利尊重的具體體現(xiàn)。④對(duì)社會(huì)利益及人類健康利益的維護(hù)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則（一）生命神圣與價(jià)值原則（倫理學(xué)的最基本原則）1尊重人的生命道德義務(wù)2尊重生命的價(jià)值道德責(zé)任（二）有利無傷原則1有利與無傷的關(guān)系。2醫(yī)療傷害的種類①技術(shù)性傷害②行為性傷害③經(jīng)濟(jì)性傷害醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系①醫(yī)生權(quán)利與醫(yī)生義務(wù)的關(guān)系義務(wù)是權(quán)利的前提；②醫(yī)生權(quán)利與病人權(quán)利的關(guān)系醫(yī)生權(quán)利服從病人醫(yī)療權(quán)；③醫(yī)生義務(wù)與病人權(quán)利的關(guān)系醫(yī)生義務(wù)與病人權(quán)利是統(tǒng)一體。知情同意的含義在醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)方）向病人提供有關(guān)診療方案及與此方案相關(guān)的足夠的信息，由病人作出選擇和決定知情同意具有以下特征①義務(wù)性②意向性③自愿性④形式多樣性知情同意的四個(gè)要素①信息的揭示②信息的理解③自愿的同意④同意的能力知情同意的意義①知情同意是自主原則的集中體現(xiàn)。②知情同意有利于建立合作的醫(yī)患關(guān)系。③知情同意可以減少民事和刑事責(zé)任。講真話的原則與藝術(shù)醫(yī)療上講真話的藝術(shù)應(yīng)該在維護(hù)病人利益的原則前提下，考慮對(duì)什么人、在什么地方、什么時(shí)候講真話。醫(yī)療保密是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中，不向他人泄露能造成不良醫(yī)療后果的疾病有關(guān)信息的“信托行為”保密的意義①是尊重病人自主權(quán)、病人人格尊嚴(yán)的重要形式。②是醫(yī)患關(guān)系維護(hù)的重要保證。人體實(shí)驗(yàn)的原則1知情同意原則2有利無傷原則3為醫(yī)學(xué)目的原則4實(shí)驗(yàn)對(duì)照原則高醫(yī)學(xué)技術(shù)的價(jià)值①科學(xué)價(jià)值②社會(huì)價(jià)值③道德價(jià)值高技術(shù)運(yùn)用的現(xiàn)實(shí)道德問題1）影響醫(yī)療資源的分配（2）治療代價(jià)與生命質(zhì)量的矛盾臨床技術(shù)運(yùn)用的最優(yōu)化原則①積極獲取最佳療效②確保診療安全無害，提倡微創(chuàng)醫(yī)療③竭力減輕病人痛苦④力求降低醫(yī)療費(fèi)用器官資源的分配⑴醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)⑵非治療標(biāo)準(zhǔn)⑶綜合因素標(biāo)準(zhǔn)人的生命的本質(zhì)特征具有意識(shí)和自我意識(shí)。人是具有意識(shí)和自我意識(shí)的實(shí)體。

簡(jiǎn)介：?jiǎn)T工獎(jiǎng)懲制度1、總則1、為確?？剖夜ぷ髻|(zhì)量和正常工作秩序，強(qiáng)化科室管理，充分調(diào)動(dòng)科室職工的積極性和創(chuàng)造性，結(jié)合科室實(shí)際，特制定本制度。2、本制度適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)科。3、本制度面前，人人平等。二、獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)方式以精神獎(jiǎng)勵(lì)為主（通報(bào)表揚(yáng)），適當(dāng)給予獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)品1、在工作中能顧全大局，能正確對(duì)待各種復(fù)雜事件，并能及時(shí)采取應(yīng)變措施，使事件得到妥善處理的給予獎(jiǎng)勵(lì)。2、個(gè)人得到新聞媒體正面報(bào)道表揚(yáng)，給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。收到患者書面表揚(yáng)或錦旗給予20元獎(jiǎng)勵(lì)。3、愛護(hù)科室財(cái)產(chǎn)，精心維護(hù)設(shè)備，勤儉節(jié)約，有突出表現(xiàn)者給予獎(jiǎng)勵(lì)。4、為維護(hù)科室形象，能正確對(duì)待個(gè)別病人或家屬的偏激行為，忍受委屈，經(jīng)科室討論后給予獎(jiǎng)。5、全年工作中業(yè)績(jī)突出，病人反饋良好，給予獎(jiǎng)勵(lì)。6、凡在正式報(bào)刊、雜志發(fā)表論文的，市級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)100元、省級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)200元、國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)300元。（職稱評(píng)級(jí)文章除外）3、罰責(zé)1、不遵守勞動(dòng)紀(jì)律，上班遲到、早退、曠工、串崗、干私活、吃東西、喝酒、看電視、聽音樂、睡覺、電話聊天、玩游戲等做與工作無關(guān)的事，每發(fā)現(xiàn)一次處罰520元2、不能與同事密切配合共同完成工作任務(wù)，或詆毀他人、抬高自己、跟同事不塔臺(tái)、甚至拆臺(tái)或搬弄是非、挑撥離間、破壞團(tuán)結(jié)、制造小集體等影響工作罰當(dāng)事人100300元。給科室、他人造成不良影響和后果的，視情節(jié)輕重罰當(dāng)事人5001000元3、服務(wù)態(tài)度差，發(fā)生生、冷、硬、頂、推、拖，被病人投訴的，罰當(dāng)事人100元。4、在工作中與病人或同事發(fā)生爭(zhēng)吵、打架斗毆，根據(jù)情節(jié)輕重，處于50300元罰款。5、科室醫(yī)師及各治療組組長(zhǎng)必須24小時(shí)開機(jī)。關(guān)手機(jī)、不接電話或不服從安排，罰款100元，造成嚴(yán)重后果的承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6、無故不參加早會(huì)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科室各種培訓(xùn)，罰20元。7、上級(jí)部門級(jí)醫(yī)院部門各類檢查，非正常原因影響科室，給予200500元處罰四、薪酬制度1、薪酬組成基本工資（按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）出勤獎(jiǎng)績(jī)效工資

簡(jiǎn)介：本課件詳細(xì)介紹了影響頸椎病外科治療療效的影響因素，并分別對(duì)各種內(nèi)在因素和外在因素進(jìn)行了詳細(xì)解釋，用大量案例進(jìn)行說明，并配有大量圖片，有助于學(xué)員系統(tǒng)、全面地掌握影響頸椎病外科治療療效的因素。一、概述一、概述頸椎病療效的評(píng)價(jià)有很多種方法，其中比較公認(rèn)的包括下面一些JOA評(píng)分（17分法）改良JOA17分法評(píng)分表（1994年版）40分法NECKDISABILITYINDEX簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（SF36）國(guó)內(nèi)對(duì)頸椎病外科治療進(jìn)行了調(diào)查，如下。61例單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)治療脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化10年以上隨訪療效觀察54V。王少波等，中華骨科雜志1999。61例神經(jīng)根型頸椎病前路手術(shù)110年隨訪，平均6年9月）優(yōu)良率901。殷華符，北醫(yī)學(xué)報(bào)，1975。手法治療導(dǎo)致的比較微小的脊髓損傷會(huì)影響頸椎病外科療效嗎二、內(nèi)在因素二、內(nèi)在因素下圖為一例頸椎病病人，矢量狀面的核磁共振顯示脊髓前方巨大的贅壓物，有椎間盤。橫斷面的核磁顯示，脊髓被擠壓成一個(gè)星月型的薄層組織，可見贅壓物非常的規(guī)則，提示不是單純的椎間盤突出，見下圖。CT檢查發(fā)現(xiàn)，CT的橫斷面可見椎管里有巨大的后縱韌帶骨化，見右圖。

簡(jiǎn)介：宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,高血壓腦出血概述,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,我國(guó)城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2006524新華社）,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,發(fā)病率,腦血管病是人類死亡最常見的三大病因之一,致殘率和死亡率很高年人群發(fā)生率在150200人／10萬,,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,高血壓腦出血是指高血壓和腦動(dòng)脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭(zhēng)論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準(zhǔn)確,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,外科手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,腦出血手術(shù)治療適應(yīng)征和禁忌征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,1．適應(yīng)征1出血量2出血部位3意識(shí)狀況4腦疝情況,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,1出血量一般認(rèn)為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，以便根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,2出血部位淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)；原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破入腦室時(shí)，宜行腦室引流＋尿激酶溶血。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,3意識(shí)狀況意識(shí)輕中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)示有活動(dòng)性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。4有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí),分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,基于分級(jí)的手術(shù)指征,Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（30ML）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù),宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,2．手術(shù)相對(duì)禁忌征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,相對(duì)禁忌征1神志清醒、幕上出血量小者。2重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干癥狀者。3腦干出血。4病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,5年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重考慮，并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。6發(fā)病后血壓過高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,討論,三個(gè)方面－、手術(shù)時(shí)機(jī)二、幾種手術(shù)方式的比較三、影響手術(shù)效果的因素,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一、手術(shù)時(shí)機(jī),早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,二、手術(shù)方法,1開顱血腫清除術(shù)2穿刺吸除血腫3神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)4顯微外科經(jīng)外側(cè)裂,島葉入路經(jīng)顳上回經(jīng)顳中回,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（1）開顱血腫清除術(shù),優(yōu)點(diǎn)可以在直視下徹底清除血腫，減壓徹底；缺點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。適用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達(dá)到迅速減壓的目的。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（2）穿刺吸除血腫,優(yōu)點(diǎn)損傷小，局麻，快速，方便．利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時(shí)，可以防止周圍組織的損傷。缺點(diǎn)不能止血，減壓不充分．故只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。適用于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,3神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點(diǎn)，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報(bào)導(dǎo)呈上升趨勢(shì),宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（4）經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)加置管引流,手術(shù)方式運(yùn)用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時(shí)間，減輕了腦損害，最大限度地保護(hù)了正常腦組織，通過腦自然縫隙進(jìn)入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術(shù)后患者不良反應(yīng)很小。血腫腔及或腦室引流加尿激酶沖洗,對(duì)清除殘留血腫,防治再出血、腦積水起到很大作用。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,三、影響手術(shù)效果的因素,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一意識(shí)水平意識(shí)水平可直接反應(yīng)病情程度，術(shù)前意識(shí)越重，療效越差。二出血部位出血部位對(duì)預(yù)后的影響較大，腦干出血的病死率很高；深部出血，如丘腦出血手術(shù)效果較差；腦葉出血手術(shù)效果較好。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,三出血量出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預(yù)后愈差，但還需結(jié)合出血部位進(jìn)行分析。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四術(shù)前血壓術(shù)前血壓≥266／16KPA，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差，,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,五其它因素有無全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血等，對(duì)能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認(rèn)為不能作單一因素進(jìn)行考慮，但對(duì)年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進(jìn)行分析，慎重選擇治療。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（六）微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)等重要部位，任何輕微損傷都可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習(xí)慣來進(jìn)行高血壓腦出血的手術(shù)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,術(shù)中注意幾點(diǎn)1、避免過度牽拉最好使用小號(hào)腦壓板輕輕分開腦組織即可；2、進(jìn)入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對(duì)周圍水腫組織進(jìn)行切除或燒灼,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,3、深部操作時(shí)盡量少使用電凝，確有活動(dòng)性出血時(shí)，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準(zhǔn)確燒灼。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,總之，腦壓板對(duì)深部結(jié)構(gòu)的過度牽拉壓迫，電凝對(duì)正常組織的干擾、吸引器對(duì)血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術(shù)質(zhì)量的三大主要原因，值得注意和重視。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科置管引流治療高血壓腦出血宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科李剛趙東剛閆俊等,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,資料與方法,一般資料例數(shù)共45例男25,女20年齡3478歲平均566歲手術(shù)時(shí)間27小時(shí)既往史,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一般資料,出血部位內(nèi)囊24例,外囊21例出血量90ML11例,平均50MLT＝Π/6L（長(zhǎng)軸）S（短軸）SLICE（層面厚度）,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一般資料,術(shù)前意識(shí)障礙臨床分級(jí)I級(jí)5例II級(jí)15例III級(jí)15例IV級(jí)10例V級(jí)0例,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,手術(shù)方法,麻醉體位入路切口顳部發(fā)際內(nèi)直切口經(jīng)外側(cè)裂腦島入路,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,經(jīng)側(cè)裂腦島入路,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,顯露腦島,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,切開腦島、吸血凝塊,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,沖洗、止血,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,術(shù)后處理,1降低顱內(nèi)壓脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2控制血壓主要是對(duì)過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90MMHG）是十分重要的。3并發(fā)癥的治療肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者的愈后，有積極的作用。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,術(shù)后處理,引流管的護(hù)理血腫纖溶引流，將尿激100001U溶于5ML生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管24H后松開引流，每日12次，引流管可保留28天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見來決定拔管時(shí)間。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,治療結(jié)果,兩個(gè)方面一、血腫清除率二、ADL日常生活活動(dòng)能力分級(jí),宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,治療結(jié)果,一、血腫清除率術(shù)后CT1血腫清除80___共37例822術(shù)后2448H25例術(shù)后5天纖溶3天10例術(shù)后9天纖溶7天2例2未達(dá)8０％____共8例,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,治療結(jié)果,二、ADL分級(jí)612月隨訪生存43例,死亡2例I級(jí)（完全恢復(fù)生活）10233II級(jí)（部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活）13302III級(jí)（需人幫助，扶拐行走）11255IV級(jí)（臥床，但保持意識(shí)）7163V級(jí)（植物狀態(tài)生活）247,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,病例（術(shù)前）出血１小時(shí),,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,病例（術(shù)前）出血６小時(shí),,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,病例術(shù)后５天（尿激酶沖洗后３天）,,

簡(jiǎn)介：高血壓腦出血外科治療,中國(guó)卒中培訓(xùn)中心,高血壓性腦出血,發(fā)病率占在腦血管疾病中1/3,死亡率占腦血管疾病的首位,出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位,基底節(jié)的殼核出血最多，約占55,大腦半球皮層下出血約占15,丘腦出血占10腦干出血占10小腦出血占10,死亡率,血腫量在5060ML者，死亡率為7890,血腫量大于80ML，100死亡,伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為4576,高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法,1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定,Ⅰ級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變,高血壓腦出血的治療,內(nèi)科治療外科治療,JUVELA手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究,僅在GCS為710分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。,最佳手術(shù)時(shí)間,及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。,②早期手術(shù)即在出血15天手術(shù),此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。,此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。,③晚期手術(shù)即在出血12周后,①超早期手術(shù)即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù),手術(shù)入路和方法,因出血部位的不同，也有區(qū)別,新技術(shù),碎吸技術(shù),立體定向技術(shù),內(nèi)窺鏡技術(shù),血腫溶解技術(shù),適應(yīng)征,1根據(jù)臨床表現(xiàn),2根據(jù)血腫部位,1根據(jù)臨床表現(xiàn),1發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期清除血腫。3病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4年齡在65歲以下，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。,2根據(jù)血腫部位,1殼核和皮層下出血血腫量30ML，伴有中線移位。2丘腦出血，血腫量在10ML以上。3小腦出血，血腫量10ML。4腦干出血，血腫量5ML,血腫接近腦干表面。5腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。,禁忌證,1病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。,根據(jù)血腫的部位分述,三．腦皮質(zhì)下血腫,一．殼核血腫,四小腦內(nèi)血腫,二．丘腦血腫,一．殼核血腫基底節(jié)外側(cè)型血腫,該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位,殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū)MIZUKAMI稱之為“脆弱三角”,當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室,殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無明顯偏癱。,出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。,MIZUKAMI根據(jù)CT所見，將殼核出血分為二型,Ⅰ型為局限型血腫累及殼核及外囊Ⅱ型為進(jìn)展型ⅡA型為殼核錐體束型血腫僅破壞部分椎體束ⅡB型為錐體束腦室型血腫大部破入腦室充填腦室或腦室系統(tǒng)鑄型,【手術(shù)技巧】,1經(jīng)顳葉入路,2經(jīng)外側(cè)裂入路,二．丘腦血腫基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫,丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分,丘腦的供血來源主要是丘腦穿動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過后穿質(zhì)供應(yīng)后丘腦穿動(dòng)脈,,大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支丘腦膝狀體動(dòng)脈,,,,,KITAMURA1980根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型,丘腦型丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型,血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。,血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。,血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。,血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。,,,意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀,高熱、昏迷、完全性偏癱,小量,局限丘腦出血,丘腦內(nèi)側(cè),眼部癥狀眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等,丘腦外側(cè),感覺障礙,丘腦大量出血,由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌,手術(shù)結(jié)果,【手術(shù)技巧】,經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路,根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同,分別采用,,,高血壓腦出血最常見的部位,腦基底節(jié)區(qū)出血,殼核55,丘腦10,,,,,①外側(cè)型,內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫,SCHEINKER將腦基底節(jié)出血簡(jiǎn)要分為,殼核和外囊出血,②內(nèi)側(cè)型,丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血,③混合型,,血腫直徑小于3CM，局限于殼核區(qū),KITAMURA根據(jù)CT表現(xiàn)把基底節(jié)分為下列四型。,1980,①殼核型,②殼核－內(nèi)囊型,血腫直徑大于3CM，超出殼核范圍，內(nèi)囊后肢部分受累。,③殼核進(jìn)展型,血腫占據(jù)殼核、內(nèi)囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質(zhì)或側(cè)腦室。,④腦室型,血腫巨大，累及內(nèi)囊、丘腦和大部分腦室系統(tǒng)，特別是三腦室。,三．腦皮質(zhì)下血腫,各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。,腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂,基底節(jié)出血擴(kuò)展而來,大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血,,,【手術(shù)技巧】,以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口,手術(shù)結(jié)果,其中血腫量80ML者，都死亡4080ML者,RADBERG報(bào)告腦葉出血病人,手術(shù)組30，非手術(shù)組70。,死亡率,非手術(shù)組都死亡手術(shù)組均存活,兩組的生存質(zhì)量無明顯差異,,四．小腦內(nèi)血腫,小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致,原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引起,因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。,小腦出血的量一般在1030ML之間,SANO根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型1980,①小型血腫的最大直徑等于或小于2CM②中型血腫的最大直徑為23CM③大型血腫的最大直徑大于3CM。,LITTLE證明血腫橫徑3CM是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。,由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)清除血腫,【手術(shù)技巧】,枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口,發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑13CM。,橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生出血。,五．腦干血腫,橋腦,中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來,延髓延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴(kuò)展,中腦,延髓,SANO1980根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。,小型血腫,中型血腫,大型血腫,占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。,最大直徑大于1CM，即不超過橋腦橫斷面的1/3。,最大直徑小于1CM，即不超過橋腦橫斷面的1/4,按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中腦血腫采用經(jīng)顳下入路清除橋腦內(nèi)血腫采用經(jīng)巖骨入路清除第四腦室底血腫,【手術(shù)技巧】,（即菱形窩附近的橋腦延髓）,采用經(jīng)枕下－第四腦室入路。,經(jīng)開顱或立體定向手術(shù)治療成功成功的例數(shù)很少,手術(shù)結(jié)果,六．腦室內(nèi)血腫,血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng),很少見,原發(fā)于腦室內(nèi)的出血,多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致,腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血,97,,,血液進(jìn)入腦室的途徑為,殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入,丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入,小腦或橋腦出血,側(cè)腦室,第三腦室,第四腦室,,,,【手術(shù)技巧】,腦室內(nèi)注射尿激酶,腦室穿刺,手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡率已降至30左右。,手術(shù)結(jié)果,腦內(nèi)血腫微侵襲治療,1殼核出血，血腫量〉30ML；丘腦出血，血腫量〉20ML；或出血破入腦室者。2發(fā)病后病人呈嗜睡或淺昏迷狀態(tài)，有一側(cè)瞳孔散大者。3病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過程中病情逐漸加重。4手術(shù)時(shí)機(jī)，以起病6H內(nèi)超早期手術(shù)效果較好。,【適應(yīng)征】手術(shù)指征,【手術(shù)技巧】,1腦內(nèi)血腫鉆孔碎吸術(shù),2小骨窗血腫清除術(shù),3錐孔血腫引流術(shù),①局麻下進(jìn)行，手術(shù)侵襲小，適應(yīng)證廣，也可用于全身情況差，不能耐受開顱手術(shù)者。②對(duì)深部出血，如丘腦、橋腦等，損傷小，預(yù)后也較好。③對(duì)腦內(nèi)血腫不太大，又有神經(jīng)功能障礙者，血腫碎吸術(shù)可改善病人的功能預(yù)后。④手術(shù)死亡率較低。,該法的優(yōu)點(diǎn)為,END,

簡(jiǎn)介：顳骨外科解剖,李永新趙嘯天首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳神經(jīng)外科,顳骨外科歷史回顧,30年代，頭鏡照明、錘子及鑿子工具；30年代末，LEMPERT二倍放大鏡、電鉆；1937年抗生素問世，破壞重建，內(nèi)耳手術(shù)；1953年，ROSEN鐙骨松動(dòng)術(shù)治療耳硬化；1955年，ZOLLNER和WULLSTEIN（ZEISS顯微鏡）開展鼓室成形術(shù)；HOUSE提出許多手術(shù)入路，死亡率401；1955年，國(guó)內(nèi)姜泗長(zhǎng)和孫鴻泉內(nèi)耳開窗術(shù)；現(xiàn)代耳科醫(yī)生,顳骨解剖實(shí)驗(yàn)室裝備,顳骨解剖名詞,CITELTIANGLE（SINODURALANGLE）MACEWEN’STRIANGLETRAUTMAN’STRIANGLEKORNER’SSEPTUMSPINEOFHENLE,顳骨外面觀,乳突切除范圍,乳突切除輪廓化,面隱窩定位、開放,面隱窩開放、內(nèi)部結(jié)構(gòu),面隱窩磨除小柱、摘砧骨,面神經(jīng)減壓術(shù)定位面神經(jīng),面神經(jīng)減壓術(shù)定位面神經(jīng),內(nèi)淋巴囊減壓術(shù),面隱窩周圍解剖,開放半規(guī)管及前庭,經(jīng)迷路徑路開放內(nèi)聽道,經(jīng)迷路徑路辨認(rèn)內(nèi)聽道內(nèi)神經(jīng),顱中窩徑路解剖結(jié)構(gòu),顱中窩徑路至內(nèi)聽道,中耳解剖,中耳解剖,中耳解剖鐙骨切除,開放式乳突根治術(shù),謝謝大家,

簡(jiǎn)介：疔瘡疔瘡定義一種發(fā)病迅速，易於惡化，危險(xiǎn)性較大的瘡瘍。顏面部疔瘡病因病理☉恣食膏梁厚味，醇酒辛辣炙搏，臟腑蘊(yùn)熱。☉感受火熱之氣，或因昆蟲咬傷，或抓破染毒，毒邪蘊(yùn)蒸肌膚，氣血凝滯而成。內(nèi)治清熱解毒，用五味消毒飲合黃連解毒湯加減。成藥驗(yàn)方清解片。外治初期箍毒消腫玉露散、銀花露或冷開水調(diào)而圍箍，中以千錘膏敷貼。中期提恐祛腐九一丹、八二丹。後期生肌收口生肌散，以太乙膏、紅油膏或白玉膏敷貼。手足部疔瘡發(fā)生在手足部的急性化膿性感染。初起腫痛無頭，若不及時(shí)治療，容易損筋壞骨，影響手、足功能。發(fā)病手部多於足部。蛇眼疔指甲兩旁的化膿性感染。因其形如蛇眼，故名蛇眼疔。內(nèi)治涼血解毒，清熱利濕。犀角地黃湯、黃連解毒湯合三妙丸加減。外治☉初起用玉露膏外敷。☉腐肉與正常皮肉分界明顯時(shí)，改摻510蟾酥合劑或五五丹。☉腐肉脫落，周圍腫勢(shì)退淨(jìng)，肉色鮮潤(rùn)紅活者，生肌散，紅油膏蓋貼。疫疔定義因接觸疫畜之毒而生，具有傳染性。

簡(jiǎn)介：急性單純性闌尾炎手術(shù)治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格藥費(fèi)375（1015）血常規(guī)20尿十項(xiàng)10糞常規(guī)2生化全項(xiàng)免疫220化驗(yàn)費(fèi)凝血四項(xiàng)60心電圖20X線檢查（胸腹透視）20檢查費(fèi)B超檢查（右下腹）20手術(shù)費(fèi)500麻醉費(fèi)85床位費(fèi)280護(hù)理費(fèi)58診療費(fèi)560換藥費(fèi)250合計(jì)2480單純性甲狀腺腺瘤手術(shù)治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護(hù)200合計(jì)3000項(xiàng)目?jī)r(jià)格藥費(fèi)250（10）血常規(guī)20尿十項(xiàng)10糞常規(guī)2生化全項(xiàng)免疫220凝血四項(xiàng)60化驗(yàn)費(fèi)血型RH定性23心電圖20X線檢查（胸腹透視）20檢查費(fèi)B超檢查（雙側(cè)甲狀腺）30手術(shù)費(fèi)350麻醉費(fèi)85床位費(fèi)320護(hù)理費(fèi)80診療費(fèi)560換藥費(fèi)250心電監(jiān)護(hù)200

簡(jiǎn)介：外科學(xué)練習(xí)題帶解析TXT男人偷腥時(shí)的智商僅次于愛因斯坦。美麗讓男人停下，智慧讓男人留下。任何東西都不能以健康做交換。外科學(xué)考試題題解一、以下每一道題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。1★下列哪些病人不應(yīng)該懷疑肺癌A出現(xiàn)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效B持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者C局限而固定的喘鳴音或濕羅音，隨咳嗽而改變者D原因不明的肺膿腫，中毒癥狀輕、痰量少，抗炎治療效果不明顯者E近期出現(xiàn)原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛及桿狀指，或前述副癌綜合征表現(xiàn)者本題正確答案C題解肺癌的早期診斷與病人的肺癌防治知識(shí)和及時(shí)檢查以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌早期征象的高度警惕相關(guān)。凡年齡在40歲以上，尤其有長(zhǎng)期吸煙史者，出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑肺癌的可能性出現(xiàn)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者；局限性而固定的喘鳴音或濕啰音，不因咳嗽而改變者；反復(fù)發(fā)生同一部位的肺炎，特別是段性肺炎，起病緩慢、抗生素療效差、炎癥吸收緩慢者；原因不明的肺膿腫，中毒癥狀輕、痰量少，抗炎治療效果不明顯者；X線上有原因不明的段、葉肺不張或局限性肺氣腫，或單側(cè)肺門陰影增大，或孤立的圓形病灶；在有效抗結(jié)核藥物治療下，原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變或附近出現(xiàn)新結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀病灶；無中毒癥狀的胸腔積液，增長(zhǎng)快，尤以血性者；近期出現(xiàn)原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛及桿狀指，或前述副癌綜合征表現(xiàn)者。2★關(guān)于股骨頸骨折的描述不正確的是A好發(fā)于老年女性B囊內(nèi)的頭下型骨折固定不好極易形成股骨頭缺血壞死C患肢多呈短縮、外旋、內(nèi)收畸形，大轉(zhuǎn)子上移D內(nèi)收型骨折，剪力小、較穩(wěn)定，愈合率高E一般需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定本題正確答案D題解股骨頸骨折常因扭轉(zhuǎn)跌倒時(shí)，一側(cè)臀部著地引起，好發(fā)于老年人，尤以女性多見。按骨折線的部位可分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型。前兩種類型骨折線在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折，后一類型為囊外骨折。由于股骨頭頸血液供應(yīng)差、愈合慢，加之常復(fù)位不良、內(nèi)固定質(zhì)量較差，極易形成股骨頭缺血壞死，特別是囊內(nèi)的頭下型骨折。根據(jù)X線正位片上顯示的骨折線傾斜度，即骨折線與兩髂嵴連線所成的夾角PAUWEL角，大于50者稱內(nèi)收型骨折，常有移位，剪力大，固定困難，不連接率高；小于30者則稱外展型骨折，多有嵌插，剪力小、較穩(wěn)定，愈合率高。3★闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是A切口感染B切口出血C闌尾殘端瘺D盆腔膿腫E腸梗阻本題正確答案A題解術(shù)后并發(fā)癥①腹腔出血；②切口感染；③粘連性腸梗阻；④闌尾殘株炎；⑤糞瘺。本題正確答案C題解硬腦膜外血腫在顱內(nèi)血腫中發(fā)病率最高，位于顱骨與硬腦膜之間，90伴有顱骨骨折，常為腦膜中動(dòng)脈破裂所致，半數(shù)以上的血腫見于顳葉外側(cè)面。出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓升高的三聯(lián)癥狀。意識(shí)障礙出現(xiàn)具有中間清醒期的昏迷狀態(tài)；出現(xiàn)無原發(fā)昏迷的繼發(fā)昏迷；出現(xiàn)在原發(fā)性昏迷的基礎(chǔ)上，昏迷繼續(xù)加深加重?；杳郧逍言倩杳詾榈湫偷挠材ね庋[表現(xiàn)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失。對(duì)側(cè)肢體硬癱及病理反射陽性CT、腦血管造影可以做到定位診斷。一般治療，同腦挫裂傷?？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。盡快手術(shù)清除血腫，以利減壓。10★★★一名前臂骨折患者，經(jīng)手法復(fù)位，小夾板固定5小時(shí)后，感覺劇痛，手指麻木，腫脹，活動(dòng)不靈，其主要原因是A神經(jīng)損傷B神經(jīng)受壓和靜脈受壓C動(dòng)脈受壓和靜脈受壓D靜脈受壓E動(dòng)脈損傷本題正確答案C題解血管損傷程度可為受壓、挫傷、撕裂或完全斷裂。動(dòng)脈損傷后傷肢劇痛，脈搏減弱或消失，肢體遠(yuǎn)端蒼白、麻木、發(fā)涼；靜脈損傷則傷肢明顯腫脹、瘀血、紫紺。11★休克的根本病因是A血壓下降B中心靜脈壓下降C心排出量下降D有效循環(huán)血量下降E微循環(huán)障礙本題正確答案D題解休克的特點(diǎn)是有效循環(huán)血量銳減，有效循環(huán)血量依賴于血容量、心搏出量及周圍血管張力三個(gè)因素。有效循環(huán)血容量是單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血容量，并不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中，或停滯于毛細(xì)血管中的血容量。12★前列腺增生癥的主要癥狀是A尿頻B排尿痛C進(jìn)行性排尿困難D尿急E尿流中斷本題正確答案C題解進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，表現(xiàn)為排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝。嚴(yán)重時(shí)排尿費(fèi)力、射程短、尿線細(xì)而無力。13★診斷急性闌尾炎最重要的體征是A右下腹有肌緊張B右下腹有反跳痛

簡(jiǎn)介：1、PTALHYPERTENSION門靜脈高壓癥，正常人門靜脈壓力為1324CMH2O。當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生瘀滯時(shí)，引起門靜脈及其分支內(nèi)的壓力升高，并在臨床上出現(xiàn)脾大、或伴有脾功能亢進(jìn)，食管胃底曲張靜脈破裂大出血和腹水等表現(xiàn)，即為門脈高壓癥。2、RICHTERHERNIA腸管壁疝，嵌頓疝發(fā)生時(shí)，嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝。3、OSTEOFIALCOMPARTMENTSYMDROME骨筋膜室綜合征，由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于小腿和前臂掌側(cè)，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死，發(fā)生VOLKMANN攣縮。4、TENSIONPNEUMOTHAX張力性氣胸，為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙，同時(shí)可形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。5、AUTONEPHRECTOMY腎自截，泌尿系結(jié)核時(shí)若輸尿管因結(jié)核完全閉塞，尿液不能進(jìn)入膀胱，結(jié)核性膀胱炎將逐漸好轉(zhuǎn)，尿路刺激癥狀亦可緩解甚至消失，但腎卻因壞死物質(zhì)積聚而被廣泛破壞，功能損害至全部喪失，這就是所謂的自行腎切除或腎自截。6、SUBPHRENICABSCESS膈下膿腫，膿腫發(fā)生時(shí)，膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙者，統(tǒng)稱膈下膿腫。7、LITTREHERNIA嵌頓疝發(fā)生時(shí)，如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是MECKEL憩室），則稱LITTRE疝。8、FRACTURE骨折，骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折。9、CARDIOPULMONARYBYPASS體外循環(huán)，是將回心的上、下腔靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)。體外循環(huán)技術(shù)是心臟外科的基本和必要條件。10、OLIGURIA少尿，尿量400ML24H或尿量17MLH，小兒10MLM2H為少尿，該數(shù)值是每天由尿中排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物所需的最低尿量。11、腎積水尿液從腎盂排出受阻蓄積后腎內(nèi)壓力增高腎盂腎盞擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)萎縮功能減退稱為腎積水。12、顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，指由于各種疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過20KPA200MMH2O從而引起相應(yīng)的綜合征。13、REYNOLD五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，是急性梗阻性化膿性膽管炎的典型臨床表現(xiàn)。14、原發(fā)性腦損傷指暴力作用與頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷主要由腦震蕩、腦挫裂傷和原發(fā)性腦干損傷。15、殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱為殘胃癌。16、開放性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。骨折處皮膚或粘摸破裂，骨折端與外界相通的骨折。17、開放性骨折骨折處皮膚或粘摸破裂，骨折端與外界相通的骨折。18、胰腺膿腫致急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，有胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成膿腫，膿液培養(yǎng)由細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)。19、膽囊三角由膽囊動(dòng)脈、肝總管、肝臟下緣圍成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈和副右肝管在此區(qū)經(jīng)過，是膽道手術(shù)尤其是膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域。20、嵌頓性疝疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物被卡主而不能還納，這種情況稱為嵌頓性疝。21、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又未能準(zhǔn)確復(fù)位，骨折愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。22、骨折延遲愈合骨折經(jīng)治療超過一般愈合所需時(shí)間，骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接，成骨折延遲愈合。X線顯示骨質(zhì)端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無骨硬化表現(xiàn)。23、腦震蕩腦外傷后，表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。主要癥狀是當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，清醒后有逆行性遺忘，此后可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無癥狀，CT檢查無異常。24、頸椎病頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。25、難復(fù)性疝疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。26、腹腔鏡膽囊切除術(shù)是利用電視熒屏的監(jiān)控下，通過34個(gè)腹壁小戳孔，將帶有光導(dǎo)纖維的探頭及與之配套的特殊手術(shù)器械插入腹腔來切除膽囊，是一種微創(chuàng)手術(shù)。本術(shù)式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對(duì)病人全身及腹腔局部的干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和遺留瘢痕較小的優(yōu)點(diǎn)。27、PERIAMPULLARYADENOCARCINOMA壺腹周圍癌。是指膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下端癌三種。28、HEPATICENCEPHALOPATHY肝性腦病，門靜脈高壓時(shí)，由于自身門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)（如氨、硫醇、Γ氨基丁酸等）不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。29、PANCREATICPSEUDOCYST胰腺假性囊腫。是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的腹膜形成纖維包膜，但無上皮細(xì)胞。B使用升壓藥快速提高血壓C糾正酸中毒防止DICD擴(kuò)充血容量改善休克E手術(shù)解除膽道梗阻11診斷膽道蛔蟲病的最主要根據(jù)是EA鋇餐檢查B十二指腸引流液鏡檢C膽道靜脈造影D口服膽囊造影E臨床癥狀與體征12男性3歲右腹股溝部突出腫塊平臥時(shí)消失因患感冒咳嗽腫塊突出不能還納體溫38℃R20次分P100次分檢查右腹股溝部腫塊皮膚紅、腫壓痛明顯WBC1010LN80。最可能的診斷是BA右直疝嵌頓B右腹股溝斜疝嵌頓C右髂窩膿腫D右股疝嵌頓E右精索交通性鞘膜積液并感冒13膽道結(jié)石并胰腺炎應(yīng)采用下列哪一種治療最合適EA急診手術(shù)B作好術(shù)前準(zhǔn)備后再手術(shù)C中西結(jié)合治療D抗感染對(duì)癥處理E非手術(shù)治療不緩解再作手術(shù)治療14判斷甲亢病情輕重的最主要臨床表現(xiàn)是CA甲狀腺腫大程度B眼球凸出的程度C脈率增快D食欲亢進(jìn)E消瘦的程度15男30歲發(fā)熱4天肛門右側(cè)脹痛排便時(shí)疼痛加劇查肛門右旁紅腫指壓痕最恰當(dāng)?shù)奶幚硎荅A靜點(diǎn)抗生素B減少活動(dòng)臥床休息C坐浴熱敷D止痛E穿刺有膿切開引流16右胸外傷1小時(shí)脈細(xì)弱132次分BP108KPA7560MMHG右胸叩診濁胸穿抽出血液很快凝固快速加壓輸血800ML血壓無回升緊急處置首選EA繼續(xù)輸血輸液觀察B給升壓藥C使用止血藥D胸腔閉式引流觀察E開胸探查17骨折愈合過程中血腫機(jī)化演進(jìn)期約需BA一周B二周C四周D二個(gè)月E三個(gè)月18女28歲工人。突發(fā)右下腹痛伴惡心。既往有類似發(fā)作史。查體腹軟右下腹深壓痛右肋脊角叩擊痛。血常規(guī)WBC8510LN75尿常規(guī)RBC1015HPWBC15HP應(yīng)首先考慮的診斷為BA急性闌尾炎B右輸尿管結(jié)石C卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)D不完全性腸梗阻E右輸尿管炎19女性38歲農(nóng)民氣短心慌半年。查體頸靜脈怒張心尖搏動(dòng)減弱肝肋下4指腹移動(dòng)性濁音胸部X線檢查示右胸少量積液心包有鈣化病人臨床診斷最可能是EA充血性心力衰竭B肝硬化腹水C結(jié)核性腹膜炎D心肌病晚期E慢性縮窄性心包炎20診斷頸椎病下述哪項(xiàng)是最可靠依據(jù)CA頸肩部疼痛BX線照片顯示有骨刺C臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（＋）D手指麻木E頸部活動(dòng)受限21股骨頸骨折最易并發(fā)BA關(guān)節(jié)僵硬B缺血性骨壞死C坐骨神經(jīng)損傷D畸形愈合E脂肪栓塞22一個(gè)12歲小女孩無意中發(fā)現(xiàn)左膝下內(nèi)側(cè)有一突出骨性腫塊你認(rèn)為最大可能是什么病DA骨囊腫B半月板囊腫C骨巨細(xì)胞瘤D骨軟骨瘤E骨結(jié)核23肱骨外上髁炎時(shí)下列試驗(yàn)?zāi)囊豁?xiàng)可能陽性DA神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)TINEL征B搭肩試驗(yàn)DUGAS征C握拳尺屈試驗(yàn)FINKELSTEIN征D伸肌腱牽拉試驗(yàn)MILLS征E屈腕試驗(yàn)248歲男兒左膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹九個(gè)月稍有疼痛無外傷史檢查左膝關(guān)節(jié)腫脹皮溫稍高壓痛不明顯其周圍有肌萎縮關(guān)節(jié)活動(dòng)良好血沉一小時(shí)30MM左膝關(guān)節(jié)攝片除軟組織腫脹外未見異常最可能的診斷為BA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B結(jié)核性滑膜炎C絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎D滑膜肉瘤E滑膜瘤25一男性，18歲中學(xué)生，一小時(shí)前被人用銳器刺傷左胸部，入胸外科病房時(shí)血壓8065KPA6250MMHG脈搏140次分。雙肺呼吸音正常，頸靜脈怒張。首選下列何種處理EAUCG檢查B胸腔閉式引流C心包穿刺D拍胸部X線片E剖左胸探查26高度懷疑食管癌，最有效的確診檢查方法是AA食管鏡取活檢B反復(fù)行食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查C定期鋇餐透視復(fù)查

簡(jiǎn)介：外科概要外科概要外科統(tǒng)治腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍。凡生於人體外部，有局部病灶存在，感覺器官可以直接診察到的瘡傷，都屬外科。分類分類癤皮膚上病灶淺表，紅腫局限的化膿疾病。癰病灶位於皮下、肌肉之上的體表器官，紅腫無頭稱外癰。生於內(nèi)臟，稱內(nèi)癰。疽紅色腫塊上有多個(gè)膿頭稱「有頭疽」。深部組織的化膿性疾病，漫腫無頭稱「無頭疽」。由火毒阻於多個(gè)相鄰毛竅而生。脫疽脫疽因脈絡(luò)閉塞以致肢端壞死脫落的疾病。多因脾腎陽氣不足，不能溫煦四末，久則脈絡(luò)閉塞，肢趾因無氣血濡養(yǎng)而壞死。疔包括多種性質(zhì)和化膿性疾病。疔者如丁釘之狀；其形小，其根深。疔重於癤。發(fā)皮膚瀰漫性紅腫疼痛。痰津液凝聚而成。流痰流痰發(fā)生於骨與關(guān)節(jié)的疾病。因化膿時(shí)常向鄰近流竄，潰破後膿液稀薄如痰，故稱流痰。致病因素多由先天不足，骨骼柔嫩，或素體肺陰不足，陰虛火旺，灼津?yàn)樘?。癭生於頸前結(jié)喉之下的腫塊。多因長(zhǎng)期鬱悶，肝失條達(dá)，氣機(jī)鬱滯，絡(luò)脈失宣，津液凝聚成痰；痰凝結(jié)於頸前，漸成癭腫，日久癭瘤腫大且硬，不易消散。瘤氣血留結(jié)不散、長(zhǎng)期不消、不破潰的腫塊。根據(jù)所在部位，分為氣瘤、肉瘤、筋瘤、血瘤、骨瘤、脂瘤等。巖癌腫塊堅(jiān)硬如石。瘡一切體表淺顯的外科疾患。痔孔竅中的贅生物。漏瘡口久不癒合，膿水淋漓如漏。流注流注膿毒隨氣血流行停注。因誘因的不同，分為餘毒流注、暑濕流注、瘀血流注。瘰癧瘰癧脖子兩側(cè)皮下的慢性瘡瘍。好發(fā)於兒童與青年。丹毒丹毒皮膚紅腫疼痛，色赤如丹，境界清楚，狀如雲(yún)片。疳黏膜上發(fā)生的淺表潰瘍。癬皮疹有明顯輪廓，像苔蘚樣高出於皮膚表面。心善精神爽，言清舌潤(rùn)鮮，不燥不煩渴，_寐兩安然。肝善身輕便，不怒不驚煩，指甲紅潤(rùn)色，溲和便不離。脾善唇滋潤(rùn)，知味喜加餐，膿黃稠不穢，大便不稀乾。肺善聲音響，不喘無嗽痰，皮膚光潤(rùn)澤，呼吸氣息安。腎善不午熱，口和齒不乾，小水清且白，夜臥靜如仙。惡證有七一惡神昏憒，心煩舌燥乾，瘡色多紫黑，言語自呢喃。二惡身筋強(qiáng)，目睛正視難，瘡頭流血水，驚悸是傷肝。三惡形消瘦，瘡形陷又堅(jiān)，膿清多臭穢，不食脾敗難。四惡皮膚槁，痰多韶不圓，喘生鼻煽動(dòng)，肺絕必歸泉。五惡時(shí)引飲，咽喉若燎煙，腎亡容慘黑，囊縮死之源。六惡身浮腫，腸鳴嘔呃繁，大腸多滑泄，臟腑敗之端。七惡瘡倒陷，如剝鱔一般，時(shí)時(shí)流污水，四肢厥逆寒。五善見三則吉，七惡有二即兇。治法治法內(nèi)治法內(nèi)治法消法、托法、補(bǔ)法消法、托法、補(bǔ)法解表法通裡法清熱法溫通法祛痰法理濕法行氣法和營(yíng)法內(nèi)托法補(bǔ)益法養(yǎng)胃法病類病程病機(jī)病情主要癥狀治療原則方劑舉例備註腫瘍初期毒邪聚結(jié)表證寒熱疼痛解表銀翹散、牛蒡解肌湯總之，內(nèi)治法初期宜

簡(jiǎn)介：一、A1A2型題1甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)不包括A偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺有一個(gè)硬而不光滑腫塊B近甲狀腺峽部活動(dòng)度大的腫塊C甲狀腺腫塊短期內(nèi)迅速增大D甲狀腺包塊伴聲嘶E甲狀腺包塊伴頸淋巴結(jié)腫大2胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是A肝轉(zhuǎn)移B血運(yùn)轉(zhuǎn)移C淋巴轉(zhuǎn)移D腹腔種植轉(zhuǎn)移E直接蔓延3急性乳腺炎最常見的致病菌是A溶血性鏈球菌B肺炎球菌C白色葡萄球菌D厭氧菌E金黃色葡萄球菌4男性，70歲，腹股溝三角突出半球形包塊，易還納，未進(jìn)入陰囊，不透光，主要考慮為A鞘膜積液B隱睪C股疝D(zhuǎn)斜疝E直疝B肝硬化C細(xì)菌性肝膿腫D膽總管結(jié)石E肝炎4最有助于診斷的檢查是A乙肝五項(xiàng)檢查B腹X片C肝功能檢查D甲胎蛋白升高B超檢查ECT檢查5有助于確診的檢查是AB超B腹部CTCX線檢查D肝功能檢查E肝穿刺針刺細(xì)胞等檢查三、B型題（1～3題共用備選答案A腹股溝斜疝B腹股溝直疝C股疝D(zhuǎn)睪丸鞘膜積液E隱睪1青壯年男性，右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊，可下降至陰囊，平臥后消失，可能是2中年女性，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)的下外方突然出現(xiàn)包塊，疼痛不能回納，可能是3老年男性，腹股溝內(nèi)側(cè)半球形腫塊，壓住內(nèi)環(huán)仍可突出，可能是（4～5題共用備選答案A單純疝囊高位結(jié)扎