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簡介：論述,大醫(yī)精誠,研討,百倍努力，珍惜生命之托百年不息，打造和諧醫(yī)院,概述腎臟的主要功能1排泄腎臟是機(jī)體最重要的排泄器官,排泄物質(zhì)的量大、種類多。,,,1,通過產(chǎn)生尿液可完成①排除代謝產(chǎn)物和異物；②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的量和滲透壓；③保留機(jī)體的電解質(zhì)（如NA、K、CL、HCO3,排出H，維持酸堿平衡；2分泌生物活性物質(zhì)腎臟可分泌多種物質(zhì)，如促紅細(xì)胞生成素、腎素、前列腺素、羥化的維生素。,2,第一節(jié)腎的功能解剖與腎血流量,一、腎單位,一腎單位的構(gòu)成,3,腎臟分皮質(zhì)（CORTEX）和髓質(zhì)（MEDULLA）兩部分，髓質(zhì)內(nèi)形成若干腎錐體，其頂部是腎乳頭。,,,4,5,二）皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位1皮質(zhì)腎單位主要分布于外皮質(zhì)層和中皮質(zhì)層。人腎約占8590，腎單體積??；動脈的口徑入球A與出球A之比為21、出球A進(jìn)一步分為毛細(xì)血管纏繞在皮質(zhì)腎小管圍。,6,2近髓腎單位分布于靠近髓質(zhì)的皮質(zhì)層，人腎約占1015。腎單位的體積大；髓袢長（可達(dá)內(nèi)髓質(zhì)層或乳頭部）；出球A可形成網(wǎng)狀毛細(xì)血管和U形直小血管,直小血管深入髓質(zhì)。形成的毛細(xì)血管包繞髓袢升支和集合管，此與尿液濃縮、稀釋功能有關(guān)。,7,8,三球旁器球旁器由球旁細(xì)胞、系膜細(xì)胞、和致密斑組成，主要分布在皮質(zhì)腎單位。,AA入球動脈EA出球動脈G球旁細(xì)胞MD致密斑B鮑曼氏囊M系膜細(xì)胞BM基底膜FP足突P足細(xì)胞（球上皮細(xì)胞）EN毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞PT腎小管上皮細(xì)胞,9,（四）腎的神經(jīng)支配腎臟只有交感神經(jīng)支配，其末梢分布于腎動脈（尤其是入球小動脈和出球小動脈的平滑肌）、腎小管、球旁細(xì)胞。交感末梢釋放NE，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。,10,（五）腎血管的特點(diǎn)腎動脈由腹主動脈垂直發(fā)出，且較短，腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)介于入球和出球小動脈之間，入球與出球的口徑為21，故腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血壓較高，有利于濾過。而纏繞在腎小管周圍的毛細(xì)血管內(nèi)血壓較低，可促進(jìn)其重吸收。出球動脈的兩端都是毛細(xì)血管，因而也稱為腎門脈。,11,,二、腎血流量及其調(diào)節(jié),供血特點(diǎn)①量大（1200ML/MIN，占心輸出量的1/51/4）②皮質(zhì)多于髓質(zhì)（皮質(zhì)94、外髓5、內(nèi)髓1）（一）自身調(diào)節(jié)1定義安靜情況下動脈血壓可在一定范圍（80180MMHG內(nèi)變動，而腎血流量保持相對穩(wěn)定。2機(jī)制肌源性學(xué)說；管球反饋。3生理意義維持生理狀態(tài)下的正常泌尿能。,12,,（二）神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)1神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)→入球小動脈和出球小動脈收縮（特別是入球小動脈）→RBF↓。2體液調(diào)節(jié)縮血管E、NE、ANGⅡ、VP舒血管NO、PG3生理意義在緊急情況下，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)減少RBF，以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)。,13,第二節(jié)腎小球的濾過功能,腎小球?yàn)V過的研究方法微穿刺和微量分析。腎小球?yàn)V過功能的衡量指標(biāo)1腎小球?yàn)V過率（GLOMERULARFILTRATIONRATE，GFR）單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量，125ML/MIN。2濾過分?jǐn)?shù)（FILTRATIONFRACTION，F(xiàn)F）腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值，約19（1200/660）。,14,一、濾過膜及其通透性●濾過膜有三層結(jié)構(gòu)毛細(xì)血管內(nèi)皮、基膜、腎小囊上皮，其大小不同的孔道構(gòu)成濾過的機(jī)械屏障?！駷V過膜上帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)則構(gòu)成其電學(xué)屏障?！駷V過膜的通透性取決于被濾過物質(zhì)的有效分子半徑和電荷正負(fù)，分子的有效半徑42NM的不能濾過，如白蛋白。,15,二、有效濾過壓（EFFECTIVEFILTRATIONPRESSURE，EFP）有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓（血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓）有效濾過壓是濾過的動力，當(dāng)有效濾過壓為0時（即達(dá)濾過平點(diǎn)），濾過停止。三、影響腎小球?yàn)V過的因素（一）濾過膜的面積和通透性,16,（二）有效濾過壓1腎小球毛細(xì)血管血壓2血漿膠體滲透壓3囊內(nèi)壓（三）腎血漿流量（RENALPLASMAFLOW，RPF）RPF↑→腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升速度↓→濾過平衡點(diǎn)后移→毛細(xì)血管有效濾過管段延長→有效濾過面積↑→GFR↑。相反，RPF↓→GFR↓。（考慮濾過儲備問題）,17,影響有效濾過的因素一、有效濾過壓（123）二、濾過膜的通透性和面積1濾過膜的通透性2濾過膜的面積3腎血漿流量（平衡點(diǎn)退后等于面積增大）,第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能,,原尿180L/D，終尿15L/D，99的物質(zhì)被重吸收，僅1排出。,18,原發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)（PRIMARYACTIVETRANSPORT）繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運(yùn)（SECONDARYACTIVETRANSPORT）●同向轉(zhuǎn)運(yùn)（COUNTTRANSPORT）●逆向轉(zhuǎn)運(yùn)（ANTIPORT）▲電中性轉(zhuǎn)運(yùn)（ELECTRONEUTRALTRANSPORT）▲生電性轉(zhuǎn)運(yùn)（ELECTROGENICTRANSPORT）,19,二、各段腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能（一）近球小管1NA、CL、H2O的重吸收（1）NA、CL的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制前半段NA主動重吸收（泵漏模式），大部分NA與HCO3、葡萄糖、氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)，另一部分NA則與H逆向運(yùn)。后半段細(xì)胞旁途徑NA、CL被動重吸收跨上皮細(xì)胞途徑NA主動重吸收,20,21,22,（2）H2O的重吸收機(jī)制滲透性被動重吸收2對HCO3的重吸收與H的分泌（1）HCO3的重吸收機(jī)制以CO2形式進(jìn)行（2）H的分泌通過NAH交換分泌到管腔,23,3K的重吸收主動方式，主要在近端小管。4葡萄糖的重吸收●僅限于近球小管，為繼發(fā)性主動重吸收●有飽和現(xiàn)象①腎糖閾（180MG/100ML）（910MMOL/L）②葡萄糖吸收極限量5對其它物質(zhì)的重吸收和分泌,24,二）髓袢1降支水被動重吸收2升支細(xì)段NACL被動重吸收（尿素的近髓處滲透壓）3升支粗段NACL主動重吸收（NAK2CL同向轉(zhuǎn)運(yùn)），而且對水的通透性低。導(dǎo)致①小管液低滲；②外髓質(zhì)部組織液高滲。,25,髓袢升支粗段繼發(fā)性主動重吸收NA、K和CL示意圖,26,（三）遠(yuǎn)球小管和集合管1對NA、CL、水的重吸收和K的分泌（1）遠(yuǎn)球小管前段NACL主動重吸收，約占濾過量的12，水的通透性低。（2）遠(yuǎn)球小管后段及集合管NA主動重吸收，K被動分泌，水的通透性低。兩類細(xì)胞主細(xì)胞重吸收NA和水，分泌K閏細(xì)胞分泌H,27,●遠(yuǎn)球小管和集合管對NA和水重吸收的特點(diǎn)①NA重吸收效率高NA泵活性大，幾乎無回漏；②可調(diào)節(jié)性重吸收醛固酮NA；ADH水。對調(diào)節(jié)機(jī)體的水、鹽平衡有重要意義。2H的分泌機(jī)制H泵3NH3的分泌機(jī)制單純擴(kuò)散意義促進(jìn)泌H→促進(jìn)NAHCO3重吸收,28,29,小結(jié)腎小管對NA的重吸收,30,第四節(jié)尿液的濃縮與稀釋,濃縮尿、稀釋尿、等滲尿的概念一、尿液濃縮與稀釋機(jī)制的早期理論●腎臟排濃縮尿與動物的進(jìn)化程度有關(guān)①淡水魚腎只起排水作用。②兩棲類腎仍不具“保水”機(jī)能。③爬蟲類→鳥類→哺乳類腎的“保水”機(jī)能漸趨完善，并可排濃縮尿。,31,●腎的比較解剖表明，能否排濃縮尿關(guān)鍵在于髓袢，而且長髓袢比例愈大，尿濃縮機(jī)能愈強(qiáng)。如兔的長髓袢腎單位占20，最濃尿?yàn)?500毫滲/KG水；人的占1015，最濃尿?yàn)?200毫滲/KG水；跳鼠全部為長髓袢，最濃尿?yàn)?000毫滲/KG水。早期理論尿濃縮部位在髓袢，由髓袢上皮細(xì)胞主動重吸收水完成；垂體提取物可促進(jìn)髓袢重吸收水；水負(fù)荷時，重吸收溶質(zhì)大于水。,32,●WALKER對大鼠、豚鼠、豬的單個腎單位顯微穿刺并抽樣分析否定了以上理論，當(dāng)大鼠排高滲尿時，從遠(yuǎn)曲小管抽了三個樣本兩個低滲，一個等滲，而無一高滲。他根據(jù)膀胱是高滲，認(rèn)為重吸收水的部位不是髓袢而遠(yuǎn)曲小管和集合管?！馱IRE也證實(shí)，近球小管為等滲，遠(yuǎn)曲小管任何條件下均為低滲?！駝游锬驖饪s能力何以與髓袢長度有關(guān)集合管是否主動重吸收水這些疑問須有新的設(shè)想解決。,33,二、尿濃縮和稀釋的逆流系統(tǒng)學(xué)說瑞士BASEL大學(xué)物理、化學(xué)教授WERNERKUHN和RUFFEL將腎臟結(jié)構(gòu)與鍋爐的逆流系統(tǒng)原理進(jìn)行比較，提出了尿濃縮的逆流倍增假說。由于非醫(yī)學(xué)專業(yè)，當(dāng)時未引起注意。后來，KUHN與WIRE合作，共同提出詳細(xì)的逆流倍增的系統(tǒng)理論、工作模式及實(shí)驗(yàn)料，生理科學(xué)界才予以高度重視。逆流倍增學(xué)說是腎臟生理學(xué)研究的一大進(jìn)展，也促進(jìn)了利尿藥的發(fā)展。,34,腎小管與集合管結(jié)構(gòu),35,（一）逆流系統(tǒng)的工作原理●兩條緊貼的平行管道，其中的液體以相反方向動。●兩管間有半透膜可進(jìn)行物質(zhì)或能量換。根據(jù)兩管的一端是否溝通及物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)逆流系統(tǒng)可有兩類結(jié)構(gòu)。1逆流交換（COUNTERCURRENTEXCHANGER）●特點(diǎn)兩平行管之間可被動地進(jìn)行物質(zhì)或能量交換。,36,37,38,逆流交換器的效率高低及屏障好壞取決于①逆流交換器的長度②管內(nèi)液體的流速③管壁對物質(zhì)的通透性2逆流倍增器（COUNTERCURENTMULTIPLIER）特點(diǎn)①兩管平行、相互靠近②其一端必須連通，形成發(fā)夾形③兩管間可進(jìn)行物質(zhì)的單向主動轉(zhuǎn)運(yùn)④平行管兩端可建立巨大的濃度梯度逆流倍增器的工作原理可借助于下圖理解,39,40,41,逆流倍增器效率的高低取決于①逆流倍增器的長度②管內(nèi)液體的流速③單向主動轉(zhuǎn)運(yùn)的能力●無論交換器或倍增器，若兩管間不是直接相貼，而是有介質(zhì)隔開，只要此介質(zhì)能傳遞物質(zhì)，仍能起到交換器或倍增器的作用。,42,（二）腎臟的逆流系統(tǒng)學(xué)說1學(xué)說的內(nèi)容①髓袢的逆流倍增器作用髓袢呈發(fā)夾形，降支A管，升支B管，有逆流倍增效應(yīng)，能在皮質(zhì)與髓質(zhì)間建立起滲透壓梯度，腎組織液的滲透壓自皮質(zhì)向內(nèi)髓逐漸升高。倍增器升支粗段單向主動轉(zhuǎn)運(yùn)NACL，對水相對不通透。NACL經(jīng)組織液入降支。,43,,②集合管在尿濃縮中的作用從升支粗段流出的低滲液進(jìn)入皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲和集合管時,與管外等滲組織液進(jìn)行平衡,水外滲,使小管液成為等滲,流入髓質(zhì)部集合管時再次滲透平衡,成為高滲尿。故尿濃縮的最終部位是在集合管，集合管也稱滲透平衡器。,44,③遠(yuǎn)曲小管和集合管受ADH的調(diào)節(jié)ADH能增加遠(yuǎn)曲和集合管上皮細(xì)胞對水的通透性，因而抗利尿。無ADH時，此二管對水相對不通透，因難滲透平衡，加上溶質(zhì)仍在吸收，故排低滲尿。,45,④直小血管的逆流交換器作用直小血管呈“U”形結(jié)構(gòu)，與髓袢平行排列，升支與降支內(nèi)的血流亦為逆向。既可作為供血血管，亦可屏障皮、髓之間的滲透梯度。,46,47,2逆流倍增學(xué)說的實(shí)驗(yàn)證明此前，SMITH學(xué)派的“水分主動重吸收”是腎臟濃縮尿的經(jīng)典學(xué)說。后來證明，這種方式比小管細(xì)胞具有的能量大1000倍。逆流倍增學(xué)說認(rèn)為①全部水是通過滲透平衡重吸收；②終尿濃縮達(dá)1200MOSM/KG水，但各處小管兩側(cè)的滲透梯度不超過200MOSM/KG水；③逆流倍增既可說明尿濃縮過程，也可解釋尿稀釋過程。,,48,三、腎內(nèi)髓質(zhì)部濃縮尿的機(jī)制內(nèi)髓質(zhì)部集合管中含有高濃度尿素，而NACL遠(yuǎn)低于尿素濃度，內(nèi)髓集合管對尿素有通透性，集合管的尿素向外擴(kuò)散，髓袢升支細(xì)段的NACL也向外擴(kuò)散，使內(nèi)髓質(zhì)部滲透壓增高。,49,50,四、逆流系統(tǒng)學(xué)說的臨床意義一影響逆流倍增器的因素1利尿藥的作用原理1增加代謝產(chǎn)物的排泄如發(fā)熱病人。2消除水腫①增加濾過加重水腫；②減少重吸收滲透性利尿,51,2常用藥物1袢性利尿藥速尿、利尿酸、汞撒利等；2留鉀利尿藥安體舒通（醛固酮拮抗劑）、氨苯喋啶（NA泵抑制劑）。二影響滲透平衡器的因素ADH→遠(yuǎn)曲和集合管膜受體→激活A(yù)C→CAMP↑→增加水的通透性,52,第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié),一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一）小管液中溶質(zhì)的濃度小管溶質(zhì)濃度↑→小管液滲透壓↑→腎小管（近球）對水重吸收↓→尿量↑、NACL排除↑●滲透性利尿（OSMOTICDIURESIS）,53,（二）球管平衡定比重吸收現(xiàn)象近球小管的重吸收率始終占GFR的6570機(jī)制腎小球?yàn)V過增加，腎小管重吸收亦增加。定義使尿量和排出的溶質(zhì)不致因GFR的變動而出現(xiàn)大幅度的變動。（三）管球反饋RBF、GFR↑→超濾液生成↑→流經(jīng)致密斑的液量↑→信息反饋到腎小球→RBF、GRF恢復(fù)正常反之相反通過管球反饋維持腎小球?yàn)V過率相對穩(wěn)定。,54,二、神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)（一）腎交感神經(jīng)作用①縮血管（主要入球）→GFR↓②腎素釋放↑→血中ANGⅡ↑、醛固酮↑→腎小管對NACL和水重吸收↑③近球小管和髓袢對NACL和水重吸收↑,55,二抗利尿激素ANTIDURETICHORMONE,ADH又稱血管升壓素VASOPRESSIN,VP1生理作用1遠(yuǎn)曲和集合管對水通透性↑→水重吸收↑→尿量↓●作用機(jī)制ADH與二管上皮細(xì)胞管周膜的V2受體結(jié)合，增加管腔膜水通道的數(shù)目。,56,57,,,小管液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ATP,CAMP,ADH,R,AC,蛋白激酶,磷酸蛋白,H2O,,,,,,,,,,,,,,,,,,H2O,H2O,H2O,含水通道的小泡內(nèi)移,,血液,,,,,,,,遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞,ADH作用機(jī)制示意圖,,,,,,,,,,2髓袢升支粗段對NACL主動重吸收↑、內(nèi)髓部集合管對尿素通透性↑→促進(jìn)髓質(zhì)滲透壓梯度的建立●尿崩癥DIABETESINSIPIDUS2分泌的調(diào)節(jié)1血漿晶體滲透壓體內(nèi)缺水→血漿晶體滲透壓↑→下丘腦前部室周滲透壓感受器→視上核、室旁核ADH分泌↑→尿量↓。相反，機(jī)體水負(fù)荷時，尿量↑。●水利尿（WATERDIURESIS）如大量飲清水。,58,2循環(huán)血量循環(huán)血量↑→容量感受器→視上核、室旁核→ADH分泌↓→遠(yuǎn)曲和集合管對水通透性↓→水重吸收↓→尿量↑相反，循環(huán)血量↓時，尿量↑3動脈血壓血壓↑→壓力感受器→視上核、室旁核ADH分泌↓→遠(yuǎn)曲和集合管對水通透性↓→水重吸收↓→尿量↑。反之，血壓↓，尿量↓。,59,,4其它因素ANGⅡ→ADH分泌↑。心房鈉尿肽→ADH分泌↑。,三腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RENINANGIOTENSINALDOSTERONESYSTEM，RAA系統(tǒng)）1RAA系統(tǒng)的功能關(guān)系及其主要作用●促進(jìn)醛固酮的合成和釋放●直接刺激近球小管重吸收NACL●促進(jìn)ADH的分泌,60,2醛固酮的生理作用促進(jìn)遠(yuǎn)曲和集合管重吸收NA→K被動分泌、水重吸收保NA、保水、排K作用機(jī)制醛固酮→胞漿受體結(jié)合→通過核膜→核內(nèi)受體→調(diào)節(jié)特異性MRNA轉(zhuǎn)錄→醛固酮誘導(dǎo)蛋白●醛固酮誘導(dǎo)蛋白的作用是①管腔膜的NA通道蛋白增加其數(shù)量②增加線粒體ATP的生成③增強(qiáng)基側(cè)膜NA泵活性,61,62,2醛固酮分泌的調(diào)節(jié)1RAA系統(tǒng)●腎素分泌的調(diào)節(jié)①腎內(nèi)兩種感受器入球動脈的牽張感受器致密斑感受器②腎交感神經(jīng)③體液調(diào)節(jié)E、NE2血中K和血NA血K↑或血NA↓→直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶→分泌醛固酮,63,四心房鈉尿肽ATRIALNATRIURETICPEPTIDE，ANP生理作用促進(jìn)NACL和水的排出作用機(jī)制①抑制集合管對NACL的重吸收②增加GFR（入球舒張大于出球）③抑制腎素分泌④抑制醛固酮分泌⑤抑制ADH分泌,64,第六節(jié)清除率,一、清除率的概念和計(jì)算方法1清除率（CLEARANCE，C）的概念兩腎在單位時間（MIN）內(nèi)能將多少M(fèi)L血漿所含的某物質(zhì)完全清除，這個被完全清除了某物質(zhì)的血漿ML數(shù)稱為該物質(zhì)的清除率。用以反映腎臟對某物質(zhì)的排泄能力。2計(jì)算方法,65,66,幾種常用物質(zhì)的清除率測定表被測物特點(diǎn)清除率意義菊粉自由濾過125ML/MIN代表腎小球無重吸收和分泌濾過率碘銳特經(jīng)循環(huán)一周后660ML/MIN代表腎有效能被完全清除血漿流量尿素自由濾過70ML/MIN腎小管有凈的重吸收肌酐自由濾過175ML/MIN腎小管有凈的分泌,,,,,,,,,,67,第七節(jié)尿的排放,陰部N,,－,正反饋,,排尿反射,膀胱內(nèi)壓↑,大腦皮層,腹肌膈肌,收縮,腹內(nèi)壓↑,膀胱璧牽張感受器,骶髓,盆N,盆N,逼尿肌收縮內(nèi)括約肌松弛,尿液刺激后尿道感受器,尿道外括約肌開放,排尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,68,

簡介：鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué),,鼻的應(yīng)用解剖學(xué),鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構(gòu)成。鼻腔的三維解剖結(jié)構(gòu)是維持正常鼻生理功能的基礎(chǔ)。每側(cè)鼻腔借助深在而隱蔽的鼻腔開口分別與4個鼻竇相通。4個鼻竇還分別與眼眶、頸內(nèi)動脈（顱內(nèi)段）及海綿竇構(gòu)成復(fù)雜的解剖比鄰關(guān)系。,,外鼻,外鼻（EXTERNALNOSE由成對或單個的軟骨構(gòu)成。外觀呈三棱錐狀。鼻根鼻梁鼻尖鼻背鼻翼鼻底鼻小柱前鼻孔鼻唇溝,,,外鼻軟骨支架主要由鼻外側(cè)軟骨和大翼軟骨構(gòu)成。隔背軟骨鼻外側(cè)軟骨（鼻背板）鼻中隔軟骨（鼻隔板）大翼軟骨外側(cè)腳（鼻翼支架）（馬蹄形）內(nèi)側(cè)腳（鼻小柱支架）鼻副軟骨小翼軟骨籽狀軟骨,,,,,,骨支架由鼻骨、額骨鼻部和上頜骨額突組成。鼻骨成對，其上緣、外側(cè)緣、下緣分別于額骨、上頜骨額突、鼻外側(cè)軟骨上緣連接。鼻骨后面的鼻骨嵴則與額棘、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨連接。,,,梨狀孔鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起共同形成梨狀孔。,,0,外鼻皮膚特點(diǎn)1、鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，并與其下的脂肪纖維組織及軟骨膜連接緊密，炎癥時稍有腫脹壓迫神經(jīng)末梢，疼痛明顯。2、鼻尖、鼻翼處皮膚富含皮脂腺、汗腺，易發(fā)生痤瘡、酒渣鼻和癤腫。3、靜脈回流外鼻靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈頸內(nèi)靜脈面靜脈內(nèi)眥靜脈經(jīng)眼上靜脈海綿竇眼下靜脈面靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，故鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。,,,,,,,,4、神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)面神經(jīng)。感覺神經(jīng)三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）三叉神經(jīng)第二支（篩前神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)）5、淋巴回流外鼻的淋巴主要匯入下頜下淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié)。,鼻腔,鼻腔（NASALCAVITY）左右各一，其冠狀切面呈三角形，矢狀切面上內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁均呈四邊形。以鼻內(nèi)孔（鼻域）為界分為鼻前庭和固有鼻腔。一般所指鼻腔系指固有鼻腔。,鼻前庭,前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔（鼻域），該處有皮膚覆蓋。特點(diǎn)1、皮膚內(nèi)含有毛囊、皮脂腺和汗腺，故易發(fā)生癤腫。2、皮膚與軟骨膜緊密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛劇烈。,固有鼻腔（鼻腔）,一構(gòu)成前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)、外、頂、底四壁。1、頂壁呈穹隆狀前段傾斜上升（為鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成）后段傾斜向下（為蝶竇前壁）中段水平（為分隔顱前窩的篩骨水平板）篩骨水平板上多孔（篩孔），又稱篩板（CRIBRIFORMPLATE）容嗅區(qū)粘膜的嗅絲通過抵達(dá)顱內(nèi)。2、底壁即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。前3/4由上頜骨腭突，后1/4有腭骨水平部構(gòu)成。,,,3、內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和梨骨組成。軟骨膜和骨膜外覆粘膜。利特爾區(qū)（LITTLE’SAREA）是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。,,4、后鼻孔由蝶骨體（上）、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板（外）、腭骨水平部后緣（底）、梨骨后緣圍繞而成,,,5、外側(cè)壁由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路、腭古垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成。,,鼻腔外側(cè)壁從下向上有三個呈階梯狀排列的長條骨片，分別稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小約1/3，起前端的位置則依次后移1/3。每一鼻甲的下方與鼻腔外側(cè)壁均形成一潛在的間隙，分別稱為下、中、上鼻道。,,（1）下鼻甲和下鼻道1）下鼻甲骨2）鼻淚管3）上頜竇穿刺點(diǎn)4）下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅10～15CM,,（2）中鼻甲和中鼻道中鼻甲基板中鼻甲常見變異（氣化和反向彎曲）蝶腭孔嗅裂（嗅溝）總鼻道鉤突、篩泡、半月裂孔篩漏斗、額隱窩鼻道竇口復(fù)合體（詳見下頁）,,,以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩泡、鼻丘以及上頜竇自然口和鼻囟門等，這一組結(jié)構(gòu)被稱為“鼻道竇口復(fù)合體”（OSTIOMESTALCOMPLEX,OMC）。如發(fā)生解剖變異和病理改變，將直接影響鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（FUNCTIONALENDOSCOPICSINUSSURGERY,FESS）,,（3）上鼻甲和上鼻道1）屬篩骨結(jié)構(gòu)2）后組篩竇開口3）蝶篩隱窩,,二、鼻腔粘膜1、嗅區(qū)粘膜分布在鼻腔頂中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。為假復(fù)層無纖毛柱狀上皮，由支持細(xì)胞、基細(xì)胞及嗅細(xì)胞組成。2、呼吸區(qū)粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是鱗狀上皮、移行上皮和假復(fù)層柱狀上皮，后2/3為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，后者由纖毛細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和基底細(xì)胞組成。呼吸區(qū)所有柱狀上皮，表面均有豐富的微絨毛，用以保持粘膜的濕度，杯狀細(xì)胞內(nèi)含大量粘液顆粒，具有分泌功能。,,三、鼻腔動脈1、眼動脈（來自頸內(nèi)動脈）眼動脈篩前動脈篩前孔篩竇顱前窩鼻腔篩后動脈篩后孔篩前動脈供應(yīng)前、中篩竇和額竇以及鼻腔外側(cè)壁和餓鼻中隔前上部。篩后動脈則供應(yīng)后篩竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部。篩前動脈橫行于篩竇頂骨管中，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)時篩頂?shù)臉?biāo)志，其后即為額隱窩。,,,,,,,,,,2、上頜內(nèi)動脈（來自頸外動脈）上頜內(nèi)動脈蝶腭動脈外側(cè)支下鼻甲支鼻腔外側(cè)壁中鼻甲支后部、下部上鼻甲支和鼻腔底內(nèi)側(cè)支鼻后中隔動脈鼻中隔后（鼻腭動脈）部和下部眶下動脈經(jīng)眶下管鼻腔外側(cè)壁前段出眶下孔腭大動脈出腭大孔鼻中隔前下部入切牙管利特爾動脈叢鼻腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈和腭大動脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動脈叢。為鼻出血常見部位，臨床上常稱此粘膜區(qū)為“易出血區(qū)”。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、靜脈回流鼻腔前部、后部和下部靜脈頸內(nèi)、外靜脈鼻腔上部靜脈眼靜脈海綿竇篩靜脈顱內(nèi)靜脈和硬腦膜竇克氏靜脈叢（KISESSELBACH’SPLEXUS）鼻中隔前下部的靜脈叢。鼻咽靜脈叢（WOODRUFF’SPLEXUS）老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處的表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢。,,,,,,,五、鼻腔的淋巴鼻腔前1/3的淋巴管與外鼻淋巴管相連，匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)。鼻腔后2/3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴群。,,六、鼻腔的神經(jīng)1、嗅神經(jīng)分布嗅區(qū)粘膜。嗅細(xì)胞中樞突匯集成多數(shù)嗅絲穿經(jīng)篩板上之篩孔抵達(dá)嗅球。2、感覺神經(jīng)（來自三叉神經(jīng)）（1）眼神經(jīng)眼神經(jīng)鼻睫神經(jīng)篩前神經(jīng)鼻中隔和鼻腔外壁篩后神經(jīng)前部和上部的一小部分（2）上頜神經(jīng)穿過或繞過蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支鼻腔外側(cè)壁蝶腭神經(jīng)結(jié)鼻后上內(nèi)側(cè)支后部、鼻腔頂和鼻中隔腭前神經(jīng)中鼻道、下鼻甲和下鼻道上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)鼻前庭、上頜竇、鼻腔底和下鼻道前段,,,,,,,,,,,,,,,,3、植物神經(jīng)交感神經(jīng)頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢巖深神經(jīng)副交感神經(jīng)面神經(jīng)巖淺大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)鼻腔交感神經(jīng)鼻粘膜血管收縮相互制約副交感神經(jīng)鼻粘膜血管擴(kuò)張和腺體分泌翼管神經(jīng)切斷變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動性鼻炎,,,,,,翼管翼管神經(jīng),,,,鼻竇,鼻竇左右成對，共4對，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。,,1、按照鼻竇的解剖位置和竇口所在部位分前、后2組前組上頜竇、額竇、前組篩竇后組后組篩竇、蝶竇2、按照竇口開口位置分低位開口額竇、篩竇高位開口上頜竇、蝶竇,,,,,一、上頜竇為4個鼻竇中最大者，平均容積為13ML,有5個壁。（1）前壁尖牙窩眶下孔（2）后外壁與翼腭窩和顳下窩毗鄰；近翼內(nèi)肌，故上頜竇惡性腫瘤侵及此肌可致張口困難。（3）內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁下部上頜竇裂孔自然開口鼻囟門（4）上壁即眼眶的底壁故上頜竇疾病和眶內(nèi)疾病可相互影響。（５）底壁（即牙槽突）與第二雙尖牙和第一、二磨牙關(guān)系密切。,,二、篩竇又稱篩迷路。被中鼻甲基板分為前組篩竇和后組篩竇，前組篩竇開口引流于中鼻道，后組篩竇開口引流于上鼻道。（1）外側(cè)壁（即眼眶內(nèi)側(cè)壁）由淚骨和紙樣板組成。（2）內(nèi)側(cè)壁（即鼻腔外側(cè)壁上部）附有中鼻甲和上鼻甲。（3）頂壁篩頂上方即為顱前窩。（4）下壁（即中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)）（5）前壁額隱窩（6）后壁（即蝶篩板）視神經(jīng)結(jié)節(jié)、最后篩房、額隱窩、鼻丘等,,三、額竇位于額骨的內(nèi)板和外板之間，左右各一。開口位于竇底，經(jīng)鼻額管引流至額隱窩。額隱窩決定額竇的引流方向，而且由于額隱窩的存在，常使篩竇感染與額竇感染互為影響。1前外壁較厚2后內(nèi)壁較薄,為顱前窩前壁的一部分。3底壁為眼眶頂壁和前組篩竇之頂壁。4內(nèi)側(cè)壁,,四、蝶竇居于蝶骨體內(nèi)，左右兩個竇腔因蝶竇中隔位置不同及蝶竇自身發(fā)育的差異，其大小形態(tài)多不對稱。分３型甲介型、鞍前型和鞍型。（１）外側(cè)壁與顱中窩、海綿竇、頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)管毗鄰。（２）頂壁上方為顱中窩的底。（３）前壁參與構(gòu)成鼻腔頂?shù)暮蠖魏秃Y竇的后壁。（４）后壁毗鄰枕骨斜坡。（５）下壁即后鼻孔上緣和鼻咽頂。,鼻的生理學(xué),鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺。鼻肺反射噴嚏反射鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能，如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外，鼻竇的存在有助于減輕頭顱的重量，維持平衡。,

簡介：第四章血液,血液由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織。血液的功能運(yùn)輸物質(zhì),體液調(diào)節(jié)，防御和保護(hù)功能。血液檢驗(yàn)在醫(yī)學(xué)診斷上具有重要意義。,第一節(jié)概述,一、體液和內(nèi)環(huán)境,體液體重6070,,細(xì)胞內(nèi)液2/3,細(xì)胞外液（1/3）（內(nèi)環(huán)境）（包括血液（20）、組織液、淋巴液和腦脊液）,內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),二、血液的組成和血量（一）組成RBC血細(xì)胞（0405）WBCPBC血液水（9192）白蛋白4050G/L血漿蛋白球蛋白2030G/L血漿纖維蛋白原24G/L（0506）氣體NA、K、CA2、MG2溶質(zhì)電介質(zhì)HCO3、CL、HPO42、SO42激素其它有機(jī)物代謝產(chǎn)物有營養(yǎng)物,,,,,,,,血細(xì)胞在血液中所占容積的百分比稱為血細(xì)胞比容。正常成年男性為40～50，女性為37～48。血細(xì)胞比容可反應(yīng)全血中血細(xì)胞主要是紅細(xì)胞的相對值，如貧血患者可能會減小，而嚴(yán)重脫水患者則會增大。,（二）血量,機(jī)體中血液的總量稱為血量，是血漿量和血細(xì)胞量的總和。包括循環(huán)血量（心血管系統(tǒng)中循環(huán)）和儲備血量（滯留在靜脈中）。一個健康成年人血量約占體重的78，男性約為56L，女性約為4555L。失血超過30，昏厥或休克，危及生命。,第二節(jié)血液的理化特性（一）顏色血液呈紅色。臨床作某些血液成分檢驗(yàn)時，要求空腹采血。（二）比重全血比重為1050～1060，其大小主要取決于紅細(xì)胞數(shù)量及血漿蛋白含量。（三）粘滯性液體粘滯性是由于其內(nèi)部分子或顆粒之間的摩擦所引起的。（四）酸堿度正常人血漿的PH值為735～745。若血漿PH值低于69或高于78時，將危及生命。,（五）血漿滲透壓1、滲透現(xiàn)象和滲透壓滲透現(xiàn)象是指被半透膜隔開的兩種不同濃度的溶液，水分子從低濃度溶液通過半透膜向高濃度溶液中擴(kuò)散的現(xiàn)象。滲透現(xiàn)象發(fā)生的動力是滲透壓。滲透壓是指溶液中的溶質(zhì)顆粒吸引水分子透過半透膜的力量。,2、血漿滲透壓的正常值和組成血漿滲透壓的大小與血漿的溶質(zhì)顆粒數(shù)成正比，而與溶質(zhì)顆粒的種類、化學(xué)性質(zhì)和大小無關(guān)，其正常值為7089KPA。血漿滲透壓由血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓組成。血漿的滲透壓主要來自溶解于其中的晶體物質(zhì)。由晶體物質(zhì)所形成的滲透壓稱為晶體滲透壓（996，其中80來自晶體物質(zhì)NA和CL）。由蛋白質(zhì)所形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。,3、血漿滲透壓的生理作用（1）血漿晶體滲透壓的作用對維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡和保持紅細(xì)胞正常形態(tài)具有重要作用。（2）血漿膠體滲透壓的作用在調(diào)節(jié)血管內(nèi)、外水分的平衡和維持血漿容量相對穩(wěn)定中起重要作用。,,等滲溶液與血漿滲透壓相等的溶液。如09NACL與人體血漿滲透壓相等，是人及哺乳動物的等滲溶液。（又稱生理鹽水）高滲溶液高于血漿滲透壓的溶液。低滲溶液,第二節(jié)血細(xì)胞,一、紅細(xì)胞（一）紅細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)和功能正常成熟的紅細(xì)胞無核，呈雙凹圓盤形。紅細(xì)胞是血液中數(shù)量最多的血細(xì)胞，正常成年男性平均約為501012/L；女性約為421012/L。紅細(xì)胞中含有豐富的血紅蛋白，成年男性約為120G/L～160G/L；女性約為110G/L～150G/L。臨床上將外周血中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白值及紅細(xì)胞比容低于正?；蚱渲幸豁?xiàng)明顯低于正常稱為貧血。,二紅細(xì)胞的生理特性1可塑變形性正常紅細(xì)胞在外力作用下具有變形的能力，稱為可塑變形性。外力撤消后，變形的紅細(xì)胞又可恢復(fù)其正常的雙凹圓碟形。紅細(xì)胞在全身血管中循環(huán)運(yùn)行時，必須經(jīng)過變形才能通過比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙。,,2滲透脆性紅細(xì)胞的等滲溶液09NACL溶液。正常人的紅細(xì)胞在042NACL溶液中開始出現(xiàn)小部分細(xì)胞破裂溶血，在035NACL溶液中全部紅細(xì)胞發(fā)生溶血。表明只有當(dāng)溶液滲透壓降低到一定程度時紅細(xì)胞才開始破裂，即紅細(xì)胞對低滲鹽溶液由一定的抵抗力。紅細(xì)胞的滲透脆性是指紅細(xì)胞在低滲溶液中發(fā)生膨脹破裂的特性。紅細(xì)胞對低滲鹽溶液抵抗力降低，稱為紅細(xì)胞的脆性升高，越容易發(fā)生溶血。一般來說新生的紅細(xì)胞滲透脆性較小，衰老的紅細(xì)胞滲透脆性較大。,3懸浮穩(wěn)定性紅細(xì)胞相對穩(wěn)定地懸浮血漿中而不易下沉的特性稱為紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性。臨床上常用紅細(xì)胞沉降率簡稱血沉，ESR來表示，系將抗凝血加入血沉管中垂直靜置，記錄第L小時末紅細(xì)胞下沉的數(shù)值，即血沉管上部出現(xiàn)的血漿毫米數(shù)。正常成年男性為0～15MM／H，女性為0～20MM／H。,三）紅細(xì)胞的主要生理功能,紅細(xì)胞中的血紅蛋白和碳酸酐酶分別在運(yùn)輸02和C02中起重要作用。紅細(xì)胞還參與體內(nèi)酸堿平衡的維持。,四紅細(xì)胞的生成與破壞1紅細(xì)胞的生成1前提條件紅骨髓造血功能正常是紅細(xì)胞生成的前提。當(dāng)骨髓受到某些藥物抗癌藥、氯霉素等、射線等理化因素的作用時，其造血功能受到抑制，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，稱為再生障礙性貧血。,2生成原料鐵和蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的基本原料。鐵需求量增大、攝人不足、吸收利用障礙和長期慢性失血等，會導(dǎo)致機(jī)體缺鐵，從而使血紅蛋白減少，引起臨床上常見的缺鐵性貧血小細(xì)胞低色素性貧血。3成熟因子在紅細(xì)胞分裂和成熟過程中，需要葉酸和維生素B12參與。當(dāng)葉酸和維生素B12缺乏時，紅細(xì)胞分裂延緩甚至發(fā)育停滯，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。,2紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成主要受促紅細(xì)胞生成素和雄激素調(diào)節(jié)。1促紅細(xì)胞生成素主要在腎合成。當(dāng)機(jī)體缺02時，該激素釋放增加，刺激紅骨髓，使紅細(xì)胞生成增多。2雄激素既能直接刺激骨髓造血，又能促進(jìn)腎合成促紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞生成增多。因此青春期后男性紅細(xì)胞多于女性。,3紅細(xì)胞的破壞紅細(xì)胞平均壽命120天。衰老的紅細(xì)胞變形性差且脆性加大，在湍急的血流中受到碰撞而破損。衰老或破損的紅細(xì)胞易滯留于肝、脾的血竇中，被巨噬細(xì)胞吞噬。脾功能亢進(jìn)時，紅細(xì)胞破壞增加，引起脾性貧血。,二、白細(xì)胞一白細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量和分類白細(xì)胞為無色、由核的細(xì)胞，在血液中一般呈球形。成人白細(xì)胞總數(shù)為40～100109／L，新生兒白細(xì)胞可達(dá)120～200109／L。飯后、運(yùn)動、妊娠分娩及月經(jīng)期等均可使白細(xì)胞增多。白細(xì)胞可分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞五類。,（二）白細(xì)胞的生理特性,白細(xì)胞能借助變形運(yùn)動穿過毛細(xì)血管壁游走出血管外在趨化因子的作用下白細(xì)胞在組織中能發(fā)生定向遷移白細(xì)胞朝向某些化學(xué)物質(zhì)發(fā)生運(yùn)動的特性，稱為趨化性。能吸引白細(xì)胞發(fā)生定向運(yùn)動的化學(xué)物質(zhì)，稱為趨化因子。一些白細(xì)胞具有吞噬異物及組織碎片的能力白細(xì)胞吞入并殺傷或降解病原物及組織碎片的過程稱為吞噬。具有吞噬能力的白細(xì)胞稱為吞噬細(xì)胞。白細(xì)胞還可分泌多種細(xì)胞因子白細(xì)胞還可分泌細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等多種細(xì)胞因子，通過自分泌、旁分泌等作用參與對炎癥和免疫反應(yīng)的調(diào)控。,（三）白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及主要生理功能分類百分比％主要生理功能中性粒細(xì)胞50～70吞噬細(xì)菌，尤其是入侵的化膿性細(xì)菌嗜堿性粒細(xì)胞0～1與組織中的肥大細(xì)胞共同參與過敏反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞1～4限制過敏反應(yīng)，參與蠕蟲免疫淋巴細(xì)胞20～40參與特異性免疫單核細(xì)胞2～8吞噬病原微生物及衰老細(xì)胞；識別殺傷腫瘤細(xì)胞,,,,三、血小板（一）血小板的形態(tài)和數(shù)量血小板是骨髓中成熟的巨核細(xì)胞脫落下來的細(xì)胞質(zhì)碎片，體積小，是最小的血細(xì)胞，無細(xì)胞核，呈雙面微凸的圓盤狀。正常成人血小板數(shù)為（100～300）109/L。劇烈運(yùn)動、妊娠、較大損傷后可使血小板增多；婦女月經(jīng)期血小板減少。當(dāng)血小板少于50109/L時，稱血小板過少，人體可出現(xiàn)異常出血傾向。當(dāng)血小板多于1000109/L時，稱血小板過多，則易發(fā)生血栓。,二血小板的生理特性1粘附、聚集和釋放血小板對于非血小板表面有強(qiáng)的粘附能力；血小板與血小板之間可以相互聚集形成血小板聚集物；可以釋放多種生物活性物質(zhì)（ATP、纖維蛋白原、凝血酶敏感蛋白和血小板源生長因子等）；2收縮和吸附血小板的收縮與血小板內(nèi)的收縮蛋白有關(guān)；血小板表面可吸附血漿中的凝血因子。如果血管內(nèi)皮破損，隨著血小板粘附和聚集于破損的局部，可使局部凝血因子濃度升高，有利于血液凝固和生理止血。,三血小板的生理功能,1維持血管內(nèi)皮完整性2參與生理性止血和凝血正常情況下，小血管受損后引起的出血在幾分鐘內(nèi)就會自行停止，這種現(xiàn)象稱為生理性止血。臨床上，常用小針刺破耳垂或指尖部皮膚，使血液自然流出，然后測定出血延續(xù)的時間，這段時間稱為出血時間，正常位13分鐘。,四、免疫防御,機(jī)體的免疫系統(tǒng)主要有三方面功能1、免疫防御中，清除侵入機(jī)體中的病原體及有害生物分子；2、免疫監(jiān)視，監(jiān)督并清除體內(nèi)出現(xiàn)的突變細(xì)胞及早期腫瘤；3、免疫耐受，對自身組織細(xì)胞產(chǎn)生的抗原不產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而對外來病原體及有害分子表達(dá)的抗原則產(chǎn)生免疫應(yīng)答。,（一）非特異免疫和特異免疫,機(jī)體的免疫防御功能包括固有免疫和適應(yīng)性免疫。固有免疫是機(jī)體先天具有的，在長期進(jìn)化中形成的防御機(jī)制，組成了抵御病原微生物等入侵異物的第一道生理防線。固有免疫細(xì)胞對入侵病原體的免疫應(yīng)答并不針對某一特定的抗原，無特異性，也稱非特異性免疫。病原微生物突破第一道防線后，淋巴細(xì)胞（T，B）能表達(dá)一種識別抗原的受體，這些受體能特異與抗原結(jié)合，產(chǎn)生適應(yīng)性免疫應(yīng)答，因而屬于特異性免疫（能克隆擴(kuò)增，有記憶特性）。,（二）T細(xì)胞和B細(xì)胞調(diào)節(jié)的免疫應(yīng)答,機(jī)體的特異性免疫包括細(xì)胞免疫和體液免疫。T細(xì)胞主要參與細(xì)胞免疫，B細(xì)胞主要參與體液免疫。1、T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答T細(xì)胞膜表面存在特征性標(biāo)志分子，即T細(xì)胞抗原受體（TCR），其作用是識別抗原。TCR的作用是識別蛋白質(zhì)多肽，但它不能直接識別進(jìn)入機(jī)體中的游離的蛋白質(zhì)多肽。這些多肽必須通過抗原提呈細(xì)胞（APC）的加工、處理后，T細(xì)胞才能識別。,,根據(jù)T細(xì)胞的免疫效應(yīng)功能，可分為輔助性T細(xì)胞（TH）（中心調(diào)控作用能分泌不同的細(xì)胞因子來刺激TC的活化和增殖，啟動細(xì)胞免疫應(yīng)答；能與激活的B細(xì)胞作用，啟動體液免疫應(yīng)答）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（TC）（免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，是T細(xì)胞中唯一具有直接攻擊和殺傷其他細(xì)胞能力的細(xì)胞）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（TR）（抑制T細(xì)胞，其釋放的淋巴因子能夠抑制性調(diào)節(jié)TH細(xì)胞核TC細(xì)胞的活化與增殖，達(dá)到免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)作用）。,2、B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答,與T細(xì)胞的免疫應(yīng)答顯著不同，B細(xì)胞所釋放的抗體與抗原結(jié)合后，能夠激起一個直接的超敏反應(yīng)。B細(xì)胞表面的B細(xì)胞抗原受體（BCR）復(fù)合物，能識別和結(jié)合入侵機(jī)體的特異性抗原分子。當(dāng)抗原與BCR結(jié)合后，產(chǎn)生的信號傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)，形成了激活B細(xì)胞的第一信號。B細(xì)胞的完全活化還需第二信號，即TH細(xì)胞給予的協(xié)同刺激信號。,（三）主動免疫和被動免疫,1、主動免疫當(dāng)機(jī)體與某種特異抗原第一次接觸時，血液中的抗體濃度在初始反應(yīng)幾天（510D）后達(dá)到一個高峰，并在幾個星期內(nèi)逐漸下降。在此過程中被激活的淋巴細(xì)胞能夠連續(xù)分裂、增殖，產(chǎn)生一個特異性克隆，此過程稱為主動免疫。當(dāng)?shù)诙谓佑|同一抗原時，第二次反應(yīng)具有抗體分泌量大、反應(yīng)迅速的特點(diǎn)，一般在2H內(nèi)血液中的抗體濃度就達(dá)到高峰，使機(jī)體在更嚴(yán)重病原體侵入之前就做好準(zhǔn)備。應(yīng)用疫苗接種,2、被動免疫,被動免疫是將機(jī)體免疫應(yīng)答產(chǎn)生的活性產(chǎn)物轉(zhuǎn)輸給非免疫的個體，以達(dá)到抵抗同一抗原的作用。應(yīng)用注射抗血清解蛇毒；母乳喂養(yǎng),第三節(jié)血液凝固與纖維蛋白溶解,一、血液凝固血液由流動的液體狀態(tài)變?yōu)椴荒芰鲃拥哪z狀態(tài)的過程稱為血液凝固，簡稱血凝。,（一）凝血因子血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)統(tǒng)稱為凝血因子，共有12種。編號中文名稱編號中文名稱因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅸ血漿凝血激酶因子Ⅲ組織因子因子Ⅹ斯圖亞特因子因子ⅣCA2因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅴ前加速素因子Ⅻ接觸因子因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子,,,,,,上述凝血因子中①除因子Ⅳ是CA2外，其余均為蛋白質(zhì)。②多數(shù)以酶原形式存在，激活后才具有酶的活性，活性形式以右下角加“A”表示。③除因子Ⅲ存在于組織中外，其余的凝血因子均存在于血漿中。④大部分凝血因子在肝合成，且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等在合成時需要維生素K參與。若肝功能障礙或維生素K缺乏，會因凝血障礙而發(fā)生出血傾向。,二血液凝固過程血液凝固的本質(zhì)是一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的過程。大致分為三個基本步驟因子X（斯圖亞特因子）的激活；凝血酶原（因子II）的激活；纖維蛋白原因子I轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（IA）。,凝血過程是一系列復(fù)雜的酶促連鎖反應(yīng)，一旦觸發(fā)，凝血因子的相繼激活就如“瀑布”樣迅速進(jìn)行，直到血液凝固。,三抗凝系統(tǒng)正常情況下，血管內(nèi)皮完整，血液不會發(fā)生凝血，即使有損傷發(fā)生時，血液凝固也僅限于受損血管的局部，并不延及未損部位，全身血液循環(huán)不會受到影響，原因在于血液中存在抗凝物質(zhì)。血液中的抗凝物質(zhì)主要有抗凝血酶Ⅲ和肝素。,,抗凝血酶Ⅲ是由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要的抗凝球蛋白，它可以通過與凝血酶或一些凝血因子活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合而抑制其活性，導(dǎo)致凝血因子失活。肝素許多組織中均有分布，可與抗凝血酶結(jié)合，大大提高抗凝物質(zhì)的活性。,二、纖維蛋白溶解纖維蛋白被分解液化的過程稱為纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）。纖溶過程大致分兩個階段第一階段是纖溶酶原的激活，第二階段為纖維蛋白的溶解。,（一）纖溶酶原的激活能使纖溶酶原激活的物質(zhì)統(tǒng)稱為纖溶酶原激活物，主要有以下幾類①由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管激活物。②組織損傷時釋放的組織激活物。③依賴于因子ⅫA的激活物。（二）纖維蛋白和纖維蛋白原溶解纖溶酶可將纖維蛋白和纖維蛋白原分解為許多可溶性的小肽，總稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP。,三纖溶抑制物血漿中存在許多對抗纖維蛋白溶解的物質(zhì)，統(tǒng)稱為纖溶抑制物，主要有兩類一類是抗活化素，能夠抑制纖溶酶原的激活。另一類是抗纖溶酶，能與纖溶酶結(jié)合成復(fù)合物并使其失活。正常情況下，機(jī)體的凝血與纖溶處于動態(tài)平衡狀態(tài)，既保證出血時能有效止血，又能適時疏通血管，維持血流的正常運(yùn)行。,第四節(jié)血型與輸血,正常成人血量占體重78。足夠的血量是維持動脈血壓穩(wěn)定、保證組織器官血液供應(yīng)的必要條件。若急性失血達(dá)一定數(shù)量（如30％以上），可能危及生命，應(yīng)立即輸血搶救。,一、血型與紅細(xì)胞凝集血型是血細(xì)胞膜上特異性抗原的類型，這些抗原是人體免疫系統(tǒng)識別“自我”與“異己”的標(biāo)志。一般所說的血型是指紅細(xì)胞膜上特異性抗原的類型。,若將血型不同的兩個人的血液滴加在玻片上并使之混合，則紅細(xì)胞可凝集成一簇簇不規(guī)則細(xì)胞團(tuán)，這個現(xiàn)象稱為紅細(xì)胞凝集。紅細(xì)胞凝集的實(shí)質(zhì)是紅細(xì)胞膜上的特異性抗原（凝集原，AGGLUTINOGEN）和相應(yīng)的抗體（凝集素，AGGLUTININ）發(fā)生的抗原抗體反應(yīng)。當(dāng)給人體輸入血型不相容的血液時，在血管內(nèi)發(fā)生紅細(xì)胞凝集和溶血，可危及生命。,二、紅細(xì)胞血型2002年國際輸血協(xié)會1SBT血型命名委員會確認(rèn)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)有25個，其中與臨床關(guān)系最密切的血型系統(tǒng)是ABO血型系統(tǒng)和RH血型系統(tǒng)。一ABO血型系統(tǒng)ABO血型系統(tǒng)中有兩種不同的抗原，分別稱為A抗原和B抗原。在人類血清中含有與其相對應(yīng)的兩種抗體，抗A抗體和抗B抗體。ABO血型系統(tǒng)的分型是根據(jù)紅細(xì)胞膜上是否存在A抗原和B抗原而將血液分為四型。,ABO血型中的凝集原與凝集素血凝集原凝集素型A凝集原B凝集原抗A凝集素抗B凝集素A型有無無有B型無有有無AB型有有無無O型無無有有,,,,,,ABO血型的鑒定,利用抗原和抗體發(fā)生特異性結(jié)合的原理，將待測紅細(xì)胞分別與抗B血清、抗A血清和抗A抗B血清混合，在適宜的條件下觀察有無凝集現(xiàn)象。,ABO血型系統(tǒng)還有多種亞型，其中與臨床關(guān)系密切的主要是A型中的A1（A抗原和A1抗原，抗B抗體）和A2（A抗原，抗B抗體和抗A1抗體）亞型，同樣AB型血型中也有A1B和A2B兩種亞型。ABO亞型的存在可能引起血型誤判，因此在輸血時應(yīng)特別注意亞型的存在。,二RH血型系統(tǒng)RH血型系統(tǒng)是繼ABO血型系統(tǒng)之后被發(fā)現(xiàn)的又一個紅細(xì)胞血型系統(tǒng)。該血型系統(tǒng)紅細(xì)胞膜上已發(fā)現(xiàn)有40多種抗原，與臨床關(guān)系密切的有D、E、C、C、E五種抗原，其中以D抗原的抗原性最強(qiáng)。凡紅細(xì)胞膜上含有D抗原者稱為RH陽性，無D抗原者稱為RH陰性。,RH血型系統(tǒng)的特點(diǎn)是血清中不存在天然抗體，但RH陰性者經(jīng)D抗原刺激后可產(chǎn)生抗D抗體。意義1、當(dāng)RH陰性者第一次接受RH陽性者的血液，不會發(fā)生凝集反應(yīng)，但RH陰性者經(jīng)輸血后會產(chǎn)生抗D抗體。若再次接受RH陽性者的血液，就可發(fā)生紅細(xì)胞的凝集反應(yīng)而溶血。,2、若RH陰性的母親懷有RH陽性的胎兒，在分娩時胎兒的紅細(xì)胞或D抗原可以進(jìn)入母體，母體經(jīng)刺激后產(chǎn)生抗D抗體。若再次孕育RH陽性胎兒，母體內(nèi)的抗D抗體就會通過胎盤與胎兒紅細(xì)胞膜上的D抗原發(fā)生凝集反應(yīng)，引起胎兒死亡或新生兒溶血。因此，對RH陰性者的輸血及多次妊娠的婦女應(yīng)特別重視。,三、輸血原則輸血是治療某些疾病、搶救失血傷員和保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要手段。為了安全和有效的輸血，必須遵守輸血原則，輸血的根本原則就是要避免發(fā)生凝集反應(yīng)，首選同型輸血。,由于血液中存在多種血型系統(tǒng)，即使是ABO血型系統(tǒng)，也存在著多個亞型，為避免亞型之間發(fā)生凝集反應(yīng)，即便同型輸血，也必須進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。交叉配血試驗(yàn)分為主側(cè)與次側(cè)主側(cè)試驗(yàn)，即把供血者的紅細(xì)胞與受血者的血清進(jìn)行相混合；次側(cè)試驗(yàn)，即把受血者的紅細(xì)胞與供血者的血清相混合。配血結(jié)果有三種。,1配血不合若主側(cè)出現(xiàn)凝集反應(yīng)為配血不合，絕對不能進(jìn)行輸血。2配血相合主側(cè)、次側(cè)均不凝集為配血相合，可以進(jìn)行輸血。只有輸同型血才會配血相合。,3配血基本相合若主側(cè)不凝集，次側(cè)凝集，為配血基本相合，見于異型輸血，只在緊急情況下，進(jìn)行少量輸血一次不超過300ML，輸血速度不宜過快，并應(yīng)密切注意觀察。,以往曾把O型血的人稱為“萬能供血者”，AB型血的人稱為“萬能受血者”，這種說法是不足取的。因?yàn)镺型血的紅細(xì)胞上雖然沒有A和B抗原，不會被受血者的血漿凝集，但其血漿中的抗A抗體和抗B抗體能與其他血型受血者的紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)。同理，AB血型的人A和B抗原可能和獻(xiàn)血者的血清發(fā)生凝集反應(yīng)。,

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簡介：,,酸堿平衡紊亂,病理生理教研室授課教師胡業(yè)佳,酸堿平衡紊亂,第一節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)第二節(jié)反映血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)及其意義第三節(jié)單純酸堿平衡紊亂第四節(jié)混合型酸堿平衡紊亂第五節(jié)分析判斷酸堿平衡紊亂的方法,,講述內(nèi)容,第4章酸堿平衡紊亂,維持體液PH相對穩(wěn)定的過程稱為酸堿平衡。,ACIDBASEBALANCE,在一些病理情況下，由于酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，形成酸堿平衡紊亂。,ACIDBASEDISTURBANCE,在一些病理情況下，由于酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，形成酸堿平衡紊亂。,在一些病理情況下，由于酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，形成酸堿平衡紊亂。,在一些病理情況下，由于酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，形成酸堿平衡紊亂。,第4章酸堿平衡紊亂,,第一節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié),酸堿物質(zhì)的來源,⒈酸供H的物質(zhì),ACID,⑴揮發(fā)酸,⑴固定酸非揮發(fā)酸,VOLATILEACID,FIXEDUNVOLATILEACID,第4章酸堿平衡紊亂,,⑴揮發(fā)酸,VOLATILEACID,CO2H2O,H2CO3,HHCO3,,CO2,300400L/D,H,15MOL/D,第4章酸堿平衡紊亂,,肺,除了H2CO3以外的,H2SO4,HCL,有機(jī)酸乳酸、酮酸、尿酸,H3PO4,H,50100MMOL/D,第4章酸堿平衡紊亂,三大物質(zhì)代謝產(chǎn)生,腎,⒉堿,BASE,氨基酸,,NH3,水果、蔬菜,,有機(jī)酸鹽,比酸少得多,HCO3－,第4章酸堿平衡紊亂,,腎,機(jī)體內(nèi)存在著對酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制包括體液調(diào)節(jié)、肺臟以及腎臟的調(diào)節(jié),血液的緩沖作用,一血液中緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,緩沖系統(tǒng),由一種弱酸和相應(yīng)的弱酸鹽組成的緩沖對,A－/HA,第4章酸堿平衡紊亂,一血液中緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,第4章酸堿平衡紊亂,HCO3－/H2CO3其緩沖能力最強(qiáng),含量最高53％,開放性可結(jié)合通過肺臟和腎臟對血液中的HCO3－和CO2,可緩沖所有固定酸,,HCO3－H,H2CO3OH－,H2OHCO3－,H2CO3,H2OCO2,,,,酸中毒,H,,堿中毒,H,,,,,第4章酸堿平衡紊亂,不能緩沖揮發(fā)酸，但可使使強(qiáng)酸變?nèi)跛幔瑥?qiáng)堿變?nèi)鯄A。,二肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用,H2CO3,CO2,PH,HCO3－,H2CO3,,,排酸,,酸中毒,,排酸增強(qiáng),,通氣過度,堿中毒,,排酸減弱,,通氣抑制,第4章酸堿平衡紊亂,,二氧化碳分壓PACO24060MMHG肺通氣增大，大于80MMHG二氧化碳麻醉,酸堿平衡的變化形成CO2和H的濃度變化刺激外周、中樞化學(xué)感受器,三腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié),三腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié),排酸保堿,排H回吸收HCO3－,⒈近曲小管泌H重吸收HCO3－,⒉遠(yuǎn)端腎單位泌H重吸收HCO3－,⒊NH4的分泌,第4章酸堿平衡紊亂,,HCO3－,NA＋,,NAHCO3,,H＋,,H＋,,H2CO3,,CO2H2O,,CO2,H2O,,H2CO3,,HCO3－,,NA＋,,K＋,,NA＋,,,NAHCO3,CA,第4章酸堿平衡紊亂,⒈近曲小管泌H重吸收HCO3－,基側(cè)膜,管腔膜,CA碳酸酐酶，可催化CO2和H2O結(jié)合成碳酸，主要存在于腎小管細(xì)胞管腔膜的刷狀緣上,近曲小管的泌H主要通過H、NA＋交換完成,CO2H2O,,H2CO3,,HCO3－,H,,,CL－,,,H,HCO3－,＋HPO42－,,H2PO4－,CA,第4章酸堿平衡紊亂,⒉遠(yuǎn)端腎單位泌H重吸收HCO3－,管腔膜,基側(cè)膜,遠(yuǎn)曲小管和集合管的潤細(xì)胞借助管腔膜的HATP泵向管腔泌氫，同時在基側(cè)以CL－、HCO3－交換重吸收HCO3－。,尿液酸化，為腎小管的遠(yuǎn)端酸化作用,谷氨酰胺,,,NH3,谷氨酸,,,Α酮戊二酸,,HCO3－,H2CO3,,,H,,,,NH4,,NA＋,,NA＋,,K＋,,NA＋,,,NAHCO3,NH4,,H,NH3,,,NH3,,谷氨酰胺酶,,第4章酸堿平衡紊亂,⒊NH4的分泌,主要發(fā)生于近曲小管，其是泌NH4的主要場所，NH4的生成和排出是PH依賴的，酸中毒越重尿排NH4越多。,基側(cè)膜,基側(cè)膜,管腔膜,管腔膜,尿液中的H被NH3中和，形成NH4隨尿排出,四組織細(xì)胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié),H,,,K,,酸中毒,堿中毒,H,,,K,,第4章酸堿平衡紊亂,,酸堿來源及其調(diào)節(jié)小結(jié),四種調(diào)節(jié)方式比較，各有其特點(diǎn)①血液緩沖系統(tǒng)反應(yīng)迅速，但緩沖作用不持久（要靠肺、腎協(xié)助）；②組織細(xì)胞的緩沖作用強(qiáng)，較快（34H）但易造成電解質(zhì)的紊亂；③肺效能最強(qiáng)，30MIN達(dá)到高峰，但僅對CO2有調(diào)節(jié)作用；④腎對排固定酸及保酸作用大，但起效慢（35天）。,第二節(jié)酸堿平衡常用指標(biāo),PHPKALG,HCO3－,H2CO3,,PH,HCO3－,H2CO3,,,≈20/1,HENDERSONHASSELBALCH方程,第二節(jié)酸堿平衡常用指標(biāo),一PH,,第二節(jié)酸堿平衡常用指標(biāo),一PH,735745,PH＜735,酸中毒,PH＞745,堿中毒,HCO3－,H2CO3,,,≈20/1,第4章酸堿平衡紊亂,PH值主要取決于HCO3－/H2CO3的比值兩者比值維持在20/1，PH的值即處在正常范圍內(nèi)，PH值的變化隨著HCO3－，和H2CO3（PACO2的變化而變化。,PH正常,沒有酸堿紊亂,代償型酸堿平衡紊亂,混合型酸堿平衡紊亂,第4章酸堿平衡紊亂,二動脈血二氧化碳分壓,PACO2,3346MMHG，平均40MMHG,PACO2,,,呼吸,,,呼吸性酸中毒、代償后代堿,PACO2,,,呼吸,,,呼吸性堿中毒、代償后代酸,第4章酸堿平衡紊亂,PACO2物理性溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力,,三HCO3標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,SB,22～27MMOL/L，平均24MMOL/L,標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，全血在T38℃，SO2100，用PCO2為40MMHG的氣體平衡所測得的血漿HCO3－含量。,SB,,,代謝性堿中毒,SB,,,代謝性酸中毒,第4章酸堿平衡紊亂,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽STANDARDBICARBONATE,反應(yīng)代謝性因素,,隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際體溫、PCO2和血氧飽和度條件下所測得的血漿HCO3－含量。,第4章酸堿平衡紊亂,三HCO3標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,實(shí)際碳酸氫鹽ACTUALBICARBONATE,既反應(yīng)呼吸因素又反應(yīng)代謝性因素,AB,SB,AB＞SB,,CO2潴留,AB＜SB,,CO2減少,,通氣抑制,,通氣過度,第4章酸堿平衡紊亂,三HCO3標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,正常人,呼吸性酸中毒或代償后代謝性堿中毒,呼吸性堿中毒或代償后代謝性酸中毒,四緩沖堿,BB,45～55MMOL/L其中HCO3－為2227MMOL/L,血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和。,BUFFERBASE,第4章酸堿平衡紊亂,反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo),＜45MMOL/L代謝性酸中毒＞55MMOL/L代謝性堿中毒,五堿剩余,BE,±3MMOL/L,標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定至PH74時所需要的酸或堿的量。,BASEEXCESS,BE為正,,酸滴定,,堿剩余,BE為負(fù),,堿滴定,,堿缺失,第4章酸堿平衡紊亂,見于代謝性堿中毒或代償后的呼酸,見于代謝性酸中毒或代償后的呼堿,六陰離子間隙,ANIONGAP,AGUA－UC,UNDETERMINEDCATION,UNDETERMINEDANION,AG,,,NA＋＋UCCL－＋HCO3－＋UA,UA－UCNA＋－CL－＋HCO3－,AG,第4章酸堿平衡紊亂,血漿未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值,,AGNA＋－CL－＋HCO3－,140－104＋24,12±2MMOL/L,AG,,,UA增加,,酸性物質(zhì)蓄積,AG＞16MMOL/L,代酸,第4章酸堿平衡紊亂,第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂,代謝性,單純型,混合型,呼吸性,酸中毒,堿中毒,,,,,第4章酸堿平衡紊亂,一代謝性酸中毒,細(xì)胞外液H＋增加和或HCO3－丟失而引起的以血漿HCO3－減少為特征的酸堿平衡紊亂。,METABOLICACIDOSIS,PH,HCO3－,PACO2,,,HHCO3－,,H2OCO2,,第4章酸堿平衡紊亂,是臨床上最常見的一種酸堿平衡紊亂,,女，46歲，糖尿病10余年，因昏迷狀態(tài)入院。BP90/40MMHG，P101次/分，呼吸深大，28次/分。血糖101＜64MMOL/L，Β羥丁酸10＜03MMOL/L，尿素BUN326080MMOL/L，K＋56MMOL/L，NA＋160MMOL/L，CL－104MMOL/L；PH713，PACO230MMHG，,第4章酸堿平衡紊亂,AB99MMOL/L，SB109MMOL/L，BE－180MMOL/L；尿酮體，糖，酸性。心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。低滲鹽水灌胃，靜脈滴注等滲鹽水、胰島素等搶救，6小時后患者呼吸平穩(wěn)，神志清醒，血K＋33MMOL/L。,第4章酸堿平衡紊亂,,㈠代酸原因和機(jī)制,HCO3減少或H＋增多（酸多堿少）,1HCO3丟失,腸道液喪失腎小管酸中毒碳酸酐酶抑制劑燒傷血漿滲出,2固定酸產(chǎn)生↑,⑴乳酸酸中毒⑵酮癥酸中毒,3腎臟排酸↓,5高鉀血癥,4酸物攝入↑,腎功能障礙,,（1）、乳酸中毒任何原因?qū)е碌娜毖跣菘?、心衰、心搏驟停、嚴(yán)重貧血、肺水腫（2）、酮癥酸中毒糖尿病、酒精中毒、嚴(yán)重營養(yǎng)不良（饑餓）,攝入大量的乙酰水楊酸，含氯的成酸性藥物,㈡代酸的分類,AG增高型代酸（血氯正常）,,,NA＋,AG,,HCO3,,CL,常見原因,排酸減少GFR嚴(yán)重降低攝入酸過水楊酸產(chǎn)酸增加乳酸、酮癥酸中毒,AG,AG正常型代酸（高血氯）,,,NA＋,AG,,HCO3,,CL,常見原因,當(dāng)血漿中HCO3－濃度原發(fā)性降低并同時伴有血氯代償性增高時形成的代謝性酸中毒,CL－,指除了含氯以外的任何酸固定酸的血漿濃度增大時的代謝性酸中毒,HCO3丟失腹瀉、腸道引流腎功能障礙泌H減少腎小管性酸中毒重吸收HCO3－減少CA抑制劑泌H障礙含氯酸性鹽攝入過多,㈢機(jī)體的代償調(diào)節(jié),⒈血液的緩沖,HHCO3－,,H2OCO2,⒉肺的代償調(diào)節(jié),PH,HCO3－,PACO2,,,,,酸中毒深大呼吸,一代謝性酸中毒,⒊腎臟的代償調(diào)節(jié),PH,,,碳酸酐酶,谷氨酸脫氫酶,谷氨酰胺酶,,活性增強(qiáng),腎排酸保堿功能增強(qiáng)，1224H后起效，3天后達(dá)到最大效能。,第4章酸堿平衡紊亂,一代謝性酸中毒,⒋細(xì)胞內(nèi)外離子交換,H,,,K,,高鉀血癥,第4章酸堿平衡紊亂,一代謝性酸中毒,與細(xì)胞內(nèi)的緩沖對如蛋白、磷酸鹽、血紅蛋白等發(fā)生緩沖反應(yīng),慢性代謝性酸中毒，血中高濃度H使骨中的磷酸鈣、碳酸鈣釋放以緩沖高濃度的H導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣,⒌骨骼的緩沖,骨鹽溶解,,脫鈣,PH,HCO3－,PACO2,,,,,,代謝性指標(biāo),AB,、SB,、BB,,BE負(fù)值增大，AG增大,原發(fā)性降低,呼吸性指標(biāo),PACO2,,繼發(fā)性降低,,K＋56MMOL/L，PH713，PACO230MMHG，AB99MMOL/L，SB109MMOL/L，BE－180MMOL/L。,第4章酸堿平衡紊亂,AB＜SB,一代謝性酸中毒,PH735745,代償性代謝性酸中毒,PH＜735,失代償性代謝性酸中毒,第4章酸堿平衡紊亂,一代謝性酸中毒,㈣對機(jī)體的影響,⒈心血管系統(tǒng),⑴心律失常,高鉀,⑵心肌收縮力減弱,①抑制肌質(zhì)網(wǎng)對CA2＋攝取、儲存、釋放,②影響CA2＋內(nèi)流,②競爭性抑制CA2＋與肌鈣蛋白結(jié)合,⑶心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低,第4章酸堿平衡紊亂,一代謝性酸中毒,使毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放，引起低血壓、休克,⒉中樞神經(jīng)系統(tǒng),抑制,⑴Γ氨基丁酸生成增多,⑵生物氧化酶活性抑制，ATP生成減少,第4章酸堿平衡紊亂,一代謝性酸中毒,患者出現(xiàn)乏力、倦怠，嚴(yán)重者嗜睡、昏迷。,⒊骨骼系統(tǒng),見于慢性代謝性酸中毒如慢性腎衰小兒可形成腎性佝僂病、纖維性骨炎成人骨軟化癥、骨骼畸形，易骨折,

簡介：SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROMES,嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROMES）,2002年11月出現(xiàn)在廣東佛山，并迅速形成流行態(tài)勢。2002年11月－2003年8月5日，29個國家報(bào)告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例。報(bào)告病例的平均死亡率為93。傳染性非典型肺炎，非典主要癥狀發(fā)熱，咳嗽，頭痛，肌肉酸痛。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38℃。,,,,第六章發(fā)熱FEVER,概述,,1,,,病因和發(fā)病機(jī)制,2,,,時相及熱代謝特點(diǎn),3,防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),4,本章主要內(nèi)容,掌握發(fā)熱、過熱、EP概念；掌握發(fā)熱的機(jī)制、時相及代謝特點(diǎn)；熟悉發(fā)熱激活物、EP種類。了解發(fā)熱防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),大綱要點(diǎn),第一節(jié)概述,發(fā)熱不是獨(dú)立疾病，而是多種疾病所共有病理過程和臨床表現(xiàn)包括體溫升高、免疫和諸多生理功能的改變等是疾病重要信號。,一、正常體溫的相關(guān)概念,正常成人體溫維持在37℃，一晝夜上下波動不超過1℃人體溫度存在性別、年齡差異。,正常體溫腋窩360370舌下363372直腸365377,散熱,產(chǎn)熱,體溫是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)高級中樞視前區(qū)下丘腦前部POAH次級中樞延髓、脊髓正常體溫的調(diào)節(jié)過程,,正常體溫調(diào)節(jié),,T37℃,T05?C,過熱被動性體溫升高體溫調(diào)定點(diǎn),,生理性體溫?,病理性體溫?,發(fā)熱調(diào)節(jié)性體溫升高體溫＝調(diào)定點(diǎn),,體溫升高,月經(jīng)前期,劇烈運(yùn)動,應(yīng)激、精神緊張,,體溫升高發(fā)熱,無體溫調(diào)定點(diǎn)變化,,,,發(fā)熱的概念（FEVER,,,,,,由于致熱源的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過05度）時，稱之為發(fā)熱（FEVER。,,過熱HYPERTHERMIA,,,,癲癇大發(fā)作、甲亢、全麻藥,中暑，汗腺缺乏癥,下丘腦損傷出血，炎癥,產(chǎn)熱過度,散熱障礙,體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,被動性體溫升高,體溫調(diào)定點(diǎn),,,,,,,,由于體溫調(diào)節(jié)障礙、或散熱障礙、及產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，這類體溫升高稱為過熱，是被動性體溫升高,,,,表61過熱和發(fā)熱的比較,第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制CAUSESANDMECHANISMS,發(fā)熱激活物,產(chǎn)EP細(xì)胞,EP,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,產(chǎn)熱↑散熱↓,體溫升高,,,,,,,,,一、發(fā)熱激活物,凡能激活體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)稱為發(fā)熱激活物,包括外源性致熱原（EXOGENOUSPYROGEN）和某些體內(nèi)產(chǎn)物。,發(fā)熱激活物,外致熱原,體內(nèi)產(chǎn)物,瘧原蟲,真菌,病毒,螺旋體,細(xì)菌,類固醇,AGAB,,,,,,,,,,,致炎物,,微生物外源性致熱原,來自體外的發(fā)熱激活物,細(xì)菌革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌病毒真菌螺旋體瘧原蟲,（1）革蘭陰性菌,大腸桿菌,淋球菌,致熱成分全菌體、內(nèi)毒素ET，脂多糖LPS,O特異側(cè)鏈核心多糖脂質(zhì)ALIPIDA致熱性和毒性的主要成分,,細(xì)菌,葡萄球菌,鏈球菌,白喉?xiàng)U菌,致熱成分全菌體，外毒素,可溶性外菌素致熱外毒素白喉毒素,（2）革蘭陽性菌,細(xì)菌,內(nèi)毒素、外毒素的比較,種類,外毒素,內(nèi)毒素,來源,G及部分G,,存在部位,活菌分泌或細(xì)菌溶解散出,細(xì)胞壁成分、細(xì)菌裂解后釋出,化學(xué)成分,蛋白質(zhì),脂多糖,穩(wěn)定性,差、60～80℃30M破壞,好、160℃2～4H破壞,毒性作用,強(qiáng)、對機(jī)體組織器官有選擇性，引起特殊臨床表現(xiàn),較弱、各種內(nèi)毒素作用大致相同，引起休克，發(fā)熱，DIC等,抗原性,強(qiáng)，能刺激機(jī)體形成抗毒素,弱，能刺激機(jī)體形成抗體，但無中和作用,,,,,,,G,致熱成分全菌體、肽聚糖、多糖、蛋白質(zhì),（3）分枝桿菌,結(jié)核分枝桿菌,,,病毒,致熱成分全病毒體及所含的血細(xì)胞凝集素,流感病毒,SARS,SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME,甲型H1N1流感病毒,真菌,致熱成分全菌體及所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì),口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,螺旋體,致熱成分代謝裂解成分和外毒素,鉤端螺旋體,梅毒螺旋體,瘧原蟲,致熱成分裂殖子和瘧色素,間日瘧原蟲,瘧原蟲的裂殖子,,間歇熱,體內(nèi)產(chǎn)物,1、抗原抗體復(fù)合物2、制熱性類固醇本膽烷醇酮3、致炎物和炎癥灶激活物硅酸鹽結(jié)晶和尿酸鹽結(jié)晶,,,發(fā)熱,感染性發(fā)熱,由病原微生物引起5060,非感染性發(fā)熱,由病原微生物以外因素引起,二內(nèi)生致熱原（ENDOGENOUSPYROGEN,EP）,CONCEPT產(chǎn)EP的細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。,發(fā)熱激活物,,IL1TNFINFIL6MIP1,EPS,單核/巨噬細(xì)胞淋巴、內(nèi)皮、成纖維、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,其它表皮角化細(xì)胞角膜上皮細(xì)胞,,,,,腫瘤細(xì)胞,,,,,（二）EP的種類,,,MIP1,,性質(zhì)多肽類物質(zhì)，分子量小,受體廣泛分布于腦內(nèi)不耐熱，70?C30MIN滅活，致熱性強(qiáng)產(chǎn)生的細(xì)胞單核巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等兩種亞型IL1?和IL1?致熱特點(diǎn),①阻斷劑為水楊酸鈉②大劑量應(yīng)用時產(chǎn)生雙相熱③無耐受性,反復(fù)注射不產(chǎn)生耐受性,白細(xì)胞介素1（INTERLEUKIN1,IL1）,支持依據(jù),冷敏神經(jīng)元放電頻率↑,③IL1給鼠、兔IV發(fā)熱小劑量單相熱大劑量雙相熱,,,,②ET引起的發(fā)熱中，循環(huán)內(nèi)也有大量IL1,時間,體溫,,單相熱,,雙相熱,單相熱直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞；雙相熱第一峰多由于直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起，第二峰產(chǎn)生另一種物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。,,性質(zhì)具有抗病毒、抗腫瘤蛋白質(zhì)，不耐熱，600C40MIN失活；產(chǎn)生細(xì)胞T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等亞型多種，IFN?和IFN?與發(fā)熱有關(guān)致熱特點(diǎn),干擾素（INTERFERON,IFN）,①單相熱，反復(fù)注射產(chǎn)生耐受。②是細(xì)胞對病毒感染的反應(yīng)產(chǎn)物，可能是病毒感染引起發(fā)熱的重要EP。,支持依據(jù)①IFN可引起人和動物發(fā)熱，并有劑量依賴性；②可引起腦內(nèi)或組織切片中PGE含量升高。,性質(zhì)小分子蛋白，不耐熱，700C30MIN失活產(chǎn)生細(xì)胞巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等兩種亞型TNF?和TNF?致熱特點(diǎn),腫瘤壞死因子（TUMORNECROSISFACTOR,TNF）,①作用較強(qiáng)，可被布洛芬阻斷②小劑量→單相熱大劑量→雙相熱③TNF在體內(nèi)外均能刺激IL1的產(chǎn)生,支持依據(jù),①TNFIV→發(fā)熱,,②腦室內(nèi)注射→發(fā)熱，并伴有PGE↑,,,性質(zhì)184個氨基酸組成的蛋白質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞單核、內(nèi)皮、成纖維等多種細(xì)胞致熱特點(diǎn)較弱,可被環(huán)氧化酶抑制劑阻斷。,白細(xì)胞介素6（IL6）,支持依據(jù)①IL6能引起各種動物的發(fā)熱反應(yīng)；②IV或腦室內(nèi)注射IL6T↑，可被布洛芬和吲哚美辛阻斷③動物發(fā)熱期間，血漿或腦脊液中IL6的活性↑④用IL1Β抗血清阻斷LPS性發(fā)熱，同時也抑制了IL6的↑。,,為一種肝素結(jié)合蛋白。皮下注射此因子能引起炎癥反應(yīng)及發(fā)熱反應(yīng)。,巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1（MIP1）,,,,LPS,LBP,,,,SIGNALTRANSDUCTION,EPIL1、TNF、IL6、INF,,產(chǎn)EPCELL內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞,血清中LPS結(jié)合蛋白,脂多糖,基因轉(zhuǎn)錄，EP表達(dá),激活NFΚB,二內(nèi)生致熱原的生成和釋放,,,TOLL樣受體,,,,LPSSCD14,,,,LBP,,,,,,,,,,MCD14,,,,產(chǎn)EPCELL單核/巨噬細(xì)胞,,體溫?,體溫調(diào)定點(diǎn)?,,,,,產(chǎn)EP細(xì)胞,,發(fā)熱激活物,EP,,三、致熱信號傳入中樞的途徑,致熱信號傳入中樞的途徑,通過終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號,通過血腦屏障直接進(jìn)入腦,在血腦屏障的CAP床部位分別存在有IL1、IL6、TNF的可飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制；EP也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或易化擴(kuò)散入腦，通過腦脊液循環(huán)到達(dá)POAH。,經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入,,通過下丘腦終板血管器OVLTOVLT位于視上隱窩上方，緊靠POAH，是BBB的薄弱部位，存在有孔CAP，對大分子物質(zhì)有較大的通透性；EP被巨噬細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜受體識別結(jié)合產(chǎn)生發(fā)熱介質(zhì)POAH發(fā)熱③EP作用于巨噬細(xì)胞→釋放介質(zhì)→神經(jīng)元→突觸接觸→POAH神經(jīng)元,,,,,,,,,,EP,,,,,巨噬細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,POAH神經(jīng)元,POAH神經(jīng)元,第三腦室視上隱窩,視神經(jīng)交叉,毛細(xì)血管,,OVLT區(qū),,,依據(jù)①切斷膈下迷走神經(jīng)后腹腔注射IL1或IVLPS不再引起發(fā)熱；②肝迷走神經(jīng)節(jié)旁神經(jīng)上有IL1受體。,通過刺激迷走神經(jīng)將信息傳到中樞,正調(diào)節(jié)中樞,,負(fù)調(diào)節(jié)中樞,,視前區(qū)下丘腦前部POAH,冷敏神經(jīng)元興奮產(chǎn)熱熱敏神經(jīng)元興奮散熱,中杏仁核MAN，腹中膈VSA弓狀核,體溫調(diào)節(jié)中樞,四、EP引起“調(diào)定點(diǎn)”上移的機(jī)制,熱限的存在,FEVER時體溫很少會超過41oC，為什么機(jī)體存在一個負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制（NEGATIVEFEEDBACKMECHANISM,阻止體溫?zé)o限上升。這種發(fā)熱時體溫上升的高度被限制在一個特定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱之熱限（FEBRILECEILING）。熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有重要的意義。,,發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),無論EP能否通過血腦屏障到達(dá)下丘腦，它們引起發(fā)熱都有一個潛伏期，提示EP需要通過一定作用方式才能引起發(fā)熱。,EP,調(diào)定點(diǎn)上移,,,,,EP并不直接作用于SETPOINT神經(jīng)元，而是通過刺激相應(yīng)的細(xì)胞或神經(jīng)元，釋放某些中樞介質(zhì)來改變調(diào)定點(diǎn)。,EP,正調(diào)節(jié)介質(zhì),負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),POAH,MAN、VSA,中心體溫?,,,,,,,＋,－,前列腺素EPGEPGE注入動物腦室引起發(fā)熱，潛伏期比EP短EP誘導(dǎo)發(fā)熱期間，動物CSF中PGE水平升高PGE合成抑制劑解熱的同時也降低了CSF中PGE水平NA＋/CA2＋比值腦室內(nèi)灌注NA＋升高體溫，CA2＋降低體溫EP先引起體溫中樞內(nèi)NA＋/CA2＋比值升高，促使體溫調(diào)定點(diǎn)上移降鈣劑EGTA體溫↑,CAMP↑EP下丘腦NA/CA2→CAMP增加→調(diào)定點(diǎn)上移,正調(diào)節(jié)介質(zhì),,,,,實(shí)驗(yàn)證據(jù),,生理鹽水,,T↑,生理鹽水CACL2,等滲蔗糖溶液,,T,,,,T,NA,CA2,,,,,T↑,T↓,,環(huán)磷酸腺苷CAMP,②磷酸二酯酶（PDE）抑制劑茶堿能增高腦內(nèi)CAMP含量的同時，增強(qiáng)EP的發(fā)熱效應(yīng)；PDE激活劑尼克酸則有相反的效應(yīng)；,③ET、病毒、EP及PGE誘導(dǎo)的發(fā)熱，CNF中CAMP↑高溫引起的過熱，CNF中CAMP無改變,AMPCAMP5?AMP,,,腺苷酸環(huán)化酶,磷酸二酯酶,①給動物注入二丁酰CAMP，動物迅速發(fā)熱。,中樞注入CRH?腦溫?，結(jié)腸溫?；IL1，IL6可使離體、在體下丘腦釋CRH；IL1?，IL6引起的發(fā)熱，可被CRH受體拮抗劑或抗體阻斷。,作用于POAH、OVLT部位介導(dǎo)發(fā)熱刺激棕色脂肪組織引起發(fā)熱抑制負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）,一氧化氮（NO）,精氨酸加壓素AVP視上核與室旁核合成，投射至下丘腦腹隔區(qū)的神經(jīng)末梢釋放。腦內(nèi)注射AVP?解熱降低AVP?增強(qiáng)致熱原的致熱效應(yīng)Α黑素細(xì)胞刺激素ΑMSH腦垂體分泌的多肽激素阻斷?MSH，給IL1?發(fā)熱明顯↑，時間延長EP性發(fā)熱時，腦內(nèi)?MSH含量增高EP發(fā)熱時，在腦室中隔區(qū)注入?MSH解熱,負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),脂聯(lián)蛋白A1鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白，腦、肺糖皮質(zhì)激素解熱作用依賴它中樞注射可明顯抑制IL1、IL6、CRH誘導(dǎo)的發(fā)熱,,,發(fā)熱激活物,產(chǎn)EP細(xì)胞,EP,下丘腦,體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移,NA/CA2↑,CAMP↑,PGE↑,皮膚血管收縮,骨骼肌緊張、寒戰(zhàn),散熱↓,產(chǎn)熱↑,體溫↑,,,,,,,,,,,,AVPΑMSH,,,,,,,,,,第三節(jié)發(fā)熱時相及其熱代謝特點(diǎn),寒戰(zhàn)期,癥狀發(fā)冷惡寒、皮膚蒼白；寒戰(zhàn)；雞皮關(guān)系體溫調(diào)定點(diǎn)上移，中心溫度散熱↓，體溫上升,,,,,一、體溫上升期（寒戰(zhàn)期）,,高峰期,癥狀皮膚發(fā)紅、自覺酷熱；皮膚、口唇干燥關(guān)系中心體溫≈調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)產(chǎn)熱≈散熱（較高水平持）,,,,,,二、高溫持續(xù)期（高峰期）,退熱期,癥狀皮膚潮紅，皮膚血管舒張、出汗關(guān)系體溫調(diào)定點(diǎn)回降，中心溫度調(diào)定點(diǎn)特點(diǎn)散熱↑產(chǎn)熱↓，體溫下降,,,,,三、體溫下降期（退熱期）,,低熱型腋下溫度不超過38℃。,中熱型腋下溫度為38℃39℃。,高熱型腋下溫度為39℃41℃。,極熱型腋下溫度在41℃以上。,按體溫的高度分,觀察患者體溫升降的速度、幅度、高溫持續(xù)時間，繪制成體溫曲線。在一定時間內(nèi)的體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。,熱型,體溫持續(xù)于39℃～40℃左右24H波動范圍不超過1℃見于傷寒、大葉性肺炎,稽留熱CONTINUEDFEVER,體溫在39℃以上，但波動幅度大；24H內(nèi)溫度超過2℃以上；見于敗血癥，風(fēng)濕，肝膿腫。,弛張熱REMITTENTFEVER,高熱期與無熱期交替出現(xiàn)；體溫波動幅度可達(dá)數(shù)度；見于瘧疾。,間歇熱INTERMITTENTFEVER,波狀熱（UNDULANTFEVER）,體溫逐漸升高達(dá)39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降，如此反復(fù)多久；見于布魯菌病。,,回歸熱（RECURRENTFEVER）,體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平；高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，即規(guī)律性相互交替；見于霍奇金氏病,回歸螺旋體感染。,不規(guī)則熱IRREGULARFEVER,發(fā)熱無規(guī)律可循；見于瘤性發(fā)熱，流感。,第三節(jié)代謝與功能的改變,一、物質(zhì)代謝的改變,糖代謝糖原貯備↓，糖分解代謝↑，乳酸↑脂肪代謝脂肪貯備↓，脂肪分解↑，酮癥、消瘦蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡維生素代謝吸收減少，消耗增多；特別維生素B和C水、電解質(zhì)代謝體溫上升期尿量明顯減少高熱持續(xù)期皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)體溫下降期尿量恢復(fù)、大量出汗,體溫每升高1?C，基礎(chǔ)代謝率升高13,二、生理功能的改變,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變,神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑煩躁，譫妄，頭痛小兒高熱易出現(xiàn)抽搐熱驚厥（一般見于6月6歲兒童，可能與CNS發(fā)育未成熟有關(guān)。）,（二）循環(huán)系統(tǒng)功能改變,體溫上升1℃，心率增加18次/MIN心率增加超過150次/MIN，心輸出量反而下降心率過快，收縮力加強(qiáng)，增加心臟負(fù)擔(dān)寒戰(zhàn)期血管收縮，血壓升高；高溫持續(xù)期和退熱期，血管擴(kuò)張，血壓下降。,（三）呼吸功能改變血溫升高，刺激呼吸中樞并提高呼吸中樞對CO2敏感性代謝↑→酸性產(chǎn)物↑→呼吸加快加強(qiáng)（四）消化功能改變消化液分泌減少，各種消化酶活性降低，食欲減退,三、防御功能的改變（利弊共存）,一定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物發(fā)熱時，免疫細(xì)胞功能加強(qiáng)發(fā)熱也可以降低NK細(xì)胞的活性,（一）抗感染能力的改變,（二）對腫瘤細(xì)胞的影響,抑制或者殺滅腫瘤細(xì)胞紅外線直接輻射全身熱水浴體外熱循環(huán),高熱和長期持續(xù)發(fā)熱對機(jī)體不利,（三）急性期反應(yīng)是機(jī)體在細(xì)菌感染和組織損傷時所出現(xiàn)的一系列急性時相的反應(yīng)。急性期蛋白的合成血漿微量元素濃度的改變白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變,第四節(jié)防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),一治療原發(fā)病,二一般性發(fā)熱的處理,對于不過高的發(fā)熱（體溫39℃）病例,2．心臟病患者,3．妊娠期婦女,四解熱措施（1）藥物水楊酸類，類固醇，中草藥（2）物理降溫,4．惡性腫瘤患者,作用于POAH附近使中樞神經(jīng)元的功能復(fù)原；阻斷PGE合成,抑制EP的合成和釋放抑制免疫和炎癥反應(yīng)中樞效應(yīng),加強(qiáng)對高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理注意水鹽代謝保證充足易消化的營養(yǎng)食物監(jiān)護(hù)心血管功能,發(fā)熱和過熱的概念，以及兩者區(qū)別,什么是EP包括哪些細(xì)胞因子,發(fā)熱中樞部位以及中樞神經(jīng)介質(zhì)有哪些,發(fā)熱的時相以及發(fā)熱時代謝功能的變化,本章要點(diǎn),化驗(yàn)WBC174?109/L，淋巴16，酸性2，分葉80。PH731,查體T414?C，RR28次/分,BP133/8KPA,嗜睡，面紅,口唇干燥，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（）,頸軟,HR116次/分，律整。雙肺呼吸音粗糙。,入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1H后大量出汗，體溫降至384?C。住院4天痊愈出院。,QUESTION,試分析上述患兒發(fā)熱的激活物和體溫升高的機(jī)制。該患兒的體溫變化表現(xiàn)出哪幾個期各期有何臨床癥狀假若患兒不入院治療，體溫是否繼續(xù)升高為什么,1該患兒發(fā)熱的激活物是細(xì)菌感染。其體溫升高的機(jī)制是2該患兒體溫變化表現(xiàn)出3期，即體溫上升期、高熱持續(xù)期、體溫下降期3如果不入院治療不會繼續(xù)上升，機(jī)體有熱限存在熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有重要的意義。,,,,產(chǎn)EP細(xì)胞,EP,下丘腦,體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移,NA/CA2↑,CAMP↑,PGE↑,皮膚血管收縮,骨骼肌緊張、寒戰(zhàn),散熱↓,產(chǎn)熱↑,體溫↑,,,,,,,,,,,,AVPΑMSH,,,,,,,,,,細(xì)菌,

簡介：1,應(yīng)激STRESS,病理生理教研室2003年3月,2,主要講述內(nèi)容,概述應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ),3,概述,概念特性,4,應(yīng)激概述1,概念STRESS機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)應(yīng)激原（STRESSOR）各種內(nèi)外環(huán)境因素分為三大類外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素心理社會因素,5,特性1普遍性與非特異性,為主的神經(jīng)內(nèi)分泌改變及一系列功能代謝的改變,軀體過熱\過冷\手術(shù)創(chuàng)傷等心理緊張\恐懼\悲傷等,,,藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),,,非特異性,普遍性,,應(yīng)激概述2,6,特性2防御性與損傷性并存，并可相互轉(zhuǎn)化防御性是機(jī)體適應(yīng)變化,保護(hù)自身的重要組成部分,可提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài),有利于機(jī)體的FIGHTORFLIGHT損傷性過強(qiáng)OR持續(xù)時間過長的應(yīng)激原對機(jī)體有害,可導(dǎo)致應(yīng)激性疾病,應(yīng)激概述2,7,特性3應(yīng)激原需要有一定的強(qiáng)度與時間一種因素要成為應(yīng)激原,必須要有一定的強(qiáng)度和時間,但各人的強(qiáng)度和時間可以有明顯的不同,應(yīng)激概述2,8,舉例,考試是否會引起應(yīng)激,結(jié)合自身情況，理解應(yīng)激的幾個特性,9,應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn),應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化,10,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)機(jī)制1,藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),11,（一）藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)基本組成單元去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)上行與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)系藍(lán)斑下行至脊髓側(cè)角中樞效應(yīng)①引起興奮、警覺，甚至緊張、焦慮的情緒反應(yīng)；②啟動HPA軸的興奮。,,,機(jī)制1,12,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),共同組成交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),交感神經(jīng)興奮,節(jié)前纖維末梢釋放乙酰膽堿,嗜鉻細(xì)胞上的N型受體,釋放腎上腺素去甲腎上腺素,機(jī)制1,,,交感神經(jīng)系統(tǒng),與,腎上腺髓質(zhì),應(yīng)激時交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,外周效應(yīng),13,,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在應(yīng)激時改變的意義,14,下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng),機(jī)制1,,,刺激,下丘腦,,,CRH,腺垂體,,,ACTH,腎上腺皮質(zhì),,,糖皮質(zhì)激素,,,,長反饋,短反饋,正常時系統(tǒng)的調(diào)節(jié),15,下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPA）基本組成單元下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體、腎上腺皮質(zhì)PVN上行與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)系下行通過與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)聯(lián)系基本效應(yīng)中樞效應(yīng)①CRH↑ACTH↑GC↑②調(diào)節(jié)應(yīng)激時的情緒行為反應(yīng)③促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放④促進(jìn)藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性,,,,,16,正常2537MG應(yīng)激外科手術(shù)＞100MG應(yīng)激時GC分泌增加的機(jī)制,,傳入神經(jīng),,大腦皮層及邊緣系統(tǒng),N信號,下丘腦促垂體區(qū),應(yīng)激刺激,,腺垂體,,,,（）應(yīng)激時減弱,（）應(yīng)激時減弱,外周效應(yīng)GC↑,機(jī)制1,CRH垂體門脈,ACTH釋放↑,腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇↑,17,GC分泌增加的意義外周效應(yīng)）,,機(jī)制1,促進(jìn)糖原分解\肌肉蛋白質(zhì)分解\脂肪分解，加強(qiáng)糖異生，以糖代謝為中心,保證葡萄糖對重要器官心\腦的供應(yīng),增強(qiáng)血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性原因增加受體數(shù)量和調(diào)節(jié)信息傳遞過程增加心肌收縮力,抑制許多化學(xué)介質(zhì)\炎性因子的生成\釋放和激活,如前列腺素\白三烯\血栓素,對物質(zhì)代謝的影響,對循環(huán)系統(tǒng)的影響,抗炎、抗過敏,18,不利影響（慢性應(yīng)激）,過度抑制免疫炎癥反應(yīng)生長發(fā)育遲緩抑制GNRH、LH的分泌抑制TRH、TSH分泌血脂升高，血糖升高,19,其他激素胰高血糖素和胰島素,胰島素非依賴組織腦\骨髓\N獲得充分葡萄糖,,原因交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,胰高血糖素正常1590PG/ML應(yīng)激燒傷病人300PG/ML胰島素變化不一,Β受體刺激胰導(dǎo)細(xì)胞Α細(xì)胞,胰高血糖素↑血糖↑,,兒茶酚胺,,Α受體,,胰島素分泌↓,,胰島素/胰高血糖素↓,,血糖↑,意義,血糖↑,胰島素依賴組織對胰島素敏感性↓,對葡萄糖利用↓,,,機(jī)制1,20,Β內(nèi)啡肽,,,,POMC前阿黑皮質(zhì)素原,ACTH,Β趨脂素,,,腺垂體,,Γ趨脂素,Β內(nèi)啡肽,血液,,★Β內(nèi)啡肽的增加常和ACTH平行,受下丘腦控制意義調(diào)控應(yīng)激強(qiáng)度，避免過強(qiáng)應(yīng)激對機(jī)體的損害抑制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性抑制ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌應(yīng)激鎮(zhèn)痛使痛閾升高,機(jī)制1,21,圖81應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),,機(jī)制1,22,細(xì)胞體液反應(yīng)機(jī)制2,熱休克蛋白HSP急性期反應(yīng)蛋白AP,23,HSP1,定義指熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時細(xì)胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì),又稱為應(yīng)激蛋白。主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮功能，屬非分泌型蛋白質(zhì)?；窘M成同類型的HSP的基因序列有高度的同源性,機(jī)制2,24,各類型熱休克蛋白名稱分子量細(xì)胞內(nèi)定位可能的功能HSP110110000胞漿/核熱耐受HSP90家族90000HSP90胞漿糖皮質(zhì)激素受體，維持蛋白質(zhì)的無活性狀態(tài)，幫助其轉(zhuǎn)運(yùn)GRP94內(nèi)質(zhì)網(wǎng)幫助分泌蛋白質(zhì)的折疊HSP70家族70000HSC70胞漿幫助新生蛋白質(zhì)的成熟和移位GRP78內(nèi)質(zhì)網(wǎng)幫助新生蛋白質(zhì)的成熟GRP75線粒體幫助新生蛋白質(zhì)的移位HSP6060000線粒體幫助新生蛋白質(zhì)的折疊低分子HSP2000030000胞漿/核細(xì)胞骨架機(jī)動蛋白的調(diào)節(jié)者HSP1010000線粒體HSP60的輔因子泛素8000胞漿/核輔助蛋白質(zhì)的非溶酶體降解,,,,25,HSP3,增強(qiáng)機(jī)體對多種應(yīng)激原的耐受性,機(jī)制2,與新生的\未折疊\錯折疊或聚集的蛋白質(zhì)結(jié)合,加速正確的肽鏈折疊和重折疊,促使某些變性蛋白的降解和清除,分子伴娘是細(xì)胞內(nèi)一類能介導(dǎo)其它蛋白正確裝配,其本身卻不具功能的最終裝配產(chǎn)物的組成成分。,功能,HSP70是主要的伴娘蛋白之一，作用,26,N端具有ATP酶活性的高度保守序列C端為一相對可變的基質(zhì)識別序列，與蛋白質(zhì)的疏水結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合。,機(jī)制2,,誘導(dǎo)和調(diào)節(jié),正常,HSF,,HSP,應(yīng)激,,,,,,,HSF,HSF,HSF,HSE,,當(dāng)應(yīng)激原引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷時,HSF熱休克因子HSE熱休克元件,DNA,HSP合成,27,AP1,定義應(yīng)激時,由于感染\炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高,這些蛋白質(zhì)稱為AP。伴有AP變化的反應(yīng)稱之為急性期反應(yīng)。主要構(gòu)成凝血蛋白纖維蛋白原、凝血酶原、凝血Ⅷ、纖溶酶原蛋白酶抑制劑Α1蛋白酶抑制劑、Α1抗糜蛋白酶運(yùn)輸?shù)鞍捉Y(jié)合株蛋白、銅藍(lán)蛋白補(bǔ)體C2、C3、C4、C1S、C5其他CRP、纖維連接蛋白、Α1酸性糖蛋白,機(jī)制2,28,來源主要由肝細(xì)胞合成，單核吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞也可合成。,機(jī)體對外界刺激的反應(yīng)時相急性反應(yīng)時相AP的濃度迅速升高為特征之一，是機(jī)體啟動迅速的防御機(jī)制遲緩相（免疫時相）特征為免疫球蛋白的大量生成,共同構(gòu)成機(jī)體對外界的保護(hù)性系統(tǒng),29,AP的生物學(xué)功能抑制蛋白酶可避免蛋白酶對組織的過度損傷清除異物和壞死組織C反應(yīng)蛋白與細(xì)胞壁結(jié)合激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能抑制血小板磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放抗感染、抗損傷CRP、補(bǔ)體結(jié)合、運(yùn)輸功能,,30,應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化,各系統(tǒng)變化,代謝變化,高代謝率\糖原分解\肌肉蛋白質(zhì)分解\脂肪分解,糖異生增加,31,血漿游離脂肪酸和酮體↑,蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑,葡萄糖利用↓,糖原分解↑,脂肪分解↑糖異生↑,負(fù)氮平衡,應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿,代謝率↑能量消耗↑,應(yīng)激原,垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑,,,,交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,圖1應(yīng)激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化,32,應(yīng)激時機(jī)體的功能代謝變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應(yīng)激相關(guān)的CNS部位邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁核、海馬、下丘腦、藍(lán)斑神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化藍(lán)斑區(qū)神經(jīng)元激活，酪氨酸羥化酶活性升高，機(jī)體出現(xiàn)緊張、專注程度升高，過度焦慮、害怕、憤怒。HPA軸適度興奮有助于維持良好的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力和良好情緒；過度興奮或不足可出現(xiàn)抑郁、厭食、自殺傾向,33,（二）免疫系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有調(diào)控作用，而免疫系統(tǒng)也對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有反向調(diào)節(jié)和影響。神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有調(diào)控作用急性應(yīng)激外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，C、CRP等非特異性抗感染的急性期蛋白升高。慢性應(yīng)激免疫功能抑制。免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控病原微生物、抗原等刺激免疫系統(tǒng)激活抗體、細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素,,,34,神經(jīng)內(nèi)分泌對免疫的調(diào)控效應(yīng)因子基本作用具體效應(yīng)糖皮質(zhì)激素抑制抗體，細(xì)胞因子的生成，NK細(xì)胞活性兒茶酚胺抑制淋巴細(xì)胞增殖Β內(nèi)啡肽增強(qiáng)/抑制抗體生成，巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞的活性加壓素增強(qiáng)T細(xì)胞增殖ACTH增強(qiáng)/抑制抗體，細(xì)胞因子生成，NK，巨噬細(xì)胞活性CH增強(qiáng)抗體生成，巨噬細(xì)胞激活男性素增強(qiáng)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化雌激素增強(qiáng)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化CRH增強(qiáng)細(xì)胞因子生成,,,,,35,免疫細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌激素免疫細(xì)胞生成的激素TCELLACTH，內(nèi)啡肽，TSH，GH，催乳素，IGF1BCELLACTH，內(nèi)啡肽，GH，IGF1巨噬細(xì)胞ACTH，內(nèi)啡肽，GH，IGF1，P物質(zhì)脾細(xì)胞LH，F(xiàn)SH，CRH胸腺細(xì)胞CRH，LHRH，AVP，催產(chǎn)素,,,,36,（三）、心血管系統(tǒng)HR↑CO↑BP↑血流重分布保證心、腦、骨骼肌的血液供應(yīng)情緒心理應(yīng)激，特別是持續(xù)的負(fù)性情緒因素可促進(jìn)高血壓、冠心病的發(fā)生。機(jī)制⑴交感腎（）持續(xù)小動脈收縮BP↑⑵CRH促進(jìn)交感腎的活性⑶GC持續(xù)↑血膽固醇↑⑷GC血管平滑肌C內(nèi)鈉水潴留使平滑肌C對生壓素更敏感⑸情緒心理應(yīng)激激活高血壓的遺傳易感因素,,,,,,,,,,37,（四）、消化系統(tǒng)⑴慢性應(yīng)激食欲減退誘發(fā)神經(jīng)厭食癥可能CRH的分泌增加有關(guān)⑵部分病人會出現(xiàn)進(jìn)食增加，成為某些肥胖癥的誘因可能與應(yīng)激時內(nèi)啡肽、單胺類介質(zhì)在下丘腦水平升高有關(guān)不同的應(yīng)激原或同樣的應(yīng)激原作用于不同的機(jī)體，應(yīng)激的反應(yīng)形式有重要的區(qū)別和差異。應(yīng)激時交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮應(yīng)激性潰瘍兒童在情緒緊張時可出現(xiàn)胃部明顯不適心理性應(yīng)激潰瘍性結(jié)腸炎,,,,,38,（五）、血液系統(tǒng)⑴急性應(yīng)激WBC↑、核左移、血小板↑、粘附力↑、纖維蛋白原↑、Ⅴ、Ⅷ、纖溶酶、ATⅢ↑①非特異性抗感染能力和凝血能力增強(qiáng)②促進(jìn)血栓和DIC的形成⑵慢性應(yīng)激貧血類似缺鐵性貧血（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對RBC的破壞加速有關(guān)）,39,（六）、泌尿系統(tǒng)⑴CA↑腎血流↓GFR↓尿量↓比重↑水鈉排泄↓RAAS興奮ADH↑⑵GRH分泌的規(guī)律性被擾亂月經(jīng)紊亂、閉經(jīng),,,,,,,40,應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病,幾個名詞,應(yīng)激性疾病,應(yīng)激相關(guān)疾病,應(yīng)激起主要致病作用的疾病，如應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激作為其發(fā)生發(fā)展的重要原因或誘因的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等,,41,分期分三期警覺期抵抗期衰竭期,全身適應(yīng)綜合征GAS,定義一定強(qiáng)度的應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體后,應(yīng)激表現(xiàn)為一個動態(tài)的相同的非特異的連續(xù)過程,最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。SELYE將其稱為全身適應(yīng)綜合征。,和應(yīng)激的定義對比，思考二者關(guān)系,,42,GAS分期1,警覺期防御階段,以交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主,伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多,有利于機(jī)體的FIGHTORFLIGHT,43,抵抗期,抵抗\適應(yīng)階段,以腎上腺皮質(zhì)激素分泌為主,以交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為主的反應(yīng)逐漸消退，應(yīng)盡量縮短,去除應(yīng)激原,GAS分期2,44,衰竭期腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高,機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯失衡,可出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)疾病,導(dǎo)致休克\死亡等,GAS分期3,45,應(yīng)激性潰瘍,由燒傷引起的十二指腸潰瘍稱為CURLING潰瘍,,定義,主要臨床表現(xiàn)出血,各類重傷包括手術(shù)\重病和其他應(yīng)激情況,胃\十二指腸黏膜的急性病變少數(shù)潰瘍可較深或穿孔,主要表現(xiàn)胃\十二指腸黏膜的糜爛\淺潰瘍\滲血等,,,,,,,,,46,發(fā)生機(jī)制,應(yīng)激性潰瘍,原因缺血→不能產(chǎn)生足量的HCO3→胃黏膜屏障破壞缺血→彌散至黏膜內(nèi)的H不能被中和或帶走,其它膽汁返流、酸中毒、PGE2合成↓（PGE對黏膜細(xì)胞有保護(hù)作用，能促進(jìn)黏膜的血液循環(huán)、分泌HCO3及DNA的合成。）,胃黏膜缺血（基本條件）,胃腔內(nèi)H向黏膜內(nèi)的逆向彌散（必要條件）,47,明白了嗎,防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ),去除應(yīng)激原避免產(chǎn)生新的應(yīng)激恰當(dāng)?shù)男睦碇委?、護(hù)理及時識別、治療應(yīng)激性損傷,

簡介：炎癥INFLAMMATION藥理學(xué)教研室,第四章炎癥,第一節(jié)概述一、炎癥的概念㈠炎癥的定義炎癥具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)叫炎癥（INFLAMMATION）。㈡炎癥的臨床局部表現(xiàn)和全身反應(yīng),二、炎癥的原因物理性因子化學(xué)性因子生物性因子壞死組織變態(tài)反應(yīng)和異常免疫反應(yīng),第二節(jié)炎癥的局部基本病理變化變質(zhì)滲出增生,變質(zhì),炎癥的局部基本病理變化,滲出,增生,一、變質(zhì)變質(zhì)（ALTERATION）炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死。,二、滲出滲出（EXUDATION）炎癥時血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分經(jīng)血管壁進(jìn)入到血管外組織的過程。滲出是炎癥最具特征性的變化，也是炎癥的中心環(huán)節(jié)。,1局部血流動力學(xué)改變細(xì)動脈短暫收縮細(xì)動脈擴(kuò)張、血流加速血管進(jìn)一步擴(kuò)張、血流速度減慢白細(xì)胞邊集游出、紅細(xì)胞漏出,,正常血流,血管擴(kuò)張，血流加快,血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血流開始變慢，血漿滲出,血流變慢，白細(xì)胞游出血管外,血流顯著變慢，除白細(xì)胞游出外，紅細(xì)胞也漏出,播放,2液體滲出,1）液體滲出的機(jī)制血管通透性的升高毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高及組織膠體滲透壓升高,1血管通透性升高的機(jī)制內(nèi)皮收縮和/或穿胞作用增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷新生毛細(xì)血管壁的高通透性,（2）液體滲出的動力,毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高組織膠體滲透壓升高,2）液體滲出的意義,①稀釋毒素，減輕毒性作用。②為局部白細(xì)胞帶來營養(yǎng)物質(zhì)，帶走代謝產(chǎn)物。③滲出物中抗體、補(bǔ)體有利于消滅病原體。④滲出物中含纖維素，纖維素網(wǎng)可限制病原微生物的擴(kuò)散，有利于白細(xì)胞的吞噬。炎癥后期纖維素網(wǎng)可成為修復(fù)的支架。⑤滲出物中的病原微生物、毒素隨淋巴液被帶到淋巴結(jié)，有利于產(chǎn)生免疫反應(yīng)。不利影響壓迫和阻塞,3細(xì)胞滲出1白細(xì)胞的滲出過程1白細(xì)胞邊集LEUKOCYTICMARGINATION2白細(xì)胞粘著ADHESION演示白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞粘著是細(xì)胞表面的粘附分子的作用,已知的粘附分子有四類①選擇蛋白類（SELECTINS）②免疫球蛋白類（IMUNOGLOBULINS）③整合蛋白類（INTEGRINS）④粘液樣糖蛋白類（MUCINLIKEGLYCOPROTEINS）3白細(xì)胞游出TRANSMIGRATION及趨化作用CHEMOTAXIS演示,趨化作用,白細(xì)胞向化學(xué)刺激物作定向移動稱為趨化作用。這些化學(xué)刺激物就叫趨化因子。趨化因子具有特異性。按照來源可將趨化因子分為內(nèi)源性趨化因子和外源性趨化因子兩類。按照作用可將趨化因子分為陽性趨化因子和陰性趨化因子兩類。,2白細(xì)胞在局部的作用,吞噬作用演示,免疫作用,組織損傷,（1）吞噬作用是最重要的作用1）有吞噬作用的細(xì)胞有兩種一種是中性粒細(xì)胞，叫小吞噬細(xì)胞。主要吞噬①細(xì)菌，尤其是化膿菌②壞死組織碎片③抗原抗體復(fù)合物。,另一種是單核巨噬細(xì)胞。主要吞噬①非化膿菌（傷寒、結(jié)核、麻風(fēng)菌）②較大組織碎片、異物、原蟲（如阿米巴）,2）吞噬過程三個連續(xù)步驟①識別和粘著,②吞入吞噬細(xì)胞伸出偽足，包住顆粒脫離細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成含有的小體，稱吞噬體，在于吞噬細(xì)胞內(nèi)初級溶酶體融合形成吞噬溶酶體，細(xì)菌就在吞噬溶酶體內(nèi)被殺死降解。,③殺傷或降解。有兩種機(jī)制1）賴氧殺傷機(jī)制，這個機(jī)制靠的是活性氧代謝產(chǎn)物超氧負(fù)離子（O2）過氧化氫（H2O2）羥自由基（OH）,他們是怎么產(chǎn)生的白細(xì)胞吞噬過程中大量消耗氧，并激活細(xì)胞膜上還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶，使NADPH氧化產(chǎn)生O2。,反應(yīng)式2O2＋NADPH氧化酶NADP＋＋H＋＋2O2,,O2有殺菌作用但不如H2O2強(qiáng)，大多數(shù)O2經(jīng)歧化酶作用形成H2O2反應(yīng)式2O2＋2H＋歧化酶H2O2＋O2,,H2O2是強(qiáng)氧化劑，使細(xì)菌細(xì)胞壁脂質(zhì)氧化而破壞細(xì)菌，H2O2在中性粒內(nèi)髓過氧化物酶（MPO）和鹵素離子CL生成次氯酸（HOCL）是強(qiáng)氧化劑和殺菌因子，經(jīng)氧化作用和鹵化作用而殺菌。,反應(yīng)式H2O2＋CL＋H＋MPOHOCL＋H2O,,2不賴氧殺傷機(jī)制三種①白細(xì)胞顆粒中殺菌增加通透性蛋白（BPI）能激活磷脂酶降解磷脂使微生物外膜通透性增高和損傷。,②溶菌酶可溶解細(xì)菌細(xì)胞壁③酸性水解酶吞噬細(xì)胞在吞噬過程中不僅耗氧增加，糖酵解作用也增加，乳酸增加，H＋大量增加，PH下降，酸性環(huán)境對細(xì)菌就不利，更主要是增強(qiáng)了酸性水解酶的作用，降解死后的病原體。,（2）免疫作用,發(fā)揮免疫作用的細(xì)胞主要就是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。,（3）組織損傷作用,三、增生炎癥第三方面的病理變化是增生PROLIFERATION，間質(zhì)細(xì)胞、實(shí)質(zhì)細(xì)胞在炎癥時會增生，與細(xì)胞生長因子有關(guān)。一般說來，增生主要在炎癥后期或慢性炎癥表現(xiàn)最明顯。炎癥增生具有限制炎癥擴(kuò)散和修復(fù)的作用，主要對機(jī)體有利。,總結(jié)炎癥的基本病理變化變質(zhì)滲出局部血流動力學(xué)改變液體滲出液體滲出的機(jī)制液體滲出的意義細(xì)胞滲出細(xì)胞滲出的過程白細(xì)胞在局部的作用增生,思考題如此復(fù)雜的炎癥變化對機(jī)體有何意義為機(jī)體帶來那些有利的和不利的影響,,炎癥介質(zhì)及在炎癥過程中的作用炎癥介質(zhì)的概念炎癥介質(zhì)是指一組在致炎因子作用下，由局部組織或血漿釋放的參與炎癥反應(yīng)并有致炎作用的化學(xué)活性物質(zhì)。,炎癥介質(zhì)的來源和主要作用1細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)1血管活性胺組織胺和五羥色胺1組織胺來源肥大細(xì)胞結(jié)締組織中嗜堿性粒細(xì)胞，血小板。2在炎癥中的作用A細(xì)動脈擴(kuò)張。B細(xì)靜脈的通透性增高。C對嗜酸性粒細(xì)胞有趨化作用。,2花生的烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素和白三烯1來源,,細(xì)胞質(zhì)膜磷脂,花生四烯酸,環(huán)氧化酶（受阿斯匹林，消炎痛抑制）,前列腺素PG,,,,2白三烯在炎癥中主要作用A、血管通透性升高B、LTB4是中粒、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子,前列腺素在炎癥中主要作用血管擴(kuò)張微A和毛細(xì)血管血管通透性升高PG本身不能升高血管通透性，是PG加強(qiáng)其它炎癥介質(zhì)如組織胺的升高通透性作用，引起水腫發(fā)熱和疼痛,3白細(xì)胞產(chǎn)物主要來自中粒和單核細(xì)胞1活性氧代謝產(chǎn)物如超氧負(fù)離子O2、過氧化氫（H2O2）、羥自由基OH它們在細(xì)胞內(nèi)能和NO結(jié)合形成活性氮中間產(chǎn)物釋放到細(xì)胞外A增加白介素（IL8）、其它細(xì)胞因子及內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子表達(dá)，影響炎癥B組織損傷,,2）溶酶體成分,主要作用A、增加血管通透性B、組織損傷（主要是蛋白酶作用）炎癥時組織破壞主要是這些酶作用，化膿性炎組織溶解破壞主要是大量中粒崩解產(chǎn)生破壞性酶所致。,4細(xì)胞因子和化學(xué)因子由各種細(xì)胞產(chǎn)生的生物活性蛋白質(zhì)和多肽統(tǒng)稱為細(xì)胞因子，其中能激活的白細(xì)胞運(yùn)動并對白細(xì)胞有趨化作用的細(xì)胞因子，又叫化學(xué)因子，也叫趨化因子。細(xì)胞因子主要來自淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也來自內(nèi)皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞和結(jié)締組織，根據(jù)其功能和作用的靶細(xì)胞分五大類教材68頁,1）IL1、TNF與炎癥時發(fā)熱有關(guān)2）IL8和TNF對白細(xì)胞有趨化作用,主要掌握,5血小板激活因子PAF增加血管通透性,6一氧化氮血管擴(kuò)張、組織損傷、與活性氧代謝產(chǎn)物結(jié)合殺滅微生物。,7神經(jīng)肽如P物質(zhì)能增加血管通透性,2體液中的炎癥介質(zhì)1激肽系統(tǒng)激活后最終產(chǎn)物是緩激肽九肽在炎癥中主要作用A擴(kuò)張血管細(xì)A增加血管通透性（細(xì)V）B致痛作用,2補(bǔ)體系統(tǒng)（血液中一組球蛋白，近20種，具有酶活性補(bǔ)體多數(shù)以非激活狀態(tài)存在，在激活后才起作用，在炎癥中的主要作用A血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)（C3A、C5A）B對白細(xì)胞趨化作用（C5A吸引中粒、單核細(xì)胞）C抗病原微生物作用,3凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng),纖維蛋白多肽A增加血管通透性B白細(xì)胞趨化因子2Ｘ因子增加血管通透性，促進(jìn)白細(xì)胞滲出,第三節(jié)炎癥的經(jīng)過和結(jié)局一、炎癥的經(jīng)過炎癥按病程分急性炎癥和慢性炎癥,一急性炎癥的特點(diǎn)局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)急性炎癥的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙,紅局部充血，最初動脈性充血，鮮紅氧合血紅蛋白多以后血流變慢淤血暗紅色脫氧血紅蛋白多。腫局部腫脹，充血和炎性滲出物。熱動脈性充血，血流量多，流速快，代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱增多。痛滲出物壓迫神經(jīng)末梢如指頭炎，炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢PG緩激肽。功能障礙實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死，滲出物壓迫阻塞，痛本身也影響功能。,1發(fā)熱體溫升高是致熱原引起，致熱原分兩種1外源性致熱原2內(nèi)源性致熱原主要由白細(xì)胞產(chǎn)生的IL1和TNF。能作用下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，在局部產(chǎn)生PGE2引起發(fā)熱。一定程度發(fā)熱對提高機(jī)體免疫力有好處，不可一發(fā)熱就退燒。,急性炎癥全身反應(yīng),2末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。機(jī)理是①骨髓中動員出來的白細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)。②還有一種因子叫集落刺激因子（CSF，主要來自淋巴細(xì)胞，巨噬C）能促骨髓造血前體細(xì)胞增殖。IL－1，TNF能促進(jìn)CSF產(chǎn)生。,3血沉加快RBC沉降速度加快。因?yàn)镽BC在血漿中懸浮穩(wěn)定性↓紅細(xì)胞出現(xiàn)凹面相貼（疊連現(xiàn)象）與血漿接觸外表面↓↓與血漿摩擦力↓沉降的快。,,,,（二）慢性炎癥的特點(diǎn)慢性炎癥主要原因①病原微生物持續(xù)存在，毒力較弱，又不是很容易就消滅掉。②長期暴露，接觸毒性因子，如矽肺就是長期吸入SIO2粉塵的結(jié)果。③對自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)，自身免疫病如類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,2慢性炎癥病變特點(diǎn)①常以增生為主要病理變化纖維母細(xì)胞增生、小血管增生、實(shí)質(zhì)細(xì)胞增生等。②炎癥病灶內(nèi)浸潤的細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。,二、炎癥結(jié)局（一）痊愈完全痊愈不完全痊愈（二）遷延為慢性炎癥,（三）蔓延擴(kuò)散病原微生物毒力強(qiáng)、數(shù)量多、機(jī)體抵抗力低，病原微生物不斷繁殖，并沿組織間隙、血管或淋巴管蔓延。1局部蔓延沿組織間隙或自然管道，擴(kuò)散蔓延，局部蔓延可形成糜爛．潰瘍、瘺管、竇道。,2淋巴蔓延侵入淋巴管經(jīng)淋巴液蔓延。,3血行蔓延病原微生物進(jìn)入血循環(huán)，引起蔓延。1菌血癥血中有細(xì)菌但未大量繁殖，不引起癥狀，細(xì)菌可很快被撲滅。許多炎癥早期都有菌血癥。2毒血癥細(xì)菌毒素或毒性產(chǎn)物入血，臨床上出現(xiàn)全身中毒癥狀。（寒戰(zhàn)、發(fā)燒等）或休克3敗血癥細(xì)菌入血大量繁殖，產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀，并常有皮膚粘膜出血點(diǎn)4膿毒敗血癥化膿菌引起的敗血癥，除有敗血癥表現(xiàn)，還在器官、組織形成多發(fā)膿腫。,第四節(jié)炎癥的組織學(xué)類型,一、炎癥的一般分類原則下邊介紹的是按病理變化－病變的分類,二、變質(zhì)性類炎癥以變質(zhì)為主，滲出、增生都可有但不是主要的，如急性重型肝炎，主要表現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，乙型腦炎，是神經(jīng)細(xì)胞變性壞死為主要變化。,三、滲出性類最常見，以滲出為主要變化（滲出漿液、白細(xì)胞為主）又根據(jù)滲出的內(nèi)容分為漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎和出血性炎。,（一）漿液性炎以漿液滲出為主的炎癥。含有少量蛋白質(zhì)，主要是小分子蛋白質(zhì)－白蛋白和少量中粒和纖維素。發(fā)生部位粘膜、漿膜和疏松結(jié)締組織，發(fā)生表皮、表皮下可形成水皰、發(fā)生漿膜引起體腔積液，如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液，發(fā)生粘膜漿液性類，又稱漿液性卡它。,漿液性炎一般較輕，易恢復(fù)消退。漿液滲出太多也會不利影響。如心包胸腔大量積液可影響心肺功能。,（二）纖維素性炎以纖維蛋白原滲出為主的炎癥，有大量纖維素。,發(fā)生部位粘膜、漿膜和肺組織。,發(fā)生粘膜的纖維素性炎，粘膜壞死組織、滲出的纖維素和中粒形成新的膜叫假膜，發(fā)生粘膜的纖維素性炎又稱假膜性炎。,白喉?xiàng)U菌,白喉,痢疾桿菌,痢疾,,,發(fā)生在漿膜的纖維素性類，如“絨毛心”。纖維素成絨毛狀，如不能完全吸收就可機(jī)化、粘連，心包腔閉塞縮窄性心包炎，可嚴(yán)重影響心臟功能，需要手術(shù)剝離心包。,纖維素的吸收要靠中粒放出蛋白水解酶。如纖維素太多或中粒太少，不能完全吸收就要機(jī)化，發(fā)生漿膜就會漿膜粘連，發(fā)生肺就會肉質(zhì)變。,由肺炎雙球菌引起的大葉肺炎,（三）化膿性炎以中粒滲出為主并有不同程度的組織壞死和膿液形成的炎癥。膿液膿性滲出物。,化膿性炎由于病因不同，發(fā)生部位不同，又可分幾種1表面化膿和積膿2蜂窩織炎是指疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎，常發(fā)生皮膚、闌尾、肌肉。,3膿腫是局限性化膿性炎，并形成膿腔,癤化膿性毛囊、皮脂腺及周圍組織膿腫。癰多個癤融合在皮下、脂肪和筋膜組織中相互勾通的膿腫。,（四）出血性炎滲出物中含大量紅細(xì)胞，表明血管損傷重。常見于流行性出血液鉤端螺旋體病鼠疫,四、增生性炎以增生變化為主的炎癥、多為慢性炎癥，也有急性炎癥。分非特異和特異性兩類。,（一）非特異增生性炎形態(tài)上無特異性具有慢性炎癥病變的一般特點(diǎn)①炎性息肉,②炎性假瘤本質(zhì)是慢性炎癥，形成腫塊，形態(tài)上－肉眼檢查X光檢查象腫瘤和腫瘤難以區(qū)分，叫炎性假瘤。最常見的部位是肺和眼眶，其它器官亦可發(fā)生（如肝、膀胱等）但很少見。發(fā)生在肺一個腫塊，多被X光科診斷為肺癌,（二）肉芽腫性炎－特異性增生性炎肉芽腫的概念以巨噬細(xì)胞或由巨噬細(xì)胞演化來的細(xì)胞局限性浸潤和增生形成的境界清楚，結(jié)節(jié)狀病灶。,1肉芽腫性炎常見原因、分類①感染性肉芽腫②異物肉芽腫③原因不明結(jié)節(jié)病（SARCOIDOSIS）,1肉芽腫形成條件和組成形成條件不易消化的異物或病原微生物，長期刺激引起慢性炎癥，同時引起免疫反應(yīng)，形成肉芽腫。,肉芽腫主要成分上皮樣細(xì)胞多核巨細(xì)胞見結(jié)核結(jié)節(jié)掛圖,第五節(jié)影響炎癥的諸因素1致病因子2全身因素3局部因素,